A.

Patogenesis PPI
Persalinan prematur menunjukan adanya kegagalan mekanisme yang bertangguang
jawab untuk mempertahankan kondisi tenang uterus selama kehamilan atau adanya gangguan
yang menyebabkan singkatnya kehamilan atau membebani jalur persalinan normal sehingga
memicu dimulainya persalinan secara dini. Empat jalur terpisah, yaitu stress, infeksi, regangan
dan perdarahan (Norwintz,2007).
Enzim sitokin dan prostaglandin, ruptur membran, ketuban pecah, aliran darah ke plasenta
yang berkurang mengakibatkan nyeri dan intoleransi aktifitas yang menimbulkan kontraksi
uterus, sehingga menyebabkan persalinan prematur. Akibat dari persalinan prematur
berdampak pada janin dan pada ibu. Pada janin, menyebakan kelahiran yang belum pada
waktunya sehingga terjadilah imaturitas jaringan pada janini. Salah satu dampaknya terjadilah
maturitas paru yang menyebabkan resiko cedera pada janin. Sedangkan pada ibu resiko tinggi
pada kesehatan yang menyebabkan ansietas dan kurangnya informasi tentang kehamilan
(Norwintz,2007). Berikut jalur partus prematurus iminen :
1. Aktivasi aksis hypothalamic pituitary adrenal (HPA) ibu dan janin.
Kejadian persalinan preterm 30% disebabkan adanya pengaruh stress pada ibu
maupun janin. Bermacam-macam mediator hormonal yang dihasilkan oleh adrenal dan
hipotalamus akan meningkatkan pengeluaran dari CRH plasenta, desidua dan
khorioamnion. Maturasi dan aktivitas axis HPA pada janin akan meningkatkan kortisol
janin dan dehydroepiandrosterone synthase (DHEA-S). Peningkatan kortisol janin akan
merangsang produksi CRH dalam plasenta, selaput janin dan desidua yang juga akan
meningkatkan produksi prostaglandin dalam desidua dan selaput janin. CRH secara
langsung atau tidak langsung akan meningkatkan pengeluaran androgen (DHEAS)
melalui pelepasan pituitary adrenocorticopin (ACTH). Androgen dikonversi di
plasenta menjadi estrogen (E1-3) yang mana menyebabkan peningkatan reseptor-
reseptor oksitosin myometrium yang dapat menyebabkan terjadinya kontraksi.
Peningkatan maternal serum alpha fetoprotein (MSAFP) dan human chorionic
gonadotropin (Hcg) Adalah merupakan penanda terjadinya abnormalitas vaskular dan
IUGR selama persalinan preterm tanpa adanya infeksi atau preeklampsia (Murphy,
2006; Roberta, 2003)

2. Infeksi dan inflamasi

Invasi bakteri pada khorion desidua menyebabkan pelepasan endotoksin yang
mengaktifkan desidua dan selaput janin menghasilkan sejumlah sitokin seperti TNFa,
IL-1, IL-6, IL-8 dan granulocyt colony stimulating factor (GCSF). Inflamasi jaringan
khorioamniotik akan meningkatkan endotoksin lokal dan sitokin inflamasi yang mana
meningkatkan pengeluaran prostanoid pada jaringan khorioamnion dan desidua.
Sitokin ini juga meningkatkan pengeluaran IL-6 khorioamnion dan desidua yang
meningkatkan potensiasi produksi prostanoid, leukotrin dan endotelin yang
menyebabkan kontraksi uterus. Sitokin inflamasi juga dapat meningkatkan ekspresi
protease yang dihasilkan oleh jaringan khorioamniotik dan desidua seperti kolagenase
serta IL-8 sehingga meningkatkan sebukan sel lekosit PMN dan melepaskan enzim
elastase yang poten untuk merusak matriks ekstraseluler. Kejadian-kejadian ini akan
mengakibatkan perubahan serviks, pemisahan khorion dan desidua (yang diikuti oleh
pelepasan fibronectin janin) yang kadang-kadang disertai pecahnya ketuban sebelum
waktunya pada persalinan preterm (petlier, 2003).
 Diperkirakan bacterial vaginosis adalah sebagai kunci ascending infection
menuju intrauerine. Teraktivasinya respon inflamasi oleh sitokin dan endotoksin yang
terbawa melalui aliran darah dari vagina menuju uterus akan merangsang sintesis
prostaglandin dan pelepasannya. Persalinan preterm menunjukan adanya gangguan
mekanisme normal yang bertanggung jawab mempertahankan ketenangan uterus.
Sebagai contoh selaput ketuban dan desidua kaya dengan prostaglandin dehidrogenase
(PGDH), enzim ini bertanggung jawab terhadap degradasi prostaglandin. Penurunan
aktivitas PGDH di selaput ketuban dan desidua akibat adanya infeksi dapat
menurunkan kemampuan selaput ketuban untuk memetabolisme prostaglandin,
sehingga menungkatkan PGE2 dan sedikit PGF2 dapat mencapai miometrium dan
selanjutnya memicu kontraksi uterus (Cunningham, 2012)
Invasi mikroba pada rongga amnion ditemukan pada 20-50% pasien dengan
persalinan preterm dimana mortalitas neonatus 4 kali lebih besar dengan adanya
korioamnionitis. Pada infeksi-infeksi ini, mikroba mungkin hanya menginvasi jaringan
ibu dan bukan cairan amnion. Meskipun demikian, endotoksin dapat merangsang sel-
sel amnion untuk mengeluarkan berbagai sitokin yang masuk ke cairan amnion.
(cunningham, 2012)

Infeksi saluran kemih

TNF-a, IL-6, Il-8

Prostaglandin

Peningkatan PGE2 PGF2a

-Protease
-kolagenase

Membran plasenta serviks uterus

Pecah Penipisan Kontraksi

Persalinan
prematur
Bagan 1.1 Patofisiologi PPI (Jannah, 2010)
 3. Perdarahan desidua (Decidual Hemorrhage / thrombosis)
Perdarahan desidua dapat menyebabkan PPI. Lesi plasenta dilaporkan 34% dari wanita
dengan PPI. Hal ini dapat dikarakteristikan sebagai kegagalan dari transformasi
fisiologi dari arteri spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan
mekanisme yang menghubungkan lesi vaskular dengan PPI ialah iskemi uteroplasenta.
Meskipun patofisiologinya belum jelas, namum trombin diperkirakan memainkan
peran utama. Trombin merupakan protease multifungsi yang memunculkan aktivitas
kontraksi dari vaskular, intestinal, dan otot halus miometrium. Trombin menstimulasi
peningkatan kontraksi otot polos longitudinal miometrium (Roberta, 2003)

4. uterus yang berlebihan (uterine overdistension)

Mekanisme dari distensi uterus yang berlebihan hingga menyebabkan PPI masih belum
jelas. Namun diketahui, peregangan rahim akan menginduksi ekspresi protein gap
junction, seperti connexin-43 (CX-43) dan CX-26, serta menginduksi protein lainnya
yang berhubungan dengan kontraksi, seperti reseptor oksitosin (Cunningham, 2012)

5. Insufisiensi serviks
Insufisiensi serviks secara tradisi dihubungkan dengan pregnancy losses pada trimester
kedua, tetapi baru-baru ini bukti menunjukan bahwa gangguan pada serviks
berhubungan dengan outcomes kehamilan yang merugikan dengan variasi yang cukup
luas, termasuk PPI (Cunningham, 2012)

Cunningham, F.G, et all. 2012. Obstetri Williams. Edisi 23. Jakarta: EGC

Peltier, M.R. 2003. lmmunology of term and preterm labor. Reproductive Biology and
Endocrinology journal. Vol (1):122

Murphy, S.P., Sharma, S. 2006. lL-10 and Pregnancy, lmmunology and Pregnancy. Gil Mor
Norwitz, E., Jhon, S. 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi ed.2.Jakarta: Erlangga

Roberta, R., 2003. The lntenelatitionship Of Matenal Stress,Endocrine, factors and lnflamation
on Gestational Length. Obstetrical and Gynecoligical Survey vol 58 (6); 416-426

Jannah, M., 2010. Hubungan Infeksi Saluran Kemih Pada Ibu Hamil Dengan Partus
Prematurus Iminen Di RSUD Dr, Adjidarmo Lebak Banten. Jakarta: skripsi fkik uin
syarifhidayatullah