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HISTORIA CLÍNICA DE IMPLANTOLOGÍA

Nº HCI.

FILIACIÓN
Apellidos y nombres Fecha de ingreso: / /
Edad Género M  F  Estado civil: S  C  D  V  DNI

Lugar de nacimiento: Natalicio D/M/A
Grado de instrucción Prim  Sec  Tec  Sup  Ocupación: Telf.
Correo electrónico Centro de trabajo

Dirección: Distrito: Raza

Apellidos y nombres del operador: Telf. Fijo
Telf. celular

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES MÉDICOS- GENERAL

1. ¿Está o estuvo recientemente en tratamiento médico? SI NO

¿Por qué?..........................
2. ¿Toma algún medicamento? SI NO
¿Cuál (es)? …………………………………………………………………………………
3. Padeció alguna vez de estas dolencias?
 Anemia  Hepatitis  Diabetes  Enf. Renal
 Úlceras  Tuberculosis  Fiebre Reumática  Epilepsia
 Gastritis  VIH  Hemofilia  Hipertensión
 Probs. Cardiacos  Distúrbios psíquicos  Probs. Hepáticos  Sinusitis
 Transtornos metabólicos óseos (Osteoporosis)  Alergias  Stress
4. Usted tiene alguna otra enfermedad, condición o problema no citado arriba?
SI NO
¿Cuál?..................................................................................................................
5. ¿Toma habitualmente bebidas alcohólicas? SI NO
6. ¿Siente frecuentes náuseas?
7. ¿Su salivación es abundante? SI NO
8. ¿Siente frecuentemente falta de aire? SI NO
9. ¿Tiene alguna alergia? SI NO
¿A qué?......................................................................
10. ¿Tiene o tuvo problemas hemorrágicos? SI NO
 2
11. ¿Tiene problemas de cicatrización? SI NO

12. ¿Sus tobillos se hinchan? SI NO

¿Cuándo?..........................................................................................
13. ¿Cuándo recibe anestésicos p/ tratamiento odontológico se siente mal? SI NO
14. ¿Es usted fumador? SI NO
¿Cuántos por dia? …………………
15. ¿Está Ud. embarazada?
¿De cuántos meses?........................... SI NO

EXAMEN CLÌNICO ESTOMATOLÒGICO

1. EXAMEN EXTRAORAL

1.1 Cabeza y Cuello

Cara: …………… Cráneo: ……………….. Cuello: ……………………

Simetría: ………….. Forma y perfil de la cara: …………………………

Cara: simétrica / asimétrica
1/3 : proporcionados /desproporcionados
Perfil: cóncavo / convexo
1.2 ATM
Sintomatología: Apertura y cierre.
Ruido:
Sonrisa: exp. Dentaria (mm) / exp. Gingival (mm)

2. EXAMEN INTRAORAL

2.1 Examen Clínico

Labios: ……………. Higiene: …………….. Carrillos: ……………

Paladar duro: …………… Orofaringe: ……………. Piso de boca…………….

2.2 Análisis de las arcadas.

Clasificación de Kenedy I. II, III, IV Sup e inferior…………….

Análisis Oclusal…………………….
 3

2.3 Odontograma.

- 2.4 Análisis dentario

-Número Total:…… piezas. -Superiores:…. Piezas -Inferiores:

…..piezas

-Giroversados: ………… -Migrados: ……………. -Extruidos:

……………

-Caries: ……………… -Restauraciones deficientes……

2.5 Examen Clínico Periodontal:

-Encía marginal : ……………… - Encía papilar : ……………. - Encía

adherida : ……….……

-Movilidad dentaria: …………. - Biotipo : Delgado……… Grueso………….

DESCRIPCION GINGIVAL:

Color (rosado, rojo, azul) Tamaño (bulboso, delgado) Contorno (regular, irregular)

Textura (lisa, puntilleada) Consistencia (firme, blanda) Supuración (si, no)

Sangrado (espontáneo, al sondear, leve, profuso)

Cantidad de encía adherida (adecuada, inadecuada)
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
 4

2.6 Indice de Higiene O¨Leary

INICIO…………….

FINAL……………..
 5

2.7 Periodontograma: HALLAZGOS CLINICOS PERIODONTALES

 6

3 ANÁLISIS DE MODELOS
3.1 Modelos articulados en ASA
- Relación céntrica (PPC)
- Deslizamiento en céntrica :
- Lateralidad derecha
. Lado de trabajo :……………………….. . Lado de balance :
……………………..
- Lateralidad izquierda
. Lado de trabajo :………………………… . Lado de balance :
………………………

4 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

5 GUÌA QUIRÙRGICA Y EXAMEN RADIOGRÁFICO - TOMOGRÁFICO

Localización:  Superior  Inferior  Ambos

Altura de reborde: ………………………………………………………………………………………

Largo del reborde: ………………………………………………………………………………………
Tiempo de extracción: …………………………………………………………………………………...
Reparos anatómicos: ……………………………………………………………………………………...
Presencia de tratamiento endodóntico adyacentes:
SI NO
Presencia de Periodontopatía:
SI NO

Arcada antagonista:  Diente Natural  PPF  PPF + PPR  PT

Espacio Intermaxilar:  Favorable  Desfavorable

Línea de sonrisa:  Alta  Baja

ANALISIS DE LABORATORIO.
Hemograma completo
Tiempo de coagulación y sangría
Glucosa en sangre
Elisa
Grupo Sanguíneo
VDRL
 7

CLASIFICACIÓN DE LA CANTIDAD Y CALIDAD DE HUESO

DE LA REGIÓN DESDENTADA
(Anote en el cuadro de abajo)

SUPERIOR DERECHO SUPERIOR IZQUIERDO

1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

INFERIOR DERECHO INFERIOR

IZQUIERDO

5.1 PREPARACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

 8

 Provisorio Fijo  Provisorio Removible  Provisorio Total

 Exodoncia: ………………………………………………………………………………..

 Injerto Óseo Onlay  Levantamiento del piso del Seno Maxilar

 Injerto Libre Gingival  Tratamiento Periodontal

 Movilización Ortodóntica  Tratamiento Endodóntico

 Otros

5.2 Planeamiento y Selección de los Implantes

SUPERIOR DERECHO SUPERIOR

IZQUIERDO
1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
Diámetro
Largo
Tipo/Siste
ma
Tipo/Siste
ma
Largo
Diámetro
4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
INFERIOR DERECHO INFERIOR
IZQUIERDO

5.3 Uso de biomateriales

 Autólogo  Aloinjerto

 Membrana  Otro: ……………………

 Describa………………………………………………………………………………….

5.4 Planeamiento Protético

 9

 PRF 1  PRF 2

 PRF 3  PRF 4

 PRF 5  Otro

Describa: ………………………………………………………………………………………………………

6 DIAGNOSTICO DEFINITIVO ESTOMATOLÓGICO

……………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………….

INDICACIONES PRE OPERATORIO Y FARMACOLOGÌA:

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..
 10

7..

Historia Clínica N°

Docente RESPONSABLE……………………..

Docente responsable…………….cop………..RNE
Firma y sello.
 11

7.1 INDICACIONES POST – CIRUGIA DE IMPLANTES DENTALES

1. Reposo absoluto y no realizar esfuerzos físicos durante las primeras 48 horas.

2. Dieta blanda, tibia o fria por 3 días.
3. Evitar alimentos calientes, duros e irritantes (picantes, mariscos) por 3 días.
4. Evitar todo tipo de fuentes de calor por 3 días.
5. No fumar.
6. No ingerir bebidas alcohólicas hasta 24 horas después de haber finalizado
con la medicación indicada.
7. Si tuviera sangrado anormal, coloque y presione dos gasas sobre el lugar de
la cirugía por 20 minutos. Si el sangrado persiste llame a su
odontólogo
de inmediato.
8. No aspirar ni succionar con la boca, ya que puede inducir al sangrado.
9. No realizar enjuagatorios medicados de ningún tipo, si se desea, enjuagarse
suavemente con agua sola.

7.2 Controles Obligatorios

Controles radiográficos obligatorios (RX Periapcal con posicionador)

- Pre-operatorio: ………………………… - Post-operatorio: ………………..

………………

- 30 días: ………………………………… - 90 días:

…………………………………………

- 120 días: ………………………………... - 360 dás:

………………………………………...

Controles obligatorios en caso de injerto óseo o uso de biomateriales-medidas

vestíbulo-lingual o palatino con espesímetro

- Pre-operatorio: ………………………… - Post-operatorio inmediato: ...…..

………………

- 90 días: …………………………….…… - 120 días:

…………………………………………

- 360 dás: …………………………………

 12

Paciente: H.C.Nº:

Firma y/o sello

Fecha Trabajo Ejecutado del docente
asesor
 13

8. Ficha de Evaluación Protética

 Prótesis unitaria: Región …………………………………………………………………………..

 Prótesis fija implanto-soportada: Región ………………………………………………………….

Número de implantes: ………………..

 Prótesis fija dento-implante soportada: Región …………………………………………………

Número de implantes: ………………..

 Overdenture  Maxilar  Mandibular  Ambos

Número de implantes: ………………..

 Overdenture  Maxilar  Mandibular  Ambos

Número de implantes: ………………..

Arcada Antagonista
 14

 Prótesis Total

 Prótesis Parcial Removible

 Fija Parcial Fija  Metal - cerámica

 Diente Natural  Metal – plástica

Prótesis sobre implantes: ………………………………………………………………………………..

OBSERVACIONES: (Anote informaciones importantes, como disfunción, uso de placas

miorelajantes, etc.)

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

8.1 Componentes Protéticos utilizados (tipo y altura del

transmucoso)

SUPERIOR DERECHO SUPERIOR IZQUIERDO

1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

INFERIOR DERECHO INFERIOR

IZQUIERDO

Prótesis:  Carga Inmediata  Carga mediata

 Atornillada  Cementada
Torque utilizado ………. Ncm2 Cemento utilizado ………
 15

8.2 Fase de Mantenimiento protético

Controles Clínicos – Radiográficos (después de instalación de la prótesis)

Controles Clínicos 90 días 180 días 360 días

Sangrado gingival

Gingiva
edematizada

Fístula

Retracción
gingival

Otras Observaciones:

8.3 Control Radiográfico ( si hubiera pérdida ósea, especificar cuanto)

- 90 días: …………………………….
……………………………………………………………………..

- 180 días:
…………………………………………………………………………………………………...

- 360 días:
……………………………………………………………………………………………………

Otros problemas protéticos: (aflojamiento de tornillo, cambio de agente de

retención, fractura de tornillo, fractura del implante, fractura de transmucoso,
movilidad de la prótesis cementada, ruptura de esqueleto metálico, fractura del
material estético, etc).
 16

Fecha Descripción del problema Procedimiento Utilizado

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA CLÍNICA DE

LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
Base Legal (Ley General de Salud 26842)

Yo,
______________________________________________________________________________ de
nacionalidad ____________________________________ con documento de identidad No_________________
domiciliado en ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________ en el distrito de ____________________de la provincia de
________________________ del departamento de_______________________, con teléfono Nº _____________________
 17
1. Acepto libremente ser paciente de esta instituciòn con historia clìnica Nº___ ______________ , y declaro tener conocimiento que
el plan de tratamiento(s) y/o procedimiento(s) propuesto(s) de acuerdo al diagnóstico, será efectuado o realizado por un alumno
en formación profesional con la supervisión de un profesor ASESOR en el presente año académico. Eximo por lo tanto a la
facultad, clínica y a la universidad de cualquier responsabilidad o secuela derivada del mismo, así como por acción causal y
fortuita de éste.
2. Me comprometo a acudir las veces que sea citado puntualmente a la Clínica Odontológica y por ningún motivo aceptaré ser
atendido por el alumno en otro lugar que no sea la clínica, y a realizar los pagos por adelantado por cada tratamiento, en
forma personal.
3. Tengo conocimiento que no necesito comprar por cuenta propia ningún tipo de material odontológico para los tratamientos, así
como que no debo entregar dinero en efectivo ni en especie al alumno ni al asesor. Todo pago será por caja de la clínica.
4. Acepto que todo pago que realice , total o parcialmente no me será devuelto si hubieran transcurrido tres meses de mi ausencia al
tratamiento , así éste haya sido iniciado; en consecuencia, admito que se me declare en condición de abandono de tratamiento.
5. El paciente reconoce que ha recibido información completa de las características del servicio, condiciones económicas y tiempo de
duración del tratamiento, sus riesgos y consecuencias.
6. Asimismo, declaro haber informado detalladamente sobre mis antecedentes de salud, tratamientos recibididos, medicamentos que
me han sido prescritos, enfermedades infecto contagiosas, alergias, etc.

Por lo cual acepto y declaro haber leído detenidamente el presente documento , en señal de la cual firmo el presente .en la ciudad de
Lima, a los ______ días del mes de _____________del año_________________.

______________________________ ______________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE
COP:

10. PRESUPUESTO DE HONORARIOS

Conte por el presente que recibí del Sr. (a) ............................................................................................

Identificado com DNI ........................... la suma de ...............................................................................

..................................................................por concepto de ...................... tratamiento de implantes

dentales que incluyen: Cirugía, parte protésica y rehabilitación. Este pago significa un adelanto

del total del tratamiento, el saldo de este tratamiento deberá ser cancelado em cuotas mensuales

durante los tres primeros meses:

 18

MATERIALES 1 era 2da 3era

INICIAL SALDO
CUOTA CUOTA CUOTA

BIOMATERIAL

 Hueso

 Membrana

IMPLANTES

Plataforma angosta
Long……
Plataforma estandart
Long….
Plataforma Ancha
Long…..
TOTAL

Lima ……. de ……………………. Del 2015.

FIRMA DEL PACIENTE

DNI: ............................
OBSERVACIONES: ............................................................................................................
.................................................................................................

.............................................................................................................................................
................................................................

11. ANEXOS: Radiografías, Fotos, Examenes auxiliares y otros.