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Semiología y Fisiopatología 2018 - I

Enfermedades del esófago (Cap. 347 – Harrison)


1. Concepto
Fx del esófago: transporte del bolo alimentico al estómago y prevenir el reflujo gastrointestinal.
El esfínter esofágico inferior en condiciones normales solo se relaja con el peristaltismo y
después de deglutir, sin embargo, también lo hace tras una ingesta abundante por la distensión
del estómago o al eructar lo que desencadena el reflejo vagovagal o incluso por acción de
algunos alimentos, hormonas o neurotransmisores.

2. Datos
- El tabaco, comidas grasosas, y bebidas con xantina (café, cola, té) producen la disminución
de presión del LES
- Los agonistas de los receptores muscarínicos M-, y M3 , los agonistas adrenérgicos alfa,
la gastrina, la sustancia P y la prostaglandina F 2 a producen contracción del LES.
- La nicotina, los agonistas adrenérgicos beta, la dopamina, la colecistocinina, la secretina,
el péptido intestinal vasoactivo (VIP), el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la
adenosina, la prostaglandina E, los donadores de óxido nítrico, como los nitratos, y los
inhibidores de la fosfodiesterasa 5, disminuyen la presión del LES.

3. Concepto (C) , Etiología (E), Patogenia y Fisiopatología (PyF)

TRASTORNOS MOTORES

(C) Son aquellos causados por debilidad de las contracciones peristálticas o disminución
de la inhibición deglutiva que origina contracciones no peristálticas y disminución en la
relajación del esfínter.
(E) La disfagia motora se da por enfermedades en el músculo estriado y liso, las de
músculo estriado afecta la zona cervical y las de musc. Liso, la zona torácica

a. Esófago Cervical
Se ve afectado por enfermedades del músculo estriado en esta porción además de los
músc. Orofaríngeos. Sus manifestaciones clínicas no son prevalentes en comparación con
las de disfagia orofaríngea.
b. Esófago torácico y abdominal
Surge por enfermedades del músculo liso en la región torácica afectando además el EEI
(LES) lo cual genera una disminución o ausencia (aperistaltismo) de los movimientos
peristálticos o movimientos que no sean peristálticos.*El aperistaltismo se da por la
incapacidad del EEI para relajarse.
(PyF) Surge por la pérdida de neuronas intramurales, especialmente de las neuronas
inhibidoras que contienen VIP y sintasa de óxido nítrico.
En la enfermedad avanzada también pueden estar implicadas las neuronas colinérgicas.
La acalasia idiopática primaria es la principal causa. La acalasia secundaria se debe a
carcinoma gástrico que infiltre el esófago, linfoma, enfermedad de Chagas, ciertas infecciones
víricas, gastroenteritis eosinófila y trastornos neurodegenerativos.

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO Y TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DE LA MOTILIDAD


(C) se caracteriza por contracciones no peristálticas. Pueden ser de diferentes amplitudes,
reiterativas, etc. Son:

Milagros Marcelo
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a. Esófago en cascanueces, las contracciones esofágicas son peristálticas pero


hipertensas.
b. Esfínter esofágico inferior hipercontráctil, la relajación normal del esfínter se
acompaña de contracción hipertensiva.
c. Esfínter esofágico inferior hipertensivo, la presión basal del esfínter esofágico
inferior está elevada, pero la relajación y la contracción del esfínter son normales.
(FyP) Las contracciones no peristálticas se deben a disfunción de los nervios inhibidores, ya
que existe degeneración nerviosa segmentaria en las prolongaciones nerviosas. NOTA: en la
acalasia existe degeneración de los cuerpos neuronales. El espasmo esofágico difuso puede
avanzar a acalasia.
b y c pueden representar hiperactividad colinérgica o miogénica.
Se manifiesta como dolor torácico.
*ESCLERODERMIA CON AFECCIÓN DEL ESÓFAGO
Cuando esta se generaliza, el músculo liso de los tercios medio y distal del esófago se atrofia
al igual que el EEI provocando disfagia de sólidos; y de líquidos cuando se está en decúbito.
Se puede presentar reflujo GE, pirosis, regurgitación.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
(C) Reflujo de ácido gástrico y otros contenidos del estómago hacia el esófago a causa
de la incompetencia de las barreras gastroesofágicas.
(FyP) La barrera antirreflujo está formada por:
- EEI
- Diafragma crural
- Localización de la unión gastroesofágica por debajo del hiato diafragmático
Por lo tanto, el reflujo GE ocurre por hipotensión del EEI (transitoria o
permanentemente). Causas:
- Debilidad muscular. Sin embargo surge de forma secundaria a otras
enfermedades como: esclerodermia, miopatía asociada a seudoobstrucción
crónica intestinal, embarazo, tabaquismo, fármacos anticolinérgicos, relajantes de
la fibra muscular lisa, etc.
- Distensión gástrica (consumo excesivo de alimentos, obstrucción pilórica, etc)
- Al acercarse la comida a la unión gastroesofágica (por cambio de posición,
- Aumento de presión gástrica (tumor, obesidad, etc)
- Atrofia del músc crural diafragmático que actúa como un EE externo.
 Complicación: ESOFAGITIS, en la que las defensas de la mucosa es incapaz de
contrarrestar los efectos del ácido, pepsina o bilis.
(MC) Pirosis y regurgitación de material amargo. La disfagia indica estenosis péptica. El
desarrollo rápido de disfagia al igual que adelgazamiento indica un adenocarcinoma
de Barret.
ESÓFAGO DE BARRET
Es la metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilíndrico. Es una complicación del reflujo y
un factor de riesgo del adenocarcinoma.

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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
ESOFAGITIS INFECCIOSA
Tiene diferentes orígenes: bacteriano, vírico, micótico o parasitario. En inmunodeprimidos pueden
ser varios.
a. Esofagitis vírica
El virus del herpes simple 1 puede producir esofagitis en pacientes inmunocompetentes.
EL VHS 1 y 2 pueden generarla en inmunodeprimidos
Inicia con dolor brusco en el tórax, disfagia y odinofagia. Además se puede presentar hemorragia
y una fístula traqueoesofágica con impactación de alimentos.
Aveces se presenta náusea, fiebre, vómito, escalofríos, etc.

El virus de Varicela-Zóster puede producir esofagitis en niños con varicela o adultos con herpes
zóster. En pacientes inmunodeprimidos, se puede desarrollar vesículas y úlceras que suelen
sanar normalmente pero en algunas personas se genera esofagitis necrosante.

El citomegalovirus solo genera infecciones en pacientes inmunodeprimidos, inicialmente son


úlceras serpiginosas pero luego son úlceras gigantes en la parte distal del esófago.
Puede generar odinofagia, dolor retroesternal persistente y focal, náusea y vómito, y
hematemesis.

El VIH puede generar ulceración esofágica aguda asociada a úlceras bucales y a una erupción
maculopapulosa cutánea.
b. Esofagitis bacteriana
Es rara, se ha presentado infecciones con Lactobacillus y estreptococos hemolíticos beta en
pacientes inmunodeprimidos. Mycobacterium tuberculosis puede ocasionar ulceraciones
profundas en el esófago distal.

c. Esofagitis micótica
Candida causa esofagitis en inmunodeprimidos.
OTRAS ESOFAGITIS
a. E. eosinofílica
La esofagitis eosinofílica se caracteriza por inflamación eosinofílica y fibrosis de la
submucosa. La quimiocina eosinofílica eotaxina-3 interviene en la patogenia de la
enfermedad.

b. E. por radiación
Se da al recibir radioterapia de los cánceres torácicos. Su gravedad es proporcional a la
dosis de radiación recibida. La mucosa esofágica se hace eritematosa, edematosa y friable;
se forman erosiones superficiales que confluyen para originar úlceras superficiales más
grandes.

c. E. Cáustica
Se da por la ingestión de productos corrosivos, como ácidos y bases fuertes. En los casos
graves, la corrosión puede llegar a la perforación esofágica, con hemorragia y muerte.

d. E. por comprimidos
Se debe por el consumo de ciertas píldoras, antibióticos como doxiciclina, tetraciclina,
oxitetraciclina, etc. Se evita no consumiéndolos o en todo caso acompañados de abundante
agua.
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OTRAS ENFERMEDADES ESOFÁFICAS


DIVERTÍCULOS
Son sacos que penetran en la pared del esófago. Cuando se llenan de comida y dilatan pueden
comprimir el esófago.
HERNIA HIATAL
Hernia por deslizamiento. Se da por una debilidad de los ligamentos que unen el diafragma y la
unión gastroesofágica por lo que el fondo gástrico y la unión gastroesofágica se deslizan hacia el
tórax
Hernia paraesofágica. Se da cuando la unión gastroesofágica permanece en su posición normal
mientras que una parte del estómago se hernia por detrás de ella a través del hiato esofágico.
TRAUMATISMOS MECÁNICOS
La rotura esofágica puede deberse a:
- Lesión yatrógena por instrumentación
- Vómito o náusea violentos con aumento de la presión intraesofágica (también
denominada rotura espontánea o síndrome de Boerhaave)
- Enfermedades del esófago, como esofagitis cáustica, úlcera esofágica o cáncer.
Desgarro mucoso (síndrome de Mallory – Weíss)
Se puede producir por vómito, eructos y tos enérgica.
Hematoma intramural
Se genera por vómito, en especial en pacientes con trastornos hemorrágicos, pueden causar
hemorragias situadas entre la mucosa y la capa muscular del esófago.
CUERPOS EXTRAÑOS E IMPACCIÓN DE ALIMENTO
Los cuerpos extraños se alojan en el esófago cervical en un sitio justo distal al esfínter esofágico
superior, cerca del arco aórtico, o por arriba del esfínter esofágico inferior.

4. Manifestaciones clínicas
- DISFAGIA es la sensación de obstrucción (parcial, ya que la total se denomina afagia) o
"adherencia" del alimento a su paso por la boca, la faringe o el esófago. La disfagia
esofágica mecánica se da por una disminución de distensión de 4 cm (normal) a 2.5
(disfagia para alimentos sólidos) o 1.3 cm (disfagia en general). Esto ocurre solo en las
heridas circunferenciales ya que en las parciales, la zona sana mantiene su distensibilidad.
Las causas más frecuentes de disfagia son: carcinoma, estenosis péptica y benignia, etc.

- PIROSIS o “agruras”. Sensación quemante retroesternal que asciende y desciende, en


casos intensos se desplaza a los lados del tórax, cuello y ángulo de la mandíbula. Empeora
al inclinarse, acostarse o después de las comidas. Es característico del reflujo
gastroesofágico. Se da por la sensibilidad de la mucosa.

- ODINOFAGIA o deglución dolorosa. No asociada a reflujo gastroesof. Característico de


esofagitis, quizá causada por el virus del herpes o comprimidos. También se presenta en
caso de úlcera péptica del esófago (úlcera de Barrett), carcinoma con afección
periesofágica, lesión cáustica del esófago o perforación de éste.

Milagros Marcelo
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- DOLOR ESOFÁGICO, dolor torácico no cardiaco o dolor torácico atípico. Se puede dar con
el reflujo gastr. Cuando se produce por un carcinoma o úlcera péptica se puede presentar
dolor en diferentes partes, por lo que es difícil describirlo para el paciente y de igual forma
clasificarlo. Antes de definirlo como dolor esofágico se descarta que sea un dolor por
cardiopatía coronaria.

- REGURGITACIÓN es el retorno espontáneo y sin esfuerzo del contenido gástrico, ya sea


de un líquido mucoso insípido o alimentos no digeridos. Se puede dar por un divertículo
grande, acalasia u obstrucción esofágica distal. *NOTA: cuando el material regurgitado es
amargo o ácido es por lo general en un reflujo gastroesofágico con daño en ambos
esfínteres. Puede producir: tos crónica, laringitis y aspiración laríngea, con accesos de tos
- y asfixia que pueden despertar al paciente mientras duerme así como neumonía por
broncoaspiración.

REFERENCIAS:
1. KASPER DL, FAUCI AS, HAUSER SL, LONGO DL, JAMESON JL Y LOSCALZO J. Harrison
Principios de Medicina Interna, 19° Edición. McGrawHill Interamericana Editores, México DF.

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