Semiología Cardiovascular

Dr. Manuel Mallol Simmonds

Profesor Instructor
Dpto Medicina Interna Sur – CABL
Universidad de Santiago de Chile
2017
Nota
La semiología cardiovascular es un gran tema, cuya condensación no es compatible
con un análisis exhaustivo de la misma.

Solo haremos un repaso de lo más importante en términos prácticos.

Dividiremos el total de contenidos en dos clases.

Recuerden que la semiología es una de las herramientas fundamentales de la

medicina clínica, y solo es posible de aprender con pacientes.
Organigrama
Parte 1 – La historia de un paciente enfermo del corazón
Parte 2 – Hallazgos del examen físico de un cardiópata
Parte 3 – Diagnósticos sindromáticos comunes en cardiología

Parte 4 – Auscultación cardiaca y Valvulopatías

 Parte I
La historia de un paciente enfermo del corazón
Motivos de consulta y síntomas CV
clásicos
Siempre es fundamental agotar los síntomas en una historia clínica
Disnea

Cianosis Dolor

Edema Palpitaciones

Síncope
Disnea
Sensación de falta de aire, clasificable
por diferentes criterios
Actividad física: Esfuerzo o reposo
Temporalidad: Paroxística o permanente
Capacidad funcional (NYHA) I, II, III y IV
Posición: Platipnea (sentado), Ortopnea
(decúbito supino), Trepopnea (decúbito
lateral)
Dolor
El dolor torácico es una de los principales motivos de
consulta en urgencias
Diferentes tipos (de origen cardiaco)

- Dolor anginoso (por isquemia miocárdica)

- Dolor pericárdico
- Dolor aórtico

No cardiacos: Osteomusculares, psiquiátricos,

respiratorios, neurológicos, gastrointestinales,
traumáticos, etc.
Dolor anginoso
Intensidad: variable.
Localización: Retroesternal, dorso, epigastrio
Propagación: Hacia dorso, hombros, cuello, mandíbula, ESI.
Carácter: Opresivo. No es posible describirlo con la punta de un dedo
Inicio: gradual
Duración: Variable, persistente, no fugaz.
Síntomas asociados: Muy variables, asociados al proceso fisiopatológico detrás (ej: SNV)
Desencadenantes: Factores que aumentan la demanda de O2 (ej: ejercicio, emociones)
Dolor anginoso: Formas de presentación
Angina de esfuerzo
Angina paradojal (Prinzmetal)
Angina de reposo
Angina de decúbito
Angina estable
• Características clásicas
• Crónica (>3 meses)
• Aumenta con el esfuerzo, cede
con el reposo
• Dura <20 minutos tras reposo.
Angina inestable
Síndrome Coronario Agudo
Infarto Agudo al Miocardio
• Características clásicas
• Aguda
• Angina inestable +…
• Aumenta con el esfuerzo y NO
• Cambios electrocardiográficos
cede con el reposo
• Elevación de biomarcadores
• Dura >20 minutos tras reposo.
Otros dolores del SCV
Dolor pericárdico: Lento y progresivo, retroesternal, irradiación pleural,
opresivo/constrictivo. Empeora con los movimientos respiratorios, estornudo o hipo.
Cede con la posición genupectoral.

Dolor Aórtico: Transfixiante, irradiado a dorso, intensidad máxima.

Palpitaciones
Percepción de la actividad del corazón.
Etiología: Aumento de la frecuencia cardiaca (taquiarritmias, insuficiencia mitral/Ao,
mixoma auricular), Trastornos psiquiátricos, aumento de catecolaminas, fármacos,
drogas, etc.

Siempre investigar:
- Cómo son las palpitaciones (rápidas, lentas, regulares o irregulares)
- Si se sienten en otro lugar (por ejemplo, en el cuello)
- Comienzo y término
- Frecuencia
Síncope
Pérdida súbita y transitoria de conciencia, con recuperación ad-integrum.
Aprox. 1/3 de los pacientes no es posible precisar su causa
Existen diferentes mecanismos (neurogénicos, cardioinhibitorios, cardiogénicos, etc)
que van más allá de los objetivos de esta clase.
Siempre investigar historia familiar, episodios, frecuencia y actividades asociadas.
Edema
Distinguir entre congestión cardiaca derecha e insuficiencia venosa crónica
- Buscar comienzo (el edema de la IC comienza en pies y tobillos)
- Sin tratamiento, progresa con rapidez
- En aquel paciente postrado, puede aparecer en el sacro
- Muy raro el compromiso en EESS y cara.
- Buscar estigmas de IVC (várices, cambios tróficos en EEII, etc).
Cianosis
Coloración azulosa de piel y mucosas
Hb reducida >5mg/dL

Cianosis central: Originada por shunts derecha a izquierda central. Sin variación
posicional ni poiquilotérmica.
Cianosis periférica (acrocianosis): Se atenúa por la gravedad, temperatura ambiental.
Suele ocurrir en la ICC derecha y en el shock cardiogénico.
Recordar también…
Siempre realizar una anamnesis remota completa, focalizando:
- Hábitos (tabaquismo, alcoholismo, drogas, ejercicio, dieta)
- Antecedentes familiares
- Datos personales: Edad, sexo, raza, profesión, lugar donde habita.
 Parte II
El examen físico de un cardiópata
Examen físico general
Posición y actitud (ej. Posición genupectoral)
Estado nutricional (ej. Caquexia cardiaca)
Piel y mucosas (evaluar perfusión, coloración –ictericia, cianosis, palidez)
Edemas
Fiebre
Signos vitales (macrohemodinamia)
Pulsos
¿Qué buscar en un pulso?  FRITAS-C
Frecuencia: Taqui/bradifigmia
Regularidad
Igualdad (tres variantes: pulso paradojal, pulso alternante y pulso con pseudoalternancia
respiratoria)
Tensión
Amplitud: Aumentadas (magnus), ascenso y descenso rápido (celler), disminuida (parvus),
ascenso lento (tardus), pequeñez extrema (filiforme)
Simetría
Característica
Examen físico segmentario: Cabeza
Signo de Musset
Fondo de ojo (manchas de Roth, RD, etc)
Xantelasmas
Signo de Muller
Examen físico segmentario: Cuello
Yugulares: Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular.
Simétrica o unilateral
Constante o variable
Utilidad: Ondas a prominentes se
Carótidas: Soplos asocian a disociación A-V altos y
bajos, además de las TSV y
extrasístoles(ondas de cañón).
Pulso venoso
El RHY genera una onda r o s, en
Onda v  Acumulación sanguínea auricular concomitancia al pulso radial.
Colapso y  Apertura de la Vtricuspide
¿Qué onda desaparecería en FA?
Onda a  Sístole auricular
Colapso x  descenso del plano tricuspídeo durante la sístole ventricular
Examen físico segmentario: Tórax
Inspección: Forma del tórax
- Pectus excavatum
- Pectus carinatum
- Tórax en tonel
- Cifoescoliosis grave
- Cirugías, RT-QT
Palpación
- Síndrome de Tietze
- Fibrositis
- Latidos precordiales  Choque de la punta (latido y vibración).
Puede aumentar de intensidad (causas fisiológicas, extracardiacas, HVI “Choque de Bard”), duración,
desplazamientos, carácter.
- Frémitos; Vibraciones de la pared torácica secundaria a turbulencias
Otras manifestaciones semiológicas
- Crépitos bibasales
- Hidrotórax
- Latidos visibles en abdomen
- Actividad aórtica
- Congestión hepática
- Ascitis
- Soplos en arterias lumbares o aórta
 Parte III
Síndromes cardiológicos clásicos
Síndrome:
Conjunto de signos y
síntomas que pueden ser
atribuibles a una o más
causas específicas.

Contituye el primer paso del

diagnóstico diferencial;
Diagnóstico sindromático
Cardiopatía coronaria
Existen diferentes tipos de síndromes cuyo denominador común es el dolor anginoso

Angina estable
Angina inestable
Síndrome Coronario Agudo
Insuficiencia Cardiaca
Es un gran tema, cuyo análisis nos llevaría más de una clase completa
A grandes rasgos, comprende los criterios clínicos de Framingham:
Síndromes Taquicárdicos y Bradicardicos
Su nombre lo indica:

Síndrome taquicárdico: Palpitaciones, FC > 100. Puede ser explicado por cualquier tipo
de taquiarritmia.

Síndrome bradicardico: Palpitaciones lentas, FC <50, fatiga, mareos, disconfort.

Cualquier tipo de bloqueo de la conducción AV
Síndrome pericárdico
Signos y síntomas atribuibles a patología del pericardio

Lo más frecuente:
Taponamiento cardiaco (tríada de Beck)
Pericarditis
Síndromes Aórtico
Signos y síntomas atribuibles a patología aórtica (casi siempre aguda)
Considerar Disección aórtica.

Dolor agudo, máxima intensidad, disecante, irradiado a dorso

Hipertensión arterial
SNV
Hipertensión arterial
Sus signos y síntomas se presentan habitualmente en momentos de su
descompensación (crisis y emergencias hipertensivas)

Cefalea pulsatil
Disfunción órgano blanco
Otros acorde a lo anterior
Síndromes infecciosos del corazón
La mayoría de estos trastornos caen en el contexto de síndrome febril.

Endocarditis infecciosa
Perimiocarditis
 Parte IV
Auscultación Cardiaca y Valvulopatías
Primero lo primero
Antes de auscultar, hay que tener en mente algunas cosas:

- Saber qué estamos escuchando

- Qué fase del ciclo cardiaco es responsable de lo que oímos
- Cómo varía con respecto a otras cosas (p ej, la respiración)
- Integrar lo que escuchamos, con la historia clínica y el resto del examen físico
- Apoyarse en otros recursos del examen físico, como el pulso.
El Tórax
Anatomía cardiaca
Rx Tórax AP
Normal
Ciclo Cardiaco
Ciclo cardiaco
A examinar un corazón…
Siempre antes de auscultar un corazón completar las otras etapas del examen físico
cardiaco

No frustrarse frente a panículo adiposo abundante, ruidos cardiacos apagados, etc.

Limítense a describir lo que escuchan.

“No toda insuficiencia mitral, tiene que soplar como insuficiencia mitral”
¿Cómo suena un corazón normal?

R1 R2
 SISTOLE DIASTOLE SISTOLE

R1 R2 R1 R2
R2

R1
Variación de los ruidos cardiacos
Aumento de R2
Estados donde la postcarga esté aumentada. Ej. HTA
Desdoblamiento fisiológico del R2
Ocurre en inspiración (por aumento del RV al VD)
Desdoblamiento paradojal del R2
Ocurre en espiración (no en inspiración). BCRI. HTA. Obstrucción del tracto de salida.
Desdoblamiento Fijo del R2
CIA
Ruidos cardiacos apagados
Taponamiento cardiaco, panículo adiposo excesivo.
Variación de los ruidos cardiacos
Chasquido de apertura
Estenosis mitral severa. Se escucha después de S2.
Clic Valvular mecánico
En contexto de Reemplazo Valvular Mecánico. Ruido intenso, metálico. Muchas
veces opaca S1. Siempre se verá una incisión/cicatriz medioesternal.
Frote pericárdico
Pericarditis. Aumenta su intensidad al inclinarse hacia delante.
Tercer y Cuarto ruido cardiaco
Tercer ruido
Vibración de M papilares en fase de llenado pasivo por gradiente de presión en
contexto de IC habitualmente severa, con marcada disfunción diastólica. “Galope
ventricular”

Cuarto ruido
Vibración miocárdica en fase de llenado activo por la contracción auricular en DFx
diastólica. IC habitualmente severa, con marcada disfunción diastólica. No es
perceptible en FA.
Qué es un soplo
Sonido perceptible ocasionado por la pérdida de la laminaridad
del flujo sanguíneo, haciéndose turbulento

Raynolds (Re) > 4000

¿Qué puede generar un soplo?
Valvulopatías
Estados hiperdinámicos
CIA – CIV
Anemia
Ductus Arterioso Persistente
HTP
Soplo inocente

En suma…no solo una valvulopatía puede generar un soplo.

Formas de describir un Soplo
Según su intensidad
I: Apenas perceptible. II: Débil audible. III: Audible. IV: Intenso. Puede tener frémito. V:
Muy intenso + Frémito. VI: Audible sin fonendoscopio.

Según su relación con el ciclo cardiaco

Soplos Sistólicos y Diastólicos
Asimismo, su temporalidad con cada fase del ciclo cardiaco
Proto (intensidad peak al inicio)
Meso (intensidad peak en la mitad)
Tele (intensidad peak al final)
Holo (parejo en toda la sístole/diástole)
In crecendo/Decrecendo
Valvulopatías
No serán abarcadas como enfermedades; solo su manifestación al examen físico

Las valvulopatías que causan soplos diastólicos

- Estenosis mitral
- Insuficiencia Aórtica

Las valvulopatías que causan soplos sistólicos

- Estenosis Aórtica
- Insuficiencia Mitral

OJO: No todas las estenosis ni insuficiencias causan soplos (la mayoría sí, pero otras solo son
posibles de diagnosticar mediando ecocardiografía o cateterismo)
Soplos sistólicos por valvulopatías
Estenosis Aórtica
- Soplo eyectivo (mesosistólico, muchas veces solo in crecendo)
- Más claro en foco aórtico
- Irradiado a cuello
- Gallavardin

Insuficiencia mitral
- Holosistólico
- Predominio foco mitral, sin embargo puede auscultarse en todo el precordio en casos
severos
- Irradiado a axila
- Si no tiene componente tricuspideo asociado  Rivero-Carvallo (-)
¿Cuál es cuál?

Estenosis Aórtica Insuficiencia mitral

Soplos diastólicos por valvulopatías
Estenosis mitral
- Chapa mitralica
- Aumentado en foco mitral
- Rodada diastólica: Soplo diastólico in decrecendo (llenado pasivo del VI)´+ refuerzo
presistólico in crecendo (contracción auricular)
- Refuerzo de S1
- Puede haber desdoblamiendo de S2 (en caso de HTP)

Insuficiencia Aórtica
- Soplo suave, in decrecendo.
- Amplias manifestaciones extra-cardiaca: Pulso celer, danza arterial, presión diferencial
aumentada, Signos de Muller y Musset.
- Puede tener soplo de Austin Flint (semeja estenosis mitral, pero es funcional y secundaria
a insuficiencia aórtica)
¿Cuál es cuál?

Insuficiencia Aórtica Estenosis mitral (en ritmo

sinusal)
Otros soplos
- CIA: No genera soplo en sí. El soplo es una estenosis relativa tricuspídea por
sobrecarga de volumen del VD
- CIV: Depende de la magnitud y del delta presión entre el VD y el VI.
- DAP: Soplo en sístole y diástole. Alta intensidad.
 Y bueno…
El fonendoscopio es para auscultar…no para
la foto (igual que el delantal y el traje de
turno).

La buena auscultación no es directamente

proporcional a cuánto vale el fonendoscopio.

Auscultar bien requiere práctica, y la práctica

es sinónimo de auscultar muchos, muchos
pacientes. No se frustren por no escuchar al
principio.

No sean de aquellos que describen crépitos

por examinar un paciente con NAC…o un
soplo en un paciente con diagnóstico de
Insuficiencia mitral. Describan lo que
Muchas gracias!
auscultan.
Semiología Cardiovascular
Dr. Manuel Mallol Simmonds
Profesor Instructor
Dpto Medicina Interna Sur – CABL
Universidad de Santiago de Chile
2017