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FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
E-mail publicaciones@pediatriaperu.org
secretaria@pediatriaperu.org
Frecuencia Trimestral
Tiraje 1000
JUNTA DIRECTIVA
COORDINADORES DE CAPÍTULOS
FILIALES
CONTENIDO Pág.
EDITORIAL 212
Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Infantil.
Gloria Paredes Guerra
TRABAJOS ORIGINALES
Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños 215
Hospitalizados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez
Castro, Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz.
Estudio Piloto sobre las Características Epidemiológicas de los Golpes en la Cabeza en los Niños 223
Menores de 5 Años.
Ana María Álvarez Sanz, Alonso Zea Vera, Daniel Guillén Pinto.
Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la Percepción del 227
Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
Luis Américo Reátegui Guzmán , Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor .
Varicela con Impétigo Bulloso y su Relación con la Aplicación Tópica del Ch’uñu en Niños Hospitalizados 242
en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima – Perú.
Edwin MirandaChoque,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo Laurente Palomino.
ÉTICA 249
Violencia y Estrés Infantil:Implicancias en el Desarrollo.
Aníbal Del Águila Escobedo.
CONTENT Pág.
EDITORIAL 212
Prevention and Early Diagnosis of Childhood Cancer.
Gloria Paredes Guerra
ORIGINAL ARTICLES
Kawasaki’s Disease: Clinical Behavior and Cardiovascular Complications in Children Hospitalized on two 215
Level IV Hospitals, 2000-2012.
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez
Castro, Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz.
Pilot Study on Epidemiology Characteristics of the Head Trauma in Children Under 5 Years. 223
Ana María Álvarez Sanz, Alonso Zea Vera, Daniel Guillén Pinto.
Quality of the Classes of the Master of Teaching and Health Research, from the Perception of the 227
Graduate Student Application of Neuroscientific Knowledge.
Luis Américo Reátegui Guzmán , Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor .
Bullous Impetigo with Chickenpox and its Realtionship with Topical Application of Ch’uñu in Children in 242
the InstitutoNacional de Saluddel Niño, Lima – Peru.
Edwin MirandaChoque,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo Laurente Palomino.
ETHICS 249
Violence and Stress duringChildhood: Implications in Child´sDevelopment.
Aníbal Del Águila Escobedo.
Tanto el pediatra y sobre todo el especialista en Oncología Pediátrica cumplen 5 labores a la vez: Padre, Médico,
Sacerdote, Profesor y Psicólogo.
Para nosotros los Oncólogos Pediatras, es un reto que cada niño que tocamos con tenacidad y esperanza
logremos curar la enfermedad con el apoyo de todo un equipo multidisciplinario.
Como pediatras innovamos, investigamos y capacitamos, es por ello que los Oncólogos Pediatras de tres
continentes nos unimos para ejecutar un proyecto: “Prevención y Diagnóstico Precoz del Cáncer Infantil”, con una
finalidad, la de capacitar a los médicos pediatras, serumistas y estudiantes de medicina a nivel nacional. Este
proyecto contó desde un principio con el apoyo de la Sociedad Peruana de Pediatría y sus filiales, de Oncología
Médica y la de Cuidados Paliativos, del Colegio Médico del Perú, de la Oficina de Capacitación de EsSALUD y
del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, la industria farmacéutica , clínicas comoOncosalud, Tezza
e Internacional, de los medios de comunicación y los alcaldes departamentales de cada ciudad y provincia donde
hemos acudido a brindar nuestro conocimiento a través de conferencias, entrega del “Manual de Prevención y
Diagnostico Precoz del Cáncer Infantil”en libro y posteriormente en versión electrónica, al cual pueden acceder
através de nuestra página web www.pediatriaperu.org, los posters ilustrativos de “Detección Precoz del Cáncer
en el Niño”el cual acompaña a este editorial, y los cuentos de promoción de la salud. Esta tarea la iniciamos en
abril del 2010 y ha continuado mes a mes, día a día, en cada ciudad, provincia y departamento del país; son más
de 2000 médicos capacitados, y este año a pedido de la población se ha hecho extensivo al público en general
en Lima y provincias.
Esta difícil tarea la realizamos en forma conjunta con el Dr. TaharLahrech, Oncólogo – Pediatra de Marruecos y
la Dra. Clara Pérez Samitier, Oncóloga – Pediatra, Jefa del Departamento de Oncología Pediátrica del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
Así mismo hemos conformado redes de capacitación continua, los pediatras y oncólogos están invitados a
seguir pasantías en oncología pediátricaen nuestras dos sedes, Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins
(EsSalud)y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas(Ministerio de Salud) como lo han hecho colegas
de Lima, Arequipa, Cuzco,Tacna y Chiclayo.
TRABAJOS ORIGINALES
Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y
Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospitalizados
en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
Kawasaki’s Disease: Clinical Behavior and Cardiovascular Complications in Children
Hospitalized on two Level IV Hospitals, 2000-2012.
Karina Culqui Lévano1, Carmen Ávila García2, Celia Moisés Alfaro3, Marlene Carril Mena4, Julio Rodríguez Castro5,
Miguel Quispe Chipana4, Meylin Li Li2, Olguita Del Águila Del Águila4, Jaime Silva Díaz6.
RESUMEN
Introducción: La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis de etiología desconocida, afecta vasos
sanguíneos de mediano calibre, su principal complicación cardiaca es la formación de aneurismas de
las arterias coronarias. En el año 2011 se presentó un brote epidémico en el Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins.
Objetivos: Determinar las características clínicas y complicaciones cardiovasculares de la enfermedad de
Kawasaki en los Hospitales Nacionales Edgardo Rebagliati Martins y Guillermo Almenara Irigoyen entre
los años 2000-2012.
Materiales y Métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, entre los años 2000-2012. Se
identificaron casos a través de revisión de historias clínicas.
Resultados: Se observaron 42 casos en doce años, siendo más frecuente en varones. El mayor número
de casos fue en menores de 2 años. Las complicaciones cardiacas se presentaron en un 35% de los
casos, siendo los aneurismas coronarios los más frecuente, luego la dilatación de las coronarias y en
tercer lugar derrame pericárdico.
Conclusiones: La enfermedad de Kawasaki típica es la más frecuente .La enfermedad de Kawasaki
está en aumento durante los últimos años, un diagnóstico oportuno y tratamiento precoz disminuye la
probabilidad de desarrollar complicaciones.
Palabras claves: Enfermedad de Kawasaki, Típica, Atípica.
SUMMARY study, between 2000-2012. Cases were identified
Background: Kawasaki’s disease is a vasculitis of through medical record review.
unknown etiology that affects medium-sized blood Results: There were 42 cases in twelve years, being
vessels; the main complication is the formation of more frequent in males. The largest number of cases
coronary artery aneurysms. In 2011 an outbreak in children under 2 years. Cardiac complications
was observed in Edgardo Rebagliati Martins occurred in 35% being the most common coronary
National Hospital in Lima. aneurysms and second dilation of the coronary and
Objectives:To determine the clinical characteristics thirdly pericardial effusion.
and cardiovascular complications of Kawasaki’s Conclusions: The typical Kawasaki’s disease is the
disease in Edgardo Rebagliati Martins and Guillermo most frequent. Kawasaki’s disease is increasing
Almenara Irigoyen Hospitals between 2000-2012. during the last years, early diagnosis and early
Methods: observational, descriptive and retrospective treatment prevents complications.
Keywords: Kawasaki’s disease, Typical, Atypical.
Se analizaron los casos para describir las al nacer entre 37-40 semanas y 6 (14%) fueron
características clínicas, diagnóstico y tratamiento de menores a 36 semanas.
los casos reportados. Los resultados se registraron
en una tabla con datos de filiación, características En relación al tiempo de enfermedad se
clínicas, antecedentes patológicos y tratamiento. encontraron 31 pacientes (74%) con un tiempo de
enfermedad menor a 10 días y 11 (26%) con un
Los datos fueron consignados en una base de tiempo de enfermedad mayor a 10 días.
datos elaborada en SPSS 19 y Excel en donde se
analizaron los resultados. En relación a la evolución de la enfermedad, 38
pacientes (90%) evolucionaron favorablemente,
RESULTADOS 2 pacientes (5%) con secuelas de aneurisma y
En la oficina de informática y estadística del compromiso de la función ventricular izquierda y
HNERM y HNGAI, en el periodo comprendido otros 2 no acudieron a su control por lo que se
entre los años 2000-2012, se encontraron 42 desconoce el resultado final.
historias clínicas que cumplían con los criterios
diagnósticos de enfermedad de Kawasaki. De acuerdo a la presentación de la enfermedad,
32 pacientes (76%) se presentaron en forma típica
De los 42 casos, 8 fueron del sexo femenino (19%) y 10 (24%) de forma atípica.
y 34 al masculino (81%).
En cuanto a las manifestaciones clínicas
En relación a la edad, 20 pacientes, la mayoría, observadas a lo largo de la evolución de la
pertenecieron al grupo de los menores de 2 años, enfermedad, se encontró que el 100 % de los
estos representan al 47.6% del total, 18 al grupo pacientes presentaron fiebre más de 5 días,
de 2 a 5 años y 4 mayores de 6 años. 98% cambios en la mucosa oral, 88% exantema,
86% inyección conjuntival, 76% cambios en las
En cuanto a los antecedentes neonatales, 36 extremidades, y 71% linfadenopatía cervical,
pacientes (86%) tuvieron una edad gestacional como se muestra en el gráfico 1.
40(95%)
40 38(90%)
36(86%) 34(81%)
35
30(71%)
30 27(64%)
26(62%)
24(57%) 25(59%)
25
18(43%) 16(38%)
20 17(41%)
15(36%)
15 12(29%)
10 8(19%)
6(14%)
4(10%)
5 2(5%)
0 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
PCR INCREMENTADO VSG INCREMENTADO LEUCOCITOSIS ABASTONADOS ANEMIA TRAMBOCITOSIS TGO Y TGP PERFIL DE EXAMEN DE ORINA
INCREMENTADOS COAGULACIÓN ALTERADO
ALTERADO
PERICARDITIS
PERICARDITIS
3 3 INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA
CARDIACACARDIACA
CONGESTIVA
CONGESTIVA 43% 43%
3 3
DISTRIBUCIÓN
DISTRIBUCIÓN
DE PACIENTES
DE PACIENTES
SEGÚN SEGÚN
COMPLICACIÓN
COMPLICACIÓN
CARDIACA
CARDIACA ANEURISMA
ANEURISMA
DE CORONARIAS
DE CORONARIAS
Gráfico
Gráfico
3 3 Gráfico
Gráfico
4 4
Karina Culqui Lévano, Carmen Ávila García, Celia Moisés Alfaro, Marlene Carril Mena, Julio Rodríguez Castro,
Miguel Quispe Chipana, Meylin Li Li, Olguita Del Águila Del Águila, Jaime Silva Díaz. 219
8
N° DE CASOS
6
4
2
0
VERANO OTOÑO INVIERNO PRIMAVERA
Afecta casi exclusivamente a niños pequeños, el que según la literatura parece existir relación con
80% son menores de cuatro años y el 50% menor las complicaciones cardiacas como dilatación y
de dos años. Es rara en niños menores de tres aneurismas coronarios (17).
meses y en mayores de ocho años. Los niños se
afectan más que las niñas en una proporción de De acuerdo a los estudios de ecocardiografía,
1.5:1(13). estos se realizaron en todos los pacientes y el
16.6% presentó aneurismas coronarios, siendo
Las tasas muestran que los niños japoneses y estos leves (menos de 4.4 mm). El porcentaje
coreanos tienen una incidencia anual de 40 a 150 de aneurismas es variable como lo reportado en
casos por 100,000 en menores de cinco años, otras series de casos (19).
mientras que los de raza caucásica muestran tasas
de 6 a 10 casos por 100,000 en menores de cinco En la mayoría de los casos las alteraciones de las
años. En Sudamérica es de aproximadamente arterias coronarias son transitorias y remiten entre
3 por 100000 niños y en el Perú 1.6 casos por la 6° y 8° semana de enfermedad, sin embargo
año con una tendencia a aumentar. Afecta a niños la función endotelial se altera en los segmentos
de todas las razas, presentando los asiáticos un afectados incluso después de la regresión. La
mayor riesgo de adquirir la enfermedad y es más estenosis en los extremos proximal y distal de los
prevalente en invierno y primavera (14). aneurismas pueden desarrollarse con el tiempo y
aumentar el riesgo de isquemia miocárdica, estas
En nuestro estudio se puede apreciar que los lesiones estenóticas son más frecuentes en los
niños se ven más afectados que las niñas en aneurismas gigantes (6).
una proporción de 4:1, y que el grupo etario más
afectado es el de los menores de 2 años de edad, Al analizar las características de los pacientes con
similar a la mayoría de estudios (15,16). Así mismo, alteración de las arterias coronarias se tomó en
en el 74% de los pacientes se realizó el diagnóstico cuenta la superficie corporal como parámetro de
antes de los 10 días de enfermedad. referencia para poder clasificarla como dilatación
en algunos casos y aneurisma en otros. Se
En cuanto al número de casos por año, en los 12 considera una dimensión coronaria mayor de
años de revisión, se observa un incremento de +3 desviación estándar (DE) en uno de los tres
casos por año y resulta una media de 3.5 casos segmentos proximales (arteria coronaria principal
por año. (Gráfico 5). izquierda, arteria descendente anterior izquierda y
arteria coronaria derecha) o mayor de +2.5 DE en
En relación a los exámenes de laboratorio, el dos segmentos proximales, como lo recomienda
60% de los pacientes presentaron trombocitosis, actualmente la Academia Americana del Corazón (12)
con valores de hasta 875000 plaquetas/mm3, (Tabla 1).
aspirina, el 76% recibieron antibiótico previo por frecuencia fueron los clásicos.
no tener el diagnóstico definitivo y en el 20% de los 6. Las complicaciones cardiacas se presentaron
pacientes se tuvo que repetir una segunda dosis en el 36% de los casos, siendo el aneurisma de
de inmunoglobulina por persistir la fiebre más allá las arterias coronarias la más frecuentes.
de las 48 o 72 horas después de haber aplicado la 7. Las complicaciones no cardiacas más frecuentes
primera dosis, evolucionando favorablemente. En fueron la hepatomegalia y hepatitis.
otras series reportan que el 15% de los pacientes
persisten febriles más allá de las 72 horas (19). RECOMENDACIONES
1.La enfermedad de Kawasaki debe ser
La aspirina se administró a dosis antiinflamatoria sospechada en todo niño con fiebre de más de
hasta la remisión de la fiebre y luego se 5 días asociada a cambios en la mucosa oral,
disminuyó a dosis antiagregante plaquetaria. exantema, edema de extremidades, inyección
Cabe mencionar además que el 86% de los conjuntival y linfadenopatía cervical.
pacientes recibieron inmunoglobulina antes de los 2.Iniciar tratamiento precozmente con la finalidad
10 días de enfermedad y el 15% de los pacientes de disminuir la probabilidad de desarrollar
lo recibió después de los 10 días de enfermedad. complicaciones cardiacas.
Aunque en general se trata de una enfermedad 3.Realizar ecocardiografía inicial y luego hacer
con buen pronóstico, su importancia recae en la controles de esta periódicamente.
afectación coronaria, por eso, es fundamental 4.Hacer seguimiento clínico y exámenes
un índice de sospecha alto ante la presencia de de laboratorio que incluyan perfil lipídico
fiebre de más de 5 días y de sus criterios clínicos periódicamente.
ya que el tratamiento precoz (en los primeros
10 días de enfermedad) acorta la duración de
los síntomas y disminuye la probabilidad de
desarrollar aneurismas y otras complicaciones
cardiacas hasta 5% (5, 19).
CONCLUSIONES
1. La enfermedad de Kawasaki típica es la más
frecuente.
2. Los casos de enfermedad de Kawasaki se
incrementaron en los últimos años.
3. El diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz
son fundamentales para disminuir la probabilidad
de desarrollar complicaciones cardiacas.
4. El sexo masculino y los menores de 5 años
fueron los más afectados.
5. Los signos clínicos que se encontraron con más
Enfermedad de Kawasaki: Comportamiento Clínico y Complicaciones Cardiovasculares en Niños Hospital-
222 izados en dos Centros Hospitalarios de IV Nivel, 2000-2012.
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Kawasaki disease. Circulation. 2004;110:2747-
71.
Rev. Perú. pediatr. 66 (4) 2013 223
RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia y características epidemiológicas de los
golpes en la cabeza sufridos por niños menores de cinco años.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional usando una encuesta aplicada a madres de
familia seleccionadas al azar en la consulta externa de pediatría de un hospital general. Se recolectaron
datos sobre las características delos traumas craneales sufridos por sus hijos.
Resultados: Se realizaron 199 encuestas y se reportaron 446 traumas craneales. Se obtuvo información
detallada en 310 casos. En 271 (87.4%) el accidente ocurrió en el hogar y en 164 (52.9%) ocurrieron en
horas de la tarde. Las caídas libres fueron el mecanismo más frecuente del accidente en 211 (68.1%),
y de la cama fue el lugar habitual (122). En 23 (7.4%) de casos la madre consultó a un hospital y en 43
(13.9%) a un centro de salud. En 4 (1.3%) fue necesaria la hospitalización del niño.
Conclusión: Nueve de cada diez niños menores de cinco años sufrieron golpes en la cabeza. El promedio
presentó más de dos golpes. Los accidentes ocurrieron frecuentemente en casa, en horas de la tarde y
a consecuencia de caídas libres, habitualmente de la cama.
Palabras Clave: Caídas, golpes, cabeza, TEC, niños, hogar
SUMMARY
Objective: The aim of this study was to describe (52.9%) occurred in the afternoon. Free falls were
the frequency and epidemiologic characteristics of the most frequent mechanism of trauma in 211
the head traumas in children of less than five years (68.1%), and the bed was the usual place of the
of age. accident (122). In 23 (7.4%) of cases the mother
Methods:Cross-sectional survey to mothers went to the hospital and in 43 (13.9%) to a health
randomly selected from the outpatient general center. In 4 (1.3%) the child's hospitalization was
pediatric clinic. Information of the characteristics necessary.
of head trauma suffered by their children was Conclusions: Nine out of ten children under five
collected. years suffered from head trauma. Most of the
Results:A total of 199 surveys were performed patients presented more than 2 events. The
and 446 head injuries were reported. Detailed accidents occurred frequently at home in the
information was obtained in 310 cases. In 271 afternoon as a result of free fall, usually from bed.
(87.4%) the accident happened at home and 164 Key Words: Falls, Head trauma, children, home
(36.5%) de los golpes las madres no recordaron las Los posibles factores condicionantes más frecuentes
consecuencias agudas de los golpes. En 43 (13.9%) en los hogares de las madres encuestadas fueron:
casos las madres acudieron a una posta médica, en ausencia de medidas de seguridad en el techo,
23 (7.4%) acudieron al servicio de emergencia de presencia de tragaluces, uso de andadores y niños
un hospital y en 4 casos (1.3%) los niños debieron pequeños con acceso a escaleras (Tabla 1). Solo 22
ser hospitalizados. En 115 (37.1%) de los casos (11.1%) de las madres recibieron información sobre
las madres no recordaron su conducta luego del prevención de accidentes en el hogar. Los lugares
accidente. más frecuentes donde se recibió esta información
fueron en el hospital o la posta médica.
SUMMARY
Introduction: The research on the role of the brain quantitative design. The sample was composed of
in the educational process carried out in the last few students of Master Student Health Teaching and
decades have brought the neural basis of learning Research. Faculty of Medicine Postgraduate Unit
and other brain functions that are stimulated in the Section Masters, Major National University of San
classroom. Objective: Evaluate the quality of the Marcos. Lima, Peru. The instrument used was the
education service in Postgraduate Unit Section modified Servperf. The dimensions considered were
Masters, San Marcos from the student's perspective classes, teachers, facilities, social, administrative,
after application of neuroscientific knowledge. information, communication with the university,
Methods:The study was cross-sectional, descriptive, financial and institutional environment, estimating
1 Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
Correo electrónico: reategui.asesores.salud@peru.com
2 Profesor Principal, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
Correo electrónico: manuel.izaguirre@gmail.com
Recibido: 4 de Noviembre del 2013
Aceptado: 14 de Diciembre del 2013
Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la
228 Percepción del Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
overall satisfaction and satisfaction average. The giving the leading role was the highest priority.
survey technique was applied face to face after Conclusions: The use of neuroscientific knowledge
receiving the service. The data were processed applied by teachers in the classroom improves the
using SPSS software version 15 and determined perception of the quality of educational services. The
proportions and means of satisfaction. dimension that reached highest average satisfaction
Results: Overall satisfaction for all dimensions was teaching materials, followed by information
of satisfaction was being the minimum level of received and integrated. The teacher generates
dissatisfaction. Average satisfaction for all dimensions dialogues open to the pursuit of knowledge through
was satisfaction with the exception of the dimension of learning an intervention giving the leading role was
the learning environment that was of dissatisfaction. The the highest priority.
attribute the teacher generates dialogues open to the Keywords: Perceived quality. Dimensions of quality.
pursuit of knowledge through learning an intervention Neuroscience knowledge.
INTRODUCCIÓN
Especialmente en la última década el énfasis de de nuevas neuronas, al igual que la imitación y
las investigaciones se enfocó en el papel que el lo novedoso forman nuevas representaciones
cerebro desempeña en el proceso educativo. neuronales en el hipocampo(13-12-11). Por otro lado,
La formación de sistemas de redes neuronales la neurociencia a demostrado que las neuronas
a través de las sinapsis es fundamental para espejo intervienen activamente en el aprendizaje
comprender la complejidad del aprendizaje y por imitación que es la forma más rápida y eficaz de
la memoria, los mismos que son dependientes aprender, además de ser el sustento de la empatía,
del número de sinapsis establecidas entre las razón por la cual se recomendó que el docente
neuronas(1). Así mismo, Campos(2) precisó que las incida con especial interés en la comunicación
bases neuronales del aprendizaje, de la memoria, corporal y que sonría como estrategia para motivar
de las emociones y otras funciones cerebrales y activar las neuronas espejo. También, gracias a
que son estimuladas y reforzadas a diario en el la neurociencia se ha establecido, por un lado,
aula han sido esclarecidas por la Neurociencia. que es posible adquirir cierto nivel de destreza en
Así mismo, el sustrato neural del procesamiento la ejecución de una tarea repasando mentalmente
numérico y del cálculo fue descrito por Serra(3). varias veces la forma correcta de realizarlo(1-12-14),
En este sentido Gudiño(4) así como Aparicio(5) y por otro lado, ha demostrado que el tacto
remarcaron que la utilización de los conocimientos estimula la neuroplasticidad cerebral(15-16-3-12-17),
neurocientíficos en la formación del docente ha como la ventilación, la iluminación, el silencio,
sido casi nula. la temperatura adecuada del salón de clase y la
emoción al incrementar la liberación de dopamina
Precisamente los estudios neurocientíficos han mejoran el aprendizaje y la cognición(11-12-17-4).
evidenciado la existencia de diferencias en el
aprendizaje según el sexo de los estudiantes(6-7-8-9), Así mismo, las investigaciones neurocientíficas
que el estrés crónico altera la memoria en el largo realizadas han revelado que la actividad
plazo(10) afectando marcadamente al hipocampo(11). psicomotriz estimula el desarrollo cognitivo y
Por lo tanto en una clase estresante, una amígdala socio afectivo(12) favoreciendo que el estudiante
sobre estimulada coloca al estudiante en una se apropie del concepto principal de la clase,
actitud híper vigilante y a la defensiva agravada explorarlo y comprenderlo(14). Además de remarcar
por la depresión que desencadena el estrés(1). que la relación contexto aprendizaje deviene
Por otro lado, la hipoglucemia y la deshidratación del hipocampo y de la amígdala(11), así como
afectan la capacidad de aprendizaje(12) y los el aprendizaje cont extual depende del núcleo
estímulos visuales y auditivos activan al cerebro Acumbens, del estriado y otras áreas corticales(18)
límbico(10) y el interés y la emoción en el tema de y que el sistema atencional supervisor actúa frente
la clase es estimulada por el cambio del entorno a tareas novedosas activando los procesos de
del aprendizaje(12-11). anticipación, selección de objetivos, planificación
y control(19-20).
En este sentido, los estímulos musicales de baja
frecuencia estimulan los procesos de aprendizaje, La capacidad de imitación es importante para
atención y memoria, al igual que la actividad física, la enseñanza dado que la memorización con
el estado nutricional, los ambientes enriquecidos y imágenes visuales estimula el hipocampo y la
el sueño estimulan la comprensión y el crecimiento corteza parieto-témporo-occipital(13). El sistema
Luis Américo Reátegui Guzmán, Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor 229
entre 27 a 45 años, fueron mujeres, de ocupación a los cuales los estudiantes les asignaron mayor
empleado, en su nivel de rendimiento estuvieron prioridad fueron “el profesor genera diálogos
en el tercio superior, utilizaron transporte público abiertos para la búsqueda de conocimiento a
para llegar a las clases y acudieron almorzando. través de las intervenciones dándole al aprendizaje
el rol protagónico”; “el profesor se esmera en que
El nivel de satisfacción global de los estudiantes percibamos y representemos mentalmente el
respecto a la dimensión entorno del aprendizaje objeto o tema central de la clase” y “el profesor
fue de satisfacción (49%) contrariamente al demanda a los alumnos realizar la simulación
25% que mostraron niveles de insatisfacción mental de la característica más significativa del
leve/moderada a severa. La mayoría (80%) de tema de la clase”. La simulación mental de refiere
los estudiantes encuestados se encontraron a la evocación de la característica más importante
moderados y ampliamente satisfechos con del tema de la clase que el estudiante realiza
la información recibida e integrada y con los una vez que ha captado el concepto y lo tiene
materiales didácticos utilizados en clase (62%). En en su memoria a corto plazo. Es este ejercicio
cuanto al nivel de la satisfacción global respecto a que va posibilitar que el estudiante constate su
la dimensión percepción del docente la mayoría importancia y su aplicabilidad en la realidad lo
(más del 80%) se encontraron satisfechos amplia que va facilitar su codificación y consolidación
y moderadamente con la labor docente. El nivel posterior en la memoria a largo plazo. Mientras
de satisfacción global del servicio educativo en que los atributos “el salón de clase esta ventilado
general para la mayoría (94%) también fue de y con temperatura adecuada para una óptima
satisfacción amplia y moderada. educación” y “materiales utilizados en clase son
visualmente atractivos y comprensibles” tendieron
Por otro lado, el nivel de satisfacción media en a tener menor relevancia para los estudiantes.
las dimensiones información recibida e integrada,
materiales didácticos y percepción del docente DISCUSIÓN
revelaron un nivel de satisfacción con el servicio. Los resultados obtenidos en relación a la calidad
Sólo en el caso de la dimensión entorno del percibida del servicio educativo al ser la población
aprendizaje evidenció insatisfacción media leve/ estudiada mayoritariamente femenina (7-8-9) y al no
moderada (2.82). Por otra parte, se observó haberse individualizado las estrategias didácticas
niveles de satisfacción media (3.54) con el servicio en función al género de los maestrandos explicaría
educativo en general. Con respecto a los atributos el nivel de satisfacción global alcanzado(1-14).
100% 3% 1% 2% 1% 2%
7%
90% 22% 19% 16%
80%
29% 38%
70%
60%
49%
% de alumnos
50% 49%
68%
40% 41%
56%
30%
20%
31%
26%
10% 21%
15%
4%
0%
Entorno del aprendizaje Información recibida e Materiales didácticos Percepción del docente Satisfacción global
integrada
Dimensiones
Niveles de satisfacción
Satisfacción amplia Satisfacción moderada Satisfacción Insatisfacción leve/moderada Insatisfacción severa
Figura 1: Satisfacción global y por dimensiones de la calidad del servicio educativo post aplicación de la Neurociencia
Maestría en Docencia e Investigación en Salud - Gestión y Calidad de la Educación en Salud UNMSM 2012
Fuente: Elaboración propia
Luis Américo Reátegui Guzmán, Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor 231
Por otro lado, el estrés permanente que la gran importancia del entorno para un buen aprendizaje,
mayoría presentó por utilizar el transporte público y correspondiéndole al atributo el salón de clase
la tensión generada por su desempeño profesional esta ventilado y con temperatura adecuada
y académica le habrían generado dificultades para para una óptima educación el más bajo nivel de
el aprendizaje(10) al alterar la cognición y la función satisfacción media.
del hipotálamo por inhibir la neuroplasticidad y
la generación de nuevas sinapsis, dado que lo Sobre la dimensión, información recibida e
que se ha pretendido medir son los efectos de la integrada, el atributo con más alta puntuación le
aplicación de los conocimientos aportados por la correspondió al profesor: “genera diálogos abiertos
neurociencia que influirían en el aprendizaje. En para la búsqueda de conocimiento a través de
este caso el entorno o ambiente en el cuál se da las intervenciones dándole al aprendizaje el rol
el aprendizaje, la información recibida e integrada, protagónico”, dado que el docente y el estudiante
los materiales didácticos utilizados y la percepción se ven influidos por la información y el entorno en
que los estudiantes tienen del docente(11). el cual se aprende y por el órgano del aprendizaje,
el cerebro(11). Además la memoria es más intensa,
El puntaje de satisfacción global más bajo fue cuanto más frecuente, más intensa y más
para la dimensión entorno del aprendizaje y profunda es la manipulación de la información
se explicaría por el hecho que por motivos y los conocimientos(11). Por lo que el uso de
económicos los ambientes no se decoraron con estrategias didácticas desfasadas de lo cotidiano
alusiones a cada tema central de cada clase que no hacen sino cansarlos y agotarlos(12).
que despertaran, por su novedad, el interés
y la emoción en el tema de la clase(12). A pesar En la dimensión materiales didácticos el hecho
de ello con las estrategias y material didáctico que el nivel de satisfacción media fuera de
aplicados, reforzado con situaciones de la vida insatisfacción leve para el atributo: “el profesor
real, actividad física, intuición y estímulo del incentiva el desarrollo del razonamiento intuitivo
crecimiento de nuevas neuronas sobretodo en el y el carácter lúdico de las actividades en el aula”
hipocampo(1-26-27-28-29), se buscó que los docentes respondería a la exigencia de mayor energía
superen en sus intervenciones a lo esperado por para la práctica del ejercicio al inicio y en el
los estudiantes(11). intermedio de cada clase lo que derivó en mayor
agotamiento, especialmente en las últimas horas
En la dimensión información recibida e integrada de clase, hecho que influiría negativamente en
se obtuvo un nivel de satisfacción global mayor el razonamiento intuitivo de los maestrandos,
que en la dimensión entorno del aprendizaje no logrando por lo tanto optimizar su disposición
gracias a que el docente puso especial interés psíquica al esfuerzo cognitivo(19) en un esfuerzo
en la comunicación corporal que activa a las por aumentar su capacidad para recordar.
neuronas espejo(1-30-31-32). Se estimularon a los
estudiantes con imágenes positivas y agradables Finalmente, el hecho que en la dimensión
sobre el tema de cada clase(12). La dimensión percepción del docente , el atributo “el profesor
materiales didácticos le siguió a la dimensión establece un ambiente de libertad y da confianza
entorno del aprendizaje en obtener menor nivel de para establecer el diálogo en clase”, así como el
satisfacción global debido probablemente al uso atributo: “el profesor comparte con los alumnos,
de materiales didácticos convencionales como el protagonismo y conocimiento en el proceso
las diapositivas en PowerPoint que no lograron educativo, existiendo interrelación entre ellos a
estimular adecuadamente la neuroplasticidad través de la educación virtual”, motivó que el nivel
cerebral como lo hacen los vídeos y los ejemplos de satisfacción media sea mayor, al igual que lo fue
de la vida real(15-16-3-12), es por ello que la para el atributo: “ el profesor da tiempo suficiente
aplicación de los conocimientos neurocientíficos para responder a la pregunta que formula en
al proceso de aprendizaje la hace más efectivo clase” y para el atributo: “el conocimiento brindado
y significativo(22) dado que la adquisición de en clase tiene conexión evidente con la realidad”.
conocimientos y de habilidades es influenciada El nivel de satisfacción que estaría sustentado en
por las habilidades intelectuales, la organización que la atención, imaginación, memorización y la
cualitativa del conocimiento y la motivación(24). comprensión son gestos mentales que facilita al
Al determinarse el nivel de satisfacción media estudiante apropiarse del concepto principal de la
según atributos de cada una de las dimensiones clase, explorarlo y comprenderlo(14-24-12). Además
de la calidad percibida se volvió a evidenciar la respondió al movimiento, a la inflexión, tono y
Calidad de las Clases de la Maestría en Docencia e Investigación en Salud, desde la
232 Percepción del Estudiante Post Aplicación de Conocimientos Neurocientíficos.
volumen cambiante de la voz del docente y a la almacenada en la memoria de largo plazo, definir
gestualidad de las manos y a la música utilizada los objetivos a alcanzar, señalar lo que se debe
durante la clase(12) al activar el tálamo y el Gyrus guardar y precisar lo que se tiene que recuperar(22).
cínguli anterior(27-31). Se fijó el eje central de la clase en la novedad y
en el significado del tema central de la clase para
El nivel de satisfacción media más baja logrado que el hipocampo al liberar dopamina lo almacene
en los atributos el profesor demanda de los creando una representación neuronal de ella(11),
estudiantes realizar simulaciones mentales de siendo lo importante para el aprendizaje el valor
la característica más significativa del tema de la anticipado de la gratificación de un estímulo(11).
clase y el profesor tiene en cuenta los diferentes En conclusión, la utilización de los conocimientos
estilos de aprendizaje de los alumnos, utilizando neurocientíficos en el diseño de la metodología
diferentes estrategias, y personalizándolas para el del dictado de clases mejoró la percepción de
mejor aprendizaje, se sustentaría en el hecho que la calidad del servicio educativo reflejada en los
la imitación, lo novedoso, y la emoción positiva niveles de satisfacción media y global.
facilita a la memoria de largo plazo por aumentar la
liberación de la dopamina(4). Es la representación CONCLUSIONES
mental de las informaciones percibidas por el 1.La utilización de los conocimientos
estudiante que la hace accesible a la conciencia neurocientíficos en la sesión de aprendizaje mejoró
al ser llevado de la forma audible a la visible al la percepción de la calidad del servicio educativo
transformar la información en objeto mental(14). en la Maestría en Docencia e Investigación en
Otro hecho que explicaría la baja satisfacción Salud-Gestión y Calidad de la educación en
media obtenida sería de haber utilizado métodos Salud en la dimensión satisfacción global como lo
didácticos genéricos y no adecuados a cada estilo evidenció los niveles de satisfacción alcanzados
de aprendizaje de los maestrandos. en la presente investigación.
2.La satisfacción media para las dimensiones
El sistema ejecutivo central, con sede en el lóbulo información recibida e integrada, materiales
pre frontal responsable de la toma de decisiones, didácticos y percepción del docente, mostraron
frente a tareas novedosas activa los procesos de índices de satisfacción.
anticipación, selección de objetivos, planificación 3.La dimensión entorno del aprendizaje, mostró
y control para lograr el objetivo planteado(19-25). una insatisfacción leve.
Precisamente, durante todo el proceso educativo 4.El atributo al cual le asignaron la más alta
los docentes conversaron en clase con los prioridad fue para “ el profesor genera diálogos
estudiantes, se estimuló la memorización con abiertos para la búsqueda de conocimiento a través
imágenes visuales por su efecto estimulador de las intervenciones dándole al aprendizaje el rol
del hipocampo y de la corteza parieto-témporo- protagónico”.
occipital(3-18) durante el dictado de la clase,
incluyendo imágenes en las proyecciones en RECOMENDACIONES
PowerPoint, dado que por las limitaciones 1.Los conocimientos sobre las bases neuronales
económicas no se pudo preparar vídeos alusivos que sustentan el aprendizaje proporcionados por los
a cada tema de la clase a ser dictada. Por otro estudios neurocientíficos deberían ser divulgados a
lado, se incentivó el uso de la tormenta de ideas toda la plana docente, además de ser capacitados en
como estrategia para eliminar el miedo que limita la aplicación de las mismas en el salón de clases.
los procesos creativos(11). 2.Para incrementar los niveles de satisfacción obtenidos
, se deberá orientar los planes de estudios de las
Los atributos, “el profesor genera diálogos abiertos instituciones educativas dentro del nuevo paradigma
para la búsqueda de conocimiento a través de de la neuropedagogía o de la neuroeducación.
las intervenciones dándole al aprendizaje el rol 3.Concientizar a las autoridades educativas y a los
protagónico” y “el profesor se esmera en que docentes del rol protagónico que juega el entorno o
percibamos y representemos mentalmente el ambiente en el cual se dictan las clases para el logro
objeto o tema central de la clase”, son reconocidos de un aprendizaje significativo.
por los estudiantes encuestados como prioritarios 4.Priorizar e incentivar el rol protagónico de los
en su aprendizaje(25-3). estudiantes durante el proceso enseñanza aprendizaje
para que sean ellos los que construyan sus propios
Así mismo, recuperar la información tiene que conocimiento, quedando relegado el rol del profesor a
ver con seleccionar la adecuada información facilitador del proceso.
Luis Américo Reátegui Guzmán, Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor 233
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Doctor en Ciencias de la Salud. Magíster en Odontoestomatología. Residente de Odontopediatría del Instituto Nacional de Salud del
Niño, Lima – Perú.
Docente Auxiliar del Departamento Académico de Estomatología Pediátrica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Correo electrónico: angiealvarez1@yahoo.es
Recibido: 12 de Setiembre del 2013
Aceptado: 30 de Diciembre del 2013
María Angélica Álvarez Páucar 235
Los reflejos primitivos del lactante con PC Se define a la maloclusión dentaria (MD), como
como: succión, deglución, reflejo perioral, reflejo formas erradas de mordidas, que no proveen
faríngeo y mordisqueo, son importantes e incluso estética, ni función masticatoria correcta, lo
forman parte del desarrollo normal del niño, que desequilibra el rostro13. Puede abarcar
pero la persistencia de estos y del reflejo tónico- dos categorías: sin MD:Relación Molar (RM)
asimétrico del cuello, pueden producir respuestas de ambos lados, Clase I (Neutroclusión) y con
anormales como: reflejo de mordisqueo, reflejo de MD: RM Clase II (Distoclusión) y RM Clase III
succión-deglución, falta de lateralización lingual, (Mesioclusión),12,13,14. En la relación molar o llave
inestabilidad mandibular o mordida afásica,8 molar deAngle o maloclusiónde Angle, se obtiene
las que podrían ocasionar deglución atípica, como valores: Clase I o Neutroclusión (oclusión
maloclusiones y anomalías dento-maxilares normal), Clase II y Clase III (Fig. 1).
como: mordida abierta anterior, crecimiento facial
El grupo etario de 6,0 -11,9 años (126 casos), registró mayoritariamente OBNormal con18
registró mayoritariamente una RM Clase I de casos (40,0%), seguido del OBNegativo (mordida
Angle, con 53 casos (42,1%) para la Relación abierta) y el menor valor lo obtuvo la categoría
Molar Derecha (RMD) y 56 casos (44,4%) para la NR (a nivel incisal no se pudo registrar por el
Relación Molar Izquierda (RMI); mientras que los cambio de dentición) con dos casos (4,4%). Hubo
casos NR (no se pudo registrar por lesión cariosa diferencia significativa entre los grupos (p: 0,001);
oclusal) obtuvo 5 casos (4,0%) para la RMD y 9 (Gráfico 2).
casos (7,1%) para la RMI. El grupo etario de 12,0
- 19,0 años (45 casos), observó la RM Clase III
Angle, 19 casos (42,2%) para la RMD y 17 casos
(37,8%) para la RMI; los casos NR (no se pudo
registrar por lesión cariosa oclusal) evidenciaron 2
casos (4,4%) para la RMD y 5 casos (11,1%) para
la RMI. Se obtuvo diferencia significativa, para la
RMD (p: 0,023) y para la RMI (p: 0,013);(Gráfico
1 y Fig. 2).
Fig2. Paciente de 12 años con Maloclusiónde Angle o En el Overjet (análisis sagital a nivel de incisivos),
RM Clase III(RMD y RMI) según género, edad, tipo de PC y centro
especializado de procedencia, no evidenció
diferencia significativa entre los grupos.
En el OB (análisis vertical), se observó que el
grupo etario de 6,0-11,9 años de edad (126 Se analizó el plano transversal, evaluándose dos
casos), registró mayoritariamente la categoría NR factores: Línea Media Dental (LMD) y Alteraciones
(a nivel incisal no se pudo registrar por el cambio Posteriores de los Arcos (APA). En el estudio
de dentición) con 42 casos (33,3%), seguido del de la LMD, se registró tres categorías: LMD
OBNormal y el menor valor lo obtuvo el OBLeve, coincidente, LMD no coincidente y los NR (casos
con 10 casos (7,9%). Por otro lado, el grupo no registrables: a nivel incisal, no se pudo registrar
etario de 12,0-19,0 años de edad (45 casos), por el cambio de dentición).
María Angélica Álvarez Páucar 239
En las APA,se registró mordida cruzada y mordida Cuando se realizó el análisis de las alteraciones
de Brodie. En primer lugar, se registró el análisis posteriores de los arcos (APA) según género,
descriptivo de frecuencias de laLMD;donde se edad, tipo de PC y centro especializado de
notó que el grupo LMD no coincidente, sumó procedencia, no se halló diferencia significativa.
60,8%, con 104 casos, de los cuales, la mayoría
obtuvo 71 casos (41,5%) con LMD desviada hacia DISCUSIÓN
la izquierda y 33 casos (19,3%) con LMD desviada En la presente investigación, se evidenció una
hacia la derecha; mientras que el grupo de la mayor tendencia a desarrollar PC al género
LMD coincidente, registró 50 casos(29,2%) y por masculino con el 56,1%. Como lo evidenció
último, los casos NR (a nivel incisal, no se pudo Barrionuevo,9 con un 55%,similar a Guerreiro,20
registrar por el cambio de dentición) con17 casos con un 56,1%, para el género masculino. Nogueira
(9,9%);(Gráfico 3). y Sabbagh- Haddad,21 evidenciaron en su estudio,
una frecuencia de género: masculino/femenino =
1,57/1. Denotando una marcada diferencia a favor
del género masculino, como lo evidencia el estudio
peruano de Soto,22 registrándose un 60,6%.
Los valores de LMD según edad, registraron los La muestra reportó PC espástica 77,2 %, seguido
siguientes resultados: El grupo etario de 6,0 - 11,9 de la PC discinética (9,9%), PC atáxica (8,8%) y
años de edad (126 casos), observó que, la mayoría la PC mixta (4,1%), similar orden, lo registró la
evidenció la categoría LMD no coincidente, con un Universidad de Washington (2010)7. A diferencia
alto número de casos, 72 (57,1%) y con menor del estudio de Soto,22 que evidencia el siguiente
número, los casos NR (a nivel incisal, no se orden: 75,9% para la PC espástica, seguido de la
pudo registrar por el cambio de dentición) con 17 PC mixta con un 20%, PC atáxica con el 3,5% y la
(13,5%). Por otro lado, el grupo etario de 12,0 - PC discinética/atetósica, con el 0,6%.
19,0 años de edad (45 casos), siguió la misma
tendencia, observándose el registro de una sola Respecto a la RM de Angle, se pudo observar
categoría LMD No coincidente, con 32 casos una mayor tendencia a en la categoría con MD
(71,1%). Se observó diferencia significativa entre (Clase II y clase III) sobre la categoría sin MD
los grupos (p: 0,028); (Gráfico 4). (Clase I), pero si lo disgregamos, se evidencia
que, la Clase I obtuvo una leve ventaja sobre
las otras Clases, el grupo etario 6,0 a 11,9 años
registró una RM Clase I con el 42,1% (RMD) y
44,4% (RMI);mientras que el grupo etario 12,0 a
19,0 años obtiene mayoritariamente Clase III con
el 42,2% (RMD) y 37,8% (RMI). Los resultados del
grupo etario de menor edad del presente estudio
coinciden con Barrionuevo y col. (2008)9, donde
evidenció una RM Clase I con el 62,5%, seguido
de la Clase II, coincidiendo con lo observado
por Nallegowda y col. (2005)19, donde la mayoría
registra una RM Clase I, que evidencia una
supremacía sobre las otras clases estudiadas con
un 79,2%; así mismo Carmagnani,23 evidenció
Examen de la Oclusión: Línea Media Dental según grupo en la dentición permanente un 48% de Clase I,
etario (n=171) seguido de la Clase II (33%) y Clase III (19 %).
Gráfico 4 Pero, síse compara con el estudio de Strodel,17
efectuado en pacientes espásticos, se obtuvo RM
240 Parálisis Cerebral y Maloclusión Dentaria en Niños y Adolescentes
de Angle Clase II, debido a que el músculo cuando Por otro lado, cabe destacar el trabajo de Sheats,26
está espástico puede retrasar el crecimiento de donde evidenciaron que, los niños sanos que no
los huesos, además las variaciones en el tono presentaron tratamiento ortodóncico, registraron
muscular normal de la cabeza y del cuello pueden una LMD no coincidente de 21 % y se encontraron
causar la deformidad del arco y compresión del asimetrías faciales en 12 % de ellos.
maxilar, sin embargo el estudio de Morales18,
observó una RM Clase I, en el 76% de los casos. CONCLUSIONES
Se obtuvo MD (Clase II, Clase III) en el 74,3%,
Barrionuevo,9 registró mayoritariamente mordida mientras que el 25,7% presentó la categoría Sin
abierta (63,8%), coincidiendo conel estudio de MD (Clase I Bilateral) en niños y adolescentes
Martínez,24 y lo registrado por la Universidad de con Parálisis Cerebral, cuyas edades oscilaron
Washington,7 donde los niños con PC registran entre los 6 a 19 años de edad. El grupo etario
altos valores. Estos resultados difieren de los (6,0 a 11,9 años), presentó MD (Clase II, Clase
registrados en el presente trabajo, con el grupo III)con el 69,8% y Sin MD (Clase I Bilateral) con
etario de menor edad (6- 11,9 años), mientras el 30,2% y el grupo etario (12,0 a 19,0 años)
que, el grupo etario de mayor edad (12-19 años), registróMD(Clase II, Clase III) con el 86,7% y Sin
evidenció OB negativo (mordida abierta), en MD (Clase I Bilateral) con el 13,3%.
el segundo lugar con el 24,4%, mientras que la El grupo etario de6,0 a 11,9 años registró una
mayoría registró OB normal con el 40%. Se percibe RM Clase I, con el 42,1% (RMD) y 44,4% (RMI);
de los resultados obtenidos por Guerreiro,20 que mientras el grupo etario de12 a 19 años obtuvo
los niños con PC poseían MD (overjet y overbite) mayoritariamente Clase III, con el 42,2% (RMD) y
al compararlos con niños no portadores de PC. Se 37,8% (RMI).
le atribuyen estas alteraciones a la baja tonicidad La edad estuvo asociada con OB, el grupo etario
de los músculos faciales y movimientos no (6,0 a 11,9años), evidenció principalmente, casos
coordinados de labio y lengua. NR (33,3%) y OB normal (29,4%), mientras que, el
grupo etario (12 a 19 años), registró principalmente
En el presente estudio, se observó que el 60,8% OB normal (40%) y OB negativo (24,4%). La
de los niños y adolescentes con PC, evidenciaron edad tuvo influencia en la RC y la LMD, se halló
LMD no coincidente, de ellos la mayoría con el principalmente una LMD no coincidente y de ellas
41,5%, obtuvo la desviación de la LMD hacia se observó con mayor frecuencia la LMD desviada
la izquierda, mientras que el 19,3% lo obtuvo a la izquierda.
hacia la derecha. Las desviaciones que ocurren
hacia un lado en especial, ya sea derecho o
izquierdo, tendrían algún sustento, tal como lo
especifica, la investigación de Servet y Proffit,25
quienes reportaron que del total de pacientes que
mostraron deformidad dentofacial, una alta tasa
del 85% presentaba una desviación mandibular
hacia el lado izquierdo de la cara; según lo
expuesto, se podría plantear la hipótesis: existe
un potencial genético que induce a un crecimiento
dominante del lado derecho o un hipocrecimiento
sobre el lado izquierdo de la cara.
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242 Rev. perú. pediatr. 66 (4) 2013
1 Médico – Infectólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Profesor de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad Alas Peruanas. Correo Electrónico: emirandach@hotmail.com.
2 Médico – Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú
Recibido: 11 de Octubre del 2013
Aceptado: 15 de Diciembre del 2013
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.
Edwin MirandaChoque1,Jorge CandelaHerrera,Carlos Gonzales Saravia, Pablo
Laurente Palomino. 243
Tabla N°01. Impétigo bulloso vs infección de piel y tejido blando no impétigo bulloso en pacientes
hospitalizados por varicela, 2009-2011, INSN, Lima - Perú
DISCUSIÓN
Hallamos un porcentaje elevado de casos de
impétigo bulloso,cerca del 30% de los casos de
IPTB,sin embargo los estudios lo reportan como
complicación inusual2,7, como el de Peterson,
realizado antes de la implementación de la vacuna
contra la varicela, quien encontrósólo9.4% de
lesiones bullosas como complicación de la varicela
en niños8.
CASO CLÍNICO
Uso de la Vacuna para el Papiloma Virus Humano en el
Tratamiento de la Papilomatosis Laríngea Recurrente
Juvenil.
Juvenile Recurrent Laryngeal Papillomatosis Treatment with Human Papillomavirus Vaccine.
Fernando Salazar Reyna1, Francisco Campos Guevara2
RESUMEN
Se presenta el caso de una niña de 2 años de edad con diagnóstico de papilomatosis laríngea recurrente
(papiloma virus humano tipo 11) que requería de cirugía cada dos meses para el control de la enfermedad.
Se observa una disminución importante en la severidad de la enfermedad después de la aplicación de
la primera dosis de la vacuna para el Papiloma Virus Humano (GARDASIL®) y un periodo libre de
síntomas por los últimos 11meses desde la última dosis. Los autores concluimos que la vacuna para el
papiloma virus humano (PVH) es una opción terapéutica para casos similares pero no podemos explicar
el mecanismo de acción que pueda universalizar esta recomendación.
SUMMARY
The authors present the case of a 2 year old girl follow up without sintoms since the last doses.
with recurrent laryngeal papillomatosis (human The authors conclude that HPV vaccination is a
papillomavirus type 11) who required surgical therapeutic option in similar cases but we can’t
treatment each two months. We noticed less explain the mechanismof action for universalize
severity of the diseaseafter the first “off label” this recommendation.
HPV vaccination (GARDASIL®) and 11 months
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 2 años de edad, nacida de parto cirugía electiva para eliminar la mayor cantidad
normal, sin complicaciones; desarrollo psicomotor de papiloma, y después fue intervenida en cuatro
normal, vacunas completas para la edad y controles oportunidades más durante 09 meses espaciándose
postnatales completos.Madre sin antecedentes ni la frecuencia de las cirugías hasta en 2.5 meses.
signos clínicos de infección por el papiloma virus
humano. Comienza su enfermedad a la edad de 9 Al no obtener resultados satisfactorios con estas
meses presentando disfonía y dificultad respiratoria cirugías, se decidió el uso de la vacuna comercial
progresiva por lo que es referida a un hospital contra el papiloma virus humano basado en
de asistencia pediátrica donde diagnostican reportes previos(6).Para este fin, durante la cirugía
papilomatosis laríngea. Durante el tiempo que número siete (en el Hospital San Bartolomé),se
acudió a ese hospital fue sometida a la escisión tomaron biopsias y se enviaron a un laboratorio
quirúrgica del tumor cada uno o 2 meses para clínico particular(Instituto Arias Stella) con el objeto
aliviar el distres respiratorio que ocasionaba.Al año de tipificar el virus y confirmar si correspondía
y 9 meses es transferidaal Hospital San Bartolomé a los contenidos en la vacuna. Las muestras
por dificultad respiratoria aguda desde el hospital se enviaron en medio líquido(Liqui-PREP™
donde habitualmente se realizaba la cirugía, siendo preservative solution) con código B1102006. En
sometida a cirugía de urgencia evidenciándose el laboratorio se extrajo el ADN de la muestra y
el 90% de la glotis ocupada por papilomas que se realizó PCR multiplex para la detección de 5
además invadían la subglotis. Al cabo del primer tipos de papiloma virus humano(PVH) utilizando
mes se realizó la segunda intervención mediante cebadores específicos para los genes E6 deltipo 6,
11, 16, 18 y 33 de PVH. Los productos amplificados los condilomas genitales. Los niños afectados por
seanalizaron mediante electroforesis en un gel de el tipo 11 están más asociados a la obstrucción de
poliacrilamida donde se encontró la presencia de la vía aérea y generalmente en la laringe(3,4,5).
secuencias de ADN viral de PVH tipo 11.
La papilomatosis laríngea recurrente en niños es
Con el resultado de la tipificación se procedió rara, crónica y severa. Es la neoplasia benigna
a preparar al paciente para su octava cirugía, más frecuente de la laringe en niño que afecta la
a los 12 meses de haber realizado la primera calidad de vida del paciente, pudiendo producir la
en nuestro hospital. Se tuvo cuidado de extraer muerte.El tratamiento quirúrgico muchas veces
todo el papiloma de la cuerda vocal izquierda y es decepcionante, aún con la tecnología más
parcialmente la derecha y una porción subglótica avanzada, debido a su naturaleza recurrente;
por temor a la estenosis. A las dos semanas de por ejemplo,cuando uno hace el diagnóstico de
la cirugía se le inyectó la vacuna comercialcontra papilomatosis laríngea antes de los 3 años de
el papiloma virus humano (GARDASIL® Merck). edad tiene 3.6 veces más posibilidades de tener
A los dos meses, se procede a la cirugía número más de 4 cirugías por año y casi 2 veces más
nueve y se retira el papiloma residual de la cuerda posibilidades de tener papiloma en otras partes
vocal derecha y de la subglotis evidenciándose del cuerpo que si tuviera la enfermedad después
cambios macroscópicos como disminución de la de los 3 años(1). Por esta razón, siempre se están
congestión en la mucosa laríngea y las lesiones probando nuevas opciones terapéuticas como
con un color blanquecino como si no estuvieran en el interferon alfa, bevacizumabóla infiltración
actividad. Aún así, se deja un porcentaje pequeño intralesionalcon cidafovir; sin embargo, son
de papiloma residual en la subglotis por el temor medicamentos que presentan riesgos potenciales
constante a la estenosis laríngea post operatoria. de toxicidad sistémica,recurrencia de las lesiones
Se administra la segunda dosis de la vacuna contra después de la suspensión de la medicina(6), que
el papiloma virus humano cuando la paciente tenía no son autorizados por la DIGEMID para su uso
2 años 11 meses de edad. en Perú, excesivo costo o que sólo prolonguen el
tiempo entre las cirugías anuales (7).
Durante el postoperatorio de la última cirugía
se le realizó una nasofibroscopia flexible cada La vacuna contra el papiloma virus humano está
mes por los subsiguientes 3 meses sin observar diseñada para conferir al paciente de anticuerpos
lesionessignificativas y sin que la paciente presente séricos contra el papiloma virus, específicamente
cambios clínicos como incremento de la disfonía o contra la cápside, antes de que el paciente se
distres respiratorio. Luego de 6 meses de la primera exponga el virus y sin producir cambios significativos
dosis de la vacuna se administra la tercera dosis en la inmunidad celular(7).Se trata de una vacuna
según esquema preventivo continuando el silencio comercial que se coloca a los 0, 2 y 6 meses de
clínico. A los nueve meses de la última cirugía la haberse aplicado la primera dosis para pacientes
paciente acude al consultorio por empeoramiento pre púberes y como prevención del contagio con el
de la disfonía, se realiza la nasofibroscopia y se papiloma virus humano. Nuestra opción fue usarla
observa una recurrencia subglótica en la misma como tratamiento con la esperanza de disminuir la
región en la que se había dejado una pequeña severidad de las recidivas y mejorar el pronóstico
porción para evitar estenosis; no se evidenció de la enfermedad debido a los criterios de mal
recurrencia en la zona glótica o supraglótica, las pronóstico, como edad temprana de presentación.
cuerdas vocales estaban libres de enfermedad y se Pensamos que, por la edad de la paciente, su sistema
procedió a cirugía esa misma semana. Actualmente inmune (producción de anticuerpos) no estaba
han transcurrido 11 meses de la última cirugía y no desarrollado completamente; y por esta razón,
se aprecia recurrencia. no podía enfrentar adecuadamente al papiloma.
El uso de la vacuna aumentaría su inmunidad
DISCUSIÓN humoral y con ello el virus del papiloma estaría
El papiloma virus humano pertenece a la familia mejor controlado por su propio organismo. Es claro
Papovaviridae, es un virus DNA y es epiteliotropo; que la inmunidad celular mediada por el linfocito
es decir, infecta las células epiteliales. Hay casi T CD4 sería la opción más adecuada pensando
110 tipos de papiloma virus agrupados en su como tratamiento de la infección papilomatosa ya
similitud genética y patofisiología(2). Los tipos más establecida en la laringe; sin embargo, creemos
comunes encontrados en la vía aérea fueron el 6 que la inmunidad humoral de la paciente no estaba
y 11, los mismos que producen el 90 % de todos del todo desarrollada puesto que la infección no
Uso de la Vacuna para el Papiloma Virus Humano en el Tratamiento de la Papilomatosis
248 Laríngea Recurrente Juvenil
ÉTICA
Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
Violence and Stress duringChildhood: Implications in Child´sDevelopment.
Aníbal Del Águila Escobedo1
RESUMEN
El incremento de la violencia infantil en todos los niveles sociales y económicos es alarmante y preocupa
de manera creciente al conjunto de la sociedad y también a la profesión médica por sus potenciales
consecuencias negativas a lo largo de la vida de los niños que la padecen. La interacción con el entorno
y las experiencias estresantes son determinantes en el desarrollo del niño desde el primer día de su
formación en el vientre materno y a lo largo de la infancia. En las últimas décadas varios trabajos de
investigación han puesto en evidencia la asociación entre violencia y estrés en los primeros años de vida
con efectos sobre la estructura y función cerebral, alteraciones psiquiátricas, cognitivas y afectivas, abuso
de drogas y alcohol, así como a enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 en la edad adulta. El
inaceptable elevado número de niños expuestos a violencia y estrés en la vida temprana en nuestra
sociedad urge tomar acciones para disminuir el riesgo de que un menor se convierta en víctima y prevenir
las graves consecuencias neurobiológicas, físicas, mentales y emocionalesa corto y largo plazo. Esto
requiere la elaboración de programas de prevención y de ayuda para el elevado número de víctimas.
Hay que tener en cuenta que la pobreza en que vive una proporción significativa de nuestra población
infantil constituye una forma de violencia importante. La familia, como el entorno primario responsable de
su protección y sano desarrollo, desempeña un rol crucial en la prevención y la restauración del niño que
experimenta violencia a temprana edad.
Palabras claves: violencia, estrés, desarrollo infantil
SUMMARY
The increase of violence against children in all social exposed to violence and stress in our society urges
and economical levels is alarming and increasingly the need to take actions and reduce the riskof a child
concerned the entire society and the medical from becoming a victim and to prevent the serious
profession for their potential negative consequences neurobiological, physical, mental and emotional
throughout the life of children who suffer from it. short and long term consequences. This requires
The interaction with the environment and stressful the elaboration of prevention and support programs
experiences are crucial to child´s development for the high number of victims. It should be noted
from the beginning of his life in maternal womb that poverty in which a significant proportion of
and during childhood. In recent decades, several our children live is an important form of violence.
researches have shown the association between The family, as the child´s primary environment,
violence and stress in early life with effects on brain responsible for their protection and healthy
structure and function, psychiatric, cognitive and development, plays a crucial role in the prevention
affective disorders, drug and alcohol abuse, as well and the restoration of the child who experiences
as cardiovascular diseases and type 2 diabetes in violence early in life.
adult life. The unacceptably high number of children
1
Allostasis es el proceso de adquirir estabilidad, o restablecer la homeostasis (constancia del medio interno), ante las condiciones
cambiantes del entorno a través de cambios fisiológicos o conductuales, con el fin de mantener la viabilidad interna. Este concepto
entiende la existencia de los sistemas nervioso, endocrino, e inmune en un estado de fluidez permanente en respuesta a las de-
mandas del entorno, y sugiere que tanto la homeostasis y la allostasis son sistemas endógenos responsables del mantenimiento
de la estabilidad interna de un organismo.
Aníbal Del Águila Escobedo 251
2
Este estudio considero maltrato infantil a: (1) exposición a rechazo materno (2) exposición a disciplina severa (3) exposición a
cambios perjudiciales de la persona a cargo del niño (4) exposición a abuso infantil y (5) exposición a abuso sexual.
Aníbal Del Águila Escobedo 253
durante toda la vida(32). Este estudio, al igual que los son amigos, vecinos o parientes(43). En el Perú, un
anteriores, confirma el hecho de que la experiencia estudio poblacional en Lima Metropolitana y en el
de estrés en etapas tempranas de la vida ocasiona departamento de Cusco reporta una prevalencia
alteraciones que afectan el curso de toda la vida. de abuso sexual contra niñas del 19,5%(44). A
pesar de la gravedad de la situación, sólo se
Un hecho importante es que las alteraciones en llegan a denunciar entre el 30 y el 40% del total
la estructura y neurofisiología cerebral asociadas de abusos sexuales que ocurren(45). Un informe de
a acontecimientos traumáticos durante etapas la ministra de Desarrollo de la Mujer y el Niño de
específicas del desarrollo pueden ser mediados la India en el 2007 reveló que sólo un 25% de los
por alteraciones en los patrones de metilación menores que padecen violencia sexual lo revelan
de algunos genes, especialmente de aquellos y, entre esos casos, sólo un 3% de las víctimas o
relacionados con la respuesta al estrés. Se han sus familiaspresentan una denuncia formal ante la
descrito alteraciones en la activación del ADN, policía (46). Estas alarmantes cifras resultan más
produciendo cambios permanentes en la expresión terribles cuando se toman en cuenta los cientos o
de determinados genes tanto en animales(33) como miles de niños y niñas que no han podido denunciar
en seres humanos(34). En pruebas de laboratorio, la lo que les pasa, que aún permanecen ocultos
metilación del ADN altera la expresión del receptor bajo el miedo o terror a sus agresoresy que viven
de glucocorticoides a través de la modificación escondiendo su pena por una pesadilla que no
de la estructura de la cromatina(35). Igualmente, la tiene cuando acabar. Entre otras razones, estas
estimulación debida a estrés ocasiona alteración cifras pueden estar subestimadasporque el niño/a
permanente de la estructura del gen que codifica no pide ayuda por temor al agresor, porque no se
la hormona vasopresina, implicada en las le cree al niño/a, y si se comprueba el abuso, por
reacciones de estrés(36). Esta alteración provoca la el estigma que sufre la víctima y la familia y por la
sobreexpresión de este gen en ciertas neuronas inoperancia y falta de confianza en las autoridades.
del hipotálamo, una región del cerebro implicada Por ello prefieren guardar silencio para proteger el
en la regulación de las respuestas de estrés. "honor" familiar.
Los genes implicados en la plasticidad neuronal
han sido encontrados los más significativa y La evidencia sugiere que el abuso sexual constituye
diferencialmente metilados en individuos con un serio problema por sus graves secuelas a corto y
historia de maltrato infantil(37). Estos hallazgos largo plazo. Es posible que la víctima no desarrolle
confirman que la adversidad infantil está asociada problemas aparentes durante la infancia y que éstos
con alteraciones epigenéticas en los promotores aparezcan como problemas nuevos en la adultez.
de varios genes , particularmente de las neuronas La frecuencia y duración del abuso, el abuso con
del hipocampo. Este hecho demuestra que a pesar penetración y el uso de fuerza o violencia, parecen
de la estabilidad inherente del ADN éste puede ser los factores más perjudiciales en términos de
sufrir modificaciones estructurales ocasionadas por efectos a largo plazo en el niño(47). Una revisión
su interacción con el medio ambiente, un hecho reciente de 34 estudios publicados entre 1999 y
biológica y clínicamente relevante. 2010(48) sobre las consecuencias neurobiológicas
del abuso sexual infantil encontró alteraciones
Dentro de los tipos de maltrato infantil, el abuso neuroendocrinas (incremento en la concentración
sexual es uno de los que produce los efectos urinaria de dopamina, noradrenalina, adrenalina y
psicológicos más importantes y perdurables en cortisol e incremento de la secreción de cortisol),
sus víctimas, afectando todas las áreas de sus estructurales (menor tamaño intracraneal y
vidas, tanto en la infancia como en la edad adulta(38, cerebral, menor volumen del cuerpo calloso,
39,40)
. Es uno de los tipos de maltrato infantil más menor volumen del hipocampo y la amígdala
tardíamente estudiado y que se ha revelado cerebral, menor volumen de materia gris en la
últimamente más frecuente de lo que se hubiera corteza visual primaria y la corteza de asociación
pensado. Tomando en conjunto los hallazgos de visual yasimetría del lóbulo frontal),funcionales
dos revisionessistemáticas(41,42), la prevalencia (disminución de la actividad de la corteza prefrontal
de abuso sexual infantil en 28 países varía de medial, el hipocampo y el giro subcalloso,mayor
0 a 53% en mujeres y de 0 a 60% en hombres, actividad de la amígdala cerebral, el cerebelo y
constatando la amplia extensión de este serio del cíngulo posterior en respuesta al miedo),y
problema. En América latina, 1 de cada 5 niños son neuropsicológicas (afectación de la memoria,
abusados por un familiar cercano; en más del 50% la atención, la concentración y el razonamiento
hay evidencias de situaciones incestuosas; el 80% abstracto) en un importante número de víctimas.
254 Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
El trabajo de Fergusson y colaboradores(49) con conductas de alto riesgo sexual (mayor número de
1000 niños encontró que los efectos sobre la salud parejas, mantenimiento de relaciones sexuales sin
mental del abuso sexual infantil son más fuertes y protección, mayor prevalencia de enfermedades de
más consistentes que los del abuso físico infantil. transmisión sexual y mayor riesgo de infección por
A ello se suma que el abuso sexual infantil rara VIH), relaciones inestables de pareja, maternidad
vez se presenta como un hecho aislado sino que temprana, prostitución, homosexualidad en la
se superpone con otros tipos de experiencias adolescencia o adultez, revictimización(experiencia
negativas en la niñez. El niño que sufre abuso posterior de violencia física y/o sexual por
sexual se encuentra en alto riesgo de otras agresores distintos al causante del abuso en la
experiencias negativas durante la niñez. Dong y sus infancia),dificultades en la crianza de los hijos, hijos
colaboradores(50) encontraron una fuerte asociación con elevado riesgo de abuso físico, emocional y
entre abuso sexual y abuso emocional, abuso sexual,inicio temprano de la menopausia,etc.(52, 53,
físico, maltrato de la madre, historia parental de 54, 55)
. Las consecuencias del abuso sexual infantil
uso de drogaso de delincuencia criminal, miembro son tan grandes en número y en variedad que no
de la familia con enfermedad mental, separación existe un síndrome del niño abusado sexualmente.
o divorcio de los padres, negligencia emocional y Al contrario de los demás tipos de maltrato infantil,
negligencia física. En este trabajo, la severidad de el abuso sexual no se correlaciona con ningún
las consecuencias de las experiencias adversas trastorno de personalidad en específico. La
durante la infancia mostró una relación directamente incidencia de trastornos psiquiátricos a lo largo de
proporcional a la gravedad, duración y frecuencia la vida es de 56% para las mujeres y 47% para
del abuso sexual, e inversamente proporcional a los hombres que tienen historia de abuso sexual
la edad de primera ocurrencia del abuso sexual. infantil(56).En general, la evidencia del abuso sexual
Por otro lado, las niñas y los niños afrontan de infantil como factor de riesgo para desórdenes
manera diferente el estrés del abuso sexual(51). psiquiátricos posteriores o a largo plazo ha tendido
Ambos presentan pensamientos e intentos suicidas a ser un poco más fuerte y más consistente que
dependiendo del grado de estrés (es mayor en niños para abuso físico infantil(57).
que en niñas, 55% y 29% respectivamente), pero
las niñas son más propensas a mostrar conductas Por lo mencionado, las consecuencias del abuso
internalizadas como depresión y trastornos de la sexual y la explotación sexual comercial infantil
alimentación, y los niños, por el contrario, tienden implican un grave deterioro en el desarrollo
a presentar un comportamiento más externalizado físico, mental, emocional y social del menor,en
como delincuencia o abuso de drogas. El abuso quién la humillación y el rechazo son la norma.
sexual está consistentemente asociado con un Lamentablementeno ha sido aún lo suficientemente
mayor riesgo de problemas físicos y psicológicos abordado en sus diferentes aspectos. Su elevada
en la niñez y a lo largo de la vida como: depresión, prevalencia en muchos países es una advertencia
trastornos de ansiedad. estrés post traumático, a la sociedad y a los gobiernos para que tomen
miedo, ideación e intentos suicidas, desorden conciencia de este problema y lleven a cabo
bipolar, déficit de atención/hiperactividad, trastorno acciones para su prevención y el tratamiento
límite de personalidad, desorden de personalidad prioritario que sus víctimas requieren por el mal
múltiple o disociativa, esquizofrenia, trastornos de pronóstico que esta forma de violencia depara.
conversión, pobre autoestima, aislamiento social
(menor cantidad de amigos y de interacciones CONCLUSIONES
sociales), conducta violenta ( más en niños), Los profundos efectos sobre la estructura y función
conductas autodestructivas, conducta sexualizada, cerebral que tienen las experiencias tempranas
tabaquismo, uso de alcohol y drogas, mayor riesgo de la vida pueden ocasionar una reprogramación
de huida del hogar, dolores físicos sin razón médica, o adaptación del individuo, particularmente de
cefalea, fibromialgia, trastornos gastrointestinales, diversos sistemas cerebrales, al medio violento.
trastornos de la conducta alimentaria (especialmente Si bien estos cambios pueden inicialmente ayudar
bulimia nerviosa), obesidad, crisis convulsivas no a autoprotegerse, a largo plazo se convierten
epilépticas, mal estado de salud física general, en perjudiciales para su normal desarrollo e
dolores pélvicos crónicos, inicio precoz de la vida integración(58).
sexual, sexualidad insatisfactoria y disfuncional,
3
El promotor de un gen es la región de ADN que controla la iniciación de la transcripción de dicho gen a ARN. Dicha región -el promo-
tor- está compuesta por una secuencia específica de ADN localizado justo donde se encuentra el punto de inicio de la transcripción
del ADN y contiene la información necesaria para activar o desactivar el gen que regula.
Aníbal Del Águila Escobedo 255
Numerosos trabajos demuestran que la vivencia de nutrición, higiene, vestido, calor y estimulación
de una experiencia fuertemente estresante en sensorial, sino más bien del afecto, particularmente
la infancia, en un período de alta plasticidad el amor, con que la madre satisface tales
neuronal, provoca alteraciones en el desarrollo necesidades básicas.
neurofisiológico cerebral, especialmente del eje
HPA, y un fracaso en la capacidad de retorno del La urdimbre afectiva y el entorno psicosocial en
individuo (allostasis) a la normalidad fisiológica. que se desarrolla el niño constituyen el entramado
Estas alteraciones pueden conducir a problemas de sobre el que se va a estructurar su carácter,
relación, del estado de ánimo y de la conducta, así ingrediente radical de la identidad, forjada por el
como a otros múltiples problemas físicos, mentales amparo o el rechazo recibido en la infanciay que
y sociales en la vida adulta. va a contribuir posteriormente a la formación de
una membrana social desde la cual actuamos en
Estos estudios destacan la regulación epigenética nuestro entorno y a través de la cual recibimos del
de la expresión genética en el mantenimiento de mismo sus influencias(63).
los efectos de las experiencias tempranas de la
vidadurante el desarrollo y a lo largo de la vida Es necesario resaltar que la pobreza en que vive
del individuo. Es por ello la tremenda importancia una proporción significativa de niños en nuestro
que tiene la exposición infantil ala violenciay sus país constituye una situación de violencia por las
negativas consecuencias a corto y a largo plazo. muchas carencias que esta implica y sus efectos en
el desarrollo del niño, que se suman o incrementan
Inversamente, las relaciones tempranas la severidad de las consecuencias de la violencia y
satisfactorias, en las que como afirma el pediatra, maltrato infantil descritos.
psiquiatra y psicoanalista inglés Donald W.
Winnicott(1986-1971): “la madre primero convence Por todo lo mencionado, necesitamos reconsiderar
al niño de que merece la pena vivir, porque ella el impacto que el entorno in útero y post natal
está ahí, y después de que merece la pena vivir, temprano tiene en la salud física y mental del
aunque ella no esté”(59), permiten la creación niño a lo largo de su vida. El inaceptable elevado
de una resistencia especial a la adversidad y número de niños expuestos a violencia y estrés en
a las enfermedades, que L.J.Saulllamó Apoyo la vida temprana en nuestra sociedad urge tomar
Interno (InnerSustainement) (1970)(60). Este acciones para disminuir el riesgo de que un menor
concepto es descrito por el médico y ensayista se convierta en víctima y si así fuere prevenir las
español Juan Rof Carballo(1905-1994), como graves consecuencias neurobiológicas,físicas,
Urdimbre Afectiva(1961)(61), con el cual se refiere mentales y emocionales a corto y largo plazo en
a ese intercambio de experiencias emotivas quienes lo sufren. Esto requiere de la elaboración
que caracteriza las peculiares relaciones de la de programas de prevención y de ayuda para el
madre con su hijo durante los primeros años de elevado número de víctimas.
su existencia. Para Rof esta idea psicológica es
condición indispensable para comprender tanto Los estudios clínicosindican que los efectos del
el enfermar y ser curado, como la frustración y estréstempranopueden ser moderadospor el
madurez humana. Por ello pone de manifiesto, entorno y las experienciasde cuidadoposteriores.
desde su ámbito científico, algo que afecta a Las relacionespositivas de afectoy protección
toda antropología: “averiguar cómo se constituye puedenaminorar los efectosdeletéreos delabuso
el hombre y qué influencia tiene esta forma temprano. Igualmente, el riesgo de evolución
de constituirse el ente humano en sus formas adversa de la salud mental por abuso sexual
específicas de reaccionar”(62). puede disminuir en el contexto de una familia
o un entorno social positivo. El apoyo familiar,
En los primeros meses de vida, la madre y el niño especialmente la creencia de los padres en la
funcionan como una unidad, y es en ese período acusación del abuso sexual, puede actuar como un
cuando se forma la denominada urdimbre afectiva, poderoso amortiguador contra el desarrollo de las
merced a la cual las potencialidades del niño son consecuencias negativas en las víctimas de abuso
modeladas definitivamente en características sexual(64).
incipientes que se irán desarrollando de manera
paulatina hasta su total maduración. No se Por ello la familia, como el entorno primario del
trata únicamente de intercambios de naturaleza niñoresponsable de su protección y sano desarrollo,
biológica, tendientes a satisfacer las necesidades desempeña un rol crucial en la prevención y la
256 Violencia y Estrés Infantil:Implicanciasenel Desarrollo.
restauración del niño que experimenta violencia stress and development. AnnuRevPsychol
a temprana edad. Para que cumpla este rol 2007 Jan; 58: 145- 173.
necesitamos propiciar las condiciones para el 10. Heim C, Newport DJ, Heit S, Graham YP,
desarrollo de familias sanas y con valores que Wilcox M, Bonsall R, et al. Pituitary-adrenal
puedan constituir el entorno propicio de afecto y and autonomic responses to stress in women
cuidados que asegure el sano desarrollo de sus hijos after sexual and physical abuse in childhood.
en todos sus aspectos (físico, mental, emocional, JAMA. 2000; 284(5):575-581.
espiritual y social). Esto requiere abandonar la 11. Heim C, Newport DJ, Bonsall R, Miller AH,
indiferencia, la desidia y el abandono no solo por Nemeroff CB. Altered pituitary-adrenal axis
parte de las instituciones encargadas de velar por responses to provocative challenge tests
ellos sino por parte de la sociedad en su conjunto. in adult survivors of childhood abuse. Am J
Está de por medio el futuro de nuestro país. Solo Psychiatry. 2001;158 (4):575-581.
un país donde cada niño y niña, especialmente 12. Rinne T, de Kloet ER, Wouters L,
los que viven en condiciones adversas,tengan Goekoop JG, DeRijk RH, van den Brink W.
condiciones de vida dignas y reciban el cuidado Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitary-
y apoyo necesario para el desarrollo de todo su adrenal axis to combined dexamethasone/
potencial será un país justo, solidarioy próspero. corticotropin-releasing hormone challenge in
Esta es nuestra tremenda responsabilidad. female borderline personality disorder subjects
with a history of sustained childhood abuse.
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(2):147-159. Award. Developmental traumatology. Part II:
9. Gunnar M, Quevedo K. The neurobiology of Brain development. Biol Psychiatry.1999 May
Aníbal Del Águila Escobedo 257
Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA • DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de
La Revista Peruana de Pediatría es la publicación los resultados comparándolos con los trabajos
oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría, realizados por otros autores y las conclusiones
destinado a divulgar y propagar los conocimientos que se derivan de ello cuando sea apropiado.
sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los • AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
médicos pediatras y profesionales interesados. • REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán
Dicha acción la ejerce a través de la publicación de acuerdo a las Normas de Vancouver y serán
de trabajos científicos de sus asociados y presentadas en el orden como aparecen en el
profesionales médicos no asociados, nacionales texto. Todas las referencias deberán estar citadas
e internacionales, que por su calidad y rigor ya sea en el texto o en las ilustraciones con un
científico merezcan su publicación para ser número arábigo entre paréntesis, en superíndice.
difundidos dentro y fuera del país. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio,
se colocan antes del punto, coma u otro signo de
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA puntuación. El máximo de referencias bibliográficas
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con permitidas es de 40.
las siguientes secciones:
2.3.TEMAS DE REVISIÓN
2.1.EDITORIAL Son trabajos de actualizaciones sobre temas
Destinada a aspectos doctrinarios de la de la especialidad, en particular de trabajos
Sociedad Peruana de Pediatría o a temas que originales o académicos o médico–quirúrgicos,
por su trascendencia y actualidad requieren su no excederá de 12 páginas. Deberá
publicación. acompañarse de un resumen con su respectiva
traducción en inglés y palabras clave no más
2.2.TRABAJOS ORIGINALES de 200 palabras.
Comprende la sección de trabajos originales e
inéditos de las diversas áreas de la Pediatría 2.4.CASOS O REPORTES CLÍNICOS
o ciencias afines. No excederá de 15 páginas. Se considera para su publicación únicamente
Para considerar su publicación deben reunir aquellos casos que signifiquen interés
los siguientes requisitos: diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de
observación, evidente interés por la respuesta
El título debe estar en español e inglés. terapéutica. Deberá acompañarse de un
resumen con su respectiva traducción en inglés
• RESUMEN: En el que se expondrá en forma y palabras clave. No excederá de 6 páginas.
precisa la esencia del trabajo y deberá incluir
los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá a) Introducción
su respectiva traducción al inglés, la cual no b) Reporte del caso clínico
deberá exceder las 200 palabras. Al final se c) Comentario
escribirán las palabras clave en número no c) Bibliografía
mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).
• INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición 2.5.SALUD MENTAL
de motivos del trabajo y una breve referencia Se publicarán artículos sobre algún aspecto
de la literatura, que debe ser clara, explícita y de salud mental del niño y el adolescente. No
concisa. excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse
• MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las de un resumen con su respectiva traducción en
características del material empleado en el inglés y palabras clave.
trabajo y la metodología usada en el estudio en
forma concreta y precisa. 2.6.ÉTICA
• RESULTADOS: Deberán ser de carácter Se considera en esta sección algún tema de
objetivo, con el análisis estadístico en los interés sobre ética médica. No excederá de 3
casos pertinentes, sin interpretación personal páginas.
y serán acompañados de las tablas y/o figuras
respectivas (figuras, radiografías, fotografías).
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