[ FA C U LT A D D E E N F E R M E R Í A ]

CARRERA DE ENFERMERÍA

C AS O C L IN I C O
CASA DE REPOSO GÉNESIS

E.O.P
 INDICE
INDICE DE REFERENCIA
 INTRODUCCIÓN
CASO CLINICO CAS A DE REPOSO GÉNESIS

La casa de reposo genesis actualmente atiende a mas de 200

personas dependientes en distintas localidades. Por consiguiente es
importante destacar la cantidad de procedimientos y actividades que
se deben realizar con cautela y conocimiento, para así, lograr llevar un
buen cuidado de los pacientes.

La salud y nuestras capacidades tanto fisicas como mentales se ven

afectadas durante la vejez debido a esto cada persona necesitara estar
preparada para enfrentar las enfermedades que la vejez nos presente.
Es de suma importancia entender que la vejez es un proceso y no una
enfermedad y que está es una experiencia unipersonal e intransferible.
Algunas personas y la minoria se mantiene autovalente hasta los
ultimos dias de su vida, pero, el grupo mayoritario será dependiente en
un cierto grado. el programa EFAM; que nos ayuda a evaluar los grados
de dependencia en el adulto mayor, el Examen Cognitivo Minimental
Abreviado; que nos brinda una perspectiva cognitiva de la persona,
son un conjunto herramientas indispensables para determinar los
grados de dependencia de cada persona.

Cuando la vejez se hace presente existe un conjunto de enfermedades

que se hacen presentes
Como lo son la Hipertension, la Diabetes, demensias entre otras. Es
importante conocer estas enfermedades para estar atento a los signos
y sintomas cuando estas aparezcan, en este caso clinico podremos
observar el cuadro de Demencia Senil ademas, veremos de forma
sistematica el proceso de atencion de enfermeria; proceso vital para
poder valorar y brindar atencion oportuna a una persona en etapa de
enfermedad o en etapa de receso. Creo que escencial utilizar esta
herramienta para intervenir de forma objetiva en la salud de las
personas.

VA L O RA C I Ó N
ANTECEDENTES BASICOS

DATOS PERSONALES
· Iniciales: E.O.P
· Edad: 94 años.
· Sexo: Maculino
· peso actual: No evaluado
· Talla: No evaluado
· Evaluación del estado nutritivo: Ectomorfo
· Anamnesis del adulto mayor (como hospitalizaciones anteriores):
No se encuentran registradas en la ficha clínica hospitalizaciones
anteriores.
· Previsión: No se consigna información de previsión social en ficha
clínica. No obstante el paciente refiere pertenecer a Fonasa.
· Número de hijos: 2 hijos y un fallecido
· Comuna de donde procede: La Granja
· Características generales del hogar: Se encuentra en el hogar de
reposo Genesis, donde es atendido diariamente por el personal y
satisface sus necesidades basicas.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Paciente presenta Demencia senil. Sin otros antecedentes.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
No se registran antecedentes de cirugías anteriores en la ficha clínica.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente en posición semi fowler, activo, consciente, tranquilo, con
movilidad conservada, orientado en espacio y tiempo, lenguaje
coherente. De contextura ectomorfa, piel rosada, tibia, mucosas
hidratadas, afebril, normocardico, Hipertenso, eupneico. Signo de
pliegue (-)

EFAM: 37 puntos. Clasificación Dependiente.

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Fecha: viernes 10 junio del 2011

PA: 124/90 mmhg (Hipertenso)
FC: 72 latidos por minutos (Normocardico)
FR: 16 x’ (Eupneico)
Tº : 36° C (Afebril)

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:

Cabello poco abundante, cuero cabelludo sin alteración, cara simétrica,

ojos simétricos, presencia de lesión orbicular: hematoma por trauma,
agudeza visual mantenida en ambos ojos, presencia de arco senil,
pupilas isocóricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas e hidratadas,
nariz permeable, sin secreciones, sin aleteo nasal, pabellón auditivo sin
lesiones, agudeza auditiva disminuida bilateral, oídos sin secreciones,
no se palpan linfonodos preauriculares ni retroauriculares. Mucosa oral
hidratada, sin lesiones, adentada, utiliza prótesis dentaria superior e
inferior, higiene deficiente ya que se observan restos de alimentos, no
se palpan linfonodos inframandibulares.
Cuello con movilidad conservada, tráquea alineada, no se palpan
linfonodos cervicales, sin utilización de musculatura accesoria,
Hombros simétricos, no se palpan linfonodos supraclaviculares, pulsos
carotideos presentes.
Zona lumbar izquierda presenta “quiste” indoloro, sin presencia de
secreciones, tamaño aproximado 2,5 cm de amplitud, paciente refiere
que apareció de forma espontánea hace algún tiempo. Extremidades
superiores presentan movilidad conservada, piel tibia, hipotonía,
pulsos radiales presentes, llene capilar inmediato.
Tórax simétrico, piel indemne y tibia, nódulo mamario presente
bilateral sin presencia de secreciones . Sin utilización de musculatura
accesoria. Abdomen, blando, depresible, sin dolor a la palpación,
ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades inferiores con movilidad
mantenida, piel tibia, tono muscular disminuido, pulsos femoral y
poplíteo presentes. Presenta al igual que en extremidades superiores
piel descamada. Pulsos pedíos presentes. Genitales sin alteraciones,
aseados, sin uso de pañal, deposiciones (-) y diuresis (-) al examen.
Paciente controla esfínter.

VA L O RA C I Ó N D E E N F E R M E R I A
SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Nutrición/hidratación: No se encuentra alterado debido a que el

paciente tiene buena alimentación y no presenta deshidratación
alexamen fisico.

2. Eliminación:
Vesical: Actualmente controla suesfinter sin problemas, pero
mensiona que muy rara vez se orina durante la noche.
Intestinal: Controla completamente la eliminacion instestinal.
3. Higiene y protección de la piel: Se encuentra alterado, ya que la
paciente necesita de ayuda para su higiene personal; bañarce. En el
axamen fisico presenta la piel reseca.

4. Uso de prendas de vestir: No se encuentra alterado debido a que

se viste solo y de forma correcta.

5. Recreación y diversiones: Se encuentran disminuidas, debido a

que existe falta de personas significativas y de interes, por lo cual
refiere que aveces no tiene con quien hablar.

6. Aprender: Esta actividad encuentra disminuida, debido a la

patologia actualmente en curso: Demensia Senil.

7. Oxigenación: No se encuentra alterado en el paciente, debido a

que su respiración es rítmica, pausada y de frecuencia normal.

8. Movilidad y postura: No se encuentra alterado, ya que la

paciente deambula sin necesidad de ayuda y tiene una postura
adecuada.

9. Descanso y sueño: No se encuentra alterado, paciente duerme a

horas correspondientes.
10. Termorregulación: No se encuentra alterado, ya que presenta
36º c al examen físico, además, cuenta con la cantidad de prendas
suficientes para mantener el calor corporal.

11. Evitar los peligros: No se encuentra alterado, ya que el hogar

le brinda la seguridad que requiere para evitar peligros. Existe la
presencia de varandas.

12. Comunicación: No se encuentra alterado, ya que a pesar de la

patología de base, el paciente logra contestar preguntas con un
lenguaje coherente.

13. Creencias y valores: No esta alterado. Mensiona creer mucho

en Dios y solicita la asistencia de un cura para realizar confesion.

14. Trabajar y realizarse: Alterado, debido que actualmente no

trabaja y no puede realizarce en el ambito laboral y personal. Esta
limitado en cuanto a las posibilidades que brinda el hogar y a su
patologia.
 C A P I T U LO I
15. M A PA CO N C E P T UA L D E L A PAT O LO G I A : D E M E N C I A S

C A P I T U LO I
S I N T E S I S D E L A PAT O LO G Í A
 ANÁLISIS
HISTORIA CLINICA

C A P I T U LO I I I
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

C O N C LU S I Ó N
EN RELACION AL ROL DE ENFERMERIA

Bibliografia.