DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

Características y variabilidad clínica del trastorno

por déficit de atención/hiperactividad en niñas
J.R. Valdizán a, E. Mercado b, A. Mercado-Undanivia c

CARACTERÍSTICAS Y VARIABILIDAD CLÍNICA DEL TRASTORNO

POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD EN NIÑAS
Resumen. Introducción. El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una entidad neurobiológica caracteri-
zada fundamentalmente por la inatención, la hiperactividad y la impulsividad y tiene una prevalencia aproximada del 5%. Al
ser una alteración biológica, tanto niños como niñas con TDAH presentan estos mismos síntomas, pero se diagnostican más
varones con TDAH (en una proporción de 3 a 1). Objetivo. Comprobar las diferencias entre ambos sexos, su prevalencia y los
posibles subtipos femeninos en el TDAH. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de 172 pacientes de ambos sexos, aten-
didos en consulta externa de neuropediatría hospitalaria en el año 2004 según los criterios del Manual diagnóstico y estadís-
tico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), con edades comprendidas entre los 4 y los 14 años de edad y divididas éstas en
tres grupos: menos de 6 años, entre 6 y 10 años y de 11 a 14 años. Las niñas se subdividieron en cuatro subtipos según el
orden de mayor a menor prevalencia: tímida, hipersociable, hiperactiva y cambiante. Resultados. Ambos sexos tuvieron igual
respuesta al metilfenidato. Sólo el grupo de los chicos presenta otras comorbilidades como negativismo y trastornos de con-
ducta; de ellos, un 25% aproximadamente necesitó un tratamiento con neurolépticos atípicos. Conclusiones. a) Las niñas tie-
nen unas manifestaciones clínicas específicas bajo los tres síntomas comunes; b) El metilfenidato es igual de eficaz en ambos;
c) Los niños son los únicos que muestran otros trastornos como negativismo y problemas de conducta; y d) El cerebro de mu-
jeres y hombres es bastante similar, pero la expresión de los síntomas es distinta dependiendo de los ambientes y los niveles.
[REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S27-30]
Palabras clave. Metilfenidato. Niñas. Subtipos. TDAH.

INTRODUCCIÓN TDAH tienen un mayor riesgo en la dependencia del alco-

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es
una entidad neurobiológica caracterizada fundamentalmente
por la inatención, la hiperactividad y la impulsividad y tiene una
prevalencia aproximada del 5% [1]. Al ser una alteración bioló-
gica, tanto niños como niñas con TDAH presentan estos mis-
mos síntomas, pero las revisiones clínicas tienden a demostrar
que se diagnostican más varones en una proporción de 3 a 1 [2].
Las niñas suelen presentar pocos síntomas agresivos e impulsi-
vos y tienen los índices más bajos de trastorno de conducta. En
1999 un estudio apoyado por el Instituto Nacional de Salud
Mental estadounidense [3] señaló que el TDAH afecta de forma
diferente a las mujeres que a los hombres:
– Las niñas pueden tener mayor probabilidad de tener sínto-
mas de inatención en contraste con los niños, en quienes
predominan la hiperactividad, la impulsividad y los com-
portamientos disruptos.
– Comparadas con las niñas sin el trastorno, las que padecían
TDAH tenían índices significativamente más altos en pro-
blemas de comportamiento, por ejemplo, oposicionista de-
safiante, y de conducta, aunque sus índices son más bajos
que los de los varones.
– Las muchachas con TDAH exhibieron niveles más altos de
variaciones del humor y ansiedad que los niños sin TDAH.
– Con respecto a los jóvenes no afectados, las muchachas con
Aceptado: 12.01.07.
a
Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza. b Servicio de Psicología Clínica. c Servicio de Neurofisiología
Clínica. Hospital General Yagüe. Burgos, España.
Correspondencia: Dr. José Ramón Valdizán Usón. Servicio de Neurofisiolo-
gía Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. P.º Isabel la Católica, 1-3.
E-50009 Zaragoza. E-mail: jrvaldizan@auna.com
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
hol y la droga, incluyendo el tabaco.
– Sus dificultades cognitivas son similares a las de los varones
con TDAH.
Ese mismo año, Nadeau et al [4] señalaron que los criterios del
TDAH se basaban en los niños según su hiperactividad, mien-
tras que las niñas muestran docilidad, timidez, introversión y
una marcada tendencia a ocultar o disimular sus padecimientos;
pueden ser niñas dulces, tranquilas, poco participativas en clase,
de buena conducta y, a menudo, sus profesores dicen de ellas
que, si se esforzaran un poco más, serían capaces de mejorar su
rendimiento escolar. Este tipo de problemas, sin embargo, no se
les presenta cuando están en familia o con amigos por estar más
relajadas. El resultado final de este comportamiento ha hecho
que generaciones de mujeres nunca hayan sido diagnosticadas y
que hayan sufrido las consecuencias a nivel personal, familiar
y social. Los signos de déficit de atención no diagnosticado o no
sospechado se presentan en la tabla I.
En este mismo trabajo se describen tres subtipos en niñas a
los cuales se puede añadir un cuarto grupo menos frecuente:
– Modelo tímida: niñas del grupo inatento. La mayoría de es-
tas muchachas con TDAH son más desatentas y tímidas que
hiperactivas e impulsivas; tienden a reaccionar aislándose
del mundo. Su inatención en clase puede pasar desapercibida
al no querer llamar la atención. Parece que escuchan y su
pensamiento se encuentra en otro lugar. Terminan sus traba-
jos en casa si alguien se pone con ellas. Pueden sentarse de-
trás prefiriendo mirar o jugar solas. Evidentemente, no crean
problemas y son más brillantes de lo que parecen.
– Modelo hipersociable: combinación de hiperactiva e inaten-
ta. Hablarán velozmente sobre cualquier cosa. Se las puede
ver simplemente como altamente sociables, pero su com-
portamiento les causará algunos problemas con los demás.

REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S27-S30 S27

J.R. VALDIZÁN, ET AL
Tabla I. Signos de déficit de atención no diagnosticado o no sospechado
en trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niñas y adolescentes.
Miedo o fobia a la escuela
Baja autoestima
Alto coeficiente intelectual con bajo rendimiento escolar
Desorganización
Trastornos del sueño
Timidez
Pueden saltar de asunto en asunto e interrumpir con fre-
cuencia para ser el centro de atención. Su charla constante
abruma rápidamente al oyente. Consecuentemente, puede
tener dificultades para retener amigos debido a su inhabili-
dad para escuchar. En la escuela, distraerá a los demás y
tendrá dificultades para centrarse en las lecciones.
– Modelo hiperactivo: es el más fácil de diagnosticar al seme-
jarse al tradicional de un niño con TDAH. Exhiben, por
ejemplo, hiperactividad, impulsividad y comportamientos
de riesgo y peligrosos. Incluso precozmente.
– Niña cambiante: combinación de inatenta e impulsiva; es el
menos común, pero, a menudo, la frustración y cierta infle-
xibilidad son sus características. A menudo se etiqueta a
estas muchachas de disfóricas. Nunca están contentas. Una
niña disfórica puede ser inflexible la mayor parte del tiempo
y tener rabietas frecuentes; de adulta puede aparecer como
trastornada.
Nadeau et al han desarrollado un autocuestionario para mucha-
chas adolescentes con TDAH complementario al diagnóstico de
base del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
tales (DSM IV-TR) [5] (Tabla II).
Un estudio posterior [6] realizado en niños y niñas con TDAH,
en una muestra de iguales proporciones, confirma que las mu-
chachas tienen una mayor probabilidad que los muchachos de
tener el tipo predominante desatento sin hiperactividad y meno-
res probabilidades de tener un bajo rendimiento escolar y pro-
blemas de conducta. Además, las muchachas poseen un riesgo
menor para la depresión mayor, el trastorno de conducta y el
trastorno negativista desafiante que los muchachos con TDAH,
así como en el abuso de sustancias nocivas. Por ello, los sínto-
mas son menos evidentes en las muchachas, lo que repercute
sobre un posible tratamiento. Este predominio del déficit de
atención en niñas se ha confirmado posteriormente mediante
metaanálisis [7], pero con una respuesta terapéutica similar a la
de los niños [8] que no coincide con la opinión de otros autores
[9] que, anteriormente, planteaban la necesidad de una estrate-
gia terapéutica específica de género. Diferencia que también se
centra en diagnósticos y evoluciones, como en la presentación,
el curso y las comorbilidades, particularmente en los cambios
de humor [10]. En 1994 ya se señalaba la existencia del TDAH
en mujeres [11] con mayores índices de depresión mayor, ansie-
dad, trastornos del humor, fracaso escolar y dificultades cogni-
tivas. Estas comorbilidades, a menudo, son diferentes de las
consideradas en los varones con TDAH, complican el cuadro y
hasta los fluctuantes niveles hormonales pueden afectar a los
síntomas y el tratamiento. Los clínicos pueden tener dificulta-
des para distinguir el síntoma de déficit de atención con sínto-
S28
Tabla II. Autocuestionario modificado de trastorno por déficit de atención
e hiperactividad para muchachas adolescentes [5].
1. Me es muy difícil hacer las tareas escolares en casa en el tiempo debido
2. A pesar de mi interés, generalmente me retraso
3. Tengo dificultad para conciliar el sueño
4. Me cuesta levantarme por la mañana
5. Salto de un asunto a otro en la conversación
6. Interrumpo a los demás cuando están hablando
7. Aun cuando intento escuchar en clase,
mis pensamientos están en otro lugar
8. Tengo dificultad para recordar lo leído
9. Hasta última hora no termino las tareas escolares
10. Mi sitio está muy sucio
11. Mis amigas dicen que soy ‘hiperactiva’
12. Mis amigas me llaman lenta
13. Me olvido de hacer las cosas que mis padres me piden que haga
14. Pierdo o coloco mal con frecuencia artículos personales
15. Mis padres y profesores me dicen
que necesito trabajar mejor en la escuela
16. Con los sonidos me distraigo fácilmente
17. Mis padres me dicen que me exalto ante las cosas
18. Me siento ansiosa o preocupada muchas veces
19. Me siento cambiante y presionada, incluso sin razón
20. Mi humor y mis emociones son más intensos
durante la semana anterior de mi período
21. Me frustran fácilmente
22. Soy bastante impaciente y odio esperar
23. Me siento diferente de otras muchachas
24. Los estudios superiores son difíciles para mí
25. Me siento agotada mentalmente cuando llego a casa del colegio
26. Me tomo demasiado tiempo en las tareas
en comparación con mi clase
27. Aun cuando estudio, tengo problemas para recordar en un examen
28. Me cuesta tener organizada la habitación
29. Sólo obtengo buenas notas en los temas que realmente me interesan
30. Tengo dificultad para terminar los trabajos en un tiempo determinado
31. La única forma que tengo realmente para estudiar
antes de un examen es hacerlo la noche anterior
32. A veces como para calmarme
33. Tengo los trabajos poco limpios
34. Estoy inquieta en clase porque me es difícil sentarme y escuchar
35. Manifiesto mis pensamientos sin reflexionar
mas comórbiles. Por esa razón, sólo un diagnóstico y un trata-
miento adecuados al género pueden evitar el infradiagnóstico
[12]. Cuando las niñas se convierten en adolescentes, pueden pre-
REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S27-S30

Figura 1. Niñas y niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad.
Figura 3. Porcentaje de niños tratados con neurolépticos atípicos por ne-
gativismo o problemas de conducta. Ninguna niña necesitó tratamiento.
sentarse nuevos cuadros clínicos [13], como el síndrome grave
premenstrual, causados por las fluctuaciones hormonales. Estas
desregulaciones dan lugar a importantes oscilaciones del hu-
mor, a la irritabilidad y a la hiperreacción emocional. Las fluc-
tuaciones hormonales que comienzan en la pubertad continúan
desempeñando una fuerte función en las vidas de las mujeres
con TDAH y, aunque el número de mujeres mayores identifica-
das con este trastorno es pequeño, se puede asumir que los cam-
bios hormonales asociados a la menopausia exacerban de nuevo
la reactividad emocional.
Con la presente información nuestro objetivo se centra en
comprobar las diferencias entre ambos sexos, su prevalencia y
confirmar posibles subtipos femeninos en el TDAH.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de 172 pacientes de ambos sexos atendidos en consul-
ta externa de neuropediatría hospitalaria en el año 2004 según los criterios
del DSM IV-TR [1] con edades comprendidas entre los 4 y los 14 años de
edad y divididas éstas en tres grupos: menos de 6 años, entre 6 y 10 años y
de 11 a 14 años. Posteriormente, el grupo de niñas se subdividió según los
cuatro subtipos ya reseñados en la introducción. Todos presentaban una ex-
ploración neurológica normal, sin antecedentes de sufrimiento fetal o alte-
ración médica que pudiese originar el daño neurocognitivo. Se descartaron
alteraciones sensoriales, de inteligencia o del lenguaje. Como pruebas diag-
nósticas, se practicaron cartografía cerebral, hematimetría, bioquímica ge-
neral, determinaciones de las hormonas tiroideas y cortisol en la sangre. Las
familias aportaron un informe escolar específico para el TDAH. La pauta
terapéutica farmacológica de metilfenidato se definió según la estrategia co-
municada anteriormente [14]. En caso de tener que añadir otro tratamiento
REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S27-S30
DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
Figura 2. Porcentaje de niños y niñas tratados con metilfenidato.
Figura 4. Subtipos de niñas con predominio de niñas tímidas.
debido a problemas de conducta o al trastorno negativista desafiante, se de-
cidía según la historia clínica siguiendo las pautas del DSM IV-TR. El se-
guimiento de la respuesta farmacológica se hacía en una primera llamada a
las tres semanas y cada dos meses. A los seis meses volvían a la consulta. Se
informó a todas las familias sobre los efectos positivos y posibles secunda-
rios de los tratamientos y se les realizó un informe clínico. Ningún paciente
presentó efectos farmacológicos no deseados, se los orientó hacia el trata-
miento cognitivoconductual y se les dio orientación familiar por parte de los
equipos de psicólogos y psicopedagogos; se mantuvo la colaboración con
los centros escolares siempre que se demandó.
RESULTADOS
En la figura 1 se presenta la distribución de las 32 niñas y 135 niños, reparti-
dos según los tres grupos de edad, donde el intervalo de edad de 6 a 10 años
es el predominante en ambos sexos. En el grupo inferior a los 6 años y en el
situado entre 6 y 10 años el ratio es de 3 a 1, pero en el grupo de los mayores
el ratio se acerca a 5 a 1. La figura 2 señala el porcentaje de pacientes de am-
bos sexos tratados con metilfenidato durante el período de un año sin que
existan diferencias significativas entre los dos grupos y edades. Ninguna niña
necesitó otro tratamiento; no así los niños, a los que se trató por su negativis-
mo o por problemas de conducta (Fig. 3). Dentro del grupo de niñas, el sub-
tipo de tímida es el más frecuente, seguido de las niñas hipersociables e hiper-
activas y, con menor representación, las niñas cambiantes (Fig. 4).
DISCUSIÓN
En nuestra muestra, el ratio de prevalencia para los dos grupos
de menor edad es similar a la reseñada en la bibliografía, pero
en el grupo superior a los 10 años se incrementa el porcentaje de
niños, posiblemente, al ser edades próximas a la pubertad don-
S29
J.R. VALDIZÁN, ET AL

de otros problemas clínicos aparecen en más chicos. Por estos
procesos asociados, un 25%, en conjunto, necesitó un tratamien-
to farmacológico con neurolépticos atípicos; fue algo más ele-
vado en el grupo inferior a los 6 años. Confirmamos lo señalado
por diversos autores de la mayor comorbilidad en varones y que
en nuestra muestra ninguna niña necesitó otro fármaco distinto
al metilfenidato. En la posible particularidad sintomática de las
niñas nuestro trabajo confirma que el subtipo pasiva es el más
frecuente seguido de los otros tres subgrupos. Con estos resulta-
dos, la cuestión es si existe una presentación típica de una mujer
con TDAH [14]. La respuesta requiere distinguir entre síntomas
y su expresión. En un estudio [2] comparativo entre ambos gru-
pos de los 18 síntomas del DSM-IV, solamente uno, hablar
excesivamente, se señaló como diferencial. Como ya hemos in-
dicado, las muchachas presentan pocos síntomas agresivos e
impulsivos y menores índices de trastornos de conducta. La di-
ferencia entre los sexos no está en los síntomas, se encuentra en
la variada expresión de los síntomas en la cotidianidad de hom-
bres y mujeres. La morfología cerebral es igual en ambos sexos,
pero su expresión funcional puede ser muy diferente, ya que
una persona los manifiesta en dependencia de la interiorización
del control sobre su actividad diaria. Si este control es eficiente,
actúa en dependencia de las circunstancias y se adapta a ellas,
pero, si este control no está interiorizado, aparece como externo
y la persona se siente una víctima de las circunstancias, que
controlan su vida, y sus propios esfuerzos son ineficaces. Las
chicas con TDAH tienen generalmente una tendencia a perder
el control interno antes que los chicos [15]. Posteriormente, sus
dificultades se pueden magnificar en la edad adulta por un sen-
tido de ineficacia y bajo nivel, a pesar de poseer altas cualida-
des, de ahí que decisiones posteriores sobre su vida les generen
serios problemas y frustraciones. No saben o no pueden ejercer
su libertad y cuando llegan a los 50 años hasta las variaciones
hormonales se viven y sufren más agudamente. Si son madres,
el descontrol interior, la inatención y la desorganización dificul-
tan el nivel de organización necesario para llevar a la familia. En
el trabajo estos síntomas se exageran en las mujeres con TDAH
ante las demandas sociales [16].
En conclusión, el cerebro de las mujeres y los hombres es bas-
tante similar, pero la expresión de las funciones cerebrales es dis-
tinta según los ambientes y los niveles.

BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; 2003.
2. Manos MJ. ADHD in women. Medscape Psychiatry & Mental Health
2005; 10: 2. http://www.medscape.com/viewarticle/515209. [11.10.2006].
3. Biederman J, Faraone SV, Mick E, Williamson S, Wilens TE, Spencer
TJ, et al. Clinical correlates of ADHD in females: findings from a large
group of girls ascertained from pediatric and psychiatric referral sources.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 966-75.
4. Nadeau KG, Littman EB, Quinn PO. Understanding girls with attention
deficit hyperactivity disorder. Silver Spring: Advantage Books; 1999.
5. Nadeau KG, Quinn PA. ADHD self-report questionnaire for teenage
girls. URL: http://www.addvance.com/help/women/girl_questionnaire.
html. [11.10.2006].
6. Biederman J, Mick E, Faraone SF, Braaten E, Alysa D, Spencer T, et al.
Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in chil-
dren referred to a psychiatric clinic. Am J Psychiatry 2002; 159: 36-42.
7. Gershon J. A meta-analytic review of gender differences in ADHD. J
Atten Disord 2002; 5: 143-54.
8. Staller J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder in girls:
epidemiology and management. CNS Drugs 2006; 20: 107-23.
9. Robison LM, Skaer TL, Sclar DA, Galin RS. Is attention deficit hyper-
activity disorder increasing among girls in the US? Trends in diagnosis
and the prescribing of stimulants. CNS Drugs 2002; 16: 129-37.
10. Quinn P, Wigal S. Perceptions of girls and ADHD: results from a nation-
al survey. Medscape General Medicine 2004; 2: 1-5. http://www.pub-
medcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1395774. [11.10.2006].
11. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Mick E, Lapey KA.
Gender differences in a sample of adults with attention deficit hyperac-
tivity disorder. Psychiatry Res 1994; 53: 13-29.
12. Quinn PO. Treating adolescent girls and women with ADHD: gender-
specific issues. J Clin Psychol 2005; 61: 579-87.
13. Nadeau K. ADHD in women. URL: http://www.addresources.org. [16.
11.2006].
14. Valdizán JR. Epilepsia y trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad. XVIII Reunión de la Liga Española contra la Epilepsia. Ma-
drid, 17 de noviembre de 2005.
15. Rucklidge JJ, Tannock R. Psychiatric, psychosocial, and cognitive
functioning of female adolescents with ADHD. J Am Acad Child Ado-
lesc Psychiatry 2001; 40: 530-40.
16. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Bober M, Cadogen E. Gen-
der effects on Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults, revisited.
Biol Psychiatry 2004; 55: 692-700.

CLINICAL VARIABILITY AND CHARACTERISTICS OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN GIRLS

Summary. Introduction. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a neurobiological condition essentially characterised
by inattention, hyperactivity and impulsiveness, and has a prevalence of around 5%. Because it is a biological disorder, both
boys and girls with ADHD display these same symptoms, but more boys are diagnosed with ADHD (in a ratio of 3 to 1). Aim.
To examine the differences between the two sexes, their prevalence and possible female subtypes in ADHD. Patients and
methods. We conducted a retrospective study of 172 patients of both sexes who were attended as hospital neuropaediatric
outpatients in the year 2004 according to Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) criteria. Their
ages ranged between 4 and 14 years and they were divided into three groups: under 6, between 6 and 10, and from 11 to 14
years old. The girls were subdivided into four subtypes, in order of greater to lesser prevalence: shy, hypersociable, hyper-
active and changeable. Results. Both sexes showed the same response to methylphenidate. Only the group of boys presented
other comorbidities such as negativism and conduct disorders; approximately 25% of them required treatment with atypical
neuroleptic drugs. Conclusions. a) Girls have certain specific clinical manifestations within the three common symptoms; b)
methylphenidate is equally effective in both sexes; c) only boys display other disorders such as negativism and conduct
disorders; and d) the brains of males and females are quite similar, but symptoms are expressed differently depending on
environments and levels. [REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S27-30]
Key words. ADHD. Girls. Methylphenidate. Subtypes.

S30 REV NEUROL 2007; 44 (Supl 2): S27-S30