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Facultad de Medicina
E.A.P. de Medicina Humana
Departamento de Psiquiatría
HISTORIA CLÍNICA
PSIQUIATRÍA
Estudiante:
Sanchez Fuentes Alexander Ronald
Profesor:
Dra. Isabel Vasquez
Sede:
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Lima-Perú
2018
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre : MER
Sexo : Femenino
Edad : 51 años
Fecha de nacimiento : 10/04/1960
Lugar de nacimiento : Oxapampa
Lugar de Procedencia : Puerto Bermudez, Oxapampa
Grado de Instrucción : primaria incompleta (3er año)
Estado Civil : Soltera
Ocupación : Agricultora
Religión : Evangelica
Dirección : no refiere
Dni : 04320800
Persona responsable : Lourdes batier soto (sobrina)
Sala (n° de cama) : pab 3 ii (cama 54)
Fuente de información : Directa (Paciente)
Confiabilidad : Buena
Fecha de ingreso a hospitalización : 08/04/18
ANAMNESIS:
Paciente refiere haber empezado a sentirse mal en julio del año pasado. Su hijo había
ido a visitarla a su domicilio en Puerto Bermúdez, cuando éste empezó a tener “fiebre”
por lo que se quedó en cama durante varios días. Tras una semana la paciente refiere
que cuando su hijo despertó le menciono que había tenido un sueño en el que “dos
hombres lo amarraban y se lo llevaban al cementerio”, después de eso su hijo no pudo
hablar más (no podía emitir palabras) por lo que lo llevaron a la posta de su localidad
donde falleció. La paciente Refiere no recordar la causa exacta y lo atribuye a “lo
agarro el mal aire”.
A partir de ese día, la paciente refiere haber dejado de comer, no tenía apetito y dejo
de asistir a su iglesia. Refiere haber tenido insomnio diciendo: “no podía dormir, no
tenía sueño”, “me quedaba sentada mirando a la ventana esperando que aparezca mi
hijo”, “no quería que amanezca”. Nos refiere también haberse encontrado irritable:
“gritaba, renegaba” se negaba a recibir visitas diciendo “porque vienen si aún tienen
vivos a sus hijos” seguidos de episodios de tristeza y angustia “pasaba todo el día
llorando por mi hijo”..
Refiere empezar a tener alucinaciones visuales “veía por la ventana venir a mi hijo,
pero luego no sé cómo miraba y ya no estaba” y también “veía como personas que
pasaban”. Un episodio específico menciona que al separarse de uno de sus hijos
mientras iba a pescar, se le apareció el amigo de su hija y empezó a caminar a la
altura de su hombro “quería llamar a mi hija pero no me salía la voz y cuando voltee,
ya no estaba la sombra del amigo de mi hija”.
En diciembre empieza a tener ideas de muertes, sin plan. También menciona haber
empezado a sentirse nerviosa, agitada y con palpitaciones. Refiere además sudar
profusamente durante las noches, a lo que se le añade temblor distal y sensación de
picazón en el cuerpo. En marzo menciona notar que su ojo estaba más hinchado y
empezó a notar “una mancha blanca” en sus ojos por lo que se preocupa y acude a la
posta de su localidad. El 8 de abril viene a lima al INO para tratarse de su problema
ocular y tras ser atendida allí es referida al HNAL donde se decide su hospitalización.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
ANTECEDENTES:
1. FISIOLÓGICOS Y DE DESARROLLO:
Parto en domicilio, con partera, sin complicaciones.
Inmunizaciones: no recuerda.
Desarrollo psicomotor: aparentemente sin alteraciones, no recuerda
fechas.
2. PATOLÓGICOS:
Enfermedades de importancia: ninguna.
Quirúrgicas: Ninguna
Accidentes: Niega.
Alergias: Niega
Reacciones Adversas a Medicamentos: Niega
Consumo de drogas: niega consumo de alcohol y drogas. Refiere
consumir café eventualmente y consumir 2 cajetillas de cigarros al mes.
Hospitalización: niega
3. GENERALES:
Vivienda de material adobe y esteras, sin servicios básicos completos
(agua, luz y desagüe), crianza de animales. Vive con madre y
hermanos.
Recursos económicos: Ella y su pareja actual comparten la carga
economica
4. FAMILIARES:
Ginecologicos:
- Menarquía: 12 años
- FUR: hace 2 años
- Régimen Catamenial: regular, cada 28 días
- Preferencia sexual: heterosexual
- Primera relación sexual: 15 años, sin método anticonceptivo
- PARA: 9017
ESFERAS:
1. PERSONALIDAD PREVIA:
La paciente relata, que antes de empezar el episodio era muy sociable,
solidaria con quienes le solicitaban ayuda, tranquila, participativa en su
comunidad y en su congregación religiosa. Refiere que cuando inicio el
cuadro, dejo de comer, no tenía apetito, empezó a tener insomnio y dejo de
asistir a su iglesia. Empezo a aislarse, se negaba a recibir visitas y
menciona que se ponía irritable.
2. ACADÉMICOS Y LABORALES:
Menciona haber sido una niña alegre e inquieta, desde corta edad dejo el
colegio y empezó a ayudar con el trabajo de su madre en el fundo de un
“gringo” en Iquitos, menciona que apoyaba en diversas labores domésticas
hasta los 15 años cuando falleció su madre durante el parto de su hermano.
Menciona haber huido del lugar y volvió a Oxapampa donde empezó a vivir
con su futura pareja.
Desde los 15 años se dedica a agricultura, primero con una familia de su
comunidad y posteriormente con su pareja e hijos. Menciona disfrutar de su
trabajo.
3. LEGAL:
Niega problemas legales.
4. SEXUALIDAD:
La paciente refiere que tuvo su primera pareja a los 15 años, su primera
relación sexual fue a los 15 años, con su pareja. Ha tenido 9 hijos, todos del
mismo padre, de los cuales 7 permanecen con vida.
5. RELIGIÓN:
La paciente refiere que fue bautizada en la iglesia católica, es creyente,
asiste con regularidad a las reuniones junto con su familia.
6. DINÁMICA FAMILIAR:
Paciente refiere vivir actualmente con el menor de sus hijos que tiene 13
años, uno de sus nietos, de 5 años y con su pareja, de 56, describe a su
pareja como “de carácter fuerte” y poco cariñoso, niega abuso físico hacia
su persona o hijos. Menciona tener una buena relación con sus hijos, los
describe como cariñosos y que la visitan frecuentemente
EXAMEN FÍSICO:
Funciones vitales:
Pa: 130/80 mmHg
Fc: 90 lpm
Fr: 20 vpm
T°: 37.2 °c
Peso: 60 kg
Talla: 1.50 cm
Imc: 26.7
Apreciación general: paciente en dda, no grave, ventila espontáneamente,
hemodinámicamente estable.
Piel y faneras: piel tibia, hidratada, elástica, llenado capilar <2”.
Tcsc: no se observa edemas.
Soma: no limitación de movimientos articulares.
Sistema osteomuscular: no presenta alteraciones.
Sistema linfático: no se palpa adenopatías pre auriculares, retro auriculares,
cervicales ni axilares.
CABEZA
Craneo: normocefalo
Cuero cabelludo y cabello: de adecuada implantación, cuero cabelludo
normal sin presencia de lesiones.
Ojos: exoftalmos.
Nariz: fosas nasales permeables.
Oído: sin alteraciones.
Cavidad oral y orofaringe: sin inflamación.
Cuello: sin adenopatías.
TORAX Y PULMONES
CARDIOVASCULAR.
GENITOURINARIO
PPL: negativo
PRU: negativo
Genitales: diferido
SNC.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICOS SINDROMICO
• Sindrome depresivo.
• Sindrome ansioso crónico.
• Sindrome alucinatorio.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
COMENTARIO
Se trata de una mujer adulta de 51 años de edad que acude a emergencias con
síntomas principales de hipobulia, disminución del apetito, irritabilidad, tendencia al
llanto, tristeza, reducción en el autoestima, ánimo depresivo e insomnio, sudoración,
palpitaciones y estos síntomas son presentados por ocasiones, la primera vez que los
presentó fue cuando se separó de su hijo hace un año debido a su fallecimiento.
Episodio actual es presentado debido a hinchazón, enrojecimiento e irritación de los
ojos que la paciente comenta que empezaron en el mes de marzo y que empezaron a
liberar un líquido blanquecino y esa es su actual preocupación. En la biografía que
presenta la paciente presenta como principales estresores psicosociales el
fallecimiento de su hijo, la soledad, problemas relacionados con bajos ingresos,
problemas relacionados con vivienda, poblemas relacionados con atención de salud
no disponible o inaccesible Actualmente la principal queja de la paciente son los
síntomas somáticos, los síntomas depresivos y la ansiedad que presenta.
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas, y en el cual están
presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas
delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los
que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen
ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en
descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las
alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no
congruentes con el estado de ánimo
BIBLIOGRAFIA
• 1.- inventario de ansiedad estado – rasgo (state – trait anxiety inventory, stai)
• Puntaje a/E: 31
• Puntaje a/R: 42