BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

a. Data subyektif :

· Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun.

· Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual
muntah, penglihatan kabur.

· Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM.

· Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan
dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya.

· Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan.

· Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu
kesiapan moril untuk menghadapi resikonya.

b. Data Obyektif :

· Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam.

· Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema.

· Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress.

· Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks+).

· Pemeriksaan penunjang :

Tanda vital diukur dalam posisi terbaring, diukur 2 kali dengan interval 6 jam.

Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1
hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini
meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu.

Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak

USG ; untuk mengetahui keadaan janin

NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin.

Analisa Data

No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

1.

Ds :

Do :

1. Perubahan perilaku

2. Perubahan reaksi pupil

3. Ketidaknormalan dalam berbicara

Hipoksia

Suplai darah ke otak

Ketidakefektifan perfusi jaringan

2.

Ds :

Do:

1. PCH

2. Perubahan gerakan dada.

3. Fase ekspirasi yang lama.

4. Penggunaan otot bantu nafas.

Polisitemia

Trombosis
Embolisme paru

Dipsnea

Pola nafas tidak efektif

3.

Ds :

Do :

1. Edema

2. Perubahan elektrolit.

Hipertrofi ventrikel kanan

Curah jantung kanan < darah yang masuk

Penurunan alirah darah balik ginjal

Akumulasi cairan tubuh

Edema perifer

Kelebihan volume cairan

4.

Ds :

Do :

1. Menurunnya respon.

2. Keterlambatan atau kesulitan dalam menguasai suatu keterampilan.

3. Efek datar.

Aliran darah paru

O2 dlm darah

Hipoksemia

Kelemahan

Mudah lelah jika beraktifitas

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

5.

Ds :

Do :

Syok hipovolemik

MRS

orangtua

Kurang pengetahuan

6.

Ds :

Do :

1. Khawatir

2. Gerakan berlebihan
3. Kontai mata buruk

4. Gelisah.

Syok hipovolemik

MRS

orangtua

Ansietas

7.

Ds :

Do :

1. Tidak tertarik untuk makan.

2. Bising usus hiperaktif.

3. Tonus otot buruk.

Kelemahan

Anoreksia

Intake

Ketedakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan kardiak out put sekunder terhadap vasopasme
pembuluh darah.

2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunann ekspansi paru.

3. Kelebihan volum cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder terhadap penurunan cardiac out
put.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan umum.

5. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d ketidakkuatan oksigen dan nutrient pada jaringan.

6. Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi.

7. Ansietas berhubungan dengan mekanisme koping inefektif.

masi.

7. Ansietas berhubungan dengan mekanisme koping inefektif.

3.3`Rencana Keperawatan

No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1.

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan kardiak out put sekunder terhadap vasopasme
pembuluh darah.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama .... x 24jam, perfusi jaringan otak adekuat dan tercapai secara
optimal.

Kriteria Hasil :

1. Menunjukkan fungsi sensori motor yang utuh.

2. Mempunyai pupil yang sebanding dan reaktif.

3. Menunjukkan fungsi autonomik yang utuh.

1. Pantau TTV.

2. Pantau tingkat kesadaran dan orientasi.

3. Pantau reflek korneal batuk dan muntah.

4. Pantau tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan, dan kesesuaian.

5. Monitor perubahan atau gangguan mental kontinu ( cemas bingung, letargi, pingsan )
Kolaboratif :

Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, sesuai kebutuhan.

2.

Pola nafas tidak efektif b/d penurunann ekspansi paru.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ... x 24jam, pola nafas pasien kembali efektif.

Kriteria Hasil :

1. Menunjukkan pernafasan optimal.

2. Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.

3. Mempunyai fungsi paru dalam batas normal.

1. Pantau adanya pucat dan sianosis.

2. Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

3. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu, serta rektraksi otot juga
klavikula dan juga intercosta.

4. Pantau pola pernafasan.

5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal- sengal.

Kolaborasi :

1. Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan program atau protokol sesuai kebutuhan.

3.

Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder terhadap penurunan cardiac out
put.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ...x 24jam, kebutuhan cairan pasien dapat berkurang.

Kriteria Hasil :

1. Mempertahan tanda vital dalam batas normal.

2. Tidak mengalami pernafasan dangkal.

3. Hematokrit dalm batas normal.

1. Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, skaral, dan periorbital pada skala 1+ samapai 4+.
2. Pantau secara teratur lingkar abdomen dan tungkai bawah.

3. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya.

4. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

5. Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan.

6. Tinggikan ektremitas untuk mingkatkan aliran darah balik vena.

Kolaborasi :

Lakukan dialisis jika diindikasikan, berikan diuretik sesuai kebutuhan.

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan umum.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama ... x 24jam, nutrisi pasien adekuat.

Kriteria Hasil :

1. Mempertahankan berat badan.

2. Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet.

3. Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal.

4. Melaporkan keadekuatan tingkat energi.

1. Motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.

2. Ketahui makanan kesukaan pasien.

3. Timbang berat badan pasien pada interval yang tepat.

4. Buat perencanaan makan dengan pasien untuk dimasukkan ke dalam jadwal makan.

5. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan.

6. Hindari prosedur infasif sebelum makan.

Kolaborasi :

Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan
ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein.

5.

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d ketidakkuatan oksigen dan nutrient pada jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama .. x 24jam, pasien menunjukkan perkembangan kemajuan
fisik, kognitif, dan psikososial.

Kriteria Hasil :

1. Anak akan mencapai norma pertumbuhan yang diharapkan.

2. Anak akan mencapai tahapan penting perubahan fisik, kognitif dan kemajuan psikososial.

1. Kaji pengetahuan penerima keperawatan

2. Lakukan pengkajian kesehatan secara sekasama.

3. Identifikasi masalah fisik yang potensial dan berhubungan.

4. Pantau interaksi komunikasi anak.

5. Dukung anak untuk mengepresikan diri melalaui pujian atau umpan balik positif atas usaha –
usahanya.

6. Ciptakan lingkungan sehingga dapat mekukan aktifitas kehidupan sehari-hari dengan kemandirian
penuh.