ASUHAN KEPERAWATAN TERMOREGULASI

PADA AN. S DI RUANG ANGGREK

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG

OLEH :

HERI HARYANTO, S.kep

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN (Ners)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG
 2015/ 2016

ASUHAN KEPERAWATAN TERMOREGULASI

PADA AN. S DI RUANG ANGGREK
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG

Nama Mahasiswa : Heri haryanto, S.kep

NIM :
Tempat Praktek : Ruang Anggrek RST Bhakti Wira Tamtama Semarang
Tanggal : 14 September 2015
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari: Selasa Tanggal: 14 September 2015 Diruang: Anggrek RST
Bhakti Wira Tamtama Semarang secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : An.S
Umur : 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Perum Griya Pandan Sari Blok C3 RT: 7,
RW: II gayam Sari Semarang
No. RM : 015102
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14 September 2015, Jam: 12.00 Wib
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Perum Griya Pandan Sari Blok C3 RT: 7,
RW: II gayam Sari Semarang
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Badan terasa panas

2. Riwayat Perawatan Sekarang

 ± 3 hari yang lalu pada hari jumat tanggal 11 september 2015 pagi, klien
mengeluh badanya terasa panas, badan lemas, batuk – batuk, disertai pilek, mual
muntah 2x sudah diperiksakan ke dokter setempat tapi tidak ada perubahan,
akhirnya pada tanggal 14 September 2015 jam 12.00 oleh keluarga akhirnya
klien di bawa ke RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

3. Riwayat Perawatan Dahulu

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, hanya menderita penyakit biasa
seperti batuk pilek atau panas tapi dengan obat dari dokter sudah sembuh tanpa
di rawat di RS

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Prenatal
Pasien adalah anak pertama, selama kehamilan ibu pasien
mengatakan sering memeriksakan kandungannya setiap bulan 1 kali, selama
umur kehamilan sebanyak 9x di bidan terdekat, Imunisasi TT 2 kali, nutrisi
saat hamil tercukupi karena ibu sering makan sayuran dan buah-buahan, ibu
tidak suka mengkonsumsi jamu-jamuan.
b. Intranatal
Pasien lahir normal dengan lama kehamilannya 36 minggu, lahir
ditolong oleh bidan, dengan G1P1A0, berat badan waktu lahir 3200 gr,
panjang badan 48 cm, lingkar kepala : 30 cm, lingkar dada: 27 cm dan anak
lahir spontan menangis.
c. Pasca natal
Setelah pasien lahir, pasien tidak dirawat di RS

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarga klien belum pernah mengalami sakit yang
sama seperti yang diderita klien, tidak ada riwayat penyakit menular, keturunan
maupun menahun

6. Genogram
Pasien tinggal bersama ke dua orang tuanya

Keterangan:
 : Laki - laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Tahap Pertumbuhan dan perkembanga:
a. Berat Bayi lahir (BBL) : 3200 gr

b. Panjang badan lahir (PB) : 48 cm

c. Berat badan sekarang : 5,2 Kg

d. Panjang badan sekarang : 58 cm

Pada tahap pertumbuhan tidak ada masalah karena klien bisa minum Asi

8. Pengkajian DDST
a. Reflek menghisap : Baik/ kuat
b. Motorik kasar : Mencoba bangkit dan berusaha bergerak
miring
c. Motorik halus : Reflek menggenggam kuat, memegang icik –
icik
d. Sensori : Bergerak, menoleh ke arah suara saat
Mendengar suara dan mendapat rangsangan.
e. Bahasa/ vokalisasi : Menangis saat tubuh bayi digerakkan atau
pada saat tidak nyaman karena BAB dan
BAK.
f. Personal Sosial : Pasien tampak berusaha mencapai mainan,
dan menunjukan berbagai tipe senyuman
selama berinteraksi dengan orang

9. Kebutuhan Dasar
 Tidur : cukup, bangun bila lapar dan ngompol
 Mandi : 2x/ hari
 Aktivitas bermain : Mainan Icik - icik
 Eliminasi : 10 - 12 kali BAK warna jernih
 TTV : RR: 30 x/menit, S : 38 0C, HR : 110 x/menit

10. Riwayat Imunisasi

Ibu mengatakan bahwa, pasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan
usianya:
BCG : 1x
DPT : 3x umur 2, 3, 4 bulan
Polio : 2x umur 2, 4 bulan
Campak : belum
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi Kesehatan dan Pola Managemen Kesehatan
Menurut Ibu pasien kesehatan sangatlah penting, kesehatan adalah
segelanya. Jika ada keluarga yang merasakan tidak enak badan atau sakit
keluarga langsung membawa ke dokter atau RS terdekat
2. Nutrisi Pola Metabolik
A (antopometri) : BB : 3200 gram, LD: 27 cm, PB: 48 cm, LK: 30 cm.
B (biokimia) : Hb: 11.7 gr%, Leukosit :25.100 sel/mm3, Trombosit :
730.000 sel/mm3, Hematokrit: 35,4 %, Eritrosit: 3,97
juta/mm2
C (clinical) : Klien terpasang Infus KA EN 3A 12 tpm, Pasien hanya
berbaring tiduran, tampak lemah
D (Diit) : klien diit susu formula LLM
3. Pola eliminasi
Pasien masih mengompol, sehari antara 10 - 12 kali BAK warna jernih, BAB
masih lembek 1 kali sehari
4. Aktifitas pola latihan
Pasien aktivitasnya kurang aktif karena lemas, bergerak kuat jika merasa lapar,
menggompol dan pada saat menangis saja
5. Pola istirahat tidur
Pasien lebih banyak tidur dan terbangun saat BAB dan BAK bila popoknya
basah.
6. Pola kognitif persepsi
Tidak terkaji

7. Persepsi diri-pola konsep diri

Keluarga sedang diberi cobaan oleh Allah AWT. Keluarga tetap tenang dan tabah
dalam menghadapi cobaan
8. Pola hubungan peran
Kehadiran anak S sangat diinginkan oleh keluarga
9. Seksualitas
Organ-organ kemaluan klien tidak ada masalah atau gangguan
10. Koping-pola toleransi stress
Pasien tampak nyaman saat tidur, tetapi menangis kencang saat perawat
memegang kepala dan menaikkan posisi tidurnya
11. Nilai-pola keyakinan
An. S merupakan anak dari Ny.A dan Tn. P dengan ke dua orang tua beragama
islam, sholat 5 waktu dan berdoa rutin dikerjakan jika tidak ada halangan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Kesadaran composmentis, anak kurang aktif karena lemas,
reflek hisap baik
2. Kepala : Bentuk mesosepal, tidak ada lesi, lingkar kepala 30 cm,
rambut hitam
3. Mata : Tidak anemis, tidak ekterik, pupiln isokor, ada reflek
cahaya, koordinasi gerak mata simetris dan mampu
mengikuti pergerakan benda secara tak terbatas.
4. Hidung : Simetris, Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada polip
hidung, tidak ada sianosis, dan ada lendir putih sedikit
karena pilek
5. Mulut dan tenggorokkan : Mukosa bibir tampak kering, reflek isap baik, tidak
ada stomatitis dan bibir tidak sianosis
6. Telinga : Simetris, bentuk normal, tampak bersih, pendengaran baik
dengan menunjukan menoleh saat di sapa
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan
distensi vena jugularis.
8. Dada :
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka, warna kulit sama dengan warna
kulit bagian tubuh yang lain, tidak ada retraksi dada, tidak
tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas normal, suara sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
9. Jantung :
Inspeksi : Tidak ada lesi, irama reguler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Letak jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, tidak ada suara tambahan
10. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, Datar
Auskultasi : Terdengar suara bising usus peristaltik 6 x/menit
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
11. Genitalia : Normal, anus normal, tidak ada lesi
12. Ekstermitas :
Atas : Simetris, Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada lesi,
pada tangan kanan terpasang infus KA-N 3A 12 Tpm.
Bawah : Tidak ada edema / tidak ada lesi, bentuk Simetris
13. Kulit : Turgor kulit elastis, tidak ada sianosis, kulit tidak kering,
 warna kuning langsat, kulit tampak teraba panas/ hangat

E. TERAPI

Tanggal 14/09/2015 Tanggal 15/09/2015

 Cairan Infus KA EN 3A: 15 Tpm  Cairan Infus KA EN 3A: 15 Tpm micro

micro
 Injeksi Cefotaxim 2 x 125 mg
 Injeksi Dexa 3 x ¼ ampul
 Oral puyer 3 x 1
( Cefadroxil 96 mg, Dumin 20 mg,
Celestamin 1/8, Mucopec 1/8 )
 Injeksi Cefotaxim 2 x 125 mg
 Injeksi Dexa 3 x ¼ ampul
 Oral puyer 3 x 1
( Cefadroxil 96 mg, Dumin 20 mg,
Celestamin 1/8, Mucopec 1/8 )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil lab,
Tanggal 14 september 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi paket
Hemoglobin 12,3 g/dL 13.00-16.00
Hematokrit 31,7 % 40-45
Eritrosit 4,49 10^6/uL 4.40-5.90
MCH 28,7 Pg 27.00-32.00
MCV 87,9 fL 76.00-96.00
MCHC 32,7 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 11,3 10^3/uL 5.0-13.5
Trombosit 312,0 10^3/uL 150-400

Serologi Widal
Widal s thyphi O Negatif Negatif
P. thyphi A – O Negatif Negatif
P. thiphi B – O Negatif Negatif
P. thiphi C – O Negatif Negatif
Widal S thyphi H Negatif Negatif
 P. thyphi A – H Negatif Negatif
P. thiphi B – H Negatif Negatif
P. thiphi C – H Negatif Negatif

II. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Hipertermi Proses penyakit

- Pasien menyatakan badanya
terasa panas, lemas, pusing, batuk
dan pilek
DO :
Tampak lemah, mukosa bibir kering,
Nadi : 110x/menit Suhu : 38 oC
RR: 30 x/menit
- Hasil Lab Leukosit: 11.300

DS:
Klien mengatakan badanya terasa
2 Ketidakseimbangan ketidakmampuan
lemas, pusing, nafsu makan turun,
nutrisi kurang dari untuk memasukan/
mual muntah mencerna nutrisi
kebutuhan tubuh
DO: secara adekuat
- Pasien tampak lemas, mukosa bibir
kering, tampak mual muntah bila
makan
- Nadi :110x/menit, Suhu : 38 C, TD:
RR: 30 x/menit, BB: 5,2 kg

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memasukan / mencerna nutrisi secara adekuat
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
1 Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit NOC : Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 24 jam, suhu tubuh dalam batas normasl
dengan Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
Intervensi
NIC :
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
6. Monitor intake dan output
7. Kolaborasikan pemberian anti piretik
8. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
9. Lakukan tapid sponge
10. Berikan cairan intravena
11. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
12. Tingkatkan sirkulasi udara
13. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC :
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
memasukan / mencerna nutrisi secara adekuat
- Nutritional status : adequacy of nutrient
- Nutitional status : food and fluid intake
- Weight control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 24 jam, nutrisi kurang teratasi, dengan
kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
6. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
7. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
8. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
9. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
10. Berikan anti piretik jika perlu
NIC :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
pada pasien
3. Monitor adanya penurunan BB setiap hari
4. Berikan diit sesuai kebutuhan anak
 - Menunjukkan turgor kulit normal dan
membran mukosa yang lembab
- Tidak mual muntah
- Pasien tidak mengalami penurunan berat
badan
5. Pantau adanya tanda dehidrasi dan ikterik
6. Monitor mual muntah
7. Beri PenKes tentang pentingnya nutrisi bagi anak diare

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 No
Tgl/jam Implementasi Respon
Dx
14/09/2015
15.00 1, 2 Memonitor TTV (suhu, TD, N, RR dan warna dan suhu kulit) S = Ibu klirn menyatakan badanya klien masih panas
Memonitor BB O = klien tampak kooperatif, Nadi :110x/menit, Suhu : 38
o
C, RR: 30 x/menit, BB: 5,2 kg warna kulit sawo matang
No
Tgl/jam Implementasi Respon
Dx
15.30
15/09/2015 1 Memberikan kompres dingin pada ketiak, dahi S= -
14.30 1, 2 Memonitor TTV (suhu, TD, N, RR dan warna dan suhu kulit) O == Ibu
S klien
klirn
tampak
menyatakan
tenang, kooperatif
badanya klien sudah tidak panas
15.45 1 Kolaborasi dengan
Memonitor BB dokter dalam pemberian obat antipiretik S== Ibu
O klien
klien
tampak
menyatakan
kooperatif,
klienNadi
mau :110x/menit,
minum obat Suhu : 36,5
o
OC,=RR:
klien22tampak
x/menit,
tenang,
BB: 5,2
kooperati,
kg warnaobat
kulit
masuk
sawo matang
16.00 1, 2 Menganjurkan banyak istirahat S= -
15.30 1 Menganjurkan banyak istirahat O= klien tampak tiduran
16.15 1,2 Menganjurkan untuk banyak minum S= -
16.00 1,2 Menganjurkan untuk banyak minum O= klien tampak minum susu 1/2 dot susu formula
16.30 1 Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis, S= -
16.30 1 menyerap keringat
Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang tipis, O= klien tampak memakai pakaian tipis
17.40 1,2 Menganjurkan
menyerap keringat
pasien untuk minum sedikit tapi sering S= ibu klien menyatakan klien tidak mual muntah
17.40 1,2 Menganjurkan pasien untuk minum sedikit tapi sering O= pasien tampak mminum
makan sedikit
sedikit
tapi
tapi
sering
sering
17.45 1, 2 Memonitor tetesan infus S= -
17.45 1 Memonitor tetesan infus O= tetesan infus lancar 15 tpm
18.15 1, 2 Memonitor TTV ( TD, N, S, RR) dan memonitor mual muntah S= ibu klien
klien menyatakan
menyatakan badanya
badanyasudah
terasatidak
panaspanas,
berkurang,
sudah
18.15 1,2 Memonitor TTV ( TD, N, S, RR) dan memonitor mual muntah mendingan
sudah mendingan
merasa merasa
nyaman,nyaman,
lemas berkurang,
lemas berkurang,
tidak mualtidak
mualPasien tampak tenang, tampak tidak mual muntah, Nadi
O=
O= Pasien tampak
:110x/menit, : 36,5 oC,
Suhu tenang, tampak
TD: tidak
RR:mual
22 muntah,
x/menit, Nadi
BB:
:110x/menit,
5,2 kg Suhu : 37,5 oC, TD: RR: 22 x/menit, BB:
5,2 kg
VI. EVALUASi KEPERAWATAN

Tgl/ Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD

14/09/2015 1 S : ibu klien menyatakan klien rasa panas berkurang, terasa nyaman Heri haryanto
18.30 WIB O : - Pasien tampak nyaman
- N: 110 x/menit, S: 37,5oC, RR: 22 x/menit,
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi lain
- Kaji ulang adanya tanda tanda dehidrasi
- Kompres dingin bila perlu
- Anjurkan untuk banyak minum
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
 - Monitor TTV tiap 2 jam
- Delegasikan ke perawat shif berikutnya

2 S : Ibu klien menyatakan klien mau minum sedikit tapi sering, tidak mual muntah Heri haryanto
O : Pasien tidak mual muntah, tampak mau minum, BB : tetap 5,2 kg
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi lain
- Pertahankan BB dalam batas normal
 Tgl/ Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
15/09/2015 1 S : ibu klien menyatakan klien tidak panas, terasa nyaman Heri haryanto
18.30 WIB O : - Pasien tampak nyaman
- N: 110 x/menit, S: 36,5oC, RR: 22 x/menit,
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi lain
- Kaji ulang adanya tanda tanda dehidrasi
- Berikan penkes tentang demam
- Monitor TTV tiap 2 jam
- Delegasikan ke perawat shif berikutnya

2 Heri haryanto
S : Ibu klien menyatakan klien mau minum sedikit tapi sering, tidak mual muntah
O : Pasien tidak mual muntah, tampak mau minum, BB : tetap 5,2 kg
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi lain
- Pertahankan BB dalam batas normal