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HISTORIA CLÍNICA

Establecimiento de salud/Hospital : Hospital II “Santa Rosa”


Servicio : emergencia.
Cama : 04.
Condición : Asegurado.

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa
Fecha de Ingreso : 02/04/2018
Hora de ingreso : 5:00 pm aproximadamente.
Fecha de H. C. : 09/04/2018
Hora de H.C. : 08:30a.m.
Fuente : Confiable

1. FILIACION:

 Apellidos y Nombres : Nizama Chero Margarita.


 Edad : 66 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestizo
 Estado civil : Casada
 Ocupación : Ama de casa.
 Dirección : 26 de octubre
 Fecha de nacimiento : 02/02/1952
 Forma de ingreso : Emergencia
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MOTIVO DE CONSULTA : náuseas y vómitos hace una semana.

2.2 RELATO CRONOLOGICO :


Tiempo de enfermedad : 1 semana.
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo

Paciente refiere que inicia enfermedad hace 1 semana, presentando náuseas y vómitos de
contenido alimentario, de tipo no explosivo, se exacerbaba luego de la ingesta de
alimentos, disminuyendo después de algunas horas sin uso de ningún medicamento
,Concomitante a esto paciente refiere que presento debilidad al deambular y al hablar.
Además, paciente refiere presentar dolor lumbar de tipo punzante, no irradiado, de
intensidad (8/10) que aumentaba al deambular, cesaba aproximadamente después 2
horas.
Cinco días antes del ingreso paciente refiere tener náuseas y vómitos de contenido
alimentario, solo 2 veces al día, de tipo no explosivo, niega fiebre. Posteriormente
presento dolor en región lumbar, intensidad moderada (4/10), tipo punzante
localizado no irradiado que aumenta con la movilización y alivia después de unas
horas.

Tres días antes del ingreso familiar refiere se agrega intolerancia a cualquier tipo de
alimento, náuseas y vómitos aumentados a la ingesta de líquido y alimentos, dolor
lumbar de intensidad 8/10 que no cesaba durante el día, Motivo por el cual acude al
servicio de emergencia del hospital santa rosa.
3. REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

4.1 Síntomas generales:  Obstrucción : niega.


 Fiebre : niega.
 Escalofríos : niega. a. Gusto, Boca, Faringe, Laringe:
 Astenia : si, al  Dolor y/o ardor : niega.
deambular.  Ulceraciones : niega.
 Malestar general : niega.  Dientes : arcada
 Diaforesis : niega. dental incompleta.
 Cambios en la voz : niega.
4.2 Dermatológicos:
a. Piel: 4.4 Cuello:
 Color y variaciones : niega.  Dolor : niega.
 Palidez : niega.  Tumoraciones : niega.
 Ictericia : niega.  Bocio : niega.

 Lesiones : niega. 4.5 Aparato Respiratorio y Cardiaco:


 Prurito : niega.  Dolor torácico : niega.
 Edema : niega.  Tos / esputo : niega.
 Hemoptisis : niega.
4.3 Cabeza:  Sibilancias : niega.
 Cefalalgia : niega.  Disnea : niega.
 Mareos : si,  Ortopnea : niega.
después de vómitos.  Edema : niega.
 Vértigos : niega.  Cambios en P.A. : si,
 Traumatismos : niega. presento presión alta durante la
semana pero la regulaba con su
tratamiento.
Oídos:  Calambres : niega.
 Dolor y/o prurito : niega.  Claudicación intermitente : niega.
 Secreciones : niega.
 Otorragia : niega. 4.6 Aparato digestivo:
 Dolor abdominal : si, a la
Nariz: palpación profunda.
 Olfacción : niega.  Intolerancia a alimentos : si, no
 Epistaxis : niega. tolera ningún tipo de alimento.
 Secreciones : niega.  Náuseas y vómitos : si, después
 Congestión : niega. de cada comida.
 Estreñimiento : si, desde
hace 3 días. 4.9 Sistema Músculo Esquelético:
 Diarrea : niega.  Dolor óseo : si,
 Hematemesis y/o melena : niega. padece artritis, osteoporosis y artrosis.
 Sangrado rectal : niega.  Dolor muscular : si.
 Prurito rectal : niega.  Dolor articular : si.
 Emisión de parásitos : niega.  deformación articular : sí.
 Ictericia : niega.  Limitación de la motilidad articular: si.

4.7 Aparato urinario: 4.10 Sistema nervioso:


 Dolor lumbar : si, de  Cambio de conducta : niega.
intensidad 8/10.  Alteraciones de la memoria: niega.
 Poliuria : niega.  Alteración del nivel de conciencia:
 Nicturia : niega. niega.
 Disuria : niega.  Alteración Del juicio : niega.
 Polaquiuria : niega.  Alteración Del carácter : niega.
 Incontinencia urinaria : niega  Alteración Del sueño : niega.
 Convulsiones : niega.
4.8 Aparato genital  Paresias o parálisis : niega.
 Dolor en genitales : niega.  Parestesias : niega.
 Edema genital : niega.  Movimientos involuntarios : niega.
 Prurito genital : niega.  Alteraciones de sensibilidad: niega.
 Disfunción eréctil : niega.  Ataxia : niega.
 Libido : niega.  Alteraciones del lenguaje : niega.
 Descarga uretral : niega.
 Flujo vaginal : niega.

Funciones Biológicas:
* Apetito: Disminuido.
* Sed: Disminuida.
* Orina: conservada.
* Deposiciones: Disminuida, Paciente refiere que hace tres días no realiza
deposiciones.
* Sueño: Aumentado.
* Variaciones de peso: Paciente refiere que ha bajado 3kg en un mes
aproximadamente.
4. ANTECEDENTES:
3.1.-Antecedentes Personales:

 Hábitos nocivos:
 Tabaquismo : niega.
 Alcohol : niega.
 Otros Tóxicos : niega.
 Exposición a Tóxicos: niega (Laborales, humo de leña etc.)

3.1.B Antecedentes personales fisiológicos :


3.1.B.a Antecedentes prenatales :
 Gestación (normal y patológica) : Parto normal.

3.1.B.b Antecedentes postnatales : niega.

3.1. B.c Antecedentes gíneco-obstétricos: [En el caso de mujer]


 Vida sexual activa: no.
 Nº Partos: 7 Complicaciones: 3

 Fórmula obstétrica: G: 7 HV: 4 HM: 3 Abortos: niega.

3.1. C Antecedentes personales patológicos:

3.1.C.a ENFERMEDADES MEDICAS


 Enfermedades congénitas: Niega
 Enfermedades propias de la infancia: niega.

 Otras Enfermedades:

o Diabetes Mellitus. Paciente refiere que hace 2 años fue diagnostica


aproximadamente.
o Hipertensión Arterial.
o Artritis.
o Artrosis.
o Osteoporosis.
o Hemorragia Digestiva.

3.1.C.b Antecedentes Quirúrgicos: niega.

3.1.C.c Traumatismos :Accidente automovilístico 2009.

3.1.C.d. Alergias : niega.


3.1.C.e. Transfusiones : niega.

3.1.C.f Hospitalizaciones Previas : Hemorragia Digestiva en 2009.

3.2. Antecedentes Familiares


 Padre: Referido Sano (+)
 Madre: Referida Sana (+)
 Hermanos: 5 hermanos, de los cuales 1 murió después de 5 años en diálisis.
 Hijos: 4 hijos, referidos sanos.
 Esposo (a): 72 años, referido sano.

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL


1.-a) Signos vitales:
 Tº : 36º C (axilar)
 P.A. :130/80 mmHg
 Pulso : 80 puls. /min.
 F.R. : 20 resp. /min.

b) Antropometría
 Peso : 59
 Talla : 1,58 m
 IMC : (kg/m2)

2.-Apreciación general del paciente

Descripción del paciente:


Paciente femenino de 66 años de edad acorde a la edad cronológica, en aparente
regular estado general, aparente regular estado de hidratación, aparente regular
estado de nutrición. En decúbito supino, ventilando espontáneamente sin apoyo
ventilatorio, con vía de venoclisis.
 Estado Mental :
Escala de Glasgow 15 puntos. Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, poco
colaborador a examen físico.

II.B. EXAMEN REGIONAL


Piel y anexos

 Piel: de elasticidad e hidratación normal.

 Pelo:
 Cabello: cabello negro, hidratado, no quebradizo de buena implantación.
 Vello: vello negro, de poca implantación.
 Uñas : forma convexa, en regular estado de higiene.

Aparato Locomotor: (Inspección, palpación, percusión y auscultación)

 Miembros Superiores: no presenta masas, no presencia de edemas, manos en cuello de


cisne.

 Miembros Inferiores: no presenta masas, no presenta edemas, deformación en pies por


artritis reumatoide.

Cabeza
 Cráneo: simétrico de tamaño adecuado para la edad, no se palpan masas ni
tumoraciones.
 Cara: simétrica, movilidad gesticular conservada.
 Ojos:
 Cejas: de color negro, de buena implantación.
 Pestañas: color negro, tamaño pequeño, con implantación adecuada.
 Párpados: móviles.
 Globos oculares: posición y tamaño conservado.
 Esclerótica: conservada.
 Iris: marrón oscuro.
 Pupila: foto reactiva, isocòrica.

 Nariz:
 Forma: nariz pequeña, tabique en posición central.
 Fosas Nasales: permeables.
 Mucosa nasal: No presenta secreciones.

 Boca y faringe
 Labios: coloración rosado oscuro, no desviación de comisuras, no presenta
lesiones.
 Mucosa oral: Seca.
 Lengua: forma y tamaño conservado, movilidad conservada.
 Úvula: color rosado conservado, no presenta irritación.
 Dientes: no presenta piezas dentales.
 Oídos:
 Pabellón auricular: sin deformaciones.

Cuello
 Inspección: simétrico, cilíndrico, flexible, no doloroso a movimientos de flexión,
extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda. observan
tiroides, no visibles adenopatías, no tumoraciones, no presenta ingurgitación yugular.
 Palpación: no se palpa tiroides, no se palpan ganglios, no hay presencia de dolor a la
palpación.
 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien.

Tórax, pulmones
 Inspección: simétrico, sin abombamientos, ni retracciones. Respiración
toracoabdominal .F.R: 20 resp/min. Sin uso de músculos accesorios.
 Palpación: no se palpan masas, no presencia de frémito pleural.
 Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien.

Tórax, corazón
 Inspección: Latido de punta no visible en el 5to espacio intercostal.
 Palpación: Latido de la punta no palpable.
o Radial : Frecuencia 80 puls. /min. rítmicos, regulares, simétricos, sincrónicos.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada.

 Auscultación: F.C: 80 latidos/minuto


Ruidos cardíacos de buen tono, buena intensidad y timbre adecuados.

Abdomen, hígado, estómago, intestinos, páncreas y bazo


 Inspección: : Abdomen globuloso, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios,
con ombligo central sin cicatrices
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos Conservados (3 ruidos/1 minuto).
 Palpación: Blando, depresible, dolor a palpación superficial y profunda en región
epigástrica.
 Percusión: timpanismo conservado.
Neurológico
 Sensitivo : conservado.
 Motor : conservado.
 Reflejos : conservado.
 Examen de pares craneales: no presenta alteraciones.

Genitourinario:
 Inspección: no se observan masas y abultamientos.
 Palpación: Dolor a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas y
abultamientos en región lumbar.
 Percusión: PPL (+), Con dolor de intensidad 8/10.
BASE DE DATOS

1.-DATOS IMPORTANTES DATOS RELEVANTES

PROBLEMAS DE SALUD

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

PLAN INICIAL DE MANEJO

1.- PLAN DIAGNOSTICO


2.-PLAN TERAPEUTICO
3.- PLAN EDUCACIONAL

EVOLUCION
(S ) SUBJETIVO  Lo que el paciente o terceros nos dicen
(O) OBJETIVO  Lo que obtenemos del examen físico o laboratorio
(A) ANALISIS  Interpretación del problema
(P) PLAN  Acciones a seguir, hoja de ruta Dx , Tx , Ed .