Ruptura

prematura de membranas

El parto prematuro se produce en aproximadamente el 12% de todos los nacimientos
en los Estados Unidos y es un factor importante que contribuye a la morbilidad y
mortalidad perinatal (1, 2). La ruptura prematura de membranas (RPM) complica
aproximadamente el 3% de todos los embarazos en los Estados Unidos (3). El enfoque
óptimo para la evaluación clínica y el tratamiento de las mujeres con RPM pretérmino y
de término sigue siendo controvertido. La gestión del conocimiento depende de la edad
gestacional y la evaluación de los riesgos relativos de entrega contra los riesgos de la
conducta expectante (por ejemplo, infección, desprendimiento prematuro de placenta,
cordón umbilical y de accidentes). El propósito de este documento es revisar los
conocimientos actuales sobre esta condición y proporcionar directrices de gestión que
han sido validados por la investigación basada en los resultados llevada a cabo
adecuadamente cuando esté disponible. directrices adicionales sobre la base del
consenso y la opinión de los expertos también se presentan.

Fondo
La definición de la RPM es la rotura de membranas antes del inicio del parto. Ruptura
de membranas antes del parto y antes de las 37 semanas de gestación se conoce como
RPM pretérmino. La administración está influenciada por la edad gestacional y la
presencia de factores de complicación, como infección clínica, desprendimiento
prematuro de placenta, trabajo de parto, o el estado fetal anormal. Una evaluación
precisa de la edad gestacional y el conocimiento de los riesgos maternos, fetales,
neonatales son esenciales para una evaluación adecuada, el asesoramiento y la
atención de los pacientes con RPM.

Etiología de la ruptura prematura de membranas
La ruptura de la membrana puede producirse por una variedad de razones. Aunque la
ruptura de la membrana a término puede ser resultado de un debilitamiento
fisiológico normal de las membranas en combinación con las fuerzas de cizallamiento
creadas por las contracciones uterinas, PROM prematuro puede ser resultado de una
amplia gama de mecanismos patológicos que actúan individualmente o en conjunto (4,
5). La infección intraamniótica se ha demostrado que se asocia comúnmente con
PROM prematuro, especialmente en edades gestacionales anteriores (6). Una historia
de la RPM pretérmino es un factor de riesgo importante para la RPM pretérmino o
trabajo de parto prematuro en un embarazo posterior (7, 8). Otros factores de riesgo
asociados con RPM pretérmino son similares a los asociados con el parto prematuro
espontáneo e incluyen longitud corta de cuello de útero, el segundo trimestre y
hemorragias del tercer trimestre, el índice de masa corporal bajo, bajo nivel
socioeconómico, tabaquismo y consumo de drogas ilícitas (9- 12). Aunque cada uno de
estos factores de riesgo se asocia con RPM pretérmino, a menudo se produce en
ausencia de factores de riesgo reconocidos o una causa obvia.

Plazo ruptura prematura de membranas
Al término, PROM complica aproximadamente el 8% de los embarazos y generalmente
es seguido por el símbolo del inicio del parto espontáneo y parto. En un gran ensayo
aleatorizado, la mitad de las mujeres con RPM que fueron manejadas de manera
expectante dio a luz dentro de 5 horas y el 95% dio a luz dentro de 28 horas de la
ruptura de la membrana (13). La consecuencia materna más significativo de RPM a
término es la infección intrauterina, el riesgo que se incrementa con la duración de la
ruptura de la membrana.

La ruptura prematura de membranas
Independientemente del manejo obstétrico o la presentación clínica, dar la luz dentro
de 1 semana de la ruptura de la membrana se produce en al menos la mitad de los
pacientes con RPM (5). La latencia después de la ruptura de la membrana se
correlaciona inversamente con la edad gestacional en la ruptura de la membrana (14).
El cese de la pérdida de líquido amniótico con la restauración del volumen de líquido
amniótico normal puede ocurrir en el contexto de la RPM pretérmino espontáneo y
está asociado con resultados favorables (15).
Entre las mujeres con RPM, la infección intraamniótica clínicamente evidente
se produce en aproximadamente el 15-25% (16), y la infección post-parto se produce
en aproximadamente el 15-20%; la incidencia de la infección es mayor en edades
gestacionales anteriores (6, 17). El desprendimiento de la placenta complica el 2-5% de
los embarazos con RPM (18, 19).
Los riesgos más importantes para el feto después de la RPM pretérmino son
complicaciones de la prematuridad. La dificultad respiratoria ha sido informado que es
la complicación más frecuente del parto prematuro (20). Sepsis, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante también están asociadas con la
prematuridad, pero estos son menos comunes de corto a mediano plazo. PROM
prematuro con la inflamación intrauterina se ha asociado con un mayor riesgo de
trastornos del neurodesarrollo (21, 22), y la edad gestacional temprana a ruptura de la
membrana también se ha asociado con un mayor riesgo de daños neonatal de materia
blanca (23). Sin embargo, no hay datos que sugieren que la entrega inmediata después
de la presentación con RPM evitará estos riesgos. La infección y accidente de cordón
umbilical contribuyen al riesgo 1-2% de pérdida fetal prenatal después de la RPM
pretérmino (24).

Ruptura prematura de las membranas previable
La ruptura de las membranas antes de la viabilidad se produce en menos de 1% de los
embarazos. La probabilidad de muerte neonatal y la morbilidad asociada con RPM
disminuyen con el tiempo de latencia y la edad gestacional (25). En una revisión de la
RPM pretérmino entre 14 semanas y 24 semanas de gestación, las muertes perinatales
fueron más o menos divididos en partes iguales entre muertes fetales y neonatales.
Las tasas de supervivencia son mucho mejores que con el manejo expectante después
de la rotura de la membrana después de 22 semanas de gestación en comparación con
la rotura de membranas antes de las 22 semanas de gestación (57,7% frente a 14,4%,
respectivamente) (26).
La mayoría de los estudios de segundo trimestre y PROM previable son
retrospectivos e incluyen los casos sólo a la expectativa. Por lo tanto, es probable que
se sobreestimaran las tasas de supervivencia debido al sesgo de selección. Los datos
de supervivencia pueden variar según la institución.
 Las complicaciones maternas significativas que se producen después de la RPM
previable incluyen la infección intraamniótica, endometritis, desprendimiento
prematuro de placenta, y la retención de placenta (26). A pesar de que se produce con
poca frecuencia, la infección materna que pone en peligro la vida puede complicar el
manejo expectante de la RPM previable. La sepsis materna se presenta en
aproximadamente el 1% de los casos (26), y las muertes maternas aisladas debido a la
infección han sido reportados en esta configuración.

Los periodos de latencia parecen ser prolongados con el segundo trimestre en
comparación con RPM pretérmino edades gestacionales más tarde. Sin embargo, el
40-50% de los pacientes con RPM previable dará a luz dentro de la primera semana y
aproximadamente el 70-80% dará a luz 2-5 semanas después de la rotura de
membranas (26-28).
La tasa de hipoplasia pulmonar después de PROM antes de las 24 semanas de
gestación varía ampliamente entre los informes, pero es probable que en el rango de
10-20%. La hipoplasia pulmonar se asocia con un alto riesgo de mortalidad (26), pero
rara vez es letal con ruptura de la membrana con posterioridad a 23-24 semanas de
gestación (29), presumiblemente debido a que el crecimiento alveolar adecuado para
apoyar el desarrollo postnatal ya ha ocurrido. La edad gestacional temprana a la rotura
de membranas, y bajo volumen de líquido amniótico residual son los principales
determinantes de la incidencia de hipoplasia pulmonar (30, 31).
El oligohidramnios prolongados también puede dar lugar a deformaciones
fetales, incluyendo facies de Potter (por ejemplo, orejas de implantación baja y
epicanto) y contracturas de las extremidades u otras anormalidades de
posicionamiento. La frecuencia informada de las deformaciones esqueléticas varía
ampliamente (1,5-38%) pero muchos de éstos se resuelven con el crecimiento
postnatal y la terapia física (26, 32).

Consideraciones clínicas y Recomendaciones
Ø ¿Cómo se diagnostica la ruptura prematura de membranas?
La mayoría de los casos de PROM pueden diagnosticarse sobre la base de la historia
del paciente y el examen físico. El examen debe ser realizado de una manera que
reduce al mínimo el riesgo de introducir infección. Debido a que los exámenes
cervicales digitales aumentan el riesgo de infección y añaden poca información a la
disponible con el examen con espéculo, los exámenes digitales en general, deben
evitarse a menos que la paciente parezca estar en trabajo de parto activo o el parto
sea inminente (33, 34). El examen con espéculo estéril ofrece la oportunidad de
inspeccionar la cervicitis y el prolapso del cordón umbilical o prolapso fetal, evaluar la
dilatación cervical y el borramiento y obtener cultivos según el caso.
El diagnóstico de la rotura de la membrana normalmente se confirma mediante
la visualización de ING líquido amniótico del canal cervical y concentrado en la vagina;
una prueba de pH básico de fluido vaginal; o arborización (ferning) de fluido vaginal
seca, que se identifica en evaluación microscópica. El pH normal de las secreciones
vaginales es generalmente 4,5 a 6,0, mientras que el líquido amniótico por lo general
tiene un pH de 7.1 a 7.3. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir en la presencia
de sangre o semen, antisépticos alcalinos, o vaginosis bacteriana. Por otra parte, los
resultados falsos negativos de la prueba pueden ocurrir con la ruptura prolongada de
la membrana y el líquido residual mínima.
En los casos dudosos, pruebas adicionales pueden ayudar en el diagnóstico. el
examen ecográfico del volumen de líquido amniótico puede ser un complemento útil,
pero no es diagnóstica. La fibronectina fetal es una prueba sensible, pero no específico
para la rotura de membranas; un resultado negativo es muy sugestiva de membranas
intactas, pero un resultado positivo no es diagnóstico de PROM (35). Varias pruebas
disponibles comercialmente para las proteínas amnióticas actualmente están en el
mercado, con una alta sensibilidad reportada para PROM (36, 37). Sin embargo, las
tasas de falsos positivos obtenidos de los ensayos de 19-30% han sido reportados en
pacientes con membranas intactas y síntomas clínicos de parto (38, 39). Estos kits de
prueba deben considerarse accesorias a los métodos estándar de diagnóstico. Si el
diagnóstico no está claro después de una evaluación completa, la ruptura de la
membrana se puede diagnosticar de manera inequívoca con la instilación
transabdominal guiada por ecografía de tinte índigo carmín, seguido por el paso de
líquido teñido de azul en la vagina, que se documenta mediante un tampón o
almohadilla de colores. Es importante tener en cuenta que la orina materna también
se volverá azul y no se debe confundir con el líquido amniótico.

Ø ¿En qué consiste el tratamiento inicial una vez que se ha
confirmado la RPM?
En todos los pacientes con RPM, la edad gestacional, la presentación fetal, y el
bienestar del feto debe ser determinado. El examen debe evaluar la presencia de
infección intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta, y el compromiso fetal.
Si los resultados no están ya disponibles y si una indicación de tratamiento no está ya
presente, la cultura de los estreptococos del grupo B (GBS) deben ser obtenidos
cuando se considera el manejo expectante.
En los pacientes con RPM, un período inicial de monitorización de la frecuencia
cardíaca fetal electrónica y monitoreo de la actividad uterina ofrece la oportunidad de
identificar trazados anormales de frecuencia cardíaca fetal y para evaluar la presencia
de contracciones (40). La gestión después de la confirmación del diagnóstico de la
PROM depende fundamentalmente de la edad gestacional y se analiza con más detalle
en los siguientes párrafos. El estado fetal anormal y corioamnionitis clínica son
indicaciones de parto. El sangrado vaginal debe aumentar la preocupación por
desprendimiento prematuro de placenta y también debe llevar a la consideración de
parto, con la decisión basada en el estado fetal, la cantidad de sangrado, y la edad
gestacional.

Ø ¿Cuál es el método óptimo para el manejo inicial de un paciente
con RPM a término?
La edad gestacional y la posición fetal deben ser confirmadas y la monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal se deben utilizar para evaluar el estado del feto. La profilaxis
de estreptococos de Grupo B se debe dar basado en los resultados del cultivo anterior
o factores de riesgo intraparto si los cultivos no han sido previamente formados (41).
Un meta-análisis de 12 ensayos controlados aleatorios (6.814 mujeres)
encontró que la inducción del parto reduce el tiempo de entrega y las tasas de
corioamnionitis, endometritis, y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos
neonatales, sin aumentar las tasas de parto por cesárea u operativa parto vaginal (42).
El mayor de estos estudios también encontraron que las mujeres vieron la inducción
del trabajo de manera más positiva que la conducta expectante (13). La inducción del
parto con prostaglandinas ha demostrado ser igualmente eficaz para la inducción del
parto en comparación con la oxitocina pero se asocia con mayores tasas de
corioamnionitis (13). La infección también es una preocupación con métodos
mecánicos de la maduración cervical, como el globo Foley, pero hay escasez de datos
sobre los cuales basar una recomendación de los métodos mecánicos de la
maduración cervical en la configuración de la PROM. Un meta-análisis de dos ensayos
sugiere que el uso de antibióticos profilácticos puede reducir la morbilidad infecciosa,
pero la inducción rápida de trabajo de parto no era la atención estándar en ninguno de
los estudios. Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para justificar el uso rutinario de
antibióticos profilácticos con RPM a término, a falta de una indicación para la profilaxis
de GBS (43-45).
Estos datos de meta-análisis indican que los pacientes se benefician de la
inducción del parto en comparación con el manejo expectante y sugieren que las
mujeres con RPM a 37 0/7 semanas de gestación o más, si el parto espontáneo no se
produce cerca del momento de la presentación de los que no tienen contraindicación
para el trabajo, se debe inducir el trabajo, por lo general con la infusión de oxitocina.
Sin embargo, un curso de manejo expectante puede ser aceptable para una paciente
que disminuye la inducción del parto, siempre y cuando las condiciones clínicas y
fetales sean tranquilizadores y ella reciba asesoramiento de manera adecuada sobre
los riesgos de PROM prolongada. Durante la inducción del parto con oxitocina, un
período suficiente de las contracciones adecuadas (por lo menos 12-18 horas) se debe
permitir a la fase latente del trabajo de progresar antes de diagnosticar inducción
fallida y trasladarse a un parto por cesárea (46-48).

Ø Cuando se recomienda parto para el feto prematuro en la
presencia de la ruptura prematura de membranas?
El estado fetal, corioamnionitis clínica, y desprendimiento significativo de placenta son
indicios claros para el parto. De lo contrario, la edad gestacional es un factor
primordial cuando se considera la entrega versus la conducta expectante (Cuadro 1).
Sin embargo, la edad gestacional óptima para la entrega no está clara y es
polémica. Un meta-análisis de siete ensayos controlados aleatorios, entre ellos 690
mujeres, concluyó que no había pruebas suficientes para guiar la práctica clínica con
respecto a los riesgos y beneficios del tratamiento expectante versus parto en el
contexto de la RPM pretérmino (49). Los ensayos fueron suficientemente alimentados,
también tenían fallos metodológicos, y fueron variables en las edades gestacionales
incluidas.
Más recientemente, dos ensayos controlados aleatorios evaluaron la entrega
versus la conducta expectante entre las 34 y 37 semanas de gestación y se incluyeron
un total de 736 mujeres (50, 51). Los datos combinados de los dos estudios, la
inducción del parto no produjo una reducción significativa estadísticamente en la tasa
de sepsis neonatal (2,7% a las 34 semanas en comparación con el 4,1% a las 37
semanas de gestación, el riesgo relativo [RR], 0,66; 95% intervalo de confianza [IC]:
0,3-1,5). Sin embargo, la inducción del parto redujo significativamente el riesgo de
corioamnionitis (1,6% a las 34 semanas en comparación con el 5,3% a las 37 semanas
 de gestación, RR, 0,31; IC del 95%, 0,1-0,8), aunque no hubo otras diferencias
significativas entre los dos grupos. Estos estudios no tienen potencia suficiente para
mostrar una reducción estadísticamente significativa en la tasa de sepsis neonatal
debido a que la tasa global de sepsis fue menor de lo previsto. Estos hallazgos son
consistentes con otros estudios más pequeños, de diseño similar (52, 53) y los llevados
a cabo en mujeres a término (13, 42).
A pesar de estos datos, la edad gestacional óptima para la entrega sigue siendo
controvertida. Recientemente ha habido un enfoque en corto plazo (54) y largo plazo
(55) de riesgos asociados con los nacimientos prematuros tardíos. Sin embargo, la
importancia de esto para el tratamiento de mujeres con rotura de membranas es clara
debido a que los neonatos nacidos de embarazos complicados por la RPM pretérmino
tienen una mayor tasa de resultados adversos en comparación con los controles
emparejados por edad gestacional (56). Por otra parte, la corioamnionitis, rotura de
membranas prolongada, y oligohidramnios son factores de riesgo para los resultados
neonatales adversos con RPM (56, 57).
A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda el parto de todas las
mujeres con rotura de membranas. Si el tratamiento expectante se continúa más allá
de 34 0/7 semanas de gestación, el equilibrio entre el beneficio y el riesgo debe ser
cuidadosamente considerado y discutido con el paciente, y el tratamiento expectante
no debe extenderse más allá de 37 0/7 semanas de gestación. Los pacientes con RPM

Cuadro 1. Gestión cronológica de la ruptura prematura de membranas

Termino temprano y termino (37 0/7 semanas de gestación o más)
• Proceder a parto
• GBS profilaxis como se indica
Prematuros tardíos (34 0 / 7-36 6/7 semanas de gestación)
• Lo mismo que para principios de plazo y plazo
Prematuro (24 0 / 7-33 6/7 semanas de gestación) * †
• El tratamiento expectante
• Los antibióticos recomendados para prolongar la latencia si no existen contraindicaciones
• corticosteroides un solo curso
• GBS profilaxis como se indica
A menos de 24 semanas de gestación ‡ §
• asesorar al paciente
• El tratamiento expectante o la inducción del trabajo de parto
• Los antibióticos pueden ser considerados tan pronto como 20 0/7 semanas de gestación
• profilaxis GBS no se recoienta antes de confirmar viabilidad
• Los corticosteroides no se recomiendan antes de la viabilidad
• Tocólisis no se recomienda antes de la viabilidad
• El sulfato de magnesio para la neuroprotección no se recomienda antes de la viabilidad

Abreviatura: GBS, estreptococos del grupo B.
* A menos que se documenta la madurez pulmonar fetal.
† El sulfato de magnesio para la neuroprotección de acuerdo con uno de los estudios más grandes.
‡ La combinación de peso al nacer, edad gestacional y el sexo proporcionan la mejor estimación de las probabilidades
de supervivencia y se debe considerar en casos individuales.
Nacimiento §Periviable. Atención obstétrica de Consensus Nº 3. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.
Gynecol 2015; 126: e82-94.
antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben estar a la expectativa, si no existen
contraindicaciones maternas o fetales (53).


Ø ¿Qué métodos se utilizan en general en casos de RPM pretérmino
a la expectativa?
El tratamiento expectante de la RPM pretérmino consiste generalmente en ingreso en
el hospital con la evaluación periódica de la infección, desprendimiento prematuro de
placenta, compresión del cordón umbilical, el bienestar del feto, y trabajo de parto. No
hay consenso sobre la frecuencia óptima de evaluación, pero una estrategia aceptable
incluiría la ecografía de control periódico del crecimiento fetal y la monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal periódica. Una elevación de la temperatura puede indicar una
infección intrauterina. El diagnóstico rápido de corioamnionitis en el embarazo
prematuro requiere un alto índice de sospecha, porque los primeros signos y síntomas
pueden ser sutiles. En ausencia de fiebre, otros criterios clínicos tienen una
sensibilidad y especificidad variables para el diagnóstico de la infección. El monitoreo
de serie del recuento de leucocitos y otros marcadores de inflamación no se han
demostrado ser útiles y no son específicos cuando no hay evidencia clínica de
infección, especialmente si se han administrado corticosteroides prenatales (58). Las
consideraciones de gestión específicas en relación con tocolíticos, corticoides,
antibióticos, sulfato de magnesio, y el momento de la entrega se analizan en detalle
como sigue.

Ø Deben ser considerados tocolíticos para los pacientes con RPM?
El uso de tocólisis en el marco de la RPM pretérmino es controvertida y los patrones de
práctica entre los especialistas varían ampliamente (59). No hay datos suficientes para
apoyar o refutar el uso de tocólisis profiláctica en el marco de la RPM pretérmino. Un
meta-análisis de ocho ensayos que incluyeron 408 mujeres es de uso limitado porque
las mujeres sólo fueron tratadas en dos de los ensayos (60, 61) con antibióticos y
corticoides, ambos de los cuales se han convertido en parte del tratamiento estándar
(62). El uso de tocólisis se asoció con un período de latencia más larga y un menor
riesgo de parto dentro de las 48 horas, pero también se asoció con un alto riesgo de
corioamnionitis en los embarazos antes de las 34 0/7 semanas de gestación. En
resumen, la tocólisis profiláctico puede estar asociada con una prolongación del
embarazo y un mayor riesgo de corioamnionitis sin el beneficio materno o neonatal
significativo, aunque su uso no se ha evaluado adecuadamente con antibióticos de
latencia y corticosteroides. En el contexto de la ruptura de membranas con trabajo de
parto activo, el tocólisis terapéutico no se ha demostrado prolongar la latencia o
mejorar los resultados neonatales. Por lo tanto, no se recomienda la tocólisis
terapéutica (63).

Ø Los corticosteroides prenatales pueden administrarse a pacientes
con RPM?
El uso de corticosteroides prenatales después de la RPM pretérmino se ha evaluado en
varios ensayos clínicos y se ha demostrado reducir la mortalidad neonatal, síndrome
de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante (64 -
66). Los datos actuales sugieren que los corticosteroides prenatales no están asociados
con un mayor riesgo de infección materna o neonatal, independientemente de la edad
gestacional. Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para las mujeres
embarazadas entre 24 y 34 semanas 0/7 0/7 semanas de gestación, y puede ser
considerado para las mujeres embarazadas ya en 23 0/7 semanas de gestación que
están en riesgo de parto prematuro dentro de 7 días (67, 68). Un metaanálisis
Cochrane refuerza el efecto beneficioso de esta terapia sin importar el estado de la
membrana y llega a la conclusión de que un ciclo único de corticosteroides prenatales
debe considerarse de rutina para todos los partos pretérmino (64).
Los datos recientes indican que la administración de betametasona en el
período prematuro tardío entre 34 0/7 y 36 6/7 semanas reduce la morbilidad
respiratoria en recién nacidos (69). Aunque el análisis de subgrupos no se ha hecho,
aproximadamente el 20% de los pacientes del estudio tenía RPM pretérmino. Se
supone que los pacientes con RPM se beneficiarán de betametasona en el período
prematuro tardío, pero debido a que el diseño del estudio excluyó a los pacientes que
habían recibido corticosteroides más temprano en el embarazo, se desconoce si hay
algún beneficio a un segundo ciclo de betametasona en el periodo prematuro tardío
en estos pacientes.
No hay datos que apoyan el uso de corticosteroides antes de la viabilidad y la
administración de corticosteroides en esta configuración no se recomienda
actualmente. La administración semanal de los corticosteroides se ha asociado con
una reducción en el peso al nacer y la circunferencia de la cabeza y no se recomienda
(70-72). Ya sea para administrar un curso de rescate de los corticosteroides con RPM a
cualquier edad gestacional es controversial, y no hay pruebas suficientes para hacer
una recomendación a favor o en contra.

Ø El sulfato de magnesio debe ser administrado por neuro-
protección del feto a los pacientes con RPM?
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la administración materna de
sulfato de magnesio utilizado para la neuroprotección del feto cuando el parto se
prevé antes de las 32 0/7 semanas de gestación reduce el riesgo de parálisis cerebral
en recién nacidos supervivientes (RR, 0,71; IC del 95%, ,55-,91) ( 73). En el mayor de
estos estudios, el 85% de las mujeres inscritas tenía RPM pretérmino entre las 24
semanas y 32 semanas de gestación (74). El régimen de tratamiento óptimo para la
neuroprotección del feto aún no está claro, y los regímenes diferentes se utilizaron en
diferentes ensayos. Los hospitales que optan por utilizar sulfato de magnesio para la
neuroprotección del feto deben desarrollar uniforme y directrices específicas para sus
departamentos en relación con los criterios de inclusión, los regímenes de
tratamiento, tocólisis concurrente y seguimiento de conformidad con uno de los
ensayos más grandes (74-76). Independientemente del régimen de tratamiento
utilizado, las mujeres con RPM antes de las 32 0/7 semanas de gestación que se cree
que están en riesgo de parto inminente deben ser consideradas candidatos para el
tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.

Ø Se deben administrar antibióticos a los pacientes con RPM?
La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el embarazo, reduce las
infecciones maternas y neonatales, y reduce la morbilidad dependiente de la edad
gestacional (16, 77, 78). El régimen de antibióticos óptimo es claoa debido a que los
regímenes han demostrado multiples beneficio. Con base en la información disponible,
con el fin de reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente
de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días de tratamiento con
una combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguido de amoxicilina oral
y eritromicina durante el manejo expectante de mujeres con parto prematuro PROM
que son menos de 34 0/7 semanas de gestación (16, 77). El régimen utilizado en el
Instituto Nacional de Salud Infantil y el juicio de Medicina Materno-Fetal de Unidades
de Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver fue ampicilina intravenosa (2 g cada 6
horas) y eritromicina (250 mg cada 6 horas) durante 48 horas, seguido de amoxicilina
oral ( 250 mg cada 8 horas) y la base de eritromicina (333 mg cada 8 horas) (78). El uso
de amoxicilina-ácido clavulánico se ha asociado con un aumento de las tasas de
enterocolitis necrotizante y no se recomienda (16, 77). Aunque no hay regímenes
alternativos bien estudiados para las mujeres alérgicas a los antibióticos b-lactámicos,
puede ser razonable administrar eritromicina sola. Las mujeres con RPM y un feto
viable que son candidatos para la profilaxis intraparto GBS deben recibir profilaxis
intraparto GBS para prevenir la transmisión vertical independientemente de los
tratamientos anteriores (41, 79, 80).

Ø la RPM pretérmino debería ser manejado con cuidado en el hogar?
El tratamiento ambulatorio de la RPM pretérmino con un feto viable no ha sido
suficientemente estudiado para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se
recomienda. Dos pequeños ensayos controlados aleatorios que compararon la
hospitalización a la atención domiciliaria de las mujeres con RPM tuvieron el poder
suficiente para demostrar una diferencia significativa en el resultado porque sólo 11-
18% de las mujeres eran elegibles para el cuidado antes del parto en casa (81, 82).
Debido a que la latencia es con frecuencia breve, la infección puede presentar
serepentinamente y el feto estará en mayor riesgo de compresión del cordón
umbilical, la hospitalización con la vigilancia de la mujer y su feto se recomienda una
vez que se ha alcanzado la viabilidad.

Ø ¿Cómo se debe tratar a un paciente con RPM y un cerclaje
cervical?
No existen estudios prospectivos con el que guíe la atención de las mujeres con RPM
pretérmino que tienen un cerclaje cervical. Los resultados de estudios retrospectivos
no han sido consistentes, pero en general han encontrado que la retención de cerclaje
durante más de 24 horas después de PROM prematuro se asocia con la prolongación
del embarazo (83); Sin embargo, debido a la naturaleza no aleatoria de los informes,
no está claro cómo los factores tales como el trabajo o la infección contribuyeron a las
decisiones para la eliminación de cerclaje, que puede haber dado resultados sesgados.
En algunos, pero no todos los estudios, la retención de cerclaje con RPM pretérmino se
ha asociado con mayores tasas de mortalidad neonatal sepsis, sepsis neonatal,
síndrome de dificultad respiratoria, y corioamnionitis materna (83, 84).
Una recomendación firme si un cerclaje debe ser retirado después de la RPM
precoz y no se puede hacer, y, o bien el traslado o retención es razonable. En cualquier
caso, si un cerclaje se mantiene en su lugar con RPM pretérmino, no se recomienda la
profilaxis con antibióticos prolongados más allá de 7 días.

Ø ¿Cuál es la gestión óptima de un paciente con PROM prematuro y
la infección por virus herpes simplex o virus de la
inmunodeficiencia humana?
El virus a una infección de herpes neonatal (HSV) suele ser resultado de la transmisión
materno-fetal durante el parto. El riesgo de transmisión vertical con entrega en HSV
primaria es informado de entre el 30% y el 50%, en comparación con sólo el 3% en los
casos de HSV recurrente (85). La literatura sobre el manejo expectante de la RPM
pretérmino con la infección por HSV materna activa se limita a pequeñas series de
casos y controles (86, 87). Todos los pacientes fueron tratados con aciclovir, y el parto
por cesárea se llevó a cabo si las lesiones estaban presentes en el momento de la
entrega. No se reportaron casos de transmisión vertical.
El riesgo de prematuridad debe sopesarse frente al riesgo potencial de
infección neonatal por HSV. En la configuración de la PROM con infección activa
recurrente, la gestión expectante se recomienda antes de las 34 0/7 semanas de
gestación. La terapia del virus del herpes simple se debe iniciar y corticosteroides,
antibióticos, y sulfato de magnesio para la neuroprotección debe proporcionarse como
clínicamente indicado. Si los síntomas de la enfermedad o prodrómicos activos están
presentes en el inicio del parto o cuando se indica la entrega, se recomienda el parto
por cesárea.
El manejo óptimo de RPM pretérmino en el contexto de una infección primaria
por HSV es menos clara debido al aumento del riesgo de transmisión vertical. Se
recomienda la terapia del virus del herpes simple, y si las lesiones están presentes en
el momento de la entrega, se recomienda el parto por cesárea.
El manejo óptimo del paciente con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y RPM pretérmino también es incierto ya que no existen datos suficientes sobre
los pacientes con rotura prolongada de membranas. Las primeras observaciones
mostraron que la duración de la ruptura de la membrana en trabajo de parto
correlaciona con riesgo de transmisión al recién nacido (88), pero los datos actuales
sugieren que la duración de la ruptura de la membrana no se correlaciona con el riesgo
de la transmisión vertical en pacientes que reciben terapia antirretroviral altamente
activa, tener una carga viral baja, y recibir antes del parto e intraparto zidovudina (89).
Además, una serie de 10 pacientes con RPM que fueron manejadas de manera
expectante mientras recibian terapia antirretrovírica, no tuvieron ningún caso de
transmisión del VIH al recién nacido a pesar de la carga viral de hasta 23.000 copias
por ml; los períodos latentes oscilaron entre 4 horas y 4 días en esta serie, y todos los
pacientes fueron entregados por cesárea (90).
El manejo de los pacientes con infección por VIH que tienen RPM pretérmino
debe ser individualizada, con la consideración de factores, incluyendo la edad
gestacional, el régimen antirretroviral actual, y la carga viral. En los casos en que la
edad gestacional es muy temprano, el paciente está siendo tratado con medicamentos
antirretrovirales, y la carga viral es baja, un período de conducta expectante puede ser
apropiado. En todos los casos, el paciente debe ser tratado en consulta con un médico
con experiencia en el manejo de VIH durante el embarazo. Por otra parte, las pautas
de tratamiento antes del parto y durante el parto estándar se deben seguir y las
opciones de gestión deben estar completamente discutidos con el paciente (91).

 Ø ¿En qué difiere la atención a pacientes con RPM que se produce
antes de la viabilidad neonatal?
Las mujeres que presentan PROM antes de la viabilidad neonatal deben ser asesoradas
sobre los riesgos y beneficios del tratamiento expectante versus el envío inmediato. La
orientación debe incluir una evaluación realista de los resultados neonatales. El parto
inmediato debe ser ofrecido. Se debe tratar de proveer a los padres con la información
más actualizada y precisa posible (92).
Si el paciente opta por el tratamiento expectante y es clínicamente estable, sin
evidencia de infección, la vigilancia ambulatoria puede ser considerado. Precauciones
deben ser revisadas con la paciente y deben ir al hospital si desarrolla síntomas de
infección, parto y desprendimiento de las placentas. Puede ser útil para instruir a los
pacientes para supervisar temperaturas. Por lo general, las mujeres con RPM previable
que han sido atendidas como pacientes ambulatorias son admitidas en el hospital una
vez que el embarazo ha alcanzado la viabilidad.
La administración de corticosteroides prenatales y antibióticos de latencia para
la maduración fetal para alcanzar la viabilidad es apropiada dado que la entrega
temprana sigue siendo probable. Los métodos ecográficos múltiples (tales como
mediciones torácicos y proporciones, las velocidades de flujo en los vasos pulmonares,
y las estimaciones tridimensionales del volumen pulmonar) han sido estudiados para
evaluar el desarrollo pulmonar en el período anterior al parto, pero todos son de una
precisión limitada y no pueden ser considerados suficientemente fiables para la
gestión clínica (30). Debido a que la mayoría de los estudios de profilaxis antibiótica
con RPM incluyeron pacientes sólo después de 24 0/7 semanas de gestación, no hay
datos suficientes para evaluar los riesgos y beneficios de este tratamiento a edades
gestacionales tempranas. Sin embargo, es razonable ofrecer un curso de antibióticos
para la prolongación del embarazo a los pacientes con RPM previable que optan por el
tratamiento expectante (67). No hay evidencia para apoyar el uso de tocolíticos en el
marco de la RPM pretérmino previable, y en este contexto, no se recomienda la
tocólisis.

Ø ¿Cuál es el resultado esperado de la PROM después de la
amniocentesis en el segundo trimestre?
En los estudios de las mujeres sometidas a la amniocentesis en el segundo trimestre
para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos, el riesgo de RPM es de
aproximadamente 1% (93, 94). En contraste con los pacientes con PROM espontánea
en el segundo trimestre, reacumulación de volumen de líquido amniótico normal y los
resultados favorables se esperan. En una serie de 11 pacientes con RPM después de la
amniocentesis genética, hubo una pérdida del embarazo previable, vuelva a acumular
el líquido amniótico normal, ocurrió dentro de 1 mes en el 72% de los pacientes, y la
tasa de supervivencia perinatal fue del 91% (93).
Después de un asesoramiento adecuado, los pacientes con RPM después de la
amniocentesis genética normalmente se gestionan expectantes como pacientes
ambulatorios. Precauciones respecto a los síntomas de la corioamnionitis y el aborto
involuntario se deben dar. Se recomiendan las visitas regulares de seguimiento con
ecografías para evaluar el volumen de líquido amniótico.

 Ø ¿Cómo debería un paciente con antecedentes de RPM pretérmino
ser administrado en embarazos futuros?
Los pacientes con RPM anterior tienen un mayor riesgo de recurrencia PROM y parto
prematuro, y se debe tomar una historia clínica detallada. Sin embargo, hay pocos
estudios que examinan las intervenciones para prevenir la PROM recurrente. Los
pacientes con antecedentes de RPM pretérmino fueron incluidos en los estudios de la
suplementación con progesterona para la reducción de la recurrencia del parto
prematuro, pero la mayoría de los estudios no informaron la proporción específica de
las mujeres con RPM en el grupo de estudio o por separado para analizar los
resultados en aquellos pacientes (95, 96). Sin embargo, dado el beneficio potencial de
la terapia de progesterona, las mujeres con una sola gestación y un parto prematuro
espontáneo previo (ya sea debido a la mano de obra con las membranas intactas o
PROM) se les debe ofrecer la administración de suplementos de progesterona a partir
de las 16 semanas a 24 semanas de gestación para reducir el riesgo de parto
prematuro espontáneo recurrente.
Aunque la medición ecográfica vaginal del cuello uterino es un medio seguro y
fiable para evaluar el riesgo de parto prematuro relacionado con la longitud cervical,
se han realizado ensayos bien diseñados de vigilancia de cuello uterino en las mujeres
con antecedentes de PROM. Al igual que en los estudios de progesterona, las mujeres
con RPM antes se incluyeron en los ensayos que evaluaron el cuello de útero, la
progesterona vaginal y cerclaje, pero no se informaron los datos específicos (97, 98).
Por lo tanto, al igual que con las mujeres con partos prematuros espontáneos, se
puede considerar a detección longitud cervical transvaginal. La colocación del cerclaje
se asocia con una disminución significativa en los resultados de nacimientos
prematuros, ofrece beneficios perinatales, y puede ser considerado en mujeres con la
siguiente combinación de los resultados de la historia y de ultrasonido: un embarazo
único actual, parto prematuro espontáneo antes de las 34 semanas de gestación , y la
longitud cervical corta (menos de 25 mm) antes de las 24 semanas de gestación (99).
No existen datos sobre los cuales basar una recomendación en relación con la edad
gestacional óptima para iniciar la vigilancia o la frecuencia de monitoreo.

Resumen de las Recomendaciones y Conclusiones
Las siguientes recomendaciones se basan en buena y consistente evidencia científica
(Nivel A):
Ø Los pacientes con RPM antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben estar a
la expectativa, si no existen contraindicaciones maternas o fetales.

Ø Para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente
de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con una
combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguido de amoxicilina
oral y eritromicina durante el manejo expectante de mujeres con RPM
pretérmino que son menos de 34 0 / 7 semanas de gestación.

Ø Las mujeres con RPM y un feto viable que son candidatos para la profilaxis
intraparto deben recibir profilaxis intraparto GBS para prevenir la transmisión
vertical independientemente de los tratamientos anteriores.

Ø Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para las mujeres embarazadas
entre 24 y 34 semanas 0/7 0/7 semanas de gestación, y puede ser considerado
para las mujeres embarazadas ya en 23 0/7 semanas de gestación que están en
riesgo de parto prematuro dentro de 7 días.

Ø Las mujeres con RPM antes de las 32 0/7 semanas de gestación que se cree que
estar en riesgo de parto inminente deben ser consideradas candidatas para el
tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones están basadas en la evidencia
científica limitada e inconsistente (nivel B):
Ø Para las mujeres con RPM a 37 0/7 semanas de gestación o más, si el parto
espontáneo no se produce cerca del momento de la presentación de los que no
tienen contraindicaciones para el trabajo, se debe inducir el trabajo de parto.

Ø A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda el parto de todas las
mujeres con rotura de membranas.

Ø En el contexto de la ruptura de membranas con trabajo de parto activo,
tocólisis terapéutico no se ha demostrado prolongar la latencia o mejorar los
resultados neonatales. Por lo tanto, no se recomienda la tocólisis terapéutica.

La siguiente conclusión se basa principalmente en el consenso y la opinión de
expertos (nivel C):
Ø El tratamiento ambulatorio de la RPM pretérmino con un feto viable no ha sido
suficientemente estudiado para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se
recomienda.

Medida Propuesta de Rendimiento
El porcentaje de pacientes con expectación administrados con RPM (hasta 34 0/7
semanas de gestación) que reciben antibióticos y corticosteroides latencia