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Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Facultad de Medicina
E.A.P. de Medicina Humana
Departamento de Psiquiatría

Curso de Semiología Psiquiátrica y Psiquiatría

HISTORIA CLÍNICA
PSIQUIATRÍA

Estudiante:
Sanchez Fuentes Alexander Ronald
Profesor:
Dra. Isabel Vasquez
Sede:
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Lima-Perú
2018
HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre : MER
 Sexo : Femenino
 Edad : 51 años
 Fecha de nacimiento : 10/04/1960
 Lugar de nacimiento : Oxapampa
 Lugar de Procedencia : Puerto Bermudez, Oxapampa
 Grado de Instrucción : primaria incompleta (3er año)
 Estado Civil : Soltera
 Ocupación : Agricultora
 Religión : Evangelica
 Dirección : no refiere
 Dni : 04320800
 Persona responsable : Lourdes batier soto (sobrina)
 Sala (n° de cama) : pab 3 ii (cama 54)
 Fuente de información : Directa (Paciente)
 Confiabilidad : Buena
 Fecha de ingreso a hospitalización : 08/04/18

ANAMNESIS:

 Tiempo de enfermedad: 10 meses


 Episodio Actual: 10 meses
 Forma de inicio: Brusco
 Curso: Progresivo
 Síntomas Principales de episodio actual: Pseudopercepciones auditivas y
visuales, Insomnio, Anhedonia, Agitación, Palpitaciones, Temblor distal,
Cefalea
 Relato Cronológico:

Paciente refiere haber empezado a sentirse mal en julio del año pasado. Su hijo había
ido a visitarla a su domicilio en Puerto Bermúdez, cuando éste empezó a tener “fiebre”
por lo que se quedó en cama durante varios días. Tras una semana la paciente refiere
que cuando su hijo despertó le menciono que había tenido un sueño en el que “dos
hombres lo amarraban y se lo llevaban al cementerio”, después de eso su hijo no pudo
hablar más (no podía emitir palabras) por lo que lo llevaron a la posta de su localidad
donde falleció. La paciente Refiere no recordar la causa exacta y lo atribuye a “lo
agarro el mal aire”.

A partir de ese día, la paciente refiere haber dejado de comer, no tenía apetito y dejo
de asistir a su iglesia. Refiere haber tenido insomnio diciendo: “no podía dormir, no
tenía sueño”, “me quedaba sentada mirando a la ventana esperando que aparezca mi
hijo”, “no quería que amanezca”. Nos refiere también haberse encontrado irritable:
“gritaba, renegaba” se negaba a recibir visitas diciendo “porque vienen si aún tienen
vivos a sus hijos” seguidos de episodios de tristeza y angustia “pasaba todo el día
llorando por mi hijo”..

En octubre empezó a notar hinchazón y enrojecimiento de sus ojos, menciona que su


hija le hizo notar. También refiere haber tenido cefalea bitemporal, “como si me
aplastaran la cabeza” y dolor articular. Refiere empezar a escuchar voces que decían
“mama” o su nombre “María” pero al voltear a ver de dónde procedía la voz no veía a
nadie sin embargo decía reconocer la voz que decía “mama” como la de su hijo y la
voz que llamaba su nombre como la voz de un amigo de su hija.

Refiere empezar a tener alucinaciones visuales “veía por la ventana venir a mi hijo,
pero luego no sé cómo miraba y ya no estaba” y también “veía como personas que
pasaban”. Un episodio específico menciona que al separarse de uno de sus hijos
mientras iba a pescar, se le apareció el amigo de su hija y empezó a caminar a la
altura de su hombro “quería llamar a mi hija pero no me salía la voz y cuando voltee,
ya no estaba la sombra del amigo de mi hija”.

En diciembre empieza a tener ideas de muertes, sin plan. También menciona haber
empezado a sentirse nerviosa, agitada y con palpitaciones. Refiere además sudar
profusamente durante las noches, a lo que se le añade temblor distal y sensación de
picazón en el cuerpo. En marzo menciona notar que su ojo estaba más hinchado y
empezó a notar “una mancha blanca” en sus ojos por lo que se preocupa y acude a la
posta de su localidad. El 8 de abril viene a lima al INO para tratarse de su problema
ocular y tras ser atendida allí es referida al HNAL donde se decide su hospitalización.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Sueño: disminuido. problemas en conciliación. Refiere que sueña con su


hijo.
 Apetito: Disminuido.
 Sed: Conservado.
 Orina: Frecuencia y características normales.
 Deposiciones: Frecuencia y características normales.
 Libido: Conservado.

ANTECEDENTES:

1. FISIOLÓGICOS Y DE DESARROLLO:
 Parto en domicilio, con partera, sin complicaciones.
 Inmunizaciones: no recuerda.
 Desarrollo psicomotor: aparentemente sin alteraciones, no recuerda
fechas.

2. PATOLÓGICOS:
 Enfermedades de importancia: ninguna.
 Quirúrgicas: Ninguna
 Accidentes: Niega.
 Alergias: Niega
 Reacciones Adversas a Medicamentos: Niega
 Consumo de drogas: niega consumo de alcohol y drogas. Refiere
consumir café eventualmente y consumir 2 cajetillas de cigarros al mes.
 Hospitalización: niega

3. GENERALES:
 Vivienda de material adobe y esteras, sin servicios básicos completos
(agua, luz y desagüe), crianza de animales. Vive con madre y
hermanos.
 Recursos económicos: Ella y su pareja actual comparten la carga
economica
4. FAMILIARES:

- Madre: falleció durante el parte de su hermano


- padre: aparentemente sano
- Abuelos maternos y maternos: no refiere antecedentes patológicos
- Hijos (9): 7 aparentemente sanos, 2 fallecidos (1 falleció tras una fiebre intensa
y aguda, refiere que “le agarro el mal aire”; el otro falleció debido a un mal uso
de un arma de fuego)
- No tiene hermanos
- Tíos: no refiere antecedentes patológicos.

 Ginecologicos:

- Menarquía: 12 años
- FUR: hace 2 años
- Régimen Catamenial: regular, cada 28 días
- Preferencia sexual: heterosexual
- Primera relación sexual: 15 años, sin método anticonceptivo
- PARA: 9017

ESFERAS:

1. PERSONALIDAD PREVIA:
La paciente relata, que antes de empezar el episodio era muy sociable,
solidaria con quienes le solicitaban ayuda, tranquila, participativa en su
comunidad y en su congregación religiosa. Refiere que cuando inicio el
cuadro, dejo de comer, no tenía apetito, empezó a tener insomnio y dejo de
asistir a su iglesia. Empezo a aislarse, se negaba a recibir visitas y
menciona que se ponía irritable.

2. ACADÉMICOS Y LABORALES:
Menciona haber sido una niña alegre e inquieta, desde corta edad dejo el
colegio y empezó a ayudar con el trabajo de su madre en el fundo de un
“gringo” en Iquitos, menciona que apoyaba en diversas labores domésticas
hasta los 15 años cuando falleció su madre durante el parto de su hermano.
Menciona haber huido del lugar y volvió a Oxapampa donde empezó a vivir
con su futura pareja.
Desde los 15 años se dedica a agricultura, primero con una familia de su
comunidad y posteriormente con su pareja e hijos. Menciona disfrutar de su
trabajo.

3. LEGAL:
Niega problemas legales.

4. SEXUALIDAD:
La paciente refiere que tuvo su primera pareja a los 15 años, su primera
relación sexual fue a los 15 años, con su pareja. Ha tenido 9 hijos, todos del
mismo padre, de los cuales 7 permanecen con vida.

5. RELIGIÓN:
La paciente refiere que fue bautizada en la iglesia católica, es creyente,
asiste con regularidad a las reuniones junto con su familia.

6. DINÁMICA FAMILIAR:
Paciente refiere vivir actualmente con el menor de sus hijos que tiene 13
años, uno de sus nietos, de 5 años y con su pareja, de 56, describe a su
pareja como “de carácter fuerte” y poco cariñoso, niega abuso físico hacia
su persona o hijos. Menciona tener una buena relación con sus hijos, los
describe como cariñosos y que la visitan frecuentemente

EXAMEN FÍSICO:

 Funciones vitales:
Pa: 130/80 mmHg
Fc: 90 lpm
Fr: 20 vpm
T°: 37.2 °c
Peso: 60 kg
Talla: 1.50 cm
Imc: 26.7
 Apreciación general: paciente en dda, no grave, ventila espontáneamente,
hemodinámicamente estable.
 Piel y faneras: piel tibia, hidratada, elástica, llenado capilar <2”.
 Tcsc: no se observa edemas.
 Soma: no limitación de movimientos articulares.
 Sistema osteomuscular: no presenta alteraciones.
 Sistema linfático: no se palpa adenopatías pre auriculares, retro auriculares,
cervicales ni axilares.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

CABEZA

 Craneo: normocefalo
 Cuero cabelludo y cabello: de adecuada implantación, cuero cabelludo
normal sin presencia de lesiones.
 Ojos: exoftalmos.
 Nariz: fosas nasales permeables.
 Oído: sin alteraciones.
 Cavidad oral y orofaringe: sin inflamación.
 Cuello: sin adenopatías.

TORAX Y PULMONES

 Inspección: Amplexacion conservada.


 Palpación: sin alteraciones.
 Percusión: sonoridad uniforme en ambos hemitórax.
 Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares

CARDIOVASCULAR.

 Cuello: no hay iy.


 Inspección: sin alteraciones.
 Palpación: choque de puntas en aprox. 5to EIC a 1 cm de LMC.
 Auscultación: RCR de buena intensidad.
 Sistema vascular periférico: pulsos periféricos presentes y simétricos.
ABDOMEN

 Inspección: móvil, simétrico.


 Auscultación: RHA (+)
 Palpación: blando, depresible, no se palpan masas.
 Percusión: sin alteraciones.

GENITOURINARIO

 PPL: negativo
 PRU: negativo
 Genitales: diferido

SNC.

 Paciente despierto, lotep, obedece órdenes simples y complejas.


 Glasgow: 15/15
 Pares craneales: no realizado.
 Función motora: conservada.
 Sensibilidad: conservada.
 Reflejos patológicos (babinski): ausentes.
 Signos de focalización y meníngeos: ausentes.

EXAMEN MENTAL (26-04-18):

 Aspecto General: paciente mujer de edad cronológica no congruente con


apariencia, se le aprecia sentada adecuadamente en la cama, su estado de
higiene es el adecuado, lleva el cabello suelto, respecto a sus compañeras,
conversa con ellas, debido a que se siente aburrida y busca una
distracción.
 Conducta durante la entrevista: paciente colabora con el interrogatorio,
conoce su diagnóstico, lo acepta y trata de sobresalir de la situación. Su
tono de voz es suave y bajo, tiene tonalidad de tristeza al hablar de sus
hijos y su familia. Durante la primera entrevista se muestra ansiosa y con
un ánimo deprimido, llora en muchas ocasiones.
 Lenguaje: Volumen adecuado, sin cambios en el ritmo. Gesticulación
adecuada.
 Animo y Afecto: Paciente refiere sentirse “triste”, aunque refiere que en
momentos siente ansiedad, luce decaída, afecto congruente con estado de
ánimo, resonante.
 Conciencia: paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y
persona.
 Atención: adecuada capacidad de concentracion, mantiene la atencion
durante las entrevistas.
 Percepción: presenta alucinaciones visulaes y auditivas (referentes a la
presencia de su hijo o a su voz o en algunos casos a la voz de extraños
diciendo su nombre).
 Pensamiento: ritmo y curso conservados. En cuanto al contenido presenta
sentimientos de soledad debido a la muerte de sus 2 hijos.
 Inteligencia: capacidad de análisis, síntesis y abstracción conservados.
 Memoria: Reciente y de fijación conservada, recuerda tres palabras de
tres.
 Abstracción: interpretación adecuada de refranes.
 Instintos: energía vital en aumento. Paciente refiere que ya puede dormir
más tranquila, no tiene pesadillas, el apetito y la sed van en aumento.
 Voluntad: motivación gradualmente en aumento. Ve el futuro con
optimismo, quiere salir de alta para ir con sus hijos y seguir trabajando.
 Conciencia de enfermedad: consciente de enfermedad, le preocupa el
tiempo de internamiento, le entristece no poder trabajar.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICOS SINDROMICO

• Sindrome depresivo.
• Sindrome ansioso crónico.
• Sindrome alucinatorio.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad medica


• Trastorno adaptativo con ansiedad
• Trastorno de Estrés postraumático
DIAGNOSTICO POR EJES

 Eje I: f32.3 episodio depresivo grave con síntomas psicóticos


F06.4 Trastorno de ansiedad debido a hipertiroidismo, con ansiedad
generalizada
 Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico: No presenta
 Eje III: Enfermedad médica: Cefalea, hipertiroidismo primario, laceración
corneal
 Eje IV: Estresores psicosociales:
Problemas relacionados con la desaparición o muerte de un miembro de la
familia: Z63.4
Problemas relacionados con bajos ingresos: Z59.6
Problemas relacionados con vivienda inadecuada Z59.1
Problemas relacionados con atención de salud no disponible o inaccesible
z75.3
 Eje v: Funcionamiento Global 41-50: ideación suicida, alteración grave de
la actividad social

COMENTARIO

Se trata de una mujer adulta de 51 años de edad que acude a emergencias con
síntomas principales de hipobulia, disminución del apetito, irritabilidad, tendencia al
llanto, tristeza, reducción en el autoestima, ánimo depresivo e insomnio, sudoración,
palpitaciones y estos síntomas son presentados por ocasiones, la primera vez que los
presentó fue cuando se separó de su hijo hace un año debido a su fallecimiento.
Episodio actual es presentado debido a hinchazón, enrojecimiento e irritación de los
ojos que la paciente comenta que empezaron en el mes de marzo y que empezaron a
liberar un líquido blanquecino y esa es su actual preocupación. En la biografía que
presenta la paciente presenta como principales estresores psicosociales el
fallecimiento de su hijo, la soledad, problemas relacionados con bajos ingresos,
problemas relacionados con vivienda, poblemas relacionados con atención de salud
no disponible o inaccesible Actualmente la principal queja de la paciente son los
síntomas somáticos, los síntomas depresivos y la ansiedad que presenta.

La ansiedad es un estado de activación del snc por el que el organismo se prepara


para hacer frente a una situación “extraordinaria”. Ansiedad “normal”: respuesta a
estímulos externos potencialmente peligrosos. Su prevalencia anual en población
general es superior al 10% (mujeres 2:1 hombres). El más común es la fobia simple.

F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico

Cuadro caracterizado por los rasgos esenciales de un trastorno de ansiedad


generalizada (F41.1), de trastorno de pánico (F41.0) o por una combinación de ambos,
pero que se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico capaz de producir
una disfunción cerebral (epilepsia del lóbulo temporal, tireotoxicosis o
feocromocitoma).
Criterios diagnosticos depresión

Criterios A) Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período


Diagnósticos de 2 semanas y representan un cambio respecto del desempeño
Episodio previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo
Depresivo Mayor depresivo o (2) pérdida de interés o placer.
según DSM-IV- (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los
TR días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros.
(2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi
todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los
días.
(3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento
significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
(5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días.
(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
(7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o
inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no
simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi
todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de
otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir),
ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio
o un plan de suicidio específico.
B) Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto
C) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes
D) Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a
una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo).
E) Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la
pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2
meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación
mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o
retraso psicomotor.

F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas, y en el cual están
presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas
delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los
que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen
ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en
descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las
alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no
congruentes con el estado de ánimo

BIBLIOGRAFIA

 Pérez A. Manual CTO de Medicina y Cirugía-Psiquiatría. 9ed. Madrid; 2014.


 Gómez A. Clasificación Internacional de enfermedades (CIE): Descifrando la
CIE-10 y esperando la CIE 11. Superintendencia Nacional de Salud
 Perales, Alberto, ed. Manual de psiquiatría "Humberto Rotondo". 2da edición.
Lima: UNMSM, 1998
 Kaplan & Sadock. Manual de Bolsillo de Psiquiatria Clinica. 5 edicion. Wolters
Kluwer Health España. 2012
ANEXOS

• 1.- inventario de ansiedad estado – rasgo (state – trait anxiety inventory, stai)
• Puntaje a/E: 31
• Puntaje a/R: 42

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