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CURSO - TALLER
Nutrición Enteral
Con el apoyo de
Nutrition
Índice
1
Introducción
2
Indicaciones y contraindicaciones
¿Por qué alimentar por Sonda? ¿Quién debe ser alimentado por sonda?
- Para suministrar soporte metabólico
Pacientes con tractos gastrointestinales en funciona-
La desnutrición se asocia a varios resultados deficientes miento, que no pueden o no quieren comer lo suficiente
incluyendo una mayor incidencia de infección de heridas, por la boca para satisfacer sus demandas metabólicas
desequilibrio de líquidos y electrolitos, reacción ventilatoria pueden beneficiarse de la alimentación enteral por
deprimida, disminución en la respuesta a ciertos regímenes sonda. Las indicaciones incluyen apoplejía, cáncer, dis-
de tratamiento, depresión de la función inmune, y estado fagia, perturbaciones neurológicas, anorexia, coma e
funcional reducido.6 Estos resultados hacen que se dis- hipermetabolismo (como consecuencia de quema-
minuya el bienestar del paciente, se incrementen las tasas duras, sepsis o lesiones múltiples). La alimentación
de complicación, se prolongue y haga más frecuente la parenteral puede completar la alimentación enteral para
hospitalización, se aumenten los gastos médicos, y se incrementar la ingesta calórica mientras satisface las
eleven las tasas de mortalidad.6-8 Las necesidades metabó- necesidades calóricas por vía enteral.
licas de los pacientes deben satisfacerse para prevenir
estos efectos negativos y para mantener la función ¿Quién no debe ser alimentado por Sonda?
orgánica, mejorar los resultados y evitar gastos innecesa-
9
rios. La alimentación por sonda puede ser contraindicada o
no dar los resultados esperados en los siguientes
- Para brindar beneficios que no se pueden casos:9,11,12.
suministrar mediante nutrición (intravenosa)
• Obstrucción intestinal completa
parenteral
• Íleo del intestino delgado y distensión abdominal
• Incapacidad total de absorber nutrientes por el tracto
La evidencia sugiere que la alimentación enteral por sonda
intestinal
ofrece ventajas nutricionales, fisiológicas y clínicas sobre
• Dolor posprandial severo
la alimentación parenteral.9-10 Entre otras:
• Síndrome de intestino delgado
• Vómito/diarrea incoercible
• Menos complicaciones sépticas
• Incapacidad para obtener acceso por vía enteral.
• Mantenimiento de la estructura y función gastrointestinal
• Reducción de la respuesta hipermetabólica a lesión
• Menor translocación de bacterias y toxinas
• Mejor inmunidad sistémica
• Estimulación del flujo sanguíneo nutritivo y de factores
tróficos intestinales
• Menos gastos
3
Vías de la alimentación por sonda
14, 15, 21
Yeyunostomía quirúrgica26
Nasogástrica
La yeyunostomía quirúrgica puede beneficiar a pacien-
La vía nasogástrica es indicada en pacientes estables tes con un reflejo nauseoso incompetente u obstruc-
desde el punto de vista médico, con reflejo nauseoso ción, estrechez, fístula o íleo en el tracto gastrointestinal
adecuado (contracción del músculo constrictor de la superior. Esta vía puede ser usada también para pa-
faringe cuando se toca la parte de atrás de ésta) y cientes que requieran alimentaciones nocturnas conti-
nasofaringe, orofaringe y esófago abiertos. Debe existir nuas, debido a un menor riesgo de aspiración. El íleo
un adecuado vaciamiento gástrico para que haya asociado a cirugía abdominal se resuelve más rápida-
absorción en el intestino delgado. La vía nasogástrica mente en el yeyuno que en el tracto gastrointestinal
conlleva el riesgo más alto de aspiración y está contrain- superior, por tanto, la yeyunostomía facilita una ali-
dicada si hay vómito incoercible, vaciamiento gástrico mentación posoperatoria más temprana. Tal como su-
retardado u obstrucción intestinal. cede con la gastrostomía quirúrgica, la colocación
quirúrgica de una sonda de yeyunostomía (sonda-Y)
Nasoduodenal/nasoyeyunal puede realizarse contemporáneamente a una cirugía
abdominal, pero conlleva el riesgo de infección porque
(nasoentérica)15,21,22 la abertura quirúrgica penetra el peritoneo.
La alimentación nasoentérica es indicada en pacientes
Gastrostomía/yeyunostomía
cuyo tracto gastrointestinal funciona, pero cuyo reflejo
nauseoso está ausente, o en el que el vaciamiento endoscópica percutánea15,21,27
gástrico es retardado. Esta vía puede ser indicada
Para la mayoría de los pacientes, la gastrostomía (GEP)
también para pacientes con adecuado reflejo nauseoso
y la yeyunostomía (YEP) endoscópica percutánea son
que no toleran la alimentación intragástrica.
alternativas no quirúrgicas más seguras y más econó-
micas que la gastrostomía o yeyunostomía quirúrgica
Alimentación a largo plazo por enterostomía convencional. En general, la gastrostomía endoscópica
percutánea y la yeyunostomía endoscópica percutánea,
La enterostomía es la vía preferida de alimentación a son indicadas en los mismos pacientes que requieren
largo plazo (<30 días). Es indicad cuando hay disfun- enterostomías quirúrgicas. La gastrostomía y yeyunos-
ción de deglución; obstrucción del tracto gastrointesti- tomía endoscópica percutánea pueden ser particular-
nal superior; cirugías abdominales mayores, tales como mente útiles en pacientes con tumores avanzados en la
pancreatoduodenectomía, resección del intestino del- cabeza, cuello o esófago; con deglución anormal; con
gado, gastrectomía, esofagogastrectomía y pancrea- enfermedades de las vías respiratorias superiores; y
tectomía; y condiciones en las que la alimentación con lesión cerebrovascular. La gastrostomía y yeyunos-
transnasal a largo plazo puede resultar muy molesta.15 tomía endoscópica percutánea son contraindicadas si
el tracto gastrointestinal no funciona o si existe inmu-
nosupresión. La gastrostomía y yeyunostomía endos-
5
cópica percutánea son relativamente contraindicadas cabo otros procedimientos laparoscópicos. Estos pro-
en presencia de ascitis y obesidad patológica debido a cedimientos son menos costosos que la gastrostomía
las dificultades técnicas y a más altas tasas de compli- quirúrgica, porque requieren menos anestésicos y
cación. porque el dolor posoperatorio es menor, acortando, por
tanto, el tiempo de recuperación. La gastrostomía
Gastrostomía/yeyunostomía laparoscópica y la yeyunostomía laparoscópica son
contraindicadas en presencia de obesidad patológica,
laparoscópica4,28 embarazo, adhesiones, enfermedad inflamatoria intes-
tinal, ascitis o peritonitis.
La gastrostomía (G. lap.) y la yeyunostomía laparoscópi-
ca (Y. lap.) son indicadas si la colocación de la gastrosto-
El proceso de decisión para seleccionar un sitio de
mía endoscópica percutánea / yeyunostomía endoscó-
alimentación apropiado aparece en la Figura 2.29
pica percutánea es imposible o si se están llevando a
Nutrición
Sí No Parenteral
¿Alimentación por sonda por más de 4 semanas?
Sí No
Alimentación Sonda de
por sonda de alimentación
enterostomía nasoentérica
¿En riesgo de aspiración pulmonar?
Sí No Sí No
Sonda nasoduodenal
Yeyunostomía Gastrostomía Sonda nasogástrica
o nasoyeyunal
6
Tipos de Sondas de Alimentación
Existen muchos tipos y tamaños de sondas de alimenta- causar necrosis por presión en el área nasolabial,
ción. Esta sección describe los aspectos que deben esofagitis, sinusitis, faringitis y otitis.30,31 Sondas de
considerarse para seleccionar la sonda apropiada.6 grandes diámetros pueden afectar también la compe-
tencia del esfínter esofágico distal, incrementando, por
Material de la sonda tanto, el riesgo de reflujo gástrico y aspiración pulmonar.
Además, las sondas de grandes diámetros pueden
Tradicionalmente, las sondas de alimentación estaban interferir con la deglución y son incómodas para el
hechas de caucho o polivinilcloruro y eran extremada- paciente. En cambio, las sondas de diámetro pequeño
mente irritantes para el paciente (el polivinilclorido, por diseñadas específicamente para alimentación nasogás-
ejemplo, se vuelve rígido en contacto con los jugos trica o nasoentérica, mejoran significativamente la
digestivos, por lo cual se requiere reemplazo semanal de comodidad y seguridad del paciente. La mayoría de los
la sonda). Al utilizar materiales suaves, biocompatibles, adultos toleran sondas nasales con dimensiones que
tales como poliuretano o silicona, que son más cómodos oscilan entre los 8F y 14F. Las sondas de gastrostomía
para los pacientes y no se vuelven rígidos con los jugos miden, generalmente, >12F y las sondas de yeyunosto-
digestivos, se mejora enormemente la tolerancia del mía convencionales miden >6F.
paciente a las sondas colocadas en la nariz. Las sondas,
además, pueden ser transparentes, lo cual permite ver la Gran parte de las alimentaciones de 1 kcal/mL fluirá
fórmula, y radiopacas, lo cual facilita confirmar con satisfactoriamente a través de la mayoría de las
rayos X la colocación de la misma. dimensiones de las sondas, incluso sin bomba de
infusión. Es posible, sin embargo, que para las sondas
de diámetro pequeño se necesiten fórmulas de baja
Diámetro de la sonda viscosidad. Fórmulas calóricamente densas (>1.5
kcal/mL) o de alta viscosidad, pueden fluir fácilmente a
Independientemente del material de la sonda, el tamaño
través de una sonda de 8F cuando se usa bomba de
de ésta debería ser el más pequeño a través del cual
infusión, pero seguramente se necesitará una sonda de
fluya la fórmula. El diámetro exterior del lumen de las
10F para suministrar estas fórmulas únicamente por
sondas de alimentación se describe en unidades
gravedad. Las alimentaciones licuadas tienden a ser
"French" (F) (1F=0.33 mm). Sondas con diámetros más
más viscosas y con frecuencia requieren sondas de
grandes colocados a través de la nariz (>16F), pueden
alimentación con diámetros más grandes (>12F), o
alimentación por bolos con jeringa.
7
Figura 3: Conector con dispositivo en Y
Características especiales
Las sondas de alimentación pueden diferir en otros
aspectos, aparte del material que se usa y el ancho de
las mismas. Ciertos aspectos, tales como la forma de la
punta, la autolubricación, la presencia de pesas y de una
guía metálica, se considera que ofrecen ventajas duran-
te su inserción y uso (Tabla 2).15 Sin embargo, los
beneficios de algunas de estas características son
22,26,33
controvertibles. Algunas sondas tienen un conector
con dispositivo en Y que permite irrigar y administrar
medicamentos sin desconectar el equipo de alimenta-
ción (Figura 3). Otras sondas tienen lúmenes dobles
para descompresión gástrica y alimentación al duodeno
o yeyuno. Los lúmenes dobles también permiten
alimentación por sonda y succión gástrica después de
cirugía.34
Característica Comentario
Sondas con Peso No ofrecen ventajas en el paso de transpilórico
(Tungsteno Inerte/ Facilita entubación
Bolo Acero
Inoxidable) Controversia en cuanto a la habilidad para mantener la adecuada
posición de la sonda en el intestino delgado
Guía Metálica Vuelve rígida la sonda para que sea más fácil el paso transnasal
Puede perforar vísceras (neumotórax), particularmente si se
ejerce fuerza excesiva durante su colocación
Puede salirse la sonda y causar lesión visceral (punción
esofágica), si se reinserta en la sonda in situ
Autolubricación Se facilita la colocación
Se facilita el retiro de la guía metálica después de la colocación
Forma de la Punta La punta romas es más fácil de hacerla pasar que la punta en
forma de esfera
La forma de pelota o bala puede disminuir la posibilidad de que
se tape cerca de los orificios de la punta or pesa
8
Inserción de Sondas de Alimentación
Cuando se va a insertar una sonda de alimentación, dar 4. De ser necesario, lubricar la parte exterior de la sonda
al paciente una explicación completa del procedimiento con un lubricante soluble en agua a lo largo de los
de inserción para ayudarle a reducir temores y obtener primeros 10 cm.
su cooperación. Dejar que el paciente vea y toque la
sonda puede también ser útil, sobre todo, si ha sido 5. Introducir suavemente la sonda a través de la fosa
entubado anteriormente con sondas rígidas de diáme- nasal, dirigiéndola hacia abajo (Figura 5D). Cuando la
tros grandes. sonda llegue a la nasofaringe, pedir al paciente que
degluta. Tomar un sorbo de agua puede ayudar. En
Nasogástrica35 este momento, pasar la sonda hasta que se inserte la
longitud deseada, sin forzarla. Si se encuentra
A continuación se resume el procedimiento de inserción resistencia, halar la sonda hacia atrás y tratar de
de una sonda de alimentación nasogástrica: pasarla nuevamente o retirar la sonda y pedir ayuda.
Flexionar la cabeza de tal forma que la quijada toque
1. Subir la cabecera o hacer que el paciente se siente en el pecho, ayuda a que la sonda pase a través del
el borde de la cama (Figura 5A). La entubación no esófago y no a través de la tráquea. La colocación
debe realizarse al paciente en posición supina, a accidental de la sonda en la tráquea, usualmente
menos que su cabeza esté más alta. Para prevenir induce a tos, atoramiento o a la incapacidad de hablar
reflujo gástrico y posible aspiración, la cabeza del en el paciente consciente, mientras que el paciente
paciente debe permanecer más alta, a 30º ó más, inconsciente puede volverse cianótico. Cuando se
durante toda la operación de alimentación por sonda usan sondas de diámetro pequeño es posible, sin
y por aproximadamente una hora después de cada embargo, que estos síntomas no sean inmediata-
alimentación. La posición de recostados de medio mente observables. Es útil ponerse de acuerdo con el
lado es menos aconsejable, pero puede emplearse paciente sobre una señal manual que él pueda hacer
con pacientes que no puedan sentarse. para avisar cuándo detener la operación si experi-
menta incomodidad o dificultad para respirar.
2. Calcular la profundidad aproximada de la inserción
midiendo la distancia entre la punta de la nariz y el 6. Para confirmar desplazamiento, primero aspirar el
lóbulo de la oreja (Figura 5B), y del lóbulo al xifoides contenido del estómago con una jeringa (Figura 5E)
(Figura 5C). Anotar la marca más cercana a la para asegurarse de que los jugos sean gástricos. Para
distancia total. Insertando la sonda esta longitud se verificar si hay pH ácido, puede usarse papel litmus.
asegurará que la punta distal llegue al estómago. Luego, inyectar 10-15 ml de aire en la sonda mientras
se ausculta el estómago del paciente con un estetos-
3. Examinar que no haya obstrucción en las fosas copio. El aire en el estómago produce un sonido de
nasales. Hacer que el paciente cierre alternadamente burbujeo o silbido. Si aún así no se puede confirmar
cada fosa nasal y respire. La fosa por la que el una colocación apropiada, no administrar alimenta-
paciente respire más fácilmente, debe ser la que se ción hasta que se confirme con rayos X que no hay
use para la inserción. Examinar que la sonda no tenga desplazamiento de la sonda.
defectos, tales como bordes ásperos o cortantes en
la punta distal, ni orificios de salida cerrados o 7. Asegurar bien la sonda con cinta hipoalergénica,
tapados. evitando hacer presión sobre las fosas nasales
(Figura 5F).
9
Nasoentérica Alternativamente, la sonda puede colocarse usando
un procedimiento con guía metálica, que permite una
La colocación nasoentérica puede lograrse permitiendo que la colocación rápida y directa (Figura 6). La colocación
sonda se traslade por peristalsis o administrando un medica- transpilórica puede ser difícil de realizar y mantener,
mento para incrementar la motilidad gástrica. porque la sonda puede desplazarse hacia el estóma-
Figura 5: Inserción nasogástrica go. Todo desplazamiento nasoentérico puede confir-
marse mediante examen de rayos X.
A B
Gastrostomía quirúrgica15,26
Las tres técnicas más comunes de gastrostomía
quirúrgica son la Stamm, la Witzel y la Janeway. La
escogencia de método se basa en la duración prevista
de la terapia. La gastrostomía Stamm se usa para ali-
mentaciones temporales e implica un simple procedi-
miento para la colocación de la sonda sin estoma. En
cambio, la gastrostomía de Janeway es indicada para
C D acceso permanente y requiere una estoma, que se
lleva a la pared abdominal. La técnica de gastrostomía
de Witzel es un término medio entre el procedimiento
de Stamm y el de Janeway, e implica la formación de
un túnel seromuscular alrededor de la sonda en el
estómago para evitar escapes accidentales de con-
tenidos gástricos en el peritoneo.
Yeyunostomía quirúrgica15, 26
E F La colocación de la sonda Y puede ser difícil de lograr
y mantener. Las sondas Y pueden colocarse usando
un procedimiento Witzel, un catéter con aguja o el
método Roux-en-Y. la yeyunostomía Witzel es similar
a la gastrostomía Witzel, ya que se forma un túnel
seromuscular. La sonda de alimentación se sutura en
forma distal al ligamento de Treitz, pegada a la capa
fibromuscular interior de la pared abdominal anterior,
y se sutura externamente a la piel.
1. Activar el lubricante en la guía metá- 2. Usar el catéter de transferencia nasal 3. Guiándose endoscópica o
lica con agua, según instrucciones. según instrucciones para colocar la guía fluoroscópicamente, avanzar la sonda
Guiándose endoscópicamente, metálica nasoyeyunalmente. nasoyeyunal con la guía metálica hasta que
avanzar la punta flexible de la guía llegue a la posición deseada. Retirar la guía
metálica más allá del ligamento de metálica y confirmar posición correcta
Treitz. antes de alimentar.
10
Para la yeyunostomía con catéter de aguja (YCA), es pared abdominal para obtener un acceso permanente al
necesario insertar una aguja al lado de la pared yeyunal y igual que con la técnica de gastrostomía Janeway. El
en el lumen yeyunal. Se coloca un catéter en la aguja, borde proximal se implanta en la pared lateral del
que luego se retira dejando el catéter en su lugar. La abdomen, por debajo del recién formado estoma. La
punta del catéter se enhebra a través de una segunda ventaja de este método es que el catéter puede ser
aguja que sale de la pared intestinal, el yeyuno se ancla a retirado entre las alimentaciones.
la pared abdominal y el catéter se ancla a la piel y al
yeyuno. El catéter YCA tiene un calibre extremadamente Gastrostomía endoscópica percutánea
27
A B
Guía de
inserción
C D
Guía de
inserción
Sonda de
alimentación
Estómago Tope
11
Figura 9: Inserción de GEP: Técnica de empujar (PUSH)
A
percutánea: la técnica pull (de halado), la técnica push visualización endoscópica directa. El asa de polipecto-
(de empuje), y la técnica poke (de introducir). Estos tres mía se abre alrededor de la aguja y una parte pequeña de
métodos son variaciones de un mismo tema y requieren la guía metálica se inserta en el estómago y a través del
una identificación inicial del sitio. asa abierta (Figura 8A). Se coge la guía metálica a la
altura del asa y se retira del tracto superior gastrointesti-
Sitio de identificación nal el conjunto endoscopio-asa. Esto crea una vía a la
guía metálica, que va de la pared abdominal, a través del
Se coloca al paciente en posición supina y, después de estómago, saliendo por la boca del paciente.
sedación y anestesia, se realiza una endoscopia de
rutina. Cuando se logra una insuflación gástrica ade- Se quita el asa y el anillo de la guía metálica se coloca a
cuada, se identifica el punto en el que brilla más la luz del través del anillo en la punta cónica de la sonda-G. El
endoscopio a través de la pared abdominal, y con el anillo de la guía metálica se anuda entonces alrededor
del tope de la sonda-G para formar un nudo cuadrado
dedo se presiona la piel que corresponde a ese sitio
(Figura 8B). Se ejerce tensión a la punta opuesta de la
(Figura 7). Usando el endoscopio para seguir el dedo que
guía metálica y se retira la sonda-G a través del esófago
hace presión en la pared gástrica, se confirma ulterior-
y al estómago (Figura 8C). La sonda cónica dilata el
mente la aproximación del estómago a las paredes
tracto de gastrostomía a medida que la sonda-G se hala
abdominales. Si no se logra transiluminación y depre-
hacia atrás a través de la pared abdominal. La tensión se
sión con el dedo, no se debe realizar el procedimiento.
aplica mientras las marcaciones de la sonda son visibles
Cuando el sitio de inserción ha sido identificado, el área
y la punta del tope se acerca a la pared gástrica.
se desinfecta y se anestesia, realizándose la primera Reinserte el endoscopio para confirmar la precisión de la
incisión. Entonces, puede procederse a la inserción de la posición (Figura 8D). Se coloca un disco encima de la
sonda-G. punta cónica de la sonda-G para asegurar la sonda entre
la pared gástrica y la piel; la mucosa gástrica no debería
Técnica halar (PULL) (Ponsky/Suture) interponerse alrededor del disco. La sonda-G se corta a
la longitud deseada y se conecta un adaptador de
Este es el procedimiento original de gastrostomía en- alimentación (Figura 8E). La gastrostomía endoscópica
doscópica percutánea descrito por Ponsky y Gauderer.36 percutánea debería poder rotar 360º y moverse ligera-
Después de que se hace la incisión inicial, el médico mente hacia adentro y hacia afuera con el disco de piel
coloca una aguja de introducción en el estómago bajo en su sitio.
12
Figura 10: Inserción de GEP: Técnica introducir (POKE)
A Aguja de inserción
B Dilatador
Guía metálica en J
Conector
Material de D
sonda flexible
Marcaciones de
centímetros
Disco de piel
Balón
gástrico
Dispositivo de
alimentación abierto Punta distal cónica
de insertador/
Guía metálica
E F
Técnica empujar (PUSH) (Snacks-Vine / con lugar, tal como se describió para la técnica PULL, con la
guía metálica) sonda-G dilatando el tracto a medida que se hace
avanzar (Figura 9B). Igual que antes, es necesaria una
Este procedimiento utiliza el mismo principio de la endoscopia para asegurarse de que la colocación del
37
técnica PULL. Sin embargo, una vez que se ha creado la tope en forma de hongo en la pared gástrica, sea apro-
vía de la guía metálica, a través del tracto gastrointesti- piado. Se coloca un disco de piel en la punta cónica de la
nal desde la pared abdominal hasta la boca del pa- sonda-G para asegurar la sonda entre la pared gástrica y
ciente, la sonda-G se lleva hasta el estómago con la guía la piel. La sonda-G se corta entonces al tamaño deseado
metálica. Aplicando tensión a ambas puntas de la guía, y se conecta un adaptador de piel (Figura 8E). La
se empuja la sonda inversamente desde la punta oral gastrostomía endoscópica percutánea debe poder rotar
hasta que la punta cónica aparezca a través de la piel 360º y moverse ligeramente hacia adentro y hacia
(Figura 9A). La gastrostomía se coloca entonces en su afuera dejando en su lugar el disco de piel.
13
Técnica introducir (POKE) hace una incisión cutánea cerca a la guía metálica en J,
(Insertador/ Russell) y se pasan dilatadores progresivamente más grandes
con la guía metálica en J para crear un tracto de estoma
Esta técnica utiliza una guía metálica corta en forma de J de 22F (Figura 10B). Se coloca firmemente un estilete
(guía metálica en J), que se introduce en el estómago dentro de una sonda-G con tope y balón (Figura 10C) y
con una aguja de inserción de 18 ga., con visión se pasa con la guía metálica en J en el tracto de la
endoscópica, y se enlaza y tensiona (Figura 10A).38 Se estoma (Figura 10D). Alternativamente, la sonda-G
puede insertarse a través de una camisa o funda (Figura
Figura 11: Sujetador en T 10E). El balón gástrico de la sonda-G se llena con una
Arandela
cantidad de agua previamente determinada, y se retiran
A de cabo la guía metálica en J y el insertador/estilete. El disco de
Ganchos de
Guía
aluminio
metálica piel se mueve hacia abajo de la sonda hasta que quede
Arandela
en nylon en la superficie de la piel, permitiendo un ligero movi-
Tapón de miento hacia adentro y hacia afuera y una rotación de
algodón
360º. Se retira, entonces, el endoscopio (Figura 10F). La
ventaja de este método es que no es necesario reinser-
Sutura de nylon tar el endoscopio para confirmar la posición de la sonda.
Sin embargo, la selección precisa del sitio es crítica. Es
Aguja con ranuras esencial que el estómago permanezca completamente
insuflado con aire durante todo el procedimiento. Con
pacientes poco cooperativos o ventilados, puede ser útil
Equipo de
sujetador
usar sujetadores en T.
enT
Sujetadores en T
15
Factores que cuentan en la selección de la Fórmula
Una intervención nutricional temprana lleva a mejores El estado nutricional se valora, en parte, evaluando los
resultados clínicos. Un sistema estandarizado de tami- cuatro compartimientos del cuerpo en relación con
40-44
zaje de pacientes en riesgo ayuda a identificar pacientes valores de referencia establecidos (Tabla 4) ó in-
desnutridos tempranamente y optimizar su rendimiento. formación inicial. Aunque ninguna medida individual
refleja totalmente el estado nutricional, datos de la
El tamizaje nutricional permite una intervención pronta historia social y médica del paciente, junto con informa-
en pacientes con riesgo de desnutrición mientras se ción antropométrica, de laboratorio y de ingesta die-
lleva a cabo una evaluación más exhaustiva. Además de taria, pueden ayudar a crear un perfil nutricional exhaus-
hacer una historia detallada del paciente (aspectos tivo. Las valoraciones nutricionales ayudan a planear un
médicos, medicamentos, dieta y circunstancias socio- cuidado nutricional adecuado, identificando los objeti-
económicas), puede utilizarse cualquiera de los diver- vos específicos para cada paciente, tales como mante-
sos métodos de tamizaje. Por ejemplo, en los Estados nimiento de peso corporal o recuperación de masa
Unidos, la Iniciativa de Tamizaje Nutricional (ITN) ha corporal magra.
39
desarrollado un tamizaje para personas mayores, que
puede incorporarse por partes al examen médico inicial Cuando no existen medidas de laboratorio o antropomé-
de tamizaje nutricional de pacientes hospitalizados. tricas, puede utilizarse la Valoración Global Subjetiva
Pacientes que se clasifican en una o más de las Señales para valorar el estado nutricional del paciente, utilizando
de Alerta de Nivel II del ITN son candidatos a una una combinación de examen clínico e historia del
intervención temprana (Tabla 3). Otro método de tami- paciente120.
zaje utiliza el nivel deprimido de prealbúmina (<16
mg/dl) como indicador de riesgo nutricional y una señal
para intervenir.39
Tabla 3: Señales de Alerta de la Iniciativa de Tamizaje Nutricional (ITN)
Factores de Riesgo Indicadores Secundarios
Ingesta inapropiada de alimentos Alcoholismo
Pobreza Deterioro cognoscitivo
Aislamiento social Insuficiencia renal crónica
Dependencia/invalidez Medicamentos múltiples simultáneos
Enfermedades o condiciones agudas/crónicas Síndromes de malabsorción
Uso crónico de medicamentos Anorexia, nausea, disfagia
Edad avanzada (80+ años) Cambio de patrón intestinal
Fatiga, apatía, pérdida de memoria
Indicadores Principales Deficiente estado de salud oral/dental
Pérdida de peso de 10+ lb. Deshidratación
Sobrepeso/bajo peso Deficiente cicatrización de heridas
Albuminemia < 3.5 g/dL Pérdida de grasa o masa muscular
Cambio en estado funcional Retención de líquidos
Ingesta inapropiada de alimentos Disminución de hierro, ácido ascórbico, zinc
Circunferencia del músculo del antebrazo < 10º del percentil
Pliegue cutáneo tríceps < 10º del percentil o > 95º del percentil
Obesidad
Trastornos relacionados con la nutrición:
• osteoporosis
• osteomalacia
• deficiencia de folato
• deficiencia de B12
16
Desnutrición Cálculo de necesidades calóricas6
La desnutrición de proteínas es el tipo más común de El primer paso al planear una intervención nutricional es
desnutrición que se encuentra en los hospitales, aunque determinar las necesidades calóricas. En razón de que
también se encuentran deficiencias de vitaminas y mi- todos los métodos para determinar las necesidades
nerales. Un paciente puede presentar desnutrición sola- calóricas son estimativos, algunos practicantes sim-
mente de proteínas (kwashiorkor), desnutrición pro- plifican el proceso empezando con 25 kcal/kg durante
teico-calórica (marasmo), o una combinación de kwa- enfermedad aguda ó 35 kcal/kg para pacientes convale-
shiorkor-marasmo. Determinar el tipo específico de des- cientes. El punto importante es evitar la sobrealimenta-
nutrición identifica la deficiencia de nutriente(s) y ayuda ción durante el estrés agudo y reevaluar y hacer ajustes
a determinar las necesidades nutricionales (Tabla 5). a la ingesta calórica periódicamente. Para pacientes con
fiebre, se recomienda un incremento aproximado del
12% kcal/kg por cada 1ºC por encima de la temperatura
La desnutrición de proteínas se desarrolla rápidamente, corporal normal121.
con frecuencia asociada a estrés catabólico (infección,
trauma, neoplasmas), o cuando es dextrosa 5% en agua Algunas instituciones usan calorimetría indirecta para
la única fuente de nutrición.45 Por el contrario, la medir el gasto calórico; si esto no es posible, puede
desnutrición proteico-calórica es una condición crónica usarse la ecuación Harris Benedict (EHB) para estimar el
caracterizada por pérdida general de grasa y músculo gasto de energía basal:
corporal. La forma combinada de desnutrición proteico- • para hombres = 66.47 + (13.75P) + (5.0 x A) -
calórica se presenta con frecuencia cuando un paciente (6.76 x E)
marasmático experimenta estrés catabólico por enfer- • para mujeres = 655.1 + (9.56 x P) + (1.85 x A) -
medad o trauma. (4.68 x E)
P = peso en kg; E = Estatura en cm; A = edad en años.
Factor de Actividad
1.2 = en cama
1.3 = ambulatorio
Factor de Lesión*
Trauma Infección
1.35 = esquelético 1.2 = leve
1.6 = lesión en la cabeza con terapia de esteroides 1.5 = moderada
1.35 = contusión 1.8 = severa
Cirugía Quemaduras
1.1 = menor 1.5 = 40% superficie corporal
1.2 = mayor 1.95 = 100% superficie corporal
El resultado de la EHB se usa frecuentemente con 100:1 ó de 80:1. Asumiendo una ingesta calórica ade-
factores de actividad y lesión para calcular las necesida- cuada, las necesidades proteicas de personas salu-
des calóricas totales para pacientes adultos (Tabla 6).46 dables son de aproximadamente 0.8 g de proteína/Kg
(un 10% de calorías). Con estrés moderado, esta nece-
Cuando no es posible o son impracticables las medicio- sidad se eleva aproximadamente a 1.1-1.4 g de proteína
nes directas de talla y peso, éstas pueden calcularse /Kg (un 17% de calorías). Con estrés severo, debería
utilizando un calibrador para medir la altura de la rodilla, suministrarse aproximadamente 1.5-2.0 g de proteí-
y ecuaciones específicas de edad, sexo y raza.47 Estos na/Kg (un 20-24% de calorías).
cálculos pueden, entonces, usarse en la EHB, en ecua-
ciones de superficie corporal, en cómputos de índices Alternativamente, las necesidades proteicas para la
de creatinina, estatura y masa corporal, y para estable- mayoría de los adultos podrían estimarse conociendo
cer pesos de referencia por talla. sus necesidades de energía y a partir de la siguiente
ecuación:
Las necesidades de energía para niños varían de
acuerdo con su tamaño, actividad, condición médica y Total necesidades proteicas diarias = total necesidad
procesos patológicos. Los Aportes Dietéticos Reco- diaria de nitrógeno* x 6.25
mendados por el Consejo Nacional de Investigaciones
de la Academia Nacional de Ciencias (ADR-CNI-ANC), *Total necesidad diaria de nitrógeno = necesidad
se usan ampliamente como referencias para calcular las calórica diaria - 150, 120 ó 100.
48
necesidades calóricas pediátricas.
El personal médico frecuentemente se basa en los ADR-
6
Necesidades proteicas diarias CNI-ANC para calcular las necesidades proteicas de los
niños.48
El segundo paso para planear una intervención nutricio-
6
nal es calcular las necesidades proteicas. En el curso de Cálculo de necesidades diarias de líquidos
enfermedades, las necesidades de calorías y proteínas
se incrementan en proporciones diferentes. La relación El agua es un nutriente esencial y, como muchos otros
entre calorías y proteínas se expresa con frecuencia nutrientes esenciales, debe suministrarse en la dieta. Se
como la relación calorías:nitrógeno. En general, 6.25 g logra un estado ideal de hidratación cuando la cantidad
de proteína contienen 1 g de nitrógeno. Una relación ingerida de líquidos es igual a la cantidad eliminada
calorías:nitrógeno de 150:1 satisface las necesidades (Tabla 7). Una eliminación normal de líquidos consiste
de la mayoría de los pacientes,46 si bien aquellos con en los líquidos perdidos en la orina, deposiciones,
necesidades proteicas más altas o con estrés severo - transpiración y evaporación de los pulmones. Los
como por ejemplo, pacientes con quemaduras-, pueden pacientes alimentados por sonda son particularmente
necesitar una relación calorías:nitrógeno inferior a susceptibles a la pérdida de agua, y sus necesidades de
18
agua no se satisfacen completamente con fórmulas la deshidratación. El tipo de terapia de líquidos que se
enterales (Tabla 8). Por tanto, es esencial que se admi- deba administrar está determinada por el estado de
nistren por vía enteral o intravenosa cantidades adicio- hidratación del paciente (Tabla 10) y la composición del
nales suficientes. líquido perdido. Cuando existe riesgo de déficit primario
de agua (deshidratación hipertónica), es suficiente la
Existen varios métodos para calcular las necesidades administración adicional de agua o líquidos hipotónicos
de líquidos (Tabla 9)48-50, en general, la mayoría de los por vía intravenosa. Cuando se ha perdido agua y
adultos necesita, por lo menos, 1.500-2.000 ml de electrólitos por diarrea, vómitos y otras condiciones en
líquidos diariamente. No obstante, ciertas condiciones las que se pierden líquidos gastrointestinales, es posible
pueden incrementar las necesidades de líquidos de un la deshidratación isotónica. En estos casos, una solu-
paciente: ción de rehidratación puede reemplazar tanto agua
como electrólitos.
• infección
• fiebre
Cómo seleccionar una fórmula de
• alta temperatura ambiental
• baja humedad alimentación por sonda6
• quemaduras Las consideraciones más importantes cuando se selec-
• dietas concentradas o altas en proteínas ciona la fórmula más apropiada para alimentación por
• vómito sonda, son las condiciones médicas del paciente, las
• diarrea necesidades nutricionales específicas del mismo y la vía
• fístulas o drenaje de ostomía de alimentación seleccionada. Las necesidades pro-
Reconocer estas condiciones tempranamente y sumi- teico-calóricas de los pacientes que requieren alimen-
nistrar una terapia de líquidos apropiada, puede prevenir tación por sonda pueden dividirse en tres categorías:
Tabla 7: Equilibrio Diario de Agua en el Tabla 9: Métodos para Calcular las Necesidades
Adulto Promedio Diarias de Líquidos
Ingesta de Agua Volumen/Día Método Cantidad de Agua (Ml/Kcal)
Líquidos 600-1.200 mL Ingesta calórica
Alimentos 500-900 mL • adultos 1.0
Agua de oxidación 400 mL • niños 1.5
Proteínas 0.4 mL/g
Carbohidratos 0.6 mL/g Método Cantidad de Agua
Grasas 1.07 mL/g
TOTAL 1.500-2.500
(mL/kg peso corporal/día)
Peso corporal:
Eliminación de Agua Volumen/Día • adultos 30-35
Pérdidas imperceptibles, 920-1.000 mL • niños de 1 año = 9 Kg* 120-135
(transpiración, evaporación • niños de 2 años = 12 kg* 115-125
de los pulmones)
• niños de 4 años = 16 kg* 100-110
Deposiciones 80-100 mL
• niños de 6 años = 20 kg* 90-100
Orina 500-1.400 n/mL
TOTAL 1.500-2.500 mL *Promedio peso corporal (PPC)
19
Tabla 10: Estado de Hidratación
Normal Deshidratación Hipertónica Deshidratación Isotónica
Suministrado = Eliminado Suministrado < Eliminado Suministrado < Eliminado
(Deficiencia de Líquidos) (Deficiencia de Líquidos y Electrólitos)
Signos y Peso corporal estable Pérdida repentina de peso* Pérdida repentina de peso*
Síntomas
Valores hemáticos normales Algunos valores hemáticos, tales Valores hemáticos pueden ser normales o
nitrógeno en urea sanguínea y sodio elevados
pueden estar elevados
Osmolalidad normal de suero Osmolalidad de suero > 290 mOsm Osmolalidad de suero > 290 mOsm
Gravedad específica normal Gravedad específica de orina puede Gravedad específica de orina > 1.010†
de orina estar normal o elevada†
Terapia Suministrar suficiente agua Continuar manteniendo necesidades; Reemplazar déficit de líquidos y electrolitos
para satisfacer necesidades añadir 1-2 L/día de agua con 2-3 L/día de una
para mantenerse solución de rehidratación
Monitorear estado Monitorear estado de hidratación, Monitorear estado de hidratación,
de hidratación ajustando volumen administrado ajustar volumen administrado según
según sea necesario ajustar volumen administrado según sea
necesario
*1 kg »
2 litros de líquidos
† En personas mayores, es posible que la gravedad específica de orina no refleje con precisión el estado de hidratación, ya que estos pacientes con
frecuencia tienen enfermedades renales o defectos de concentración urinaria.
1) Pacientes que requieren < 2.000 Kcal/día o Algunos pacientes pueden tener necesidades calóricas
pacientes con necesidades elevadas de proteínas más altas de lo esperado, debido a estrés metabólico
por enfermedad, lesión o cirugía.46 Tales pacientes
Los pacientes entran en esta categoría si tienen una de necesitan una fórmula que les suministre una concen-
las siguientes características:51-53 tración de proteínas más alta en relación con las
• estabilidad metabólica calorías, que la que les suministran las fórmulas
• actividad física reducida estándar.
• tasa metabólica basal reducida o condiciones que
requieren inmovilización prolongada 2) Pacientes que requieren entre 2.000-3.000
Kcal/día con necesidades proteicas normales
Bajo estas circunstancias, la ingesta calórica puede
redondearse por defecto para evitar una ganancia exce- Aunque las necesidades calóricas pueden incrementar-
siva de grasa corporal. Esto es cierto para pacientes se durante estrés hipermetabólico, la mayoría de los
mayores que reciben alimentación por sonda a largo pacientes requieren entre 2.000 y 3.000 Kcal/día.
plazo. La División de las Naciones Unidas para la Agri-
cultura y la Alimentación recomienda que la ingesta 3) Pacientes que requieren > 3.000 Kcal/día o que
calórica se reduzca a 7.5% por cada 10 años, cuando se requieren restricción de volumen
pasa de los 25 años.54 Con base en esto, la ingesta
calórica de una persona con 65 años, debería ser En general, los pacientes con quemaduras tienen las
aproximadamente de 1.600 Kcal/día. Una cifra compa- necesidades proteico-calóricas más grandes, pero con-
rable ha sido documentada por Albanese y Wein,52 diciones tales como trauma múltiple y sepsis pueden
quienes encontraron que el promedio de necesidades también incrementar significativamente estas necesi-
calóricas en reposo de 275 mujeres saludables que se dades por encima de lo normal.55,56 Es posible que
alimentaban en su casa, era de 1.695 ± 159 Kcal/día, pacientes con altas necesidades proteico-calóricas, no
calculadas según mediciones de consumo de oxígeno. toleren el volumen necesario para satisfacer sus
Aunque la ingesta calórica debe reducirse en pacientes
necesidades si se utiliza una fórmula de alimentación
mayores e inmovilizados, otras necesidades nutriciona-
por sonda estándar 1 Kcal/mL. Por esta razón, debe
les permanecen sin cambiar.51 Por tanto, una fórmula
debería contener suficientes micronutrientes para satis- escogerse una fórmula más concentrada. Estos
facer las necesidades de pacientes con niveles calóri- pacientes necesitarán más líquidos de los que suminis-
cos más bajos. tra la fórmula enteral.
20
En algunos pacientes, como por ejemplo, aquellos con tienden a ser más altas en colesterol, con frecuencia
disfunción orgánica y retención de líquidos, el volumen contienen lactosa y no son emulsificadas u homogenei-
de ingesta de líquidos debe restringirse para mantener la zadas, lo cual puede implicar el uso de una sonda de
homeóstasis de líquidos. Estos pacientes pueden tam- alimentación de diámetro más grande. Además, el
bién beneficiarse de fórmulas más concentradas. potencial de contaminación bacteriana es mucho más
alto con fórmulas licuadas que cuando se usan apropia-
Fórmulas enriquecidas con fibra damente fórmulas listas para usar. Adicionalmente,
cuando se consideran los costos de tiempo del nutricio-
Recomendaciones dietarias sugieren un rango de nista, tiempo de preparación, equipos especiales,
ingesta de fibra/día de 20-35 g57,58 ó de 10-13 g de refrigeración, desperdicios, obstrucción de sondas y las
fibra/1.000 Kcal.58 Investigaciones sugieren que complicaciones asociadas a las fórmulas licuadas,
pacientes alimentados por sonda pueden beneficiarse éstas son un 7%-15% más costosas que las fórmulas
de fórmulas complementadas con fibra; por ejemplo, se listas para usar.61
encontró que los patrones intestinales de pacientes que
recibieron fórmulas enriquecidas con fibra, eran simi- Fórmulas para grupos específicos de
6
lares a aquellos producidos por pacientes con dietas de pacientes
sólidos.59 Además, las fórmulas complementadas con
fibras aumentan la tolerancia gastrointestinal a la Las condiciones médicas requieren que a veces las
60
alimentación por sonda. necesidades nutricionales diferentes a las proteico-
calóricas, tengan prelación cuando se planea una
Fórmulas licuadas intervención nutricional (Tabla 12).62 Existe una amplia
variedad de fórmulas diseñadas específicamente para
Algunos hospitales consideran que preparando sus pacientes con necesidades dietarias especiales.
propias fórmulas obtienen una alimentación que es Además, pueden utilizarse fuentes modulares de nu-
equivalente y más económica que las fórmulas "listas trientes para modificar fórmulas de alimentación por
para usar". Sin embargo, es mucho más probable que se sonda a fin de satisfacer necesidades nutricionales
presenten problemas con la composición de nutrientes, únicas. Los nutricionistas pueden ayudar a determinar
las características físicas y la calidad bacteriana de las necesidades especiales de nutrientes, recomendar
estas fórmulas licuadas que con las fórmulas listas para modificaciones a la fórmula y calcular el equilibrio final
usar (Tabla 11). Por ejemplo, las fórmulas licuadas de nutrientes.
21
Tabla 12: Fórmulas para Grupos Específicos de Pacientes
Condición Médica Fórmula Observaciones
Mala digestión o malabsorción: Fórmula hidrolizada, en base a péptidos, Aumenta disponibilidad de nutrientes y
• Insuficiencia pancreática o aminoácidos libres y baja en grasas disminuye potencial de diarrea y otros
• Enfermedad inflamatoria intestinal síntomas
• Síndromes de malabsorción
• Complicaciones gastrointestinales Fórmula hidrolizada, en base a péptidos, La glutamina es esencial durante estrés
asociadas a lesión aguda debido a suplementada con glutamina metabólico
enfermedad grave, trauma mayor o
cirugía gastrointestinal
Falla respiratoria e hipercapnia Fórmula alta en grasas, baja en Mejora el anabolismo minimizando producción
carbohidratos de CO2
Intolerancia a la glucosa como Fórmula diseñada para minimizar Las fórmulas enterales estándar se vacían
consecuencia de diabetes o estrés elevación posprandial de glicemia rápidamente del estómago contribuyendo a
metabólico elevaciones rápidas en los niveles
posprandiales de glicemia62
Falla renal Fórmula con proteínas, vitaminas y Puede ser necesaria la alimentación enteral
minerales modificados, con restricción total o con suplementos
de electrólitos y calóricamente densa
Estrés metabólico después Fórmula hidrolizada, en base a péptidos, Diseñada específicamente para satisfacer
de cirugía o trauma suplementada con nutrientes tales necesidades nutricionales alteradas como
como la glutamina y la arginina resultado de estrés metabólico
VIH/SIDA Fórmula alta en calorías e hidrolizada, Ayuda a mantener la masa corporal magra y a
posiblemente suplementada con vitaminas corregir deficiencias de nutrientes
y minerales (por ejemplo, E, C, B6, B12 y
ácido fólico, ß-caroteno, hierro, zinc y
selenio)
Falla cardíaca congestiva Fórmula calóricamente densa, baja en sodio Restringe ingesta de líquidos
Niños Fórmula diseñada específicamente
para niños entre 1-10 años Satisface necesidades de crecimiento y
mantiene la composición de su cuerpo
22
Administración
Tabla 13: Horarios Apropiados de Administración, con Base en Sonda de Alimentación, Función GI y Fórmula
Sonda (Calibre) Función GI Dieta Horario Preferido de
Administración
Nasogástrica/ Normal Fórmula con nutrientes intactos Continuo e intermitente
nasoentérica Anormal Fórmula semielemental Continuo
Gastrostomia Anormal Fórmula semielemental Continuo
Yeyunostomía (> 5F) Normal Fórmula con nutrientes intactos Continuo controlado por
Anormal Fórmula semielemental bomba de infusión enteral
Yeyunostomía (< 6F) Normal Fórmula semielemental* Continuo controlado por
bomba de Infusión enteral
* Las fórmulas con nutrientes intactos pueden administrarse con sondas de calibres muy pequeños si se usan bombas de infusión enteral y si se da
cuidado meticuloso a las sondas de alimentación.
23
Tabla 14: Ejemplos de Horarios de Alimentación Continua
Osmolalidad de la Fórmula < 600 mosm/kg Agua
Día Tiempo Concentración Velocidad Infusión (mL/hora) Volumen (mL)
1 1ras 8 horas Completa 25-50 200-400
1 2das 8 horas Completa 75 600
1 3ras 8 horas Completa 100 800
2 24 horas Completa Ajustar velocidad de infusión y volumen
para lograr objetivos nutricionales
debe usarse un volumen pequeño y una velocidad de alimentación por bolos se limita al suministro intragás-
infusión lenta.14 Los pacientes tolerarán más fácilmente trico, requiere un vaciamiento gástrico normal y puede
las alimentaciones intermitentes si cada alimentación ser mal tolerada, causando nausea, cólico, distensión,
consta de máximo 250 ml de fórmula administrada diarrea y un mayor riesgo de reflujo/aspiración gastroin-
durante aproximadamente 30 minutos. La intolerancia testinal.68,69 En consecuencia, no se recomienda este
gastrointestinal puede desarrollarse si se administra la método.
fórmula más rápidamente. La sonda debe enjuagarse
con agua antes y después de cada alimentación y debe Suministro por gravedad
estar cerrada entre comidas.
La administración por gravedad implica normalmente
Los pacientes alimentados por sonda ambulatoriamen- tener que colgar la fórmula en una bolsa o contenedor
te, usan a menudo el horario de alimentación intermiten- (Figura 13) y requiere un atril, una fórmula de baja
te, porque éste les permite más libertad de movimiento viscosidad y una sonda con un calibre de > 10F. La
que la alimentación continua. Además, si se espacian velocidad de flujo de infusión es controlada por una
gradualmente las alimentaciones, este método puede llave, pero puede verse afectada por la posición del
usarse para pasar a los pacientes de la alimentación por cuerpo y la altura a la que esté el contenedor, por lo cual
sonda a la ingesta oral. tiene que ajustarse frecuentemente. Cuando se
suministran alimentaciones intermitentes mediante
Métodos de administración goteo lento por gravedad durante 20-30 minutos, se
eliminan algunos de los problemas asociados a la
Administración por bolos administración por bolos, pero la tolerancia puede ser
todavía deficiente en algunos pacientes. La alimenta-
La administración por bolos implica la administración ción por gravedad puede ser administrada también
rápida de fórmula mediante embudo o jeringa, y sumi- mediante goteo durante un período más largo, aunque la
nistra 250-400 ml durante 5-10 minutos, 4-6 veces al velocidad de infusión puede ser inconsistente y debe ser
día. La fórmula fluye directamente a través de la sonda controlada cada hora. Este método de administración no
de alimentación al estómago del paciente. Aunque el debe usarse para alimentación nocturna, debido al
procedimiento se aprende rápidamente y es menos riesgo de flujo incontrolado y a la posibilidad de aspira-
costoso que otros métodos de administración, la ción.
24
Tabla 15: Ejemplos de Horarios de Alimentación Intermitente
El éxito o fracaso de una dieta de alimentación por sonda Para sondas-G o sondas-Y, comparar el número de
depende de una serie de factores, incluyendo la acep- centímetros desde la estoma hasta la punta de la sonda
tación y cooperación del paciente, observar técnicas con mediciones previas. Por otra parte, para todas las
apropiadas de inserción y administración y el monitoreo sondas debe llevarse un registro de la posición del disco
cuidadoso del paciente. Antes de empezar cualquier de piel en el momento de la colocación de la sonda. Si la
procedimiento, las manos deben lavarse cuidadosa- sonda está más corta, entonces, el tope se ha desplaza-
mente y se debe usar guantes. Deben seguirse las do hacia adentro o el paciente ha subido de peso. Si la
precauciones universales cuando se está en contacto sonda es más larga, entonces, o el tope se ha desplaza-
con fluidos corporales. do en el tracto de la estoma o se ha presentado una falla
del balón por movimiento de la sonda. La colocación
Cómo empezar la alimentación por sonda también puede revisarse usando el procedimiento
descrito para la sonda nasogástrica.
Deben tomarse ciertas precauciones para garantizar su
éxito cuando se inicia la alimentación por sonda. Por Revisión de residuos75,76
ejemplo, debe transcurrir un período de descanso de
aproximadamente 30 minutos entre el momento de la Habiendo inyectado aire en la sonda y escuchado el
entubación nasogástrica y la introducción de fórmula. burbujeo antes escrito, halar hacia atrás suavemente el
Esta precaución ayudará a evitar nausea, vómito y otras émbolo de la jeringa para retirar el contenido del
molestias gastrointestinales. Para pacientes con ali- estómago. Revisar el volumen que marca la jeringa e
mentación intermitente, las sondas enterales se deben inyectar el contenido nuevamente en la sonda de
enjuagar con 20-30 mL de agua antes y después de cada alimentación para evitar un desequilibrio de electrólitos.
alimentación. Cuando se trata de alimentación transna- Si los residuos gástricos superan los 100 mL, el doble de
sal y gastrostomía, el paciente debe estar sentado la cantidad de alimentación en una hora, o si los
formando un ángulo de por lo menos 30º. residuos no pueden obtenerse pero el paciente se siente
inusualmente lleno o con nauseas, esperar 30-60 mi-
La colocación de la sonda y, de ser apropiado, los resi-
nutos antes de realizar otra revisión de residuos. Si
duos gástricos deben revisarse antes de empezar la
persiste evidencia de vaciamiento gástrico lento, se le
alimentación por sonda (ver más adelante). Únicamente
debe notificar al médico y se debe reevaluar el régimen
pacientes alimentados a través de una sonda nasogás-
trica o sonda-G, deben tener residuos. Si a un paciente de alimentación por sonda. A veces son útiles los
se le está administrando alimentación intermitente por medicamentos proquinéticos (por ejemplo, cisapride o
sonda, sus residuos gástricos deben revisarse antes de
cada alimentación. Algunos autores recomiendan que
estos residuos sean revisados cada 2-4 horas cuando el
paciente está con un horario de administración conti-
nua.
Cómo revisar la colocación de la sonda 75,76
Para sondas nasogástricas, tomar 10-15 mL de aire en
una jeringa e insertar la punta al final de la sonda de
alimentación. Colocar el estetoscopio en el lado iz-
quierdo del abdomen, exactamente encima de la cin-
tura. Escuchar a través del estetoscopio mientras se
presiona el émbolo de la jeringa inyectando aire sua-
vemente en la sonda (Figura 17) . El sonido de burbujas o
silbidos indica que el aire llegó al estómago. Si no se oye
nada, el procedimiento debe repetirse. No se debe
suministrar alimentación hasta que no se escuche el
sonido. Figura 17: Enfermera verificando la colocación de la sonda
28
metaclopramide) para estimular el vaciamiento gástrico miento y administración para evitar contaminación bac-
y estimular la motilidad intestinal. Cuando se presentan teriana. Una preparación aséptica de fórmulas que
grandes residuos gástricos, se incrementa el riesgo de permanecerán colgadas durante largos períodos de
77
vómito y aspiración. Después de reinyectar residuos, tiempo, puede ser útil para evitar la introducción y
usar la jeringa para enjuagar la sonda de alimentación proliferación de bacterias. Contenedores cerrados
con 20-30 mL de agua. pueden almacenarse sin tener que refrigerarse, pero
todos los contenedores abiertos deben llevar fecha y
Mantenimiento del equipo refrigerarse. Todo contenedor que no se use dentro de la
fecha límite especificada por el fabricante (generalmen-
Una adecuada administración de las alimentaciones por te 24-48 horas), debe botarse.
sonda depende del uso de equipos limpios y funcionan-
do adecuadamente. Las enfermeras pueden ayudar a Las fórmulas que han sido refrigeradas deben calentarse
mantener el equipo de alimentación. Las sondas a temperatura ambiente para pacientes sensibles a
enterales deberán enjuagarse con 20-30 mL de agua fórmulas frías, pero debe tenerse precaución de no
antes y después de cada alimentación intermitente y calentarla demasiado. Cuando se administra alimenta-
administración de medicamentos, y cada 3-4 horas ción con goteo por gravedad, no se debe colgar a la vez
durante alimentaciones continuas. más de un suministro de máximo 4 horas. No se debe
añadir fórmula nueva a una bolsa que tenga todavía
Enjuagar la sonda evita la estasis de la fórmula en la residuos de otra fórmula. El uso de bolsas de hielo es
sonda, que puede llevar a obstrucción, y ayuda a man- controvertible, porque alimentaciones enterales frías
tener velocidades de infusión consistentes y precisas. pueden contribuir a intolerancia y porque la contamina-
Si el paciente recibe una fórmula espesa, presionar o ción de las máquinas que producen hielo es reconocida,
agitar ocasionalmente el contenedor para evitar que la frecuentemente, con especies de Pseudomonas.
fórmula se asiente. Si la sonda se bloquea, aspirar la
fórmula hasta más allá del grumo. Si esto no funciona, Cuidados que deben darse al paciente
76,78-80
* La frecuencia de monitoreo puede disminuirse cuando los pacientes se hayan estabilizado con la alimentación con sonda.
† En pacientes que no toleren la glucosa, los niveles de glicemia deben ser monitoreados con más frecuencia.
‡ En pacientes no diabéticos, se puede descontinuar después de 48 horas si es consistentemente negativa.
31
La alimentación por sonda puede dar como resultado El monitoreo de electrólitos séricos, el nitrógeno en urea
ganancias y pérdidas de peso. Una ganancia rápida sanguínea y los hematocritos pueden evitar el desarrollo
puede significar que el paciente está reteniendo líquidos del "síndrome de alimentación por sonda", que com-
y puede estar sobrehidratado. Si un paciente sigue prende deshidratación, hipernatremia, hipercloremia y
perdiendo peso después de varios días de saciedad azotemia y se manifiesta por síntomas de confusión y
nutricional, la fórmula debe ajustarse para incrementar disminución en los niveles de conciencia. La causa de
la ingesta proteico-calórica. Una pérdida rápida puede este síndrome es multifactorial, con exceso de proteína
ser, sin embargo, un signo de deshidratación. Sobre- y cantidades inadecuadas de agua como iniciadores
hidratación y deshidratación son condiciones serias y claves. La medición de las concentraciones de azúcar y
deberían informarse inmediatamente al médico en- acetona en la orina es esencial para monitorear la
cargado. glucosuria, que puede llevar a diuresis osmótica y
eventualmente a deshidratación hiperosmolar, hipergli-
Líquidos y electrólitos cémica no cetótica. La glucosuria de 3+ a 4+ debe ser
Un registro pormenorizado de la ingesta y eliminación de reportada al médico del paciente inmediatamente.
líquidos es imperativo para monitorear el equilibrio de La gravedad específica de orina refleja la concentración
líquidos, esencial para un funcionamiento normal del de orina y debe estar entre 1.003 y 1.030. Una gravedad
cuerpo. La ingesta de líquidos debe ser aproximadamen- específica alta indica orina concentrada y refleja de-
te igual a lo que se elimina. El médico del paciente debe pleción de volumen o deshidratación. Sin embargo, si un
ser notificado si la ingesta supera en exceso lo eliminado paciente produce orina excesiva, la gravedad especí-
o viceversa, o si la eliminación de orina desciende por fica será baja porque la orina es más diluida.
debajo de 30 mL/hora.
34
6, 84-89
Complicaciones gastrointestinales • Si una tableta debe triturarse, asegúrese de que se
pulveriza finamente y se dispersa en agua tibia.
Las complicaciones gastrointestinales están a menudo
asociadas al tipo de fórmula utilizada, la velocidad de • Si se debe administrar más de un medicamento al
infusión, o al manejo no higiénico de soluciones o mismo tiempo, debe hacerse separadamente y
enjuagar la sonda con 20 ml de agua tibia entre cada
sistemas de administración (Tabla 20). Aunque con
medicamento.
frecuencia se responsabiliza a las alimentaciones por
sonda cuando los pacientes experimentan síntomas • Suministrar medicamentos en momentos apropia-
gastrointestinales, deberían investigarse también otros dos en relación con la alimentación. Algunos
factores, tales como medicamentos, contaminación medicamentos deben darse con alimentos, pero
bacteriana o condición médica. otros deben darse con el estómago vacío; en este
último caso, la alimentación por sonda debe suspen-
Complicaciones metabólicas6, 84-89 derse durante el intervalo prescrito antes y después
de que se suministre el medicamento.
Pueden presentarse varias complicaciones metabóli-
cas, particularmente cuando se inicia la alimentación • Si un medicamento debe ser suministrado al estó-
por sonda (Tabla 21). Los muy jóvenes, los muy viejos y mago, y la sonda está en el duodeno o yeyuno, debe
los enfermos críticos están predispuestos a complica- encontrarse un medicamento o método alternativo
ciones, tales como deshidratación o sobrehidratación de administración.
hipertónica o isotónica. Algunos medicamentos se asocian a problemas espe-
6 cíficos:
Administración de medicamentos
1. Fenitoína
En general, los medicamentos y otras sustancias no
deberían añadirse a fórmulas enterales, porque no La coadministración de fenitoína durante alimentación
siempre es posible predecir el efecto que tendrán en la por sonda continua, puede reducir la concentración
estabilidad de la fórmula o la biodisponibilidad del sanguínea de este medicamento.92-96 El mecanismo de
medicamento. Si éstos deben ser infundidos en las este fenómeno está siendo investigado, pero aún no se
sondas de alimentación, es preferible usar formas conoce la causa exacta.95 Los pacientes que reciben
líquidas siempre que sea posible. Si no existe forma fenitoína deben ser monitoreados cuidadosamente para
líquida del medicamento, la forma sólida puede triturar- asegurarse de que se mantengan los niveles sanguíneos
se, mezclarse con agua y administrarse con una jeringa. adecuados de este medicamento. Es posible que se
Debe tenerse cuidado cuando se administra el medica- deba alterar la dosis de fenitoína para lograr niveles
mento en esta forma, porque las partículas de las sanguíneos terapéuticos.92,94 La fenitoína no debe
tabletas trituradas pueden obstruir la sonda haciendo agregarse a fórmulas enterales y debe evitarse.
necesario retirar o cambiar la sonda.90 Además, este
2. Anticoagulantes
procedimiento puede ser contraindicado en pacientes
con gastrostomías y yeyunostomías, porque el cambio La terapia anticoagulante puede verse afectada por
de sonda puede requerir procedimientos invasivos. Los cambios en la ingesta de vitamina K.97 La administración
medicamentos entéricos revestidos, las tabletas sub- de protrombina debe monitorearse estrechamente y las
linguales y los medicamentos de liberación lenta nunca dosis de warfarina o heparina, deben ajustarse en
91
deben triturarse. cuanto sea necesario cuando los pacientes alimentados
por sonda estén recibiendo también anticoagulantes.
En general, si la sonda de alimentación debe usarse para
administrar medicamentos, se deben seguir las si- 3. Teofilina
guientes recomendaciones:
La teofilina puede ser absorbida deficientemente
• Utilizar preparaciones líquidas siempre que sea durante alimentación por sonda continua. Los niveles
posible. sanguíneos deben monitorearse estrechamente y las
dosis de teofilina debe ajustarse en cuanto sea necesa-
• Consultar con un químico farmacéutico si se tienen
rio para mantener niveles terapéuticos y evitar toxici-
dudas sobre la existencia de un medicamento en
dad.98
forma líquida o si las tabletas se pueden triturar.
• Usar una jeringa de 30 ml o más grande; enjuagar la 4. Antiácidos
sonda con 20-30 ml de agua antes y después de Antiácidos, bloqueadores H2, e inhibidores de protones
administrar el medicamento por la sonda. en bombas de infusión se usan para prevenir úlceras por
35
estrés elevando el pH gástrico por encima de 4. Sin Los estándares bacterianos para alimentos y leche que
embargo, se ha reportado neumonía causada por conta- son adecuados para el público en general, pueden no ser
99
minación bacteriana y migración del estómago. Se ha suficientemente rigurosos para proteger a pacientes
reportado que la alimentación por sonda continua es tan alimentados por sonda. Estos pacientes están a menudo
efectiva como los bloqueadores H2 para prevenir la inmuno-comprometidos y, por tanto, se encuentran en
ulceración por estrés en pacientes críticamente enfer- alto riesgo de enfermedades ocasionadas por alimen-
mos.100 tos.113-117 Pacientes que son particularmente vulnerables
a contaminación bacteriana, incluye a aquellos que se
5. Compuestos hiperosmolares, antagonistas histamíni-
encuentran inmuno-comprometidos por:
cos y antibióticos
Compuestos altamente osmolares crean un gradiente a • edad (neonatos con bajo peso al nacer, ancianos)
través de la mucosa intestinal, inhibiendo la absorción • desnutrición
de agua e incrementando la fluidez de heces y el riesgo • debilidad
de diarrea. Además, solventes "inactivos" o endulzan- • enfermedad crítica
tes, tales como el sorbitol, pueden contribuir al desarro- • enfermedad crónica
llo de diarrea. Antagonistas histamínicos se usan con • terapias inmunosuprevisas
frecuencia para disminuir el pH gástrico en pacientes • cáncer
gravemente enfermos con hipersecreción gástrica áci- • infección HIV/SIDA
da asociada a estrés. Sin embargo, la reducción de
secreción ácida gástrica puede permitir sobrecreci- En general, los riesgos potenciales de contaminación
miento bacteriano en el estómago y el yeyuno, y causar bacteriana de la alimentación por sonda en ambientes
diarrea. Los antibióticos pueden causar molestias gas- clínicos, pueden dividirse en las siguientes categorías:
trointestinales y han sido asociados a diarrea. El manejo debido a la fórmula, al sistema de alimentación y a
de la diarrea en pacientes alimentados por sonda se factores propios del paciente. Fórmulas listas para usar
orienta a la prevención de complicaciones, y la valora-
con sondas de alimentación propias son comercialmen-
ción cuidadosa y eliminación de factores que contribu-
yen a ello.101 te estériles antes de ser abiertas. Los productos en-
terales comercialmente estériles han sido procesados
6. Jarabes Fe2+ para que estén exentos de: a) microorganismos viables,
La coadministración de jarabes de hierro y fórmulas importantes desde el punto de vista de la salud pública,
enterales puede dar como resultado la formación de gel. y sus esporas, y b) microorganismos que pueden causar
Por tanto, el jarabe de hierro, si es indicado, debe deterioro del producto en condiciones normales de
administrarse separadamente, realizando un enjuague distribución y almacenamiento.118 Cuando se abren,
cuidadoso. El hierro puede causar también constipación estos productos pueden contaminarse debido a manejo,
y deposiciones verdosas... mantenimiento y técnicas de administración inapropia-
das. En hospitales, este tipo de infección se presenta
Contaminación bacteriana sobre todo por contacto con las manos; la contamina-
Las fórmulas de alimentación por sonda son nutricional- ción de microbios por la flora bacteriana del ambiente es
mente densas y se tiende a usarlas en condiciones que poco probable, porque el número de microbios en el aire
conducen a crecimiento bacteriano logarítmico. En con- es insignificante. Además, añadir agua u otras sustan-
secuencia, cuando las sondas de alimentación han sido cias y utilizar procedimientos que implican más mani-
contaminadas, los niveles de contaminación pueden pulación de fórmulas o sistemas de administración,
alcanzar rápidamente aquellos asociados con resulta- aumentan el riesgo de contaminación. Un tiempo de
dos no deseables que oscilan entre infecciones causa- colgado prolongado y utilizar componentes más de una
das por comida e intoxicaciones a otras complicaciones vez, son hechos asociados también con niveles bac-
más serias:103-112 terianos inaceptables. Las alimentaciones por sonda
• síntomas gastrointestinales (distensión abdominal, pueden contaminarse, inclusive, con microbios que
vómito, diarrea) pasan del paciente a la sonda de alimentación. En la
• contaminación gastrointestinal Tabla 22 se sugieren algunos procedimientos para la
102
prevención de tales riesgos.
• infección y sepsis
• neumonía Registro de datos
• estadías más prolongadas en la unidad de cuidados
intensivos El registro de datos es un medio efectivo de comunica-
• estadías más prolongadas en el hospital ción con otros miembros del equipo de salud involucra-
• aumento de mortalidad do en el cuidado nutricional del paciente. La enfermera,
36
como primera persona encargada de sus cuidados, es analizadas previamente bajo monitoreo. La enfermera
una fuente invaluable de información y es responsable debe también registrar la respuesta subjetiva del
de documentar todos los aspectos de la alimentación. paciente a la sonda de alimentación y todo proceso de
Esto incluye, documentar el tipo de alimentación por aprendizaje que se haya realizado con el paciente. Una
sonda, la velocidad de infusión, el método de adminis- apropiada documentación asegura un efectivo segui-
tración y todas las demás observaciones relevantes miento y continuidad en el cuidado.
Tabla 22: Acciones Preventivas de Riesgos Asociados con Alimentación por Sonda
Riesgos de la Fórmula Acciones Preventivas
Contaminación por contacto durante Lavarse las manos muy bien con jabón y agua antes de manejar las fórmulas o los
su preparación y administración sistemas de administración.
Esterilizar todo el equipo (licuadoras, utensilios para mezclar, etc.) y las superficies que se
usan para preparar la fórmula.
Cuando se usan fórmulas decantadas, desinfectar el contenedor antes de abrirlo.
Evitar tocar partes del contenedor o del sistema de administración que entrarán en
contacto con la fórmula (por ejemplo, el contenedor, el dispositivo de alimentación, el
punzón del equipo de alimentación).
Usar guantes desechables
Manipulación de la fórmula Usar fórmulas comercialmente estériles; evitar alimentos licuados.
Evitar añadir agua, colorantes, medicamentos y otras sustancias a las fórmulas.
Usar fórmulas con concentración completa. Cuando sea necesario para tolerancia
gastrointestinal, reducir la velocidad de infusión en vez de diluir la fórmula.
Utilizar técnicas higiénicas para añadir medicamentos a la sonda de alimentación, en caso
de que no puedan ser administrador por otra vía.
Reducir la manipulación de contenedores de alimentación prellenados.
Tiempo de colgado prolongado Limitar a 24 horas el tiempo de colgado de fórmulas prellenadas.
Limitar a 8-12 horas el tiempo de colgado de fórmulas decantadas.
Cuando se usen fórmulas decantadas, dejar que el contenedor de alimentación se vacíe
completamente y enjuagar antes de añadir fórmula fresca.
Condiciones no seguras de Refrigerar las fórmulas preparadas hasta que se usen.
almacenamiento y transporte Cubrir, rotular y refrigerar las fórmulas que no se usen, estén abiertas o sean adicionadas.
Desechar fórmulas no utilizadas después de 28 horas.
Riesgos Del Sistema
De Alimentación Acciones Preventivas
Contaminación por contacto Lavarse las manos muy bien con jabón y agua antes de manipular los sistemas de
durante instalación y uso alimentación.
Puede ser útil usar guantes limpios desechables.
Evitar el contacto con cualquier parte del sistema de alimentación que estará en contacto
con la fórmula (por ejemplo, el contenedor, el dispositivo de alimentación, el punzón del
equipo de alimentación).
Reducir la manipulación usando contenedores prellenados.
Reducir el número de veces que se debe desconectar el sistema de administración.
Usar técnicas higiénicas al llenar o cambiar los contenedores de alimentación.
Conecte los sistemas de alimentación sobre una superficie limpia, seca y desinfectada (no
sobre la cama del paciente).
Utilizar equipos/contenedores La validez de enjuagar contenedores de alimentación vaciados con agua antes de añadir
> 24 horas o reutilizar componentes una fórmula fresca es cuestionable. La pureza del agua también afecta la validez del
marcados como desechables enjuague.
Riesgos del Paciente Acciones Preventivas
Contaminación retrógrada Cambiar equipos y contenedores de alimentación cada 24 horas.
Colocar el contenedor adecuadamente para prevenir que la fórmula se devuelva al equipo
de alimentación.
Usar una bomba de infusión enteral con una cámara de goteo, que pueda servir de barrera
física a las bacterias.
Irrigar rutinariamente la sonda de alimentación con agua pura.
Mayor susceptibilidad a Tomar medidas para prevenir o reducir contaminación y desarrollo de bacterias en las
contaminación bacteriana sondas de alimentación.
37
119
Alimentación por Sonda en la casa
La nutrición enteral en la casa es un área de rápida ponsable, y de qué tanto servicio de cuidados profesio-
expansión que brinda nuevos desafíos al paciente y al nales se brindará en la casa. Muchas instituciones y
equipo de soporte nutricional. Cuando el paciente es agencias de salud domiciliaria, exigen que los pacientes
médicamente estable, es innecesaria, costosa y onero- o responsables firmen una declaración, aceptando la
sa en todos los aspectos, su estadía en el hospital úni- responsabilidad de la apropiada implementación del
camente para continuar con la alimentación con sonda. plan de alimentación después de que el paciente haya
Por otra parte, encontrarse en un ambiente familiar con recibido las instrucciones.
sus seres queridos, aumenta la seguridad y bienestar
psicológico del paciente. Además, permitir que la fami- Soporte a largo plazo
lia participe en el cuidado del paciente, con frecuencia
aminora su sensación de impotencia. La alimentación A los pacientes que reciben alimentación por sonda en
por sonda en la casa es, entonces, satisfactoria y la casa, se les debe realizar monitoreos y revaloraciones
beneficiosa para ambos: el paciente y su familia. regularmente para actualizar el plan de cuidados y el
objetivo de la terapia. Para que un programa de apoyo de
Para que la alimentación por sonda sea efectiva, deben nutrición enteral en la casa tenga éxito, se requiere un
tenerse en cuenta todas las necesidades de cada enfoque multidisciplinario. En cada institución el pro-
paciente -físicas, emocionales, sociales, económicas y ceso de selección del paciente, su instrucción y moni-
espirituales-. El proceso empieza con la identificación de toreo, deben ser definidos claramente. Una vez que las
candidatos apropiados con base en su condición física, responsabilidades del equipo de personal encargado del
objetivos de la terapia y ambiente familiar (es decir, hospital han sido establecidas, puede contactarse una
disponibilidad de agua corriente, electricidad, refrigera- agencia externa de salud a domicilio para que suminis-
ción y espacio par almacenamiento). El nivel motivacio- tre los materiales y servicios adicionales. Muchos hos-
nal del paciente, el sistema de soporte social y el estado pitales ofrecen servicios de cuidados a domicilio, o tie-
financiero, debe evaluarse también. Adecuada remi- nen acuerdos contractuales con compañías externas. Si
sión, una planeación cuidadosa del momento en que no se ha nombrado todavía una agencia de salud a domi-
debe darse de alta, un monitoreo sistemático y la cilio, deben evaluarse los servicios brindados por cada
corrección de complicaciones, son esenciales para que compañía. Debe establecerse un sistema entre el hos-
la nutrición enteral en la casa sea segura y constituya un pital y la agencia de salud a domicilio seleccionada para
medio apropiado de administración de nutrientes. la remisión, manejo del papeleo y organización del se-
guimiento del paciente. Cuando el sistema sea operati-
Instrucción sobre la dada de alta vo, se deberán llevar a cabo reevaluaciones periódicas
La planeación sobre el momento en que se da de alta de la agencia y del sistema y se deberá solicitar retro-
debe empezar cuando el paciente entra al hospital. alimentaciones del paciente para asegurarse de que se
Cuándo empezar con la instrucción, varía de paciente a estén logrando los estándares y objetivos establecidos.
paciente. El equipo de enfermeras o un miembro del Los primeros días en la casa producirán cierta incerti-
equipo de soporte nutricional deberá empezar con la dumbre y dudas. El paciente y su familia deben ser
instrucción sobre la preparación, administración y moni- tranquilizadas, en el sentido de que el cuidado en la casa
toreo de la alimentación, las razones de la alimentación será supervisado por personal que ha tenido experiencia
por sonda y los problemas que puedan surgir y cómo en técnicas de alimentación con sonda. Los planes de
solucionarlos. Después de 2-3 días de instrucción, la visitas médicas diferirán de una agencia a otra, pero
persona que asuma la responsabilidad del cuidado en la generalmente se hacen visitas diarias hasta que el pa-
casa, deberá administrar la alimentación por sonda bajo ciente y su familia se encuentren cómodos y completa-
la supervisión de la enfermera o el miembro del equipo mente familiarizados con el cuidado del paciente. Des-
de soporte nutricional, hasta que el paciente sea dado de pués de este período inicial de ajuste, la frecuencia de
alta. Esto puede generar ansiedad sobre este momento las visitas será según las necesidades del paciente. El
y hacer surgir preguntas cuya respuesta puede dejarse paciente y su familia deberán recibir un plan de visitas y
para después de que el paciente sea dado de alta. los nombres y número de teléfono del personal que pue-
La instrucción sobre la salida del hospital debe ser de ser contactado si surgen problemas o dudas. La
documentada. La cantidad y contenido de la instrucción agencia de cuidados de salud a domicilio debe tener una
dependen de la complejidad del régimen de alimenta- disponibilidad de 24 horas para asegurar el cuidado del
ción, la competencia del paciente y de la persona res- paciente.
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88. Haynes-Johnson V. Tube feeding complications: causes, prevention and response. Ann Surg 1962; 156: 610-22.
40
OBJETIVOS
CECNI
Centro Colombiano de Nutrición Integral
Educación, servicio e investigación en nutrición humana • Describir la anatomía y fisiología del sistema
w w w. c e c n i . c o m . c o digestivo.
OBJETIVOS
• Describir vías de acceso y sistemas de
infusión
• Conocer la clasificación de las fórmulas Anatomía y Fisiología
utilizadas en nutrición enteral
del Sistema Digestivo
• Describir el cuidado de enfermería en
nutrición enteral
• Conocer las complicaciones de la NE
3 4
Objetivos Nutrición
Ingestión del Digestión del
• Revisar la anatomía y fisiología del sistema alimento alimento
digestivo Absorción de los
nutrientes
• Definir la digestión como proceso químico y Preparación del
alimento Metabolismo de
mecánico los nutrientes
Selección
• Definir la función de cada uno de los del alimento
Excreción material
órganos del tracto digestivo de desecho
5 6
7 8
9 10
Faringe Esófago
• Tubo muscular
colapsable , mide
aproximadamente 25
• Transporta el bolo centímetros de longitud
alimenticio hacia y a través del
el esófago peristaltismo los
alimentos son
transportados al
estomago
11 12
• Actividad química:
Es un agrandamiento en forma
de J del canal alimentario, Iniciar la digestión de las proteínas por medio de
las enzimas del jugo gástrico.
ubicado debajo del diafragma
en las regiones abdominales PepsinaÆ rompe enlaces peptídicos de AA
epigastrica umbilical e Æ fragmentos > proteosas y fragmentos < peptonas
hipocondrio izquierdo
ReninaÆ rompe algunos enlaces peptidicos entre
AA y la caseina
13 14
15 16
Duodeno
17 18
19 20
21 22
Digestión ID
Excreción
Produce de
carbohidratos lípidos proteínas HIGADO 800 a 1000 ml
dia de BILIS
Secreción Digestiva, colabora
en la digestión de las grasas
Y se requiere para su absorción
23 24
Contiene la enzimas
Carbohidratos y
ID produce de 2 que complementan
Enzima que digieren Proteínas
a 3 lts. De jugo la digestión de
las grasas parcialmente
Intestinal carbohidratos y
digeridos
proteínas
25 26
Absorción Absorción
• Digestión química y mecánica Æ cambios en
• Es el paso de los nutrientes digeridos del los alimentos Æ formas difundibles Æ células
canal alimentario a la sangre o linfa, el 90% epiteliales, vasos sanguíneos y linfáticos.
se realiza en el ID y el 10% restante en el
estomago y el IG.
• Formas difundibles Æ monosacaridos
(glucosa, fructuosa y galactosa, aminoácidos
y glicerol y ácidos grasos.
27 28
• Lípidos
• Carbohidratos y proteinas: glicerol hidrosoluble Æ quiliferos de las
vellosidades.
Monosacáridos y AA Æ capilares ácidos grasos no solubles Æ sales biliares Æ
sanguíneos de las vellosidades Æ hígado quiliferos Æ los ácidos grasos se separan de
por medio del sistema porta. las sales biliares y se recombinan con el glicerol
Æ grasa Æ quilomicrones Æ conducto toráxico
Æ circulación sistémica Æ hígado a través de
la arteria hepática
29 30
31 32
Objetivos
33 34
Metabolismo Catabolismo
35 36
37 38
Términos Términos
39 40
Gluconeogenesis
41 42
Cetoácidos
Catabolizados
Acetil Enlace
Corriente Ciclo de Krebs
Cuerpos Cetónicos CoA Metabolismo
Sanguínea Y otras
células de la glucosa
Cetogenesis
43 44
45 46
Objetivos
• Identificar las indicaciones y contraindicaciones de la
nutrición enteral.
47 48
49 50
51 52
• Orificios Naturales
• Ostomías
53 54
• Duración de 4 a 6 • Duración de 4 a 6
semanas semanas
• Reflejo nauseoso intacto • Alto riesgo de bronco
• Ausencia de reflujo GE aspiración
• Vaciamiento gástrico y • Alteración de la
duodenal normal
deglución
• Estomago no involucrado
en la enfermedad • Reflujo GE
primaria • Gastroparesia
55 56
57 58
CUIDADOS CON
• Quirúrgica.
Métodos
LOS TUBOS POR Permeabilidad • Laparoscópica.
ORIFICIOS
NATURALES
Verificar Asepsia
conexiones
Formula
59 60
Gastrostomía Yeyunostomía
• Endoscópica percútanea
(GEP) • Quirúrgica
Hongo / triángulo
• Con catéter a
través de
gastrostomía
61 62
63 64
65 66
67 68
69 70
Cuidados con los accesos enterales por Cuidados con los accesos enterales por
ostomías (gastrostomía - yeyunostomía ostomías (gastrostomía - yeyunostomía
- botón) - botón)
Piel
Ubicación
Piel Lo que no se debe hacer....
Permeabilidad
Métodos Administración
CUIDADOS CON de Medicamentos
LAS SONDAS POR
OSTOMÍA
Formula
71 72
73 74
Proteínas
Medicamentos desarrollados para
reemplazar la alimentación en los
casos en que está indicado para Grasas Carbohidratos
Fórmulas
beneficio del paciente. Enterales
Fibra Micronutrientes
75 76
77 78
79 80
COMPLETA
• LCT Fuente ácidos grasos esenciales
(Maíz, soya, cartamo, girasol)
• Todos los nutrientes necesarios para el
organismo
• MCT (Coco, Palma)
81 82
MODULAR ESPECIAL
Fórmulas completas diseñadas para
• Predominio de un nutriente
estados patológicos específicos
• Suplemento de un nutriente específico
83 84
85 86
• Bolos Æ
150 - 200 ml en 30 minutos
87 88
89 90
91 92
Objetivos
93 94
Desplazamiento Fijación inadecuada de la sonda, tos, vomito, Vaciamiento Atonía gástrica, ileo paralítico, formulas muy
de la sonda succión naso traqueal. gástrico inadecuado frías, muy densas.
Diarrea Atrofia TGI, transito intestinal acelerado,
Neumonía por Reflujo GE, RVG, gastroparesia, mala posición formulas con bajo residuo, hiperosmolares,
aspiración de la sonda contaminación bacteriana, admón. Inadecuada,
impactacion fecal. Medicamentos
Irritación nasofaringea, Intubación prolongada con sonda NG
otitis, sinusitis, erosión inadecuada en calibre y material, fijación Nauseas y vomito Admón. de la formula, VG , olor factores
sociológicos
naso labial, esofágica inapropiada.
y de la mucosa Distensión Ileo paralítico, velocidad de admón. y
abdominal, temperatura
Obstrucción Cuidado inadecuado de la sonda y admón. cólicos y flatulencia
de la sonda inadecuada de medicamentos.
Constipacion Disminución de líquidos, inactividad.
95 96
Deshidratación Formulas hiperproteicas e hipercaloricas, baja Hiponatremia Exceso en ingesta de líquidos, perdida excesiva
ingesta de líquidos, perdida de líquidos y de líquidos GI, dieta pobre en Na
electrolitos.
Hiperfosfatemia IR, Antiácidos que contengan Fósforo
Sobrehidratación Ingesta aumentada de líquidos, insuficiencia
renal, cardiaca, hepática. Hipofosfatemia Realimentación agresiva a pacientes desnutridos
Hiperglicemia Intolerancia a la glucosa, realimentación Hipokalemia. Bajo potasio en la mezcla, diarrea, admón. de
rápida, estrés metabólico medicamentos perdedores de potasio
Hipernatremia Alta ingesta Na, baja ingesta de agua, perdida Hiperkalemia Ingesta excesiva de potasio, disminución de la
de líquidos. excreción.
97 98
Objetivos
99 100
101 102
103 104
107 108
109 110
111
Para mayor información comuníquese con: CECNI Tels: 600 0011 - 523 5332 Bogotá, D.C.
www.cecni.com.co
Con el apoyo de
Nutrition