PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

PUSKESMAS SOMPAK
Alamat : Jalan Raya Sompak Kecamatan Sompak Kabupaten Landak
Kode Pos 78363

Nomor : 440/1765/UP/PKM/VI/2016 Kepada

Lamp : - Yth: Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Obat Up. Gudang Farmasi
Di-
Ngabang

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permintaan obat Puskesmas Sompak, sebagai berikut:
No Nama Obat Jumlah Keterangan
1. GG Tab 5 box
2. Ambroxzol Tab 5 box
3. OBH Syr 20 btl
4. Ambroxsol Syr 20 btl
5. Remco Cough 5 Mg/Pacdin Cough 100 btl
6. Diazepam Raktal 5 mg / 10 mg, Injksi 20 Bh / 2 Box
7. Ondensentron 4 Mg, 8 Mg tab, 10 Box / 10 Box
8. Ondensentron Injk 10 Box
9. Amlodipine 5 mg, 10 mg 10 Box / 10 Box
10. Salbutamol Vial (Nebulizer) 5 Box
11. Sangobion 50 Box
12. Buscopan Injk 3 Box
13. Asam Tranexamin Tab 3 Box
14. Asam Tranexamin Injk 3 Box
15. Alprazolam 3 Box
16. Syntocinon Amp 50 Amp
17. Pitocin Amp 50 Amp
18. Stik GDS 2 Bh
19. Stik Kolesterol 2 Bh
20. Stik Asam Urat 2 Bh
21. Underped 50 Pcs
22. Softek Pasca Salin 10 Bks
23. Handscoon Steril No 7 dan 8 35 / 15
24. Handscoon Obgyn Steril 3 Pcs
25. Prime Pran Inj/Tomit Inj. 10 Amp
26. Kasa Besar 10 Gulung
27. Umbilical Cord 1 Ktk
28. Ranitidin Inj. 3 Box
29. Omeperazole Inj. 3 Box
30. Paracetamol Tab 100 Bok
Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Dikeluarkan di : Sompak
Pada Tanggal : 17 Juni 2016
Mengetahui:
Plt. Kepala Puskesmas Sompak, Yang mengajukan,

A N T I, SKM dr. HENRA WIJAYA M

NIP. 19790508 200312 1 003 Nr.PTT. 52.20160029
Menyetujui:
A.n Kepala Dinas Kesehatan Kab.Landak
Kasi Kefarmasian,

Florentina Mery, S.Far, Apt.

NIP. 19830329 200904 2 003