 Frecuencia respiratoria (FR)
 Saturación parcial de oxigeno (SpO2%)
 Sigue algún tipo de dieta: lácteos escasos,
bebidas azucaradas, complejos vitamínicos
 Inapetencia: existencia de síntomas digestivos
(nauseas, vómitos, etc)
 Alteración del peso: intolerancia alimenticia
 Problemas para comer: en la boca, masticar,
tragar, prótesis dental y/o problemas en
dentición, sonda nasogástrica, gastrostomía
 Problemas con las comidas del niño
 Necesita de alguien para comer
 Horario fijo de comidas: lugar de comida,
horario, hábitos durante comidas
 Peso: talla, IMC
 Tipo de respiración
 Permeabilidad de la via aérea
 Tos
 Secreciones
 Fumado. Habito tabaquismo: N° cigarrillos/dia,
desea dejar de fumar
 Dificultades o limitaciones relacionadas con la
respiración
 Causas a la que atribuye esas dificultades o
limitaciones
 Como cree que puede evitar, reducir o resolver
aquellas
 Otro factor personal o medio ambientales que le
influyen en la respiración
 Recursos que emplea para mejorar la
satisfacción de la necesidad y la percepción de
resultados
 Frecuencia de eliminación fecal
 Características de las heces
 Presenta alteraciones: incontinencia, dolor,
hemorroides, gases
 Se han producido cambios en los hábitos
intestinales
 Hábitos que dificultan/ayudan a la defecación
 Utiliza algún medio para favorecer la
defecación
 Frecuencia de eliminación de la orina
 Presenta alteraciones: incontinencia, poliuria,
urgencias urinarias, nicturias
 Hábitos que dificultan/ayudan a micción
 Recursos que utiliza: absorbentes, colector,
sonda
 Frecuencia de menstruación
 Características de menstruación: dolor,
recursos que utiliza para calmar dolor
 Menopausia
 Sudoración excesiva
 Otras perdidas de líquidos
 Grado de actividad en la vida cotidiana
 Situación habitual: de ambulante/sillón-
cama/encamado
 Nivel funcional para la actividad/movilidad:
completamente independiente/requiere el uso
de equipo o dispositivo. Requiere de otra
persona para ayuda, supervisión o enseñanza/
requiere ayuda de otra persona y de dispositivo
o equipo / dependiente
 Ejercicio físico habitual: sedentario( por
incapacidad física y/o psíquica) (pasea
ocasionalmente/ pasea diariamente/ practica
algún deporte
 Postura que adopta habitualmente (sentado, de
pie, acostado)
 Dificultad o limitación para moverse y mantener
postura adecuada:
brazos/piernas/manos/columna
 Alteraciones motoras
 Causas a las que atribuye estas dificultades o
limitaciones
 Como cree que puede evitarlas, reducirlas o
resolverlas
 Otros factores personales o medio ambientales
que influyen en su movilidad y postura corporal
 Recursos que emplea para mejorar la
satisfacción de la necesidad
 Adecuación y comodidad de la ropa y calzado
que usa habitualmente
 Prendas u objetos que desee llevar siempre y
atribuye significado
 Dificultades o limitaciones para elegir ropa,
vestirse y/o desnudarse
 Causas a las que atribuye estas dificultades
 Como cree que puede evitarlas, reducirlas o
resolver
 Otros factores personales o ambientales que
influyen en la elección de la ropa
 Recursos que emplea para mejorar satisfacción
de la necesidad y percepción de resultado
 Manifestaciones de dependencia y origen de
estas
 Higiene personal: boca, cabello, uñas
 Capacidad funcional para el baño/higiene gral y
tipo de ayuda que precisa
 Estado de la piel y mucosas: características de
la hidratación, coloración, elasticidad
 Valoración de MMII
 Valoración de pies
 Alteraciones o lesiones de la piel: presencia de
UPP
 UPP, ulceras vasculares, ulcera neuropáticas,
traumatismos, quemaduras, heridas
quirúrgicas, indicando su localización, tamaño y
características
 Otros factores personales o medioambientales
que influyen en el mantenimiento de su higiene
corporal e integridad de la piel
 Patrón de sueño/descanso habitual
 Horas de sueño al día: nocturno, día, otros
 Horas de inicio/fin de sueño y/o descanso
 Existencia de cansancio, somnolencia, tras el
sueño o si descansa
 Nivel de energía durante el día para las
actividades de la vida diaria
 Hábitos relacionados con el sueño/ descanso
 Lugar donde duerme/descansa: cama, sillón,
otros
 Existencia de ritual para dormir
 Presencia de malos hábitos para dormir:
indicar
 Cambios del patrón de sueño/descanso
 Dificultad para conciliar o mantener sueño
 Existencia de launa enfermedad que le impida
conciliar el sueño
 Problemas durante el descanso/relajación:
interrupciones, estímulos ambientales nocivos
 Cambios de horarios frecuentes. Especificar
 Presencia de ronquidos
 Influencia de falta de descanso a su actividad
habitual
 Medición de temperatura corporal
 Edad del paciente
 Habitualmente tiene sensación de tiritones con
el frio/sudor/calor
 Historia de exposiciones a t° extremas
 Determinar recursos utilizados y capacidad de
la persona para adaptarse a los cambios de t°
ambiental
 Recursos utilizados habitualmente para
mantener la t° corporal
 ¿Que hace cuando tiene fiebre? Uso de
medios básicos, antipiréticos habituales
 Acondicionamiento del hogar
 Capacidad para manejar termómetros: déficit
visual, cognitivos, discapacidad física
 Adhesion al plan terapéutico. Actitud. Motivo
de incumplimiento
 Medidas de seguridad personales y
ambientales habituales. Realiza prevención
 Existen barreras. Condiciones de hogar,
entorno familiar y social
 Alergias: medicamentos, alimentos,
ambientales
 Tratamientos, automedicación
 Orientación: espacial, temporal, personas
 Alteraciones sensoriales-perceptivas
 Nivel de consciencia. Memoria. Equilibrio
 Dolor: tipo, intensidad, localización,
repercusión, ayuda que necesita
 Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas
 Ingresos hospitalarios
 Accidentes, caídas
 Violencia. Maltrato. Abusos
 Anestesia, sedación o procedimientos
 invasivos

 Limitaciones cognitivas-perceptuales  Percepción actual de su situación de salud y

 Posibilidades de comunicación alternativa bienestar
 Cambios en la situación de salud  Planes de futuro de la persona
 Estructura y dinámica familiar  Jerarquía de los valores
 Condiciones del entorno  Facilidad/dificultad para vivir según sus
 Relación con el cuidador creencias y valores
 Parentesco  Importancia de la religiosidad/ espiritualidad
 Relaciones anteriores con la persona en su vida
dependiente  Recursos que utiliza para mantener su salud
 Estado general de salud  Existencia de algún valor o creencia que sea
 Grado de cuidados y habilidades para brindar compartido a nivel familiar por todos sus
cuidado integrantes
 Percepción de la situación  Circunstancias que influyen en su filosofía de
 Relación del receptor de cuidados vida
 Estado mental  Manifestaciones de dependencia y causa de
 Necesidad real y percibida de cuidados dificultad
 Relación con entorno familiar y social  Actitud ante la muerte
 Naturaleza de la limitación, cambio o dificultad  Posesión de testamento vital
actual
 Percepción de si mismo; si ha cambiado
respecto a percepción anterior
 Causa a lo que lo atribuye: autoestima
 Medicamentos de uso habitual
 Actividad laboral, social, familiar y de rol  Actividades recreativas que realiza
habitual habitualmente
 Limitaciones socioeconómicas de rol y/o  Número de horas que le dedica a la semana
parentales  Presenta problemas para realizar sus
 Deseo de realización y superación pasatiempos habituales
 Sensación de utilidad  Se aburre
 Presencia de dolor, limitaciones o secuelas  Causas a las que atribuye esta dificultad o
 Adaptación a la enfermedad y/o creencias limitación
sobre su imagen y autoestima  Como cree que puede evitarlas, reducirlas o
 Inmadurez o senilidad resolverlas
 Actividades que le gusta realizar  Respuesta ante situaciones estresantes:
 Dificultad para realizar sus pasatiempos somatización, inhibición
habituales  Consumo de tóxicos, agitación, otros
 Sensación habitual de estrés
 Participación en la toma de decisiones que le
afectan
 Creencias, filosofía personal, religiosidad y
valores morales
 Conocimiento de los recursos disponibles
 Circunstancias que influyen en el aprendizaje: 
limitaciones cognitivas o físicas, estado
emocional, motivación, edad, nivel de
instrucción, sabe leer y escribir
 Grado de conocimiento de su actual estado de
salud: estado de salud, cuidados básicos,
medicación (pautas y efectos del tto)
 Comportamientos indicativos de interés por
aprender y resolver problemas
 Preguntas, participación, resolución de
problemas, proposición de alternativas
 Recursos educativos de su entorno
sociosanitario (instauración de tto nuevo o
complicado): fuente usual para aprendizaje
sanitario (médico, enfermera, amigos, libros..)
 Asociaciones de ayuda

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Nariz: zonas de dolor, masas u

CABEZA desplazamiento de huesos o cartílagos,
Cabello: lesiones en el cuero cabelludo, determinar permeabilidad de ambas
crecimiento, infecciones o infestaciones cavidades nasales, hacer respirar por
atrás de las orejas y en la base del pelo. cada fosa nasal. REGISTRO NORMALES:
Alopecia (caída del cabello), frágil, seco nariz alineada, cavidades nasales
o grasa, descamación, úlceras. permeables, mucosa rosada, no refiere
REGISTRO NORMAL: distribución dolor a la palpación
homogénea, sin afecciones Boca y faringe: labios (simetría, color y
Cráneo y cara: Observar tamaño, forma textura) cianosis, inflamación, fisuras,
y simetría, buscar presencia de nódulos, costras o escamas. Superficie interna de
masas y depresiones. Movimientos la boca, mucosa, dentadura y uso de
faciales. REGISTRO NORMAL: protesis, dientes y encías. REGISTRO
normocraneo, rasgos y movimientos NORMAL: labios y mucosas rosada y
faciales simétricos húmeda, dentadura completa, encías
Ojos y visión: observar agudeza visual rosadas sin retracción, lengua húmeda
conjuntivas y escleras, y alteraciones en Cuello: valorar, inflamación o masas,
las pupilas como: Anisocoria, Miosis, movimiento de cuello, toroides, laringe y
Midriasis, discoria. REGISTRO traquea, vasos del cuello, ganglios
NORMAL: ojos simétricos, conjuntivas linfaticos. REGISTRO NORMAL: cuello
rosadas, escleras blancas, pupilas alineado, musculos simétricos,
isocóricas, agudeza visual movimientos de flexion, hiperextensión y
Oídos: pabellón auricular: color, tamaño, rotación en rango fisiológico, yugulares
simetría y posición de las orejas planas, no se palpan ganglios, traquea
8cianosis, enrojecimiento o palidez de alineada, no se palpa tiroides.
lobulos) conducto auditivo externo:
secreciones o lesiones cutáneas,
descamación. REGISTRO NORMAL:
pabellón auricular simétrico, con
presencia de cerumen, agudeza
auditiva.
Toráx: observar forma, simetría anterior
ABDOMEN
y posterior (normal, tonel, cifosis) Inspeccion: forma del abd, prominencias,
hernias, cicatrices, latidos, etc,
Palpación: musculos torácicos, intervenciones quirúrgicas previas
vertebrales, frenitos Auscultación: buscar ruidos hidroaéreas
Percusion: comprobar existencia de Percusión: presencia de liquido, gas o
liquidos o aire masas
Ruidos normales de respiración Palpación: puntos dolorosos, masas,
(traqueal, traquea bronquial y murmullo forma, tamaño, etc
pulmonar REGISTRO NORMAL: abdomen BDI, no
Ruidos agregados se palpan masas, ruidos hidroaéreos (+)

GENITALES EXTREMIDADES
Masculinos: vello púbico, pene, glande, Lesiones, pulso, tono muscular, micosis,
meato, escroto, testículos, dolor, simetrias, articulaciones, TVP, EDEMA,
secreciones, abultamiento, etc piel elástica y turgencia

Femeninos: caracteres sexuales

secundarios, desarrollo de clítoris,
uretra, labios mayores y menores,
coloración de mucosas, lesión o
abultamiento