LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

DI IGD RS DOKTER KARIADI SEMARANG

Laporan Kasus
Oleh :
Nama : Pudji Lestari
NIM : G3A017306
Ruang : IGD RSDK

Pembimbing: Ns. Sri Widodo, S.Kep. MSc

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN 2018
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM
CARDIOVASKULAR: CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Gagal jantung Kongsetif atau Congestive Heart Failure adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient
dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian
ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).
2. Etiologi atau Risk Factor
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi .
b. Aterosklerosis koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam
laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului
terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium
degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang
secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas
menurun.
c. Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung.

1
 d. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif,
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain,
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara
langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat
mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub
semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade,
pericardium, perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan
mendadak after load.
f. Faktor sistemik.
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal : demam,
tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita
elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi
dalam 4 kelainan fungsional :
I. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
II. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
III. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
IV. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat

3. Tanda Gejala
a. Gagal jantung kiri :
1) Letargi dan diaphoresis
2) Dispnea/orthopnea
3) Palpitasi (berdebar-debar)
4) Pernapasan cheyne stokes
5) Batuk (hemaptoe)
6) Ronkhi basah bagian basal paru

2
 7) Terdengar BJ3 dan BJ4/irama gallop
8) Oliguria dan anuria
9) Pulsus altenarus
b. Gagal jantung kanan
1) Edema tungkai /kulit
2) Central Vena Pressure (CVP) meningkat
3) Pulsasi vena jugularis
4) Bendungan vena jugularis/JVP meningkat
5) Distensi abdomen, mual, dan tidak nafsu makan
6) Asites
7) Berat badan meningkat
8) Hepatomegali (lunak dan nyeri tekan)
9) Splenomegali
10) Insomnia
4. Patofisiologi
Proses perjalanan penyakit Jantung yang normal dapat berespon
terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme dengan menggunakan
mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak
output, yaitu meliputi
a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor
b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap
peningkatan volume
c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin
d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi
terhadap cairan.
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya
volume darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan
resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung
memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria.
Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke
miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan

3
 peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi)
terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan
kegagalan mekanisme pemompaan.

5. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi Non Farmakologis
1) Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2) Oksigenasi
3) Dukungan diit: pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol
atau menghilangkan oedema.
b. Terapi Farmakologis :
a) Glikosida jantung
b) Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan adalah
peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume
darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
c) Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia.
d) Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi
impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat
ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas
vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.
5. Pemeriksaan Penunjang dan Hasilnya
a. Pemeriksaan foto thorak
Foto thorak dapat mengarah ke kardiomegali. corakan vascular paru
menggambarkan kranialisasi.
b. Elektrokardioografi
Untuk melihat penyakit yang mendasari seperti aritmia, infark miokard

4
 c. Echocardiogram
Memberikan informasi tentang bentuk, ukuran, gerakan otot jantung dan
katub- katub bisa diketahui melalui gelombang suara ultrasonografi yang
diarahkan ke jantung.
d. Laboratorium
Meliputi Hb, elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi tiroid dilakukan atas
indikasi.
6. Pathways

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
Airway: Batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen.
Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal.

5
 Circulation: Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama
jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer
berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna
kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada
pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema
2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Fisik
1) Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea
saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital
berubah saat beraktifitas.
2) Integritas ego
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
3) Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada
malam hari, diare / konstipasi
4) Makanan/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan
diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll
5) Hygiene
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
6) Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
7) Nyeri/kenyamanan Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit
pada otot, gelisah.
8) Interaksi social
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

6
 b. Laboratorium
c. Penunjang Lain
3. Diagnose Keperawatan Utama
a. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah
jantung, hipoksemiajaringan, asidosis, thrombus atau emboli.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
secret.
c. Kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air
d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume paru,
hepatomegali, splenomegali.
4. Intervensi dan Rasional
Diagnosa :
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung,
hipoksemiajaringan, asidosis, thrombus atau emboli.
Intervensi :
a. Monitor frekuensi dan irama jantung
b. Observasi perubahan status mental
c. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa
d. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
e. Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi
f. Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit, GDA
(PaO2, PaCO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan oksigen.

Diagnosa :
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.
Intervensi :
a. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu
pernafasan.
b. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya bunyi nafas
dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronchi

7
 c. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas
misal batuk, penghisapan lendir
d. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien

Diagnosa :
Kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan
perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan
hidrostatik atau penurunan protein
Intervensi :
a. Masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi,
hitung keseimbangan cairan
b. Observasi adanya oedema dependen
c. Timbang BB tiap hari
d. Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi
kardiovaskuler
e. Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic

Diagnosa : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume

paru
Intervensi :
a. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan ekspansi dada
b. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu nafas
c. Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan
d. Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman
mungkin.
e. Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA

C. DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

8
Smeltzer, Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Bruner &
Suddart. Edisi 8. Jakarta: EGC

9
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 58 th
Jenis kelamin : Perempuan
Register : C6457561
Diagnose Medis : CHF NYHA IV
Tanggal Masuk : 17 Mei 2018

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datag ke IGD RSDK dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan saat istirahat ataupun dengan aktivitas ringan. Riwayat hipertensi 10
tahun yang lalu dan terkontrol. Setahun yang lalu pasien pernah mondok
didiagnosa penyakit jantung. Riwayat stroke dan DM disangkal. Pasien nyaman
dengan posisi tidur 4 bantal. Obat yang pernah dikonsumsi adalah captopril dan
simvastatin.

C. PENGKAJIAN FOKUS
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma cervikal atau fraktur wajah.

b. Breathing
Frekuensi nafas 38x/menit, irama teratur, gerakan dada simetris, suara nafas
vesikuler, tidak ada tanda jejas, hasil thorax foto kesan pembesaran pada
jantung (cardiomegali).
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah memberikan posisi
fowler, memberikan oksigen masker 6 liter/menit, melakukan thorax foto
c. Circulation
Teraba nadi 112x/menit, teratur, denyutan kuat, ada ketegangan pada vena
cordis dengan JVP R+5 cm, tekanan darah 150/90 mmHg, suhu 36,1 C,

10
 ektremitas hangat, ada edema pada ekstremitas bawah, capirally refill kanan
3 detik dan kiri 2 detik, tidak ada perdarahan, kulit elastis, hasil EKG
hipertrophi ventrikel kiri.
Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah memberi posisi fowler,
kolaborasi untuk pemberian cairan, pemasangan infus RL 7 tetes/menit,
melakukan EKG, memberi injeksi furosemid 20 mg IV.
d. Dissability
Jam 16.00 WIB, GCS 15 (E4 V5 M6), pada ekstremitas tidak terjadi fraktur,
kondisi kulit tidak ada lesi, turgor elastis. Data lainnya mata klien sebelah
kanan berkedip cepat. Klien mengetahui tentang penyakit jantungnya 4 tahun
yang lalu.
a) Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tampak klien
memegangi dada sebelah kiri, posisi klien duduk dengan 3-4 bantal.
Klien mengatakan sesak 1hari SMRS saat ingin ke kamar mandi dan
nyeri pada dadanya.
b) Penyakit lain yang diderita/penyakit keluarga adalah hipertensi.
c) Pemeriksaan fisik :
1) Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15, pupil isokor, hasil tanda
tanda vital tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 112x/menit,
pernapasan 38x/menit, suhu 36,1 0C
2) Kepala/leher : tidak ada lesi, tidak ada fraktur, ada distensi vena
cordis, jvp R+5 cm
3) Mata : tidak simetris tidak ada kelainan
4) THT : tidak ada kelainan
5) Tulang Belakang : tidak ada kelainan
6) Auskultasi suara nafas vesikuler, pergerakan dada simetris
7) jantung : tidak ada bunyi tambahan jantung
8) Abdomen : tidak ada tanda jejas, acites, bising usus 9x/menit.
9) Ekstremitas : hangat, ada edema pada bagian tungkai/ekstremitas bawah.

11
 ANALISA DATA
Data subjektive: pasien mengatakan sesak 1 hari SMRS saat beraktivitas ringan
dan nyeri pada dadanya
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung dan
hipertensi teratur minum obat.
Data Objektive :
 Keadaan umum lemah. Kesadaran composmentis .
 Hasil TTV Tekanan darah: 150/90 mmHg, Nadi 112x/menit, Pernapasan
38x/menit, Suhu 36,1 C
 Posisi duduk klien fowler, disanggah 4 bantal
 Capirally refill kanan 3 detik, kiri 2 detik
 Tampak klien pucat dan berkeringat
 Gambaran foto thorax adalah kardiomegali
 EKG: LVH
 Hasil laboratorium : Hb: 12,9 g/dl, Lekosit 9000 u/l, Hematokrit 53 %,
Trombosit 200.000 /ul, Ureum 42 mg/dl, Creatinine 1,0 mg/dl, GDS 133
mg/dl

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung

E. RENCANA PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Monitor tanda- tanda vital, frekuensi dan irama jantung
2. Observasi perubahan status mental
3. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa
4. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
5. Kolaborasi : Pemberian cairan IntraVena sesuai indikasi
6. Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit, GDA (PaO2,
PaCO2 dan saturasi O2)
7. Beri oksigenasi.

12
 F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON PASIEN
Dx Jam Implementasi Respon Paraf
2 16.00 Mengobservasi tanda-tanda vital TD: 140/90 mmHg,
Nadi 100x/menit (irama regular),
RR: 25x/menit, Suhu 36,1 C
16.30 Memberikan terapi oksigen masker Pasien terpasang oksigen 6
6 liter/menit liter/menit, pasien mengatakan
sesak berkurang sedikit, tampak
klien masih gelisah
17.00 Melakukan EKG Kesan adanya pembesaran pada
jantung (LVH)
17.15 Menyiapkan pasien untuk foto Menunggu hasil.
thorax on site
17.25 Memasang infus RL 10 tetes/menit Terpasang infus RL 10 tetes/menit
di tangan kiri, tetesan infus lancar

17.30 Mengambil darah vena untuk Darah diambil sebanyak 5 cc,

Pemeriksaan laboratorium.
17.45 Memberikan terapi injeksi
furesemid 20 mg
20.00 Klien pindah ke Ruang perawatan
dan tindakan keperawatan
dilanjutkan di ruang perawatan.
hasil laboratorium: Hb: 12,9 g/dl,
Lekosit 9000 u/l, Hematokrit 53
%, Trombosit 200.000 /ul, Ureum
42 mg/dl, Creatinine 1,0 mg/dl,
GDS 133 mg/dl
Obat furosemid 20 mg masuk
melaui Intra vena
Menunggu tempat ruang/ bangsal
perawatan.

G. KESIMPULAN
Pasien dipindahkan ke ruang perawatan jantung. Kegawatan sudah tertangani
sehingga tidak memerlukan perawatan intensive.

13
 PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG IGD

Nama Klien : Nomor Register :

Usia : Tanggal masuk :
Jenis kelamin : Diagnose medic :
Riwayat kesehatan :

Pengkajian Dx. Keperawatan Jam Intervensi dan Paraf

Tindakan Keperawatan
Airway (jalan nafas) ( ) ackual
Sumbatan : ( ) resiko
( ) Benda asing Bersihan jalan nafas
( ) Darah tidak efektif b.d…..
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir
Breathing ( Pernafasan) ( ) aktual
Sesak dengan: ( ) resiko
( ) aktivitas Pola nafas tidak efektif
( ) tanpa aktivitas b.d…
( ) menggunakan otot Gangguan pertukaran
tambahan gas b.d…..
Frekuensi : x/menit
Irama : ( ) teratur
( ) tidak teratur
Kedalaman :
( ) dalam
( ) dangkal
Batuk
( ) produktif
( ) nonproduktif

14
Sputum :
- Warna :
- Konsistensi :
Bunyi nafas:
( ) ronchi ( ) creakles
( ) wheezing ( ) snoring

Circulation (sirkulasi) ( ) aktual

Sirkulasi perifer: ( ) resiko
Nadi : Penurunan curah
Irama : jantung b.d ……
( ) teratur
( ) tidak teratur
Denyut :
( ) lemah ( ) aktual
( ) kuat ( ) resiko
( ) tak kuat Gangguan
TD: keseimbangan cairan
Ekstremitas: dan elektrolit ( )
( ) hangat kurang
( ) dingin ( ) lebih b.d…..
Warna Kulit:
( ) sianosis
( ) pucat
( ) kemerahan
Pengisian kapiler: detik
Edema :
( ) ya
( ) tidak
Jika ya:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka

15
Eliminasi dan cairan:
BAK: x/ hari
Jumlah :
( ) sedikit
( ) banyak
( ) sedang
Warna :
( ) kuning jernih
( ) kuning kental
( ) merah
( ) putih
Rasa sakit:
( ) ya ( ) tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) ya ( ) tidak
BAB: x/hari
Diare :
( ) ya ( ) tidak
( ) berdarah ( ) cair
( ) berlendir
Abdomen : ( ) aktual
( ) datar ( ) cembung ( ) resiko
( ) cekung ( )elastis Perforasi usus/
( ) lembek ( )kembung appendik
( ) asites
Turgor :
( ) baik
( ) buruk
( ) sedang
Mukosa :
( ) lembab
( ) kering
Kulit : ( ) aktual
( ) bintik merah ( ) resiko

16
( ) jejas Gangguan integritas
( ) lecet jaringan b.d …..
( ) luka
Suhu :
Pencernaan :
Lidah kotor :
( ) ya ( ) tidak
Nyeri :
( ) ya, di ( ) ulu hati
( )Kuadran ka
( )menyebar
( ) tidak
Integument (kulit)
Terdapat luka ( ) ya
( )tidak
Dalam ( ) ya
( ) tidak
Perdarahan ( ) ya
( ) tidak
Dissability
Tingkat kesadaran: ( ) aktual
( ) komposmentis ( ) resiko
( ) apatis Gangguan perfusi
( ) somnolen jaringan cerebral b.d
( ) sopor …
( ) soporkoma
( ) koma
Pupil :
( ) isokor
( ) unisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Kanan

17
( ) positip ( ) negative
Kiri
( ) positip ( ) negative
GCS: E M V
Terjadi:
( ) kejang
( ) pelo
( ) lumpuh/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex:
Babinsky:
Patella :
Bisep/trisep:
brudynsky

18