ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ”M” DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
TANGGAL 14 NOVEMBER s/d 16 NOVEMBER 2016

DISUSUN OLEH
NAMA : GEK FITRINA DWI SARIASIH
NIM : P07120015095
TINGKAT 2.3 PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2016/2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ”M’
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
(NYERI)
DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI
TANGGAL 14 NOVEMBER s/d 16 NOVEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Br Munduk Lantang Songan
Tanggal masuk : 8 November 2016
Tanggal pengkajian : 14 November 2016
Sumber informasi : Pasien dan keluarga pasien

PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : Ny. W
Hub dgn pasien : Anak

2. RIWAYAT KELUARGA
 Genogram

gan genogram

2
  Keterangan Genogram

: mertua laki pasien

: mertua perempuan pasien

: orang tua perempuan pasien ((+)Hipertensi)

: orang tua laki-laki pasien

: pasien ((+) hipertensi)

: suami pasien

: anak perempuan pasien

: anak laki-laki pasien

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
 Keluhan utama saat MRS : pasien mengatakan nyeri di kepala
kiri, nyeri pada dada kiri, lengan kiri bagian atas dan merasa
sesak.
 Keluhan utama saat pengkajian : saat pengkajian pasien
mengatakan nyeri pada kepala kiri dan dada kiri.

 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini

Keluarga pasien membawa pasien ke IRD RSU Bangli pada
tanggal 8 November 2016 dengan keluhan nyeri pada kepala kiri,
dada kiri, dan lengan kiri, pasien juga mengeluhkan sesak setelah
mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda motor. Kemudian pasien
langsung dirawat inap di ruang Nusa Indah RSU Bangli untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. Saat pengkajian pasien
mengatakan masih mengalami nyeri pada kepala kiri dan dada kiri
akibat cedera yang dialaminya.

3
  Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien membawa pasien ke IRD RSU Bangli
untuk mendapatkan perawatan lebih intensif.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

 Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah mengalami cedera kepala
ringan sebelumnya.
 Pernah dirawat
Pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
 Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun baik
obat – obatan ataupun makanan.

 Kebiasaan (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan

kesehatan)
Pasien mengatakan terkadang mengkonsumsi kopi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa Medis : CKR + close fraktur costae IV sinistra + chepal
hematum
Therapy :
Terapi yang diberikan tanggal 14 November 2016
Terapi Dosis Rute Kegunaan
IVFD RL 500cc 20 tpm IV Pemenuhan kebutuhan cairan
elektrolit tubuh
Fobet 3 x 1 gr IV Untuk mencegah infeksi
/antibiotik
Ketorolac IV Untuk penghilang rasa
3 x 30 mg/mL
sakit/analgetik
Ranitide 2 x 25mg/mL IV Untuk mengurangi rasa
mual/antiemetik
Sohobion 2 x 1 tablet Oral Untuk multivitamin
Mertigo 3 x 1 tablet Oral Untuk obat vertigo
Piracetam 3 x 3gr IV Untuk memulihkan fungsi
kerja sistem saraf otak

4
 Diet lunak
Perawatan luka tiap hari + Bedrest

4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Sebelum MRS pasien mengatakan pasien memelihara
kesehatannya dengan cara minum air putih dan makan secara
teratur. Jika pasien sakit biasanya berobat ke puskesmas terdekat.
 Saat pengkajian pasien mengatakan cara pasien memelihara
kesehatannya dengan mentaati segala instruksi dari dokter dan
perawat yang dapat mempercepat proses kesembuhannya. Pasien
mempersepsikan sakitnya sebagai penyakit medis bukan dari guna
– guna.

b. Pola Nutrisi/metabolic
 Sebelum MRS pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menghabiskan 1 porsi penuh. Dan mampu minum ±1500-2000 mL
sehari.
 Saat pengkajian pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menghabiskan ½ porsi dan mampu minum sebanyak ±4 gelas/hari
(±1000 mL/hari). Pasien juga mendapatkan intake cairan berupa
infus RL ±1500 cc/hari (IVFD 500cc dengan 20tpm).

c. Pola eliminasi
 Sebelum MRS pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-5x (± 700 –
875cc) sehari dengan urine berwarna kuning tidak pekat, berbau
khas urine (amoniak) dan BAB 1x sehari di pagi hari dengan
konsistensi feses padat, berwarna kuning kecoklatan.
 Namun saat pengkajian pasien mengatakan BAK ± 4x sehari
(±700cc) dengan urine berwarna kuning tidak pekat, berbau khas
urine (amoniak) dan BAB 1x sehari dengan konsistensi feses padat,
berwarna kuning kecoklatan.

d. Pola aktivitas dan latihan

 Sebelum MRS

5
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
Okigenasi: pasien tidak mengalami gangguan/keluhan pada
pernapasannya.

 Saat pengkajian
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total.
Okigenasi: pasien tidak mengalami gangguan/keluhan pada
pernapasannya.

e. Pola tidur dan istirahat

 Sebelum MRS pasien mengatakan dapat tertidur lelap selama 6
- 8jam sehari. Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan tidur
siang selama kurang lebih 30 menit - 1 jam. Biasanya tidur malam
dari pukul 22.00-05.00 WITA. Pasien mengatakan tidak
mempunyai ritual.
 Saat pengkajian pasien mengatakan dapat tertidur 5-6 jam sehari
walaupun terkadang terasa nyeri di kepala kiri dan dada kiri tetapi
tidak mengganggu kenyamanan tidur pasien.

f. Pola kognitif-perseptual
 Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa pasien mengetahui
dirinya menderita penyakit hipertensi dan cara untuk mengatasi
penyakitnya tersebut.

6
  Saat pengkajian pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya dan
juga mengetahui bahwa pasien harus bedrest karena cedera kepala
ringan yang sedang dideritanya.

g. Pola persepsi diri/konsep diri

 Sebelum MRS pasien mempersepsikan dirinya sebagai seseorang
yang sehat.
 Saat pengkajian pasien ingin cepat sembuh sehingga menerima
semua tindakan perawatan baik itu injeksi maupun perawatan luka.

h. Pola seksual dan reproduksi

 Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien mengatakan sudah
menikah dan mempunyai 4 orang anak ( 3 orang perempuan dan 1
orang laki-laki ). Pasien mengatakan masih mengalami siklus
menstruasi.

i. Pola peran-hubungan
 Sebelum MRS pasien mengatakan pasien berperan sebagai ibu
rumah tangga dan menjalankan kewajibannya dengan baik. Pasien
mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarganya.
 Setelah MRS pasien mengatakan tidak bisa menjalankan kewajiban
dan perannya secara maksimal sebagai seorang ibu rumah tangga
karena penyakit yang dideritanya. Pasien masih mempunyai
hubungan yang harmonis dengan keluarganya.

j. Pola manajemen koping stress

 Sebelum MRS pasien mengatakan jika pasien mempunyai beban
pikiran, biasanya pasien mendiskusikan solusi dari permasalahan
yang dihadapinya dengan suami dan anaknya.
 Saat MRS pasien mengatakan masih sering berbagi masalah dan
mendiskusikan masalahnya dengan anaknya. Pasien terlihat tenang
selama menjalani perawatan di rumah sakit. Tidak terlihat tanda-
tanda kecemasan pada diri pasien akibat penyakit yang dideritanya.

k. Pola keyakinan-nilai

7
  Sebelum MRS mengatakan pasien biasanya berdoa dan
menghaturkan banten setiap hari.
 Saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di atas tempat
tidur terbatasnya aktivitas fisik akibat penyakit yang dideritanya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 37,3o C
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 24x/menit

c. Keadaan fisik (IPPA)

1) Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut berwarna hitam, lurus, dan
pendek, lesi (-).
Palpasi : benjolan (+) di kepala samping kiri, edema (-),
nyeri tekan (+) skala 4 (0-10)
2) Mata
Inspeksi : simetris, sekret (-), sclera putih, konjungtiva agak
pucat, pengelihatan normal, lesi (-), edema (-), reaksi pupil (+),
isokor.

Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan (-)

3) Telinga
Inspeksi : simetris, alat bantu dengar (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
4) Hidung
Inspeksi : simetris, rambut silia merata, cuping hidung (-),
sekret (-), polip (-), lesi (-), perdarahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan (-)
5) Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembengkakan (-)

8
6) Leher
Inspeksi : warna kulit merata, integritas kulit baik
Palpasi :pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
limfe (+), arteri carotis teraba, bendungan vena jugularis (-).
7) Dada
Inspeksi : simetris, retraksi dada (-), warna kulit tersebar
merata
Palpasi : nyeri tekan (+) skala 4 (0-10) di dada sebelah kiri
karena mengalami close fraktur di costae IV sinistra.
Auskultasi : suara nafas vesikuler, irama teratur, S1 dan S2
normal
8) Punggung
Inspeksi : tampak luka tertutup gaas, luka jahitan (+) di
punggung atas sebelah kiri, panjang luka 10cm, kondisi luka baik,
pus (-), rembesan (-)
Palpasi : hematum (+)
9) Abdomen
Inspeksi : warna kulit tersebar merata, lesi (-),benjolan (-).
Palpasi : distensi (-), edema (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 12x/menit
10) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter.

11) Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, lesi(+) pada bagian
punggung sebelah kiri.
12) Ekremitas
 Atas
Bentuk normal, jari-jari tangan lengkap, terpasang infus di
tangan kanan, edema (-), kuku pendek dan bersih.

 Bawah
Bentuk normal, jari-jari kaki lengkap, edema (-), kuku pendek
dan bersih.

9
 Kekuatan otot
kanan kiri
5555 4555

5555 5555

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14 November 2016 pukul
06.30 WITA

10
 Kisaran Normal
WBC 8.1 10 9/l 3.5 : 10.0
LYM% 20.1 % 15.0 : 50.0
LYM 1.8 10 9/l 0.5 : 5.0
MID% 6.3 % 2.0 : 15.0
MID 0.6 10 9/l 0.1 : 1.5
GRA% 73.6 % 35.0 : 80.0
GRAN 5.9 10 9/l 1.2 : 8.0
RBC 4.13 10 12/l 3.50 : 5.50
HGB L 10.8 g/dl 11.5 : 16.5
HCT L 31.0 % 35.0 : 55.0
MCV 75.0 Fl 75.0 : 100.0
MCH 26.3 Pg 25.0 : 35.0
MCHC 35.0 g/dl 31.0 : 38.0
RDW% 13.1 % 11.0 : 16.0
RDWa 54.7 Fl 30.0 : 150.0
PLT 186 10 9/l 100 : 400
MPV L 7.5 Fl 8.0 : 11.0
PDW 10.3 Fl 0.1 : 99.9
PCT 0.14 % 0.01 : 9.99

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala tanggal 9 November 2016

c. Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 9 November 2016

Hasil rontgen menunjukkan terdapat close fractur costae IV sinistra

11
 B. ANALISA DATA
Ruang : Nusa Indah
Nama Pasien : Ny. M
No. Register : 2009.41
No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah
1. 14 DS : Trauma pada jaringan tubuh Nyeri akut
November - Pasien mengatakan nyeri pada kepala kiri (benturan)
2016 dan dada kiri akibat cedera yang dialami.
- Pasien mengatakan skala nyeri 4 untuk Ujung saraf reseptor nyeri
terangsang
rentang skala 0-10
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk- Impuls Nyeri
tusuk, nyeri timbul saat digerakkan.
DO : Konsus Dorsalis
- Pasien tampak meringis, menunjukkan
Medula Spinalis
lokasi nyeri dan mendeskripsikannya, dan
dapat mengikuti perintah dengan baik. Thalamus
- Pasien tampak lemas
- Tanda-tanda vital : Korteks Selebri

TD : 130/80 mmHg, N: 78x/menit, R:

Nyeri Akut
24x/menit, suhu: 37,30C

12
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
No Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
Dx
1 14 Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik/trauma ditandai dengan 16
November pasien mengatakan nyeri pada kepala kiri dan dada kiri akibat cedera November
1. 2016 yang dialami, skala nyeri 4 untuk rentang skala 0-10, nyeri seperti 2016
tertusuk-tusuk, nyeri timbul saat digerakkan, pasien tampak meringis
dan lemas, menunjukkan lokasi nyeri dan mendeskripsikannya, dan
dapat mengikuti perintah dengan baik,
TD : 130/80 mmHg, N: 78x/menit, R: 24x/menit, suhu: 37,30C

13
 D. PERENCANAAN
Rencana Keperawatan
Hari/Tgl Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
14 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau karakteristik nyeri, 1. Variasi penampilan dan perilaku
November berhubungan keperawatan selama 2x24 jam catatan laporan verbal, petunjuk pasien karena nyeri terjadi sebagai
2016 dengan cedera diharapkan rasa nyeri pada pasien nonverbal dan respon temuan pengkajian
2. Nyeri sebagai pengalaman subjektif
fisik/trauma dapat berkurang dengan kriteria hemodinamik
2. Ambil gambar lengkap terhadap dan harus digambarkan oleh pasien.
hasil:
nyeri dari pasien termasuk lokasi Bantu pasien untuk menilai nyeri
1. Nyeri berkurang skala 1-3(0-10)
2. Ekspresi wajah tenang dan intensitas lamanya, kualitas dengan membandingkan dengan
3. Tanda-tanda vital (TD: 120/80 ( dangkal atau menyebar) dan
pengalaman nyeri
mmHg, N: 60-100 x/menit, R: penyebaran 3. Penundaan pelaporan nyeri
3. Anjurkan pasien untuk
16-20 x/menit). menghambat peredaran
4. Klien dapat istirahat dan tidur melaporkan nyeri dengan segera
nyeri/memerlukan peningkatan dosis
4. Bantu melakukan teknik
normal sesuai dengan usianya.
obat. Selain itu nyeri berat dapat
relaksasi misalnya : nafas dalam
menyebabkan syok dengan
perlahan perilaku distraksi
5. Visualisasi dan bimbingan merangsang system syaraf simpatis,
imajinasi mengakibatkan kerusakan lanjut dan
6. Periksa tanda-tanda vital
mengganggu diagnostic serta
sebelum atau sesudah
hilangnya nyeri
penggunaan obat narkotik 4. Membantu dalam penurunan

14
 7. Berikan obat analgesic sesuai persepsi/respon nyeri
5. Memberikan control situasi,
indikasi
meningkatkan perilaku positif
6. Hipotensi/depresi pernafasan dapat
terjadi sebagai akibat pemberian
narkotik
7. Membantu proses penyembuhan
pasien

E. IMPLEMENTASI
Ruang : Nusa Indah
Nama Pasien : Ny. M

15
 No. Register : 2009.41

No Dx Respon Klien
Hari/Tgl Jam Tindakan Keperawata TTD
Senin, 13.00 1 Mengobservasi karakteristik nyeri dan Pasien mengatakan nyeri pada kepala kiri dan
14 November WITA keluhan utama pasien dada kiri akibat cedera yang dialami, skala
2016 nyeri 4 untuk rentang skala 0-10, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri timbul saat digerakkan.

13.30 Mengobservasi TTV TD : 130/80 mmHg

WITA N: 78x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 37,30C

14.00 Melakukan tindakan delegatif pemberian Obat masuk, alergi (-)

WITA terapi injeksi IV
- ketorolac 1 amp ( 30mg/mL )

18.00 Mengajak pasien untuk melakukan teknik Pasien tampak kooperatif dan lebih tenang

16
 WITA relaksasi nafas dalam

19.00 Melakukan tindakan delegatif pemberian Obat masuk, alergi (-)

WITA terapi obat oral
- mertigo

22.00 Melakukan tindakan delegatif Obat masuk, alergi (-)

WITA pemberikan terapi injeksi IV
- ketorolac 1 amp ( 30mg/mL )

22.30 Memberikan HE bedrest Pasien kooperatif dan mengikuti instruksi

WITA perawatan.

Selasa, 05.30 Mengobservasi TTV TD : 140/100 mmHg

15 November WITA Nadi : 80 x/menit
2016 Suhu : 360C
RR : 24 x/menit

06.00 Melakukan tindakan delegatif Obat masuk, alergi (-)

17
WITA pemberikan terapi injeksi IV
- ketorolac 1 amp ( 30mg/mL )

06.30 Mengkaji keluhan utama pasien Pasien mengatakan nyeri di kepala samping kiri
WITA dan nyeri dada kiri sudah berkurang, skala nyeri
3 (0-10). Nyeri dada kiri bertambah saat pasien
mengalami batuk.

07.00 Memberikan KIE untuk membatasi Pasien kooperatif, dan terlihat lebih tenang
WITA pergerakan pasien dan memberikan posisi
nyaman untuk pasien

07.30 Melakukan tindakan delegatif pemberian Obat masuk, alergi (-)

WITA terapi obat oral
- mertigo

08.00 Merawat luka pasien Luka di punggung atas sebelah kiri tampak
WITA tertutup gaas, kondisi luka sudah baik,

18
 rembesan (-), perdarahan (-).

08.30 Mengajak pasien untuk melakukan teknik Pasien kooperatif dan tampak lebih tenang.
WITA relaksasi nafas dalam

13.00 Mengkaji keadaan umum dan keluhan Pasien tampak masih lemas. Pasien mengatakan
WITA utama pasien nyeri dada kiri dan kepala samping kiri sudah
berkurang menjadi skala 3(0-10).

13.30 Memonitor TTV TD : 130/80 mmHg

WITA RR : 22x/menit
Suhu : 36,40C
N : 82 x/menit

14.00 Melakukan tindakan delegatif pemberian Obat masuk, alergi (-)

WITA terapi obat oral
- mertigo

15.00 Melakukan tindakan delegatif Obat masuk, alergi (-)

19
 WITA pemberikan terapi injeksi IV
- ketorolac 1 amp ( 30mg/mL )

22.00 Melakukan tindakan delegatif Obat masuk, alergi (-)

WITA pemberikan terapi injeksi IV
- ketorolac 1 amp ( 30mg/mL )

Rabu, 05.30 Mengobservasi TTV TD : 130/80 mmHg

16 November WITA Nadi : 68 x/menit
2016 Suhu : 36,20C
RR : 22 x/menit

06.00 Melakukan tindakan delegatif Obat masuk, alergi (-)

WITA pemberikan terapi injeksi IV
- ketorolac 1 amp ( 30mg/mL )

07.00 Mengkaji keluhan utama pasien Pasien mengatakan nyeri di kepala samping kiri

20
WITA dan nyeri dada kiri sudah berkurang, skala nyeri
3 (0-10) nyeri terasa saat dilakukan pergerakan.

08.00 Melakukan tindakan delegatif Obat masuk, alergi (-)

WITA pemberikan terapi obat oral
- mertigo

09.00 Observasi dan merawat luka pasien Luka di punggung atas sebelah kiri tampak
WITA tertutup gaas, kondisi luka sudah baik,
rembesan (-), perdarahan (-).

09.00 Mengajak pasien untuk melakukan teknik Pasien kooperatif dan tampak lebih tenang.
WITA relaksasi nafas dalam

10.00 Mengajak pasien untuk melakukan teknik Pasien koperatif dan komunikatif, tampak lebih
WITA distraksi tenang

12.50 Mengkaji keadaan umum dan keluhan Pasien mengatakan nyeri dada kiri dan kepala

21
 WITA utama pasien samping kiri sudah berkurang menjadi skala
3(0-10).

13.00 Memonitor TTV TD : 120/90 mmHg

WITA RR : 20x/menit
N: 80 x/menit
Suhu : 360C

F.EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Ruang : Nusa Indah
Nama Pasien : Ny. M

22
 No. Register : 2009.41

No
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Ttd
Dx
1 Rabu, 13.00 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala samping kiri dan dada kiri
16 November WITA akibat cedera yang dialaminya sudah berkurang menjadi skala 3 (0
2016 -10).
O : Pasien tidak meringis lagi, TD : 120/90 mmHg, RR : 20x/menit,
N: 80 x/menit, suhu : 360C
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

23