FICHA DE EVALUACION ESTETICA

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE
DIRECCION
FECHA DE NACIMIENTO .
PROFESION
ESTADO CIVIL
N° DE HIJOS
NUMERO DE CONTACTO

ANAMNESIS (Problemas tales como cardiaco, endocrino, circulación, digestivo, ginecología,

cirugías, tipo de anticonceptivo, medicamentos habituales)

PESO TALLA IMC CINTURA CADERA MUSLOS GLUTEOS BRAZOS

HABITOS ALIMENTICIOS
DESAYUNO
ONCE
COMIDA
OTRA

ACTIVIDAD FISICA FUMA (cantidad) Alcohol (cantidad)

MOTIVO DE ASISTENCIA AL CENTRO

OBSERVACION (aspecto de patología u otras)

TRATAMIENTO/ SESIONES FRECUENCIA Hz POTENCIA EMISION TOTAL DE

ELECTROTERAPIA POR SEMANA SESIONES

ELIZABETH GANGAS ASTORGA

KINESIOLOGA
CUESTIONARIO

El tratamiento que usted comienza es integral por lo tanto para mantener y conservar la
resultante de este trabajo es indispensable que se comprometa con la esteticista pero sobre todo
con usted misma y su salud a seguir al pie de la letra las recomendaciones expuestas por la
profesional. Debe contestar con veracidad todas las preguntas a continuación, ya que al omitir
alguna información que nos sea útil para un resultado óptimo del tratamiento es indispensable
tener todos los antecedentes sobre Ud. También debe realizar actividad física de trabajo aeróbico
para disminuir tejido adiposo, mantener una dieta balanceada principalmente a base de frutas y
verduras, mucho líquido y eliminar excesos, mantener la piel limpia e hidratada.

PREGUNTAS

Ud posee marcapaso?
Está embarazada?
Esta proceso de lactancia?
Posee insuficiencia cardiaca-arritmia?
Cardiopatías?
Alguna vez recibió tratamiento oncológico?
Ha sido tratada por Tumores?
Ud tiene alteración en la coagulación?
Posee prótesis metálicas? Donde?
Ud usa algún aparato acústico?
Alguna vez ha sufrido un episodio epiléptico?
Alguna fractura reciente? Donde?
Sufre de diabetes?
Ulcera gástrica?
Operada de cinturón gástrico?
Procesos de cicatrización? Donde?
Flebitis o Trombosis?
Tiene várices de gran tamaño?
Alteraciones vasculares?
Esta con algún proceso infeccioso? Cual?
Sufre de alguna patología del sistema digestivo?
Sufre de alguna patología del sistema urinario?
Posee hígado graso?
Qué tipo de anticonceptivo usa?

ELIZABETH GANGAS ASTORGA

KINESIOLOGA