BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D.M.

DENGAN FRAKTUR FIBULA DI RUANG IRINA A. BAWAH
RSU Prof. Dr. R.D.KANDOU MANADO
JUNI 2013

I. IDENTIFIKASI
1. KLIEN
Nama initial : Tn. DM
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 3 (Tiga)
Agama/ suku : Kr. Protestan / Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Guru
Alamat Rumah : Tumaluntung
Tgl MRS : 20 Mei 2013 Pukul : 09.40 Wita
Tgl Pengkajian : 28 Mei 2013 Pukul : 09.00 Wita
Diagnosa Medik : Fraktur fibula dekstra 1/3 distal terbuka grade III A.

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S.R
Alamat : Tumaluntung
Hubungan dengan Klien : Isteri.

II. RIWAYAT KESEHATAN/ KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : Luka dan nyeri di kaki kanan, tulang kering seperti di tusuk-tusuk
akibat jatuh dari naik pohon kelapa.
2. Riwayat kesehatan sekarang : kecelakaan jatuh dari pohon kelapa sejak ± 6 jam di
alami klien sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita pergi ke kebun ingin
mengambil kelapa muda untuk dijual, pada saat menaiki pohon klien hilang
keseimbangan dan jatuh,dengan keadaan kaki kanan tertekan. Klien langsung cepat di
rujuk di rumah sakit Prof. Dr. R.D kandow manado di IGD, Dan pada esok harinya di
rawat di ruangan A. Bawah.
 3. Riwayat kesehatan dahulu : klien sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit, klien
sebelumnya memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu, dan memiliki riwayat
alergi makanan berupa ayam dan telur.

4. Genogram:

Klien adalah anak ke dua dari 8 bersaudara, klien tinggal bersama isteri dan tiga anaknya.
Dalam keluarga klien memiliki riwayat hipertensi dan alergi makanan berupa ayam dan telur.

Keterangan :

= Klien = Laki-laki meninggal

= Laki-laki = Perempuan meninggal

= Perempuan = Tinggal serumah

III. DATA MEDIK SAAT MASUK RUMAH SAKIT

1. Dikirim oleh : Perawat IGD
2. Diagnosa Medik :
- Saat masuk : Fraktur fibula dekstra 1/3 distal terbuka grade III A,
- Saat dikaji : Fraktur fibula dekstra 1/3 distal terbuka grade III A
- Keadaan umum :
 Keadaan sakit : sakit Sedang.
 Kesadaran : Compos Mentis
Skala Coma Glasgow :
- Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon membuka mata : 4
 Jumlah : 15
Kesimpulan : Sadar
 TTV
- TD : 140/90 mmHg.
- S : 36’5 0C – Axila.
- N : 80 x/mnt (regular)
- R : 20 x/mnt (lewat mulut)
Irama : teratur.
Jenis : dada dan perut (torakoabdominal)
- Pemeriksaan penunjang :
 Laboratorium
Leokosit : 10.000 ( 4000-10.000 U/L)
HB : 9.5 (12.0-16.0 g/dL)
Hematokrit : 28.5 (37-47 %)
Trombosit : 399 (150-450 ribu U/L)
Ureum : 24 (10 – 50 mg/dl
Creatinin: 0,6 (0,5-1,5 mg/dl)

 EKG
- Irama : sinus
- HR : 80 x / menit
 Foto fibula dekstra : terdapat fraktur terbuka grade III.

IV. PENGKAJIAN SAAT INI : KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Pola persepsi managmen kesehatan
a Data subjektif.
 Klien mengatakan musibah yang menimpa dirinya adalah cobaan yang harus
di laluinya. Klien tidak perokok dan tapi sering minum minuman keras.
 Klien sering berolah raga di sekolah dengan murid-muridnya.
 Klien mengatakan takut tidak dapat berjalan normal
 Klien tidak pernah masuk rumah sakit karena kecelakan sebelumnya. Bila
mengalami sakit seperti panas, batuk dan beringus dan di atasi dengan
mengonsumsi obat-obat yang di jual di warung apabila tidak teratasi biasanya
pergi ke puskesmas terdekat.
b Data objektif
 Saat di kaji klien kooperatif

2. Pola nutrisi metabolik

a Data subjektif
 keadaan sebelum sakit :
 Tn. DM mengatakan klien makan nasi, sayur, ikan dan dan kadang-kadang
buah.
 Makan : 3 x/hari
 Minum air putih : 1000-1500 cc/hari
 Keadaan sejak sakit :
  Tn. DM mengatakan nafsu makan berkurang makanan sering tidak
dihabiskan. 3x sehari dengan menu bubur, sayur dan ikan. Klien mengeluh
mual muntah, isi air.
b Data objektif
 Observasi
 Keadaan sakit : sedang
 Odema pada area fraktur
 Terpasang IFVD RL 20 gtt/menit
 Porsi makanan tidak dihabiskan ½ porsi.
 Pemeriksaan fisik
 Keadaan rambut : tumbuh merata, sedikit beruban.
 Hidrasi kulit : lembab
 Palpebrae : ikterus
Conjungtiva : anemis, Ikterus.
 Sclera : ikterus
 Hidung : tidak ada kelainan
 Rongga mulut : bersih, gusi : tidak berdarah
 Gigi geligi : karies dentis gigi palsu : tidak ada.
 Lidah : tidak ada peradangan
 Pharing : tidak ada peradangan
 Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
 Kelenjar parotis : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran.
 Abdomen
- Inspeksi : Bentuk : cembung, lemas
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan vena : tidak tampak
- Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak teraba
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : lembab
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
- Perkusi : kiri redup, kanan pekak
 Kulit :
- Edema : positif pada daerah fraktur
- Icteric : positif
- Tanda-tanda radang : negative
 Lesi : negative
 Pemeriksaan diagnostic
 Laboratorium
Hematologi
- Leukosit : 10.000 ( 4000-10.000 U/L)
- HB : 9.5 (12.0-16.0 g/dL)
- Hematokrit : 28.5 (37-47 %)
- Trombosit : 399 (150-450 ribu U/L)
- Ureum : 24 (10 – 50 mg/dl
- Creatinin : 0,6 (0,5-1,5 mg/dl)
- Natrium : 5.0 (3.5-4.5 mEq/L)
 - Kalium : 5.0 (3.5-4.5 mEq/L)
- Chloride : 125 (98-109 mEq/L)
 Hasil EKG
Sinus takikardia HR : 80 x/mnt.
3. Pola eliminasi
a. Data subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. D.M Mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, BAK lancar, kalau malam
hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak dikeluarkan dalam batas normal.
 Keadaan sejak sakit :
Tn. D.M mengatakan buang air besar 1 kali sehari, dengan menggunakan
pispot warna feses coklat, kosistensi berbentuk dan tidak keras dengan jumlah
100-400 g setiap hari sedangkan buang air kecil 4-5 kali sehari dengan jumlah
±1200-1500 ml/ hari, Warna kuning jernih Klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAB atau BAK. Klien mengatakan biasanya berkeringat karena
menahan sakit pada tungkai bawah saat melakukan mobilisasi
b Data Objektif
 Observasi :
Feses warna kuning, konsistensi berbentuk, dengan jumlah ±100-200 g
Urine berwarna kuning jernih dengan jumlah ± 400 ml
 Pemeriksaan fisik :
 Peristaltic usus : 20 x/mnt
 Anus :
- Peradangan : negative
- Fissure : negative
- Hemorrhoid : negatif
- Prolaps recti : negative
- Fistula ani : negative
- Massa tumor : negative
4. Pola aktivitas dan latihan
- Data subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan kegiatan mengajar sebagai guru di sekolah dan
membantu isteri berdagang di rumah makan sendiri.
 Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan dalam melakukan aktivitas pasien selalu dibantu oleh
perawat dan keluarga.
- Data objektif
 Observasi
 Aktifitas harian
- Makan 2
- Mandi 3
- Berpakaian 3
- Kerapian 2
- Buang air besar 3
 - Buang air kecil 3
- Mobilisasi di tempat tidur 2
- Ambulasi : tempat tidur
 Postur tubuh : agak kurus
 Gaya jalan : belum dilihat
 Anggota gerak yang cacat : terdapat fraktur pada fibula dekstra luka
terbuka.
 Trakeostomi : tidak ada
 Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : > 3 detik
 Thorax dan paru-paru
- Inspeksi : Bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Stridor : negative
Dsypnea effort : negative
Sianosis : negative
- Palpasi : vocal fremitus : negative
- Perkusi : sonor
Batas paru hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
 Jantung
- Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal
- Palpasi : iktus cordis : tidak tampak thrill : negative
- Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative
Murmur: negative
HR : 112 x/mnt
 Lengan dan tungkai
- Atrofi otot : positif
- tempat : anggota gerak atas/bawah (-)
- Rentang gerak : aktif
Mati sendi : tidak
Kaku sendi : ada
- Uji kekuatan otot : Kiri : 3
Kanan : 2
- Reflek fisiologik : ada
- Reflex patologik : babinski kiri/kanan : Negatif
Clubbing jari-jari : negative
Varises tungkai : negative
 Columna vertebralis
- Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak
- Kaku kuduk : tidak ada
5. Kajian pola tidur dan istirahat
- Data subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan tidur jam 20.00 bangun pagi jam 06.00. kadang-kadang
siang hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam.
 Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan sering terbangun pada malam hari karna nyeri pada
tungkai bawah
6. Kajian pola persepsi kognitif
- Data subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan dapat melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak
menggunakan kacamata untuk melihat dan alat bantu pendengaran daya ingat
baik.
 Keadaan sejak sakit
Tn. DM mengatakan pengelihatan, penciuman dan pendengaran tidak terjadi
perubahan hanya saja klien merasakan kram pada tingkai bawah.
- Data objektif
 Meringis menahan sakit
 Adanya luka terbuka di daerah fibula kanan.
7. Kajian pola persepsi dan konsep diri
- Data subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. D.M mengatakan klien orang yang suka bergaul, dan berinteraksi dengan
orang di sekitar rumah.
 Keadaan sejak sakit.
Tn. DM mengatakan takut apabila kakinya tidak dapat berfungsi secara
optimal.

8. Pola peran dan hubungan dengan sesama

- Data Subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan klien suka bergaul, rajin dan berinteraksi dengan
masyarakat.
 Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan, klien tidak pernah mengikuti kegiatan.
- Data Objektif
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.
9. Pola reproduksi-seksualitas
- Sebelum sakit :
Tidak terganggu
- Sejak sakit :
Sangat terganggu

10. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

- Data subjektif
 Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan, klien tidak termasuk orang yang aktif dalam kegiatan di
masyarakat.
 Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan, sering merasa cemas dengan keadaan yang di alami, dan
tidak bisa sembuh dengan optimal.
- Data objektif
 Kontak mata : ada
  Rentang perhatian : jelas
 Suara dan cara bicara : ada
11. Kajian pola nilai kepercayaan
- Data Subjektif
Tn. DM mengatakan sebelum sakit rajin beribadah. sakit yang di alami
diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
- Data Objektif :
Keluarga sangat mengharapkan kesembuhan dan mereka pasrah kepada Tuhan.

V. TERAPI MEDIS
1. IVFD : NaCl 0,9% ,RL 20 gtt/ menit,
2. Ceftriaxone 2x1 amp
3. Ranitidine injeksi 2x 1 amp
4. Foto fibula dekstra AP/Lat
5. Foto thorax
6. Rawat luka
7. Ganti balutan.

Penyimpangan KDM
VI. ANALISA DATA

No Penye
Data ba Masalah
b
1. DS : Peradangan pada Nyeri
 - Klien mengatakan nyeri jaringan
pada tungkai bawah
DO :
- Wajah tampak meringis
2. DS : Gangg Kerusakan
- Klien mengatakan nyeri di ua mobilitas
kaki kanan n fisik
- Klien mengatakan nyeri saat jar
kaki di gerakan ing
DO : an
- Aktivitas klien di bantu kul
- Pergerakan klien terbatas it
3. DS : Terput Resiko
- Klien mengatakan terdapat us infeksi
luka pada kaki sebelah kanan ny
- Klien mengatakan pos op a
debridemert 5 hari yang lalu ko
DO : nti
- Fraktur fibula dekstra nui
tas
jar
ing
an

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan Peradangan pada jaringan.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan jaringan kulit.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya pertahanan tubuh sekunder terhadap
terputusnya kontinuitas jaringan