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Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2013) 25, 18—23

des Urgences et de Réanimation (2013) 25 , 18—23 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com MISE AU

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MISE AU POINT

Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences

Hypertensive emergency and hypertensive urgency in primary care unit

C. Ly , J. Blacher

Centre de diagnostic et thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris faculté de médecine Paris Descartes, AP—HP, place du Parvis-de-Notre-Dame, Paris 4, France

MOTS CLÉS

Urgence hypertensive ; Poussée hypertensive sévère ; Services des urgences ; Atteinte organe cible

Disponible sur Internet le 5 fevrier´

2013

Résumé L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et très fréquent. Sa prise en charge est loin d’être optimale. La poussée hypertensive sévère concerne 1 à 2 % des patients hypertendus. Elle peut être simple et pauci-symptomatique, relevant alors

d’un traitement médical oral sans urgence. Ou alors, il s’agit d’une véritable urgence hyperten- sive avec atteinte d’un organe cible, nécessitant un traitement intraveineux urgent, associé à un traitement de l’organe cible, et une hospitalisation en milieu spécialisé. La poussée hyper- tensive sévère est très fréquente dans les services d’accueil des urgences, et l’on comprend aisément le rôle clé du médecin urgentiste, en première ligne, pour distinguer urgence et poussée simple, afin d’adapter au mieux la prise en charge du patient.

© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS

Summary Hypertension is the most prevalent cardiovascular risk. Management of hyperten- sion is not optimal. One to 2% of hypertensive patients present with severely elevated blood pressure. The dilemma is the distinction between hypertensive emergency and urgency. In emergency, patients with end-organ damage require admission for evaluation and blood pres- sure management with intravenous therapy. In urgency, patients without end-organ damage are sent to home with oral therapy and recommendations. Role of physicians in management of

Hypertensive

emergency;

Hypertensive

urgency;

Emergency

department;

severely elevated blood pressure in emergency department seem to be important in particularly for asymptomatic severely elevated blood pressure.

End-organ damage

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2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Cet article appartient à la série « Cardiologie » . Auteur correspondant. Adresse e-mail : camille.ly@htd.aphp.fr (C. Ly).

2211-4238/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.12.004

Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences

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Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers de la popu- lation adulte en Europe [1]. La poussée hypertensive sévère est fréquente et semble stable malgré la publication de nouvelles recommandations européennes ou américaines. Aux États-Unis, le pourcentage de patients présentant une poussée hypertensive sévère aux urgences était de 42 % en 2006 et 43,5 % en 2008 [2]. Le motif de consultation aux urgences pour poussée hypertensive sévère est fréquent car on estime que 1 à 2 % des patients hypertendus trai- tés feront une poussée hypertensive sévère à un moment donnée de leur vie [3]. Toute la difficulté de la prise en charge aux urgences est la distinction entre poussée hyper- tensive sévère simple et véritable urgence hypertensive, où l’atteinte d’un organe cible nécessite une prise en charge immédiate et une hospitalisation dans un service adapté.

Définition

La poussée hypertensive sévère simple s’accompagne de chiffres de pression artérielle (PA) s’élevant au-dessus de 180 mmHg pour la systolique et/ou 110 mmHg pour la dias- tolique. Le patient peut être asymptomatique ou alors présenter quelques signes tels que céphalées, ou épistaxis. Le traitement médical per os sans urgence suffit [4]. L’urgence hypertensive vraie associe une poussée hyper- tensive sévère et une souffrance aiguë d’un organe cible. Cela nécessite une prise en charge immédiate, avec le plus souvent baisse de la PA dans un délai court à l’aide de trai- tements antihypertenseurs intraveineux, prise en charge de l’atteinte de l’organe cible et hospitalisation en milieu spé- cialisé [5,6]. L’HTA maligne associe une PA diastolique au-dessus de 140 mmHg et une atteinte vasculaire. Sa cause est liée à une HTA ancienne non traitée ou une élévation aiguë et per- sistante de la PA. L’atteinte vasculaire est bien visible au niveau de la rétine où le fond d’œil révèle hémorragies réti- niennes, avec exsudats et œdème papillaire. Cette entité rejoint l’urgence hypertensive pour sa prise en charge [7].

Poussée et urgence hypertensive vraie :

état des lieux de la prise en charge aux urgences

Quelques études observationnelles réalisées dans les dépar- tements d’urgences européens et américains ont permis de comprendre plusieurs choses (Tableau 1). Tout d’abord, la véritable urgence hypertensive ne représente que 9 %

des poussées sévères. L’élévation tensionnelle touche essentiellement la systolique (65 % des cas), puis les deux (18 %) et rarement seulement la diastolique (5 %). Ensuite, les principaux motifs de consultation aux urgences sont représentés par des céphalées, une épistaxis, une agita- tion pour les poussées simples, et une douleur thoracique, une dyspnée et un déficit moteur pour les urgences hyper- tensives. Les atteintes viscérales les plus fréquentes sont représentées par les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, suivis de l’insuffisance cardiaque aiguë, et de l’encéphalopathie hypertensive. Par ailleurs, peu de patients avaient une HTA non connue au moment de l’admission aux urgences (25 %) [8,9]. Et le nombre de patients ayant fait une poussée simple sans atteinte d’un organe cible sortis sans recommandations, ni modification de leur traitement est élevé (40 %). Il est important de signa- ler que cette inertie thérapeutique joue un rôle dans le contrôle non optimal des patients hypertendus [10]. La recherche de l’atteinte d’un organe cible aux urgences a été étudiée dans une étude menée par Karras et al. Cette étude révèle que la réalisation des examens complémentaires : bilan biologique standard, radio de tho- rax, ECG, fond d’œil et analyse urinaire n’a été complète que dans 6 % des cas. Les examens les plus réalisés étant le bilan sanguin et l’ECG [11]. Dans une autre étude réali- sée par la même équipe et portant sur 109 patients admis pour poussée sévère asymptomatique, tous les examens complémentaires (ECG, radio de thorax, bilan biologique et urinaire et fond d’œil) ont été réalisés quel que soit l’examen clinique. En comparant les données de l’anamnèse et de l’examen clinique, des résultats anormaux et impré- vus des tests ont été notés dans de 52 % des cas, alors que la clinique ne présageait rien d’anormal. À l’inverse, des ano- malies cliniques ont été retrouvés dans 6 % des cas de tests normaux [12].

L’atteinte des organes cibles

La poussée hypertensive sévère aiguë peut toucher un organe cible comme les coronaires, le ventricule gauche, l’aorte initiale, le cerveau, les yeux, les reins, mais aussi chez la femme enceinte, elle peut s’accompagner d’une éclampsie. L’ensemble des atteintes et des mécanismes est résumé dans le Tableau 2.

Conduite à tenir aux urgences devant une poussée hypertensive sévère

La première chose à faire est de vérifier qu’il n’y a pas d’erreurs de mesures liées à un brassard inadapté à la circonférence du bras, ou à un appareil non standardisé

Tableau 1

Études observationnelles menées aux urgences.

 

Étude

Patients

Cut-off poussée sévère

Suivi

Urgence hypertensive vraie (%)

Zampaglione et al. [8] Christoph et al. [9]

1634

PAD > 120 mmHg >180/110 mmHg

12 mois

24

164

18 mois

9

20

C. Ly, J. Blacher

Tableau 2

Atteinte des organes cibles.

 

Atteinte de l’organe cible

Mécanismes

Clinique

Diagnostic

Le syndrome coronaire aigu [13,14]

Défaut de vascularisation myocardique liée à l’élévation des pressions diastoliques, et rupture de plaque, notamment à l’effort, plus rarement, dissection aortique étendue aux coronaires

Douleur infarctoïde

ECG : onde de Pardee Élévation des enzymes myocardiques

L’œdème aigu du poumon

Dysfonction diastolique aigue : élévation brutale de la post-charge plus rarement dysfonction systolique aigue

Dyspnée, orthopnée, crépitants diffus, tachycardie

Radio de thorax Gazométrie Échographie cardiaque

[14,15]

La dissection aortique

[13,15]

Atteinte vasculaire par élévation des contraintes de cisaillement jusqu’à la rupture d’une tunique de la paroi

Douleur dorsale migratrice, asymétrie des pouls et de la PA, et souffle diastolique

Scanner thoracique Écho-transœsophagienne

L’éclampsie [16,17]

Convulsions et/ou de troubles neurologiques du 3 e trimestre de la grossesse à 15 jours après. Chiffres tensionnels peu élevés, céphalés, troubles visuels, ascension tensionnelle rapide

Examens biologiques, urinaires Élévation de la créatinine ; de la protéinurie

L’encéphalopathie hypertensive [16,18]

Lésions endothéliales au niveau cérébral, affectant ensuite la barrière hémato méningée d’où vasodilatation et œdème cérébral de la substance blanche pariéto-occipitale

Céphalées, nausées, vomissement, une confusion, des troubles visuels, parfois des troubles de vigilance, voire des convulsions

L’IRM cérébrale retrouve un aspect de leuco encéphalopathie postérieure qui est réversible

L’insuffisance rénale aigue

Insuffisance rénale aigue par perte de l’autorégulation de la perfusion rénale (part fonctionnelle), et par des lésions glomérulaires potentiellement irréversibles (part organique)

Oligurie, OAP

Bilan biologique et urinaire Élévation de la créatinine ; de la protéinurie

HTA maligne [19]

Atteinte vasculaire

Fond d’œil : œdème papillaire, hémorragies, exsudats

(automatique ou manomètre manuel à mercure). Par ailleurs, la mesure doit être effectuée aux deux bras, et doit être répétée au niveau du bras donnant des chiffres les plus élevés. On retient les chiffres lorsque la différence entre les deux mesures consécutives est inférieure à 10 mmHg. Cette répétition permet de limi- ter l’effet blouse blanche et la poussée hypertensive

liée à un effort récent, à une douleur ou à un stress

[3,5].

Une fois, la poussée hypertensive sévère confir- mée, il faut rechercher l’atteinte d’un organe cible. L’interrogatoire recherche une douleur thoracique, une dys- pnée, des céphalées, une asthénie, un amaigrissement, un syndrome polyuropolydypsique, des troubles des fonctions

Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences

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Tableau 3

Prise en charge des urgences hypertensives.

 

Organes cibles

Traitements possibles pour la PA

Objectif tensionnel

Traitement associé

Infarctus du myocarde aigu [13]

Nitroglycérine ou dinitrate d’isosorbide

20 % en 2 h

Revascularisation coronaire, antalgiques, antiagrégants, anticoagulants, bétabloquants, IEC

OAP [14]

Dérivés nitrés

20 % en 2 h

Diurétiques de l’anse

Dissection [15]

Nicardipine ou urapidil

110 mmHg dans les 10 min pour la PAS

Antalgiques,

 

bétabloquants

Encéphalopathie [16]

Nicardipine ou urapidil

20 % en 2 h

Hémorragie sous arachnoidienne [18]

Nicardipine ou urapidil

20 % en 2 h

Neurochirurgical dans certains cas

Rétinopathie [19]

Nicardipine ou urapidil

20 % en 2 h

Éclampsie [17]

Labetalol, nicardipine, urapidil

20 % en 2 h

Césarienne, perfusion de sulfate de magnésium

OAP : œdème aigu du poumon.

supérieures. L’examen cardio-pulmonaire et neurologique complètera l’interrogatoire (œdème aigu du poumon,

souffle diastolique si dissection, irritation pyramidale

L’ECG recherchera des signes de souffrance myocardique. La

bandelette urinaire permettra de voir une atteinte rénale.

Le bilan biologique permettra de voir une atteinte rénale,

hépatique, une anémie

rétinopathie hypertensive mais sa réalisation aux urgences n’est pas toujours possible. Le scanner cérébral ou l’IRM sera

fait en cas de signes neurologiques. S’il y a un doute sur une dissection, on réalisera un angioscanner ou une échocardio- graphie transthoracique voire transœsophagienne [3,5]. En cas d’atteinte d’un organe cible, la prise en charge de l’urgence hypertensive comprend trois volets :

le traitement de l’organe atteint : diurétiques et dérivés nitrés si OAP, chirurgie si dissection de type A, revascula- risation coronaire si infarctus

la baisse de la PA relativement rapide en fonction de l’atteinte à l’aide de traitements antihypertenseurs intra- veineux. L’objectif est d’obtenir une baisse de 20 % de la PA systolique dans les deux premières heures, puis de viser 160/100 mmHg dans les deux à six heures suivantes. Une baisse trop rapide de la PA peut entraîner une aggrava- tion de l’atteinte des organes cibles par hypoperfusion et donc ischémie. La dissection aortique fait exception. La baisse de la PA doit être rapide. La PA systolique doit être abaissée à 110 mmHg en dix minutes et maintenue à ce niveau. La fréquence cardiaque doit être contrôlée autour de 60 BPM avec les bêtabloquants [13] ;

l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé :

Le fond d’œil recherchera une

).

soins intensifs, réanimation, chirurgie thoracique.

Le Tableau 3 reprend l’ensemble des traitements utili- sés pour l’atteinte d’un organe cible et la baisse de la PA,

ainsi que les objectifs tensionnels. Le Tableau 4 détaille les médicaments utilisés et leur dosage intraveineux.

Cas particuliers

Quelques cas particuliers méritent notre attention. Tout d’abord, dans les 48 premières heures de l’AVC ischémique, le traitement n’est indiqué en urgence que si la PA est supé- rieure à 220/120 mmHg. En cas de fibrinolyse, on traite si la PA systolique dépasse 185 mmHg [20] . Dans l’AVC hémorragique, l’objectif tensionnel est 160/90 mmHg. Passé la période des deux jours, on vise un niveau de PA de 160/100 mmHg et la normalisation de la PA se fera très lentement, sur trois mois [21]. En postopératoire, la pous- sée hypertensive sévère est fréquente et se voit dans les deux premières heures après l’opération. Elle se voit dans tout type de chirurgie mais surtout celle touchant le sys- tème nerveux autonome : cardiothoracique, vasculaire et

Tableau 4

Les médicaments de l’urgence hyperten-

sive.

Traitement

Dosage intraveineux lent à la seringue

Dinitrate d’isosorbide Uradipil Nicardipine Esmolol

Nitroglycérine

1 à 10 mg/h 30 à 90 mg/h 5 à 10 mg/h

500 ug/kg sur 1 min puis 50 à 200 ug/kg/min

Labetalol

1 à 10 mg/h 1 mg/kg en 1 min puis 0,1 à 0,3 mg/kg/h

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C. Ly, J. Blacher

neurochirurgicale. Elle nécessite un traitement intraveineux pendant six heures car elle augmente le risque de saigne- ment du site opératoire [22]. Après un infarctus du myocarde aigu, le traitement intraveineux s’impose également, car l’élévation tensionelle peut augmenter la zone d’ischémie par défaut de perfusion coronaire, et contribuer à un OAP en augmentant la post-charge d’un ventricule gauche déjà défaillant sur le plan diastolique [14].

Rôle clé du médecin urgentiste devant une poussée hypertensive sévère sans souffrance d’organes

Il ne s’agit pas d’une urgence thérapeutique. Après avoir contrôlé les chiffres de PA, on instaure un traitement oral progressif qui fera baisser la PA sur plusieurs semaines. Les signes associés comme les céphalées, ou les épistaxis ne sont pas considérés comme des signes de souffrance viscérale

[4,5].

Le médecin urgentiste est souvent confronté à une pous- sée hypertensive simple. Le traitement intraveineux n’est pas indiqué, ni le traitement monitoré par un inhibiteur calcique oral d’action courte. L’attitude recommandée est un traitement oral progressif : initiation d’un traitement ou renforcement d’un traitement. Même si aucun traitement urgent n’est préconisé, le rôle du médecin urgentiste repose sur l’éducation thérapeutique, la programmation d’un suivi au long cours par le médecin traitant ou un spécialiste d’HTA

[4,5,7].

Conclusion

La poussée hypertensive sévère est plus fréquemment une simple poussée hypertensive nécessitant un traitement oral d’efficacité progressive. Lorsqu’il existe une atteinte aiguë d’organe cible, il s’agit d’une urgence hypertensive à pro- prement parler, et la baisse rapide de la PA par voie intraveineuse est recommandée sauf en cas d’AVC isché- mique. S’ajoute à cela le traitement spécifique de l’organe cible atteint, ainsi que l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé. Dans la poussée hypertensive sévère sans atteinte d’un organe cible, le retour au domicile du patient est l’attitude à adopter, accompagnée d’une éducation thé- rapeutique, d’un renforcement du traitement médical, et de l’organisation du suivi du patient. On comprend aisément le rôle clé du médecin urgentiste qui accueille très sou- vent les patients souffrant de poussée hypertensive sévère asymptomatique (Encadré 1).

Encadré 1 Points essentiels

La poussée hypertensive sévère se définie par des chiffres de pression artérielle supérieures à 180/110 mmHg. Elle est asymptomatique, sans atteinte des organes cibles et relève d’un traitement médical oral.

Elle représente une véritable urgence lorsqu’il y a atteinte d’un organe cible et nécessite traitement antihypertenseur intraveineux, traitement de l’organe atteint, monitoring en service de soins intensifs. La prise en charge repose sur la vérification des chiffres mesurés, la recherche des organes cibles, le traitement adapté à chaque cas. Le rôle du médecin urgentiste est primordial tant pour l’urgence où le pronostic vital est en jeu, que pour la simple poussée, puisqu’elle concerne surtout les hypertendus connus.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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