4.Anatomia.

05-03-14

MEDIASTINO SUPERIORE
Appoggiato alla faccia posteriore del manubrio dello sterno è presente il timo (descritto
nella scorsa lezione). Può essere presente, oltre che nel mediastino superiore, nel
mediastino inferiore anteriore e, tramite prolungamenti, nelle logge cervicali
(superiormente quindi alla linea cervico-toracica). Le varie parti di questo organo
possono andare incontro a involuzione con l'età in modo indipendente una dall'altra.

Strutture che si trovano a lato del timo:

-le due vene brachiocefaliche, destra e sinistra, che seguono i margini laterali del timo,
con le sue diramazioni (giugulare interna e esterna)
-arterie carotidi comuni
-vene tiroidee inferiori

TRACHEA

Posteriormente al timo si trova la trachea.

La trachea è un organo cavo appartenente all’apparato respiratorio costituito da una
componente cartilaginea in forma di semianelli (sono circa 15-20) nella parte
anterolaterale, e posteriormente dalla componente muscolare liscia: il muscolo tracheale.
Presenta una tonaca mucosa con un epitelio respiratorio pseudostratificato cilindrico
ciliato, una tonaca sottomucosa con ghiandole mucose che ricevono la stessa
innervazione della trachea stessa (che innerva anche il muscolo tracheale, il quale ha
un’azione costrittiva e distensiva), e quindi la componente cartilaginea o muscolare.
La trachea presenta un tratto cervicale (da C6-C7) e un tratto toracico che si estende fino
all'angolo sternale e quindi fino alla fine del mediastino superiore (T4-T5).
Posteriormente alla trachea sono presenti diverse strutture tra cui la componente nervosa
e quegli organi "lunghi" che arrivano nel mediastino inferiore posteriore. In particolare, è
in stretto rapporto posteriore con l'esofago. Tra i due organi è presente una struttura
connettivale fibrosa, il legamento anulare.
La trachea si continua superiormente nella laringe, e nel suo tratto cervicale contrae
rapporti anterolaterali con la tiroide (lobi e istmo).
Rapporti laterali della trachea:
-a destra: a livello dell'origine dei due bronchi (ventricolo sinistro) origina l'aorta. Il
primo tratto prende il nome di aorta ascendente (da cui originano i vasi coronari per la
vascolarizzazione del cuore) che si continua nell'arco aortico (il quale origina a destra in
posizione anteriore e poi si sposta posteriormente e verso sinistra). Il nervo laringeo
ricorrente di destra gira intorno alla succlavia.
-a sinistra: primo tratto dell'esofago. Il nervo laringeo ricorrente gira intorno all'arco
dell’aorta quindi risale posteriormente.
La trachea contrae dei rapporti posterolaterali con le pleure polmonari:
-a destra il rapporto è stretto
-a sinistra il rapporto è più posteriore a causa della presenza dell'arco aortico.
A livello di T4-T5 la trachea si suddivide nei due bronchi principali destro e sinistro
formando un angolo, detto carena tracheale, di 55°-65°. La direzione che i due bronchi
principali prendono è differente: il bronco principale destro segue quasi direttamente la
direzione della trachea, con un decorso più rettilineo, mentre il bronco principale sinistro
ha una direzione obliqua rispetto alla trachea. A causa di questa conformazione i corpi
estranei che arrivano nella trachea più probabilmente andranno nel bronco principale
destro.

Vascolarizzazione
-tratto cervicale: arterie e vene tiroidee inferiori
-tratto toracico: rami bronchiali dell'aorta toracica discendente, spesso in anastomosi con
le arterie tiroidee inferiori.
Il drenaggio del sangue venoso invece è operato dal sistema azygos (e quindi o alla vena
cava superiore o alla vena brachiocefalica) oppure direttamente alla vena cava superiore.

Drenaggio linfatico
-tratto cervicale: linfonodi cervicali profondi
-tratto toracico: linfonodi tracheali (sono ai margini laterali della trachea), mediastinici e
bronchiali (che drenano anche le componenti polmonari).

Innervazione
-tratto cervicale: nervi laringei ricorrenti destro e sinistro (sensitivo, motorio e per la
secrezione delle ghiandole)
-tratto toracico: plesso polmonare che ricopre sia trachea che bronchi (i bronchi principali
e secondari hanno una componente muscolare coinvolta nell'aumentare o meno il flusso
di aria, che man mano diminuisce fino a scomparire) formato dall'anastomosi tra
componente simpatica che deriva dalla catena paravertebrale (azione: dilatare) e
componente parasimpatica vagale (azione: costringere).

MEDIASTINO INFERIORE ANTERIORE

E’ uno spazio ristretto tra lo sterno, l’arcata costale e il cuore, inteso come principale
organo contenuto nel mediastino inferiore medio. Può contenere porzioni timiche.

MEDIASTINO INFERIORE MEDIO

Strutture contenute:
-cuore
-tronco polmonare che si divide nelle arterie polmonari (due, una per polmone, poi si
diramano nel parenchima polmonare)
-vene polmonari (due per polmone)
-aorta ascendente e arco
-bronchi principali e diramazioni
-vena cava superiore e inferiore
-nervi frenici (addossati al pericardio)
-linfonodi degli organi del mediastino inferiore medio

CUORE

È spostato per i 2/3 verso sinistra, è un organo cavo e presenta una struttura a tonache
sovrapposte.
È avvolto da: (dall'esterno all'interno)
-pericardio fibroso (tessuto connettivale fibroso)
-pericardio sieroso vero e proprio, è una membrana sierosa composta da due foglietti, il
parietale e il viscerale o epicardio. Il foglietto viscerale è già parte integrante della
citoarchitettura del cuore stesso, in stretto rapporto con la muscolatura cardiaca. Tra i due
foglietti è presente uno spazio pericardico che in condizioni fisiologiche è sottile e
contiene un sottile film di liquido pericardico che facilita i movimenti del cuore (ciclo
cardiaco) evitando sfregamenti. In condizioni patologiche il volume del liquido in questo
spazio è maggiore, i due foglietti sono più lontani e possono esserci cellule infiammatorie
e tumorali (i tumori possono diffondersi dai polmoni al cuore), il tutto a scapito del
corretto funzionamento del cuore e della corretta vascolarizzazione corporea che si
manifesta con un rallentamento dei movimenti cardiaci (il cuore fa fatica a pompare il
sangue verso i tessuti periferici) fino al tamponamento cardiaco.
I due foglietti sono uniti alle estremità, in corrispondenza dei grossi vasi, quindi la loro
costituzione è simile. Nella parte superiore del cuore si creano degli spazi tra le origini o i
punti di arrivo dei vasi e le componenti cave del cuore (atri e ventricoli), di particolare
importanza clinica, per quanto riguarda l’innesto di bypass coronarico, è il seno trasverso
del pericardio o diverticolo di Haller. Si trova tra l’aorta ascendente, l’arco aortico, il
tronco polmonare e la vena cava superiore.
-miocardio, strato muscolare vero e proprio
-endocardio (endotelio), riveste le cavità e è trabecolato a livello delle auricole.

Anche i polmoni sono rivestiti da una membrana sierosa, le pleure polmonari, che, come
anche il peritoneo, si differenzia dal pericardio per la mancanza di una struttura fibrosa
esterna.

Vascolarizzazione del pericardio

Avviene tramite i rami intercostali anteriori delle arterie toraciche interne, i rami delle
arterie muscolofreniche (poggiano sul diaframma) e l'aorta toracica. Il drenaggio venoso
è di competenza del sistema azygos.

Innervazione del pericardio

L’innervazione sensitiva e motoria è a carico dei nervi frenici destro e sinistro. Si
ipotizza il coinvolgimento del sistema nervoso autonomo soprattutto per quanto riguarda
il simpatico (influenzerebbe i foglietti del pericardio facendo loro seguire i movimenti di
contrazione e distensione della muscolatura cardiaca) mentre è molto incerta la presenza
e il ruolo del nervo vago.

Le immagini anatomiche sono viste dall’alto mentre quelle radiologiche dal basso
(importante per individuare la parte destra e la parte sinistra). Se la sezione comprende
aorta e cuore bisogna tenere conto che l’aorta è a sinistra e il cuore è spostato per i 2/3 a
sinistra.
La silhouette del cuore può cambiare a seconda del morfotipo (a goccia/non a goccia).

ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DEL CUORE

Piccolo circolo: dal ventricolo destro originano le due arterie polmonari o tronco
polmonare (sangue venoso) che arrivano ai polmoni. Dai polmoni passano all’atrio
sinistro tramite le quattro vene polmonari (sangue arterioso).

Grande circolo: dal ventricolo sinistro origina l’aorta (sangue arterioso) che vascolarizza
tutto il corpo. La componente venosa arriva tramite le due vene cave, superiore e
inferiore, all’atrio destro.

I due circoli costituiscono un unico circuito chiuso. Sono presenti due pompe che
suddividono il cuore in due parti, una destra (sangue venoso) e una sinistra (sangue
arterioso), che non sono in comunicazione tra di loro onde evitare il mescolamento tra
sangue venoso e arterioso e sono separati tra loro da setti (interventricolari e interatriali).
Nel periodo prenatale il cuore embrionale presenta un punto di comunicazione tra i due
atri detto Foro ovale o di Botallo, dal momento che l’embrione riceve ossigeno non dai
polmoni ma dalla placenta. Alla nascita il foro è chiuso.

CONFORMAZIONE ESTERNA
Si distinguono una base e un apice. La base è rivolta verso l’alto ed è il punto di
origine/arrivo dei grossi vasi. L’apice è inferiore e si individua nella punta del ventricolo
sinistro. La sua proiezione sulla gabbia toracica è in corrispondenza del 5° spazio
intercostale, punto in cui si può auscultare il battito cardiaco.
La faccia anteriore del cuore è detta sterno-costale mentre quella posteriore è detta
diaframmatica. I margini laterali destro e sinistro creano degli angoli diversi rispetto alla
linea orizzontale ipotetica passante a livello dell’apice del cuore, ottuso quello di sinistra
e acuto quello di destra. Il cuore è in posizione obliqua rispetto all’asse del corpo, cosa
che fa sì che la sua faccia posteriore poggi sul diaframma. Più precisamente quindi la
base è localizzata in alto, posteriormente e verso destra, mentre l’apice in basso, in avanti
e verso sinistra.

MORFOLOGIA ESTERNA
La muscolatura cardiaca presenta, su entrambe le facce, dei solchi per i vasi coronarici:
-solco coronario, circonda tutto il cuore separando gli atri dai ventricoli
-due solchi longitudinali, anteriore e posteriore, in cui uno è la continuazione dell’altro.
Le dimensioni del cuore sono 16x9x6 (diametro longitudinale x diametro trasversale x

spessore).

-FACCIA ANTERIORE
Si osservano la base con i grossi vasi, gli atri (soprattutto il destro con il suo
prolungamento, l’auricola destra, ma anche una piccola parte della auricola sinistra).
Atrio e auricola hanno un’origine embriologica diversa che avviene in periodi diversi,
oltre che avere una struttura interna differente: l’atrio infatti è composto da muscolatura
liscia mentre l’auricola ha una struttura trabecolata. Si osservano poi i ventricoli, l’apice,
il solco coronario e il solco longitudinale anteriore.

-FACCIA POSTERIORE
Si osservano il solco coronario (tra atri e ventricoli), il solco longitudinale posteriore (tra i
due ventricoli), gran parte del ventricolo sinistro con l'apice e una piccola parte del
destro, l’atrio destro con le vene cave superiore e inferiore e l’atrio sinistro con le 4 vene
polmonari in porzione maggiore. L'atrio sinistro è in stretto rapporto con una parte
dell’atrio destro e si può notare l’avvolgimento del pericardio intorno ai vasi a costituire
la cresta terminale, che è un punto di repere che fa parte del sistema di conduzione del
cuore, in cui ha origine l’input per il ciclo cardiaco (pacemaker del cuore).

CONFORMAZIONE INTERNA

-ATRIO DESTRO
I due atri hanno una struttura simile per quanto riguarda la componente liscia e
trabecolata che va a costituire le auricole.
L’atrio destro presenta in vicinanza dell’orifizio della vena cava superiore la valvola di
Eustachio che ha una struttura trabecolata. Nel periodo prenatale la sua funzione è quella
di spingere il sangue dall'atrio destro all'atrio sinistro attraverso il foro ovale. Dopo la
nascita il foro ovale viene obliterato da una lamina di tessuto connettivale e la valvola di
Eustachio perde la sua funzionalità e si trabecola.
I vasi coronarici venosi provenienti dal solco coronario sboccano nell’atrio destro nel
seno cavernoso che presenta la valvola di Tebesio.
La valvola atrio-ventricolare di destra è detta tricuspide. Le tre cuspidi che la
costituiscono sono unite tramite le corde tendinee al muscolo del ventricolo destro, che
appare similtrabecolato. Quando le trabecole sono ben sviluppate all'interno della
muscolatura ventricolare allora si parla di muscoli papillari (presentano prolungamenti
verso la cavità ventricolare). Se i muscoli papillari si tendono allora, tirando le corde
tendinee, si apre la valvola lasciando fluire il sangue; se i muscoli papillari sono rilassati
la valvola è chiusa. La chiusura della valvola avviene quando il ventricolo destro è
completamente pieno di sangue e non può esserci un reflusso.
Stesso discorso vale per la valvola atrio-ventricolare di sinistra, che è detta bicuspide o
mitrale (per la somiglianza con la mitra vescovile).