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DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _____________________________________________ con número de DNI ____________

actuando en mi calidad de representante legal y/o acudiente del niño/niña

Identificado con documento de identificación

otorgo el consentimiento a la estudiante Cindy de la Cruz Clemente de la Escuela de Psicología

del VI ciclo del turno Mañana de la clase 5877 de la Universidad Privada del Norte para realizar

la evaluación neuropsicológica con el TEST DE CUMANES, asimismo, se utilicen mis resultados

con fines académicos, en contribución a la enseñanza de la asignatura de NEUROPSICOLOGÍA.

Manifiesto conocer los procedimientos que se llevarán a cabo en el proceso de evaluación y

estar conforme con las explicaciones que se me han brindado.

FIRMA : ____________________

DNI : ____________________

FECHA : ____________________

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