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    SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    RUMAH SAKIT BUNDA

    No.SEP : 0104R0050518V000126
    Tgl.SEP : 2018-05-02 Peserta : PEKERJA MANDIRI
    No.Kartu : 0002062678195 ( MR. 0000016163 ) COB :-
    Nama Peserta : MAS YULI Jns.Rawat : R.Jalan
    Tgl.Lahir : 1970-01-12 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
    No.Telepon : 085236412565 Penjamin :
    Poli Tujuan : Poli Penyakit Dalam
    Faskes Perujuk : RUMAH SAKIT BUNDA - KAB. WAY KANAN
    Diagnosa Awal : J44.9 - Chronic obstructive pulmonary disease
    Catatan :
    Pasien/Keluarga Pasien
    *Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
    SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
    Cetakan ke 1 02-05-2018 17:22:40 wib

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