Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-León

Facultad de Medicina
Carrera de Medicina
II Año

“Nuevos Paradigmas en Salud”

(Recopilación Bibliográfica)

Docentes
 Lic. Blanca López
 Dra. Aurora Aragón
 Dr. Javier Zamora Carrión

Departamento de Salud Pública

2013
 Índice

02
La Observación…………………………………………………………………………………………………………………………01

10
La Entrevista…………………………………………………………………………………………………………….………………10

La noción de Salud y Enfermedad…………………………………………………………………………….………………24

24

Salud Pública……………………………………………………………………………………………………………………………32
32

45
Marco general sobre Salud………………………………………………………………………………………………………45

Análisis y reflexión sobre modelos teóricos del proceso Salud- Enfermedad…………..………………4747

Determinantes de la Salud……………………………………………………………………………………….……………..5560

91
Carta de Ottawa para la promoción de Salud…………………………………………………………………………..82

94
Declaración de Yakarta sobre la promoción de la salud en el Siglo XXI…………………...……………….83

Prevención de la enfermedad………………………………………………………………………………………………….8698

Estrategias para la promoción de Salud……………………..……………………………………………………………90

100

Educación para la Salud. La importancia del concepto. …………………………………………………………102

109

Modelos de Educación para la Salud. ……………………………………………………………………….…………..108

115

1
 La observación
Resulta extraño que nadie quiera ver en la observación el valor de servir de fuerza – ya sea positiva o negativa –
sobre las opiniones, si acaso han de tener algún valor.

Charles Darwin

El investigador utilizando sus sentidos: la vista, la audición, el olfato, el tacto y el gusto,

realiza observaciones y acumula hechos que le ayudan tanto a la identificación de un
problema como a su posterior resolución.

Se debe tener en cuenta que la observación, los hechos y las teorías científicas son factores
estrechamente relacionados. En esta sección trataremos de responder las siguientes preguntas
epistemológicas: ¿Cuáles son las características de la observación científica? ¿Cuál es la
naturaleza de un hecho? ¿Cuál es la relación existente entre la teoría y los hechos en la investigación?

La atención: Es la disposición mental o estado de alerta que permite sentir o percibir a los objetos, los sucesos y
las condiciones en que éstos ocurren. Entre sus características se tienen:

 El cerebro que no registra en forma simultánea todos los estímulos para su interpretación; en consecuencia
el observador está obligado a escoger los estímulos que le interesan.
 La atención, que se fatiga después de un tiempo.
 El entrenamiento del observador, que mejora la capacidad de estar alerta y seleccionar los elementos
específicos que le interesan.
 El interés por el asunto, ayuda a observar de manera más inquisitiva.

El hombre percibe al mundo circundante mediante sus órganos de los sentidos. Cuando se producen ciertos
cambios en el medio externo o interno, estos cambios estimulan a nuestros receptores, que los transforman en
impulsos nerviosos que son transmitidos hacia el cerebro, quien los percibe como un olor, una imagen visual,
sonido, sabor, o sensaciones de la piel (como cambios térmicos, táctiles, dolor y el sentido quinestésico).

Los órganos de los sentidos tienen limitaciones:

 No son confiables para medir distancias, tamaños y velocidades; tienen una reducida gama de sensibilidad para
percibir la intensidad y el tono de diferentes sonidos; o ver todos los colores del espectro de la luz; o apreciar
diferencias de temperatura. El olfato es menos sensible que muchos otros animales, etc.
 Diversos factores externos pueden distorsionar las observaciones (ilusiones, espejismos, alucinaciones
provocadas por drogas).
 Ciertos órganos pueden presentar defectos como sordera, ceguera a los colores, etc. No obstante, los registros de
las observaciones pueden mejorar con ayuda de instrumentos que amplifican la intensidad de los estímulos y

2
 amplían la gama de frecuencias que se pueden registrar: grabadoras magnetofónicas, micrófonos, instrumentos
ópticos, etc.

La percepción: Mientras la sensación es la consecuencia inmediata del estímulo de un receptor orgánico: una
imagen, sabor, sonido, olor, dolor, que no se identifica. Esta información carece de utilidad para nosotros, a menos
que se le dé un significado en forma de percepción. La percepción consiste en la capacidad de relacionar lo que se
está sintiendo con alguna experiencia pasada, que le otorga cierto significado a la sensación.

Algunos ejemplos: un ruido que se interpreta como la campanilla del teléfono; un movimiento vertical de la cabeza
como una respuesta “sí”, ciertas líneas en la pizarra que se reconocen como expresiones numéricas, un grito que se
reconoce como la voz del hermano menor pidiendo ayuda.

 Los significados que forman las percepciones están en la mente de las personas, por eje m-plo, al mirar
cierta ave un niño dirá que es una paloma, un cazador dirá que por su tamaño más pequeño es una tórtola o
una torcaza y el ornitólogo la diferenciará por las pintas de sus alas y dirá que es una tórtola cuyana.
 Las percepciones pueden ser simples o complejas, también pueden incluir a varios órganos de los sentidos.
 Las percepciones de los novatos son vagas e imprecisas; mientras que las de un experto, serán más
definidas, detalladas y organizadas como en el ejemplo del ornitólogo.

Otro ejemplo: en el lanzamiento de un córner en el fútbol, alguien que no es aficionado solo verá la trayectoria de
la pelota y la aglomeración de jugadores en el arco; en cambio un jugador profesional se fijará que la pelota ha sido
golpeada con el borde interno del zapato y ésta adquiere un giro en forma de espín que la hace describir una comba
en el aire que desorienta al arquero, mientras que un defensa empuja a un atacante aprovechando la distracción del
árbitro.

La reflexión. En algunos casos, el científico se enfrenta con situaciones enigmáticas. La reflexión lleva a
formular conjeturas de lo que ocurre para superar las limitaciones de la percepción. Se formulan conceptos
imaginarios – hipótesis y teorías – que incluyan lo que puede percibirse de manera directa.

Requisitos de la observación
En el quehacer científico se procura relacionar los HECHOS que se observan con las TEO-RÍAS que los
explican. Para el científico, un hecho es cualquier experiencia, cambio, acontecimiento o suceso que sea lo
bastante estable y esté apoyado en pruebas suficientes – las evidencias – como para que sea posible tenerlo en
cuenta en una investigación.

La observación es la técnica más antigua y la más empleada en investigación, pero ella tendrá valor en la medida
que:
 Sirva a un objetivo ya formulado en la investigación.
 Sea planificada en forma sistemática.
 Se busque relacionarla con proposiciones más generales.
 Esté sujeta a comprobaciones y controles de validez y confiabilidad.
En el acto de observación se pueden distinguir:

1) El observador;
2) el objeto de observación;
3) los medios para observar;
4) las condiciones de la observación y,
5) el sistema de conocimientos relacionados con la finalidad de las observaciones y las interpretaciones que
resulten de ella

3
Observación de la conducta humana
Significado de la conducta: En términos generales la conducta consiste en los movimientos que hacen los animales,
pero no sólo los movimientos que son evidentes como: correr, saltar, comer, sino también otros pequeñísimos e
imperceptibles de diversas partes del cuerpo, como suspirar, sonrojarse o manifestar nerviosismo, etc.

Algunas conductas no son fáciles de distinguir con claridad, la cual puede consistir en que-darse quieto, mirar con
fijeza y tal vez en ponerse a reflexionar. En general llamaremos conducta a los movimientos realizados por los
animales o cambios de movimiento, incluso al quedarse tota l-mente inmóvil, es decir todo aquello que puede ser
percibido (Timbergen 1976). Niko Timbergen obtuvo el Premio Nobel en 1973, compartido con otros dos notables investigadores de la conducta
animal: Konrad Lorenz y Karl von Frish

“Es cierto que se puede empezar por estudiar cosas perceptibles, pero al observarlas más de cerca y si se aplican
métodos más analíticos, podremos ir descubriendo más fenómenos, con lo cual la conducta va perdiendo
importancia y la va adquiriendo la maquinaria que está detrás de ella”.

Los problemas del observador

“El principal problema de la observación de la conducta es el observador mismo. El observador es a la vez la
fuerza y su debilidad crucial; él debe comprender la información obtenida de sus observaciones y luego hacer
inferencias acerca de constructos (conceptos abstractos)” (Fred Kerlin-ger 1975). Por ejemplo, si se observa a un
niño empujando a otro, el observador hará una inferencia sobre el constructo “agresión” o “conducta agresiva”, o
tal vez “comportamiento hostil”.

La debilidad básica de la técnica estriba en que el observador haga inferencias incorrectas, pero estas pueden
superarse en buena medida utilizando observadores competentes (que han sido entrenados y están motivados) y
ejecutando observaciones planificadas y controladas.

Otro problema radica en el observador, cuando forma parte de la misma situación que observa (lo que casi siempre
ocurre en clases), y que puede afectar el comportamiento de los individuos observados simplemente porque ellos
advierten su presencia. La situación es muy distinta si se observan escolares o maestros y estudiantes en práctica
docente.

4
 La Observación
"Ob-servar es ponerse delante (eso significa el prefijo ob.) de un objeto, a la vez como esclavo (que éste es el
primer significado de la raíz serv.) Para serle fiel; y como maestro para poseerlo o conservarlo (que es el segundo
significado de la raíz serv.). Observar a uno es poner la mirada en él, considerarlo como objeto."

 Es un procedimiento empírico por excelencia, el más primitivo y a la vez el más usado.

 Es el método por el cual se establece una relación concreta e intensiva entre el investigador y el hecho
social o los actores sociales, de los que se obtienen datos que luego se sintetizan para desarrollar la
investigación.
 Este método es una "lectura lógica de las formas" y supone el ejercicio y "metodología de la mirada"
(deconstrucción y producción de nueva realidad).

Desde fines del siglo pasado y comienzos de éste, se fue recurriendo a esta técnica de manera cada vez más
sistemática, llegando a constituirse como el instrumento metodológico por excelencia en la antropología, si bien
hoy cabe reconocer que su uso es mucho más amplio.

La observación es un proceso cuya función primera e inmediata es recoger información sobre el objeto que se toma
en consideración. Esta recogida implica una actividad de codificación: la información bruta seleccionada se traduce
mediante un código para ser transmitida a alguien (uno mismo u otros). Los numerosos sistemas de codificación
que existen, podrían agruparse en dos categorías: los sistemas de selección, en los que la información se codifica de
un modo sistematizado mediante unas cuadrículas o parrillas preestablecidas, y los sistemas de producción, en los
que el observador confecciona él mismo su sistema de codificación.

En su origen la palabra "observar" significaba "ajustarse a lo que está prescripto" (ponerse en actitud de siervo ante
la ley): "observar los mandamientos", "observar la Ley". En este sentido se habla de observancia: se vigila, se
observa también, a cualquiera que infringe la norma para hacerle una observación o una indicación. Aunque
nosotros nunca utilizaremos este significado, es interesante con todo subrayarlo para acotar el campo connotativo
de la noción de observación. Desde este punto de vista de las técnicas de investigación social, la observación es un
procedimiento de recolección de datos e información que consiste en utilizar los sentidos para observar hechos y
realidades sociales presentes y a la gente donde desarrolla normalmente sus actividades. En los contextos
experimentales, clínico y educativo, la observación conlleva alternativamente varias significaciones más
específicas, derivadas de su primer sentido (la observación considerada como un proceso).

La observación es un objetivo que hay que conseguir o una aptitud que hay que desarrollar: aprender a observar;
desarrollar el sentido de la observación. El investigador hablará más de técnica de observación que de método de
observación. Con ello pretende significar una técnica de recogida de datos sirviéndose de uno de varios
observadores (sentido estricto) o de cuestionario de encuesta (sentido amplio). El investigador hablará también de
observación en oposición a experimentación. En tal caso, la observación designa esa fase de la investigación,
consistente en familiarizarse con una situación o fenómeno determinado, en describirlo, en analizarlo con el fin de
establecer una hipótesis coherente con el cuerpo de conocimientos anteriores ya establecidos. La observación es el
resultado codificado del acto de observar seguido del acto de interpretar. Para el investigador, ello supone la
referencia a un marco teórico.

OBSERVAR ES UN PROCESO, SITUADO MAS ALLA DE LA PERCEPCION QUE, NO SOLAMENTE HACE

CONSCIENTES LAS SENSACIONES, SINO QUE LAS ORGANIZA.

La observación organiza las percepciones. Ello implica toda una serie de operaciones de sensibilización y de
concentración de la atención, de comparación, de discernimiento, todo ello dirigido por una intención. Observar es
un acto promovido a la vez por disposiciones de orden cognitivo y afectivo, cuyo producto es una creación del
5
espíritu. Al final el producto de una observación puede ser que no tenga ninguna existencia real, es una
representación interiorizada, seguida de una expresión exteriorizada en lenguajes muy distintos (verbal, gráfico,
formal, etc.) de una realidad percibida. En ella juegan un papel importantísimo la intencionalidad y la atribución de
un significado.

SE PUEDE DEFINIR EL PROCEDIMIENTO DE OBSERVACION: LA OBSERVACION ES UNA OPERACIÓN DE

SELECCIÓN Y DE ESTRUCTURACION DE DATOS DE MODO QUE QUEDE PATENTE UNA RED DE
SIGNIFICACIONES.

La selección de datos: comprende la recogida de información en la situación de que se trata. Las informaciones
que hay que recoger dependen de los objetivos que uno se fije. Puede hacerse en función de una hipótesis
preconcebida o de una manera más explícita, en función del objetivo que se persigue con la investigación.

La estructuración de los datos: los datos recogidos de ese modo son categorizados, o sea, clasificados según
criterios de equivalencias determinados de antemano.

En la observación en un medio natural, como es el caso de las situaciones educativas, las influencias producidas
por el observador, son más difíciles de someter a un estudio experimental.

El observador de una situación pedagógica puede ser una persona en formación, un formador, un maestro que
participa de una experiencia pedagógica, un investigador, un inspector. Las condiciones psicológicas cambian
según el estatus o el rol que le atribuyen los participantes en la situación que hay que observar. Puede tratarse de
una verdadera intrusión que introduce modificaciones en las estructuras comportamentales; o bien de una presencia
reactiva que enriquece algunos fenómenos habituales sin llegar a modificarlos totalmente.

Como también intervienen las representaciones que el observador tiene de la situación educativa, provenientes de
su experiencia como observador, y a veces, de este actor en este tipo de situaciones, y sus referenciales teóricos,
valores personales, opiniones ideológicas y pedagógicas, su método de observación va unido a la anticipación que
él hace del acopio de un determinado tipo de datos. A veces el método, sobre todo si es género clínico, corre el
riesgo de volcarse siempre sobre sí mismo. Su estado psicológico, en un momento dado, le hace más vulnerable a
ciertos hechos y más apto para darse cuenta de unos comportamientos mejor que de otros.

La actitud del observador proviene de la idea (representación) que tiene de la persona observada, en función del
grupo social o profesional al que pertenece y en función de la representación que tiene de su rol en esa situación
que pretende observar. En la imposibilidad de resaltar todo, el observador tiene que realizar una elección, según su
proyecto de trabajo. La observación participante es indicada para propósitos exploratorios, y forma parte del
proceso de familiarización del investigador en el estudio de la situación. Aquí, el análisis de los datos es simultáneo
a la recolección de los mismos. El investigador que determinar qué es lo que debe observar y cómo va a registrar
esas observaciones. Debe plantear su estrategia anticipadamente, así como establecer listas y registros de
observación de manera que la observación sea selectiva, concentrándose ésta en los detalles sustantivos.

El investigador es un observador declarado y aceptado por la comunidad. De esta manera éste se conforma como
uno más de la comunidad y participa y observa de todas sus actividades siempre y cuando aquellas no interfieran en
la investigación como tal. La premisa básica de este tipo de investigación es la convivencia en el medio para el
conocimiento del mismo. Es una manera de investigación en profundidad y ocupa por lo general un tiempo
prolongado.

La ventaja es que el investigador ya no es neutro en la realidad que interviene. Por otro lado se establece de manera
visible una ética de actuación del investigador: ello significa que el observador se atiene a las normas de la
comunidad lo que equivale también a reconocer y aceptar lo que le es ajeno.

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La desventaja radica en que el observador confunda su rol y de pronto sea más importante la participación en la
realidad que la propia observación.

A este tipo de observación Postic la clasifica en observación participante pasiva cuando (según Margaret Mead) el
observador participante entra en el juego, observa, pero no toca nada...Se toma la molestia de estudiar las
costumbres de los seres humanos, con los que se mezcla, hasta en los más mínimos detalles, pero se esfuerza
escrupulosamente por dejarlos intactos, ya que considera la urdimbre de esta vida como una aportación preciosa
para la ciencia.; y observación participante activa cuando el observador desempeña roles efectivos que pueden
llegar a modificar sustancialmente determinados aspectos de la vida del grupo. Es importante que el investigador
tenga en cuenta desde el principio que estas informaciones provienen del campo representativo de la observación y
efectúe controles necesarios, si quiere establecer la correspondencia entre el campo representativo del informador y
el campo perceptivo de los comportamientos manifestados.

La observación sistemática u objetivamente estructurada es más estructurada que la observación participante. Se

aplica en situaciones de diagnóstico y clasificación en base a taxonomías o tipologías ya establecidas, de manera
que las categorías de observación ya están codificadas, implicando la observación sistemática una tarea de registro
bastante menos flexible que la de la situación en la observación participante.

 La ventaja de este tipo de observación es que se atiende a objetivos concretos.

 La desventaja es que hay demasiada instrumentalización para obtener datos.

La observación objetivamente abierta: se produce cuando el investigador es un observador ajeno a lo que investiga
y por lo tanto toma distancia en su modo de observación.

Se realiza en medio natural y puede llegar a ser un tipo de observación exotista. Es:

 Abierta: se observa toda ocurrencia en un determinado momento y situación sin tener pauta estructurada.
Sirve para comparar lo que se dice y lo que se hace.
 Semiestructurada: en una variación de lo anterior, se tiene una pauta más o menos sistemática de lo que se
quiere observar, pero se acomoda al tiempo real de los acontecimientos.

La ventaja es que no se requiere del permiso de nadie para la realización de la investigación si es que la
investigación está definida de esta manera.

La desventaja es que existe un violentamiento de una realidad por una intervención no autorizada. Esto lleva a que
la observación no sea necesariamente "objetiva".

Para que una observación tenga validez científica no puede reducirse a un simple mirar las cosas, ni a una corriente
comprobación de lo que sucede.

¿Qué garantiza que la observación se convierta en un instrumento válido para la investigación científica?

Utiliza la observación con un objetivo bien determinado dentro del proceso de investigación a realizar.

Necesidad de explicitar el marco teórico referencial que servirá para orientar la realización de las observaciones
sobre el terreno. Poseer una lista de guía o control acerca de los aspectos que se pretenden investigar, lista que debe
ser abierta, pues una vez en el terreno, pueden aparecer elementos no previstos.

Realiza el trabajo de manera sistemática, de tal manera que los registros sean también sistemáticos. Se requiere
como actitud la comprensión para entender debidamente a las otras personas, sentimientos, reacciones, emociones
o experiencias intelectuales o religiosas que el investigador no ha experimentado o sentido.

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El observador debe incorporarse sin llamar la atención con una manera de actuar casual, evitando actitudes de
superioridad, respetando las convenciones sociales del grupo a trabajar. Ya en el terreno se deben buscar algunas
personas claves que serán introductores al resto de la comunidad.

 Se explicará a la gente las tareas a desarrollar.

 Se deben poner las observaciones por escrito lo antes posible.
 Se deben asegurar los medios de control para la validez y fiabilidad de los datos registrados.

Funciones de la observación según Postic.

¿Para qué observar? La respuesta a esta pregunta permite distinguir cinco funciones esenciales que pueden se
prioritarias a la hora de crear o de utilizar un instrumento de observación. Es verdad que un mismo instrumento
puede servir simultáneamente para varias funciones, pero la elección y la utilización de un determinado
instrumento de observación, ante todo deben pensarse en relación a una función prioritaria.

 FUNCIÓN DESCRIPTIVA: La función descriptiva se observa para describir fenómenos o una situación.
 FUNCION FORMATIVA: En este marco se observa para retroaccionar, y se retroacciona para formar. En
la formación de profesores se utiliza la observación en el marco de las prácticas profesionales.
 FUNCION EVALUATIVA: En esta perspectiva nos situamos en la dinámica siguiente: se observa para
evaluar, se evalúa para decidir y se decide para actuar. A su vez la acción será sometida a evaluación (y por
consiguiente a observación) para una nueva toma de decisiones.
 FUNCION HEURISTICA: Se habla de función heurística o de observación invocada cuando la actividad
está orientada hacia la emergencia de hipótesis pertinentes que ulteriormente serán sometidas a actividades
de control.
 FUNCION DE VERIFICACION: En este caso se hablará de observación provocada, en el sentido de que
se provoca, busca o manipula una situación con el fin de verificar una hipótesis.

Modalidades de observación.

 Según los medios utilizados: estructurada (sistemática) o no estructurada (asistemática, libre, simple),
consiste en reconocer los hechos a partir de categorías o guías de observación poco estructuradas.
 Según el papel o modo de participar el observador: participante (asume uno o más roles en la vida de la
comunidad) o no participante (ajeno a la situación que observa).
 Según el número de observadores: individual o grupal.
 Según el lugar donde se realiza: en la vida real o en el laboratorio.

Instrumentos de la observación.

 El diario (relato escrito cotidianamente de los hechos o experiencias vividas).

 El cuaderno de notas (para anotar sobre terreno todas las informaciones, datos, fuentes de información,
expresiones, opiniones, etc. que son de interés para el investigador).
 Los cuadros de trabajo (se presentan los datos en forma de cuadros, planillas, gráficos).
 Los mapas (ubicación geográfica del área a investigar, con datos acerca de sus límites, situación
topográfica, extensión, clima, etc.; en una comunidad pequeña se puede señalar las principales
instituciones, vías de comunicación, etc.).
 Dispositivos mecánicos (cámara fotográfica, filmadora, grabador, siempre y cuando no afecten las
costumbres del lugar).

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Elementos que conforman la observación.

 El sujeto observador.
 El sujeto o lo que se observa.
 Los medios o sentidos (vista y oído).
 Los instrumentos.
 El marco teórico (guía de observación).

La observación
Ventajas Desventajas
 Nos permite registrar el hecho cuando está  A veces es imposible predecir un suceso como para
ocurriendo, logrando ese registro con una mayor poder observarlo.
espontaneidad.  La observación dura solamente lo que dura el
 Hace posible obtener información del proceso.
comportamiento tal como ocurre.  Se puede dar la "ecuación personal" o proyección
 Los fenómenos se pueden analizar en su totalidad. del observador sobre el observado.
 Es necesario adquirir la capacidad de distinguir
entre los hechos observados y la interpretación de
esos hechos.
 Influencia del observador sobre la situación motivo
de investigación.
 Existe el peligro de realizar generalizaciones no
válidas a partir de observaciones parciales.

¿Qué debe ser observado?

 Lo que pasa con los particulares (quiénes son, qué tipo de relaciones mantienen, cuántos son, hay personas
claves, etc.).
 El ambiente (qué tipo de comportamiento es facilitado, permitido, objetado, etc.).
 El objetivo por el cual se han reunido los participante del grupo.
 El comportamiento social.
 La frecuencia y duración de los comportamientos (cuando tuvieron lugar, son habituales, son únicos.).

Referencias Bibliográficas

 Mendizabal, Rodrigo: Métodos y técnicas de la investigación social.

 Sanchez Parga, José: " la observación, la memoria y la palabra en la investigación social."
 Schanzer, Rosanna: "Las técnicas de la investigación."
 Postic,M y De Ketele, J.M. : Observar las situaciones educativas. Ed. Narcea. Paris 1998
 Labarca, Alexis: “Modelos y Talleres de Investigación”. Universidad Metropolitana de Chile Facultad. de
Filosofía y Educación. Dpto. de Formación Pedagógica.

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 La entrevista cualitativa
Concepto de entrevista: Por entrevista se entiende una conversación verbal entre dos o más seres humanos
(entrevistador y entrevistado), cuya finalidad es lo que en verdad le otorga el carácter, es una conversación que
establecen un interrogador y un interrogado para un propósito expreso.

La entrevista es un intercambio verbal que nos ayuda a reunir datos durante el encuentro de carácter privado y
cordial, dónde una persona se dirige a otra y cuenta su historia, da su versión de los hechos y responde a preguntas
relacionadas con un problema específico (Nahoum, Ch., 1985)

Entrevistar significa entrever, ver uno al otro.

Existe de antemano un objetivo preestablecido por los interlocutores a través de un acuerdo mutuo. Por esto, la
entrevista es capaz de aproximarse a la intimidad de la conducta social de los sujetos y el tipo de relación que se
establece en la misma determina el desarrollo de la conversación.
En la entrevista se busca establecer una apertura de canales que pueda establecer la efectividad práctica del sistema
de comunicación interpersonal.
El manejo de la técnica reclama manejo del contexto comunicativo en el que se produce la interacción entre los
hablantes, todo sistema de comunicación interpersonal integra mínimo 6 elementos fundamentales:

- destinador
- destinatario
- referente
- código
- medio de transmisión
- mensaje

El canal, el código y el mensaje se encuentran determinados por un contexto social e histórico. Toda entrevista es
un proceso dinámico, multifuncional atravesado por el contexto social de una vida compleja y abierta
continuamente a las transformaciones.

a) Entrevista cualitativa: Generalidades

La entrevista cualitativa se encuentra a medio camino entre una conversación cotidiana y una entrevista formal. Es
una entrevista con alto grado de institucionalización, debido a que su fin determina el curso de la interacción en
términos de un objetivo antes definido.

Se entiende por entrevistas cualitativas en profundidad a reiterados encuentros cara a cara entre el entrevistador y
los informantes, encuentros dirigidos hacia la comprensión de las perspectivas que los informantes tienen respecto
de sus vidas, experiencias o situaciones, tal como las expresan en sus propias palabras (Taylor y Bogan, 1986)

En las entrevistas cualitativas el investigador es el instrumento de la investigación y no lo es un protocolo o

formulario de entrevista. En las entrevistas cualitativas se tienen la finalidad de proporcionar un cuadro amplio de
una gama de escenarios, situaciones o personas. En la entrevista cualitativa, el investigador intenta construir una
situación que se asemeje a aquellas en las que las personas hablan naturalmente. La expansión narrativa del sujeto,
le hace parecer una expansión cotidiana. En la entrevista cualitativa es necesario sondear los detalles de las
experiencias de las personas y los significados que éstas les atribuyen., se pretende a través de la recolección de
datos, la construcción del sentido social de la conducta individual o del grupo de referencia de ese individuo; en
comparación con la entrevista terapeútica que favorece la construcción de un discurso, un saber privado capaz de
estructurar y estabilizar determinada acción personal.

La entrevista de investigación es una conversación entre dos personas, un entrevistador y un informante, dirigida y
registrada por el entrevistador con el propósito de favorecer la producción de un discurso conversacional, continuo
y con una cierta línea argumental del entrevistado sobre un tema definido en el marco de una investigación. La
entrevista es pues una narración conversacional creada conjuntamente por el entrevistador y el entrevistado que
contiene un conjunto interrelacionado de estructuras que la definen como objeto de estudio (Greele, 1990).
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La entrevista de investigación cualitativa no se rige estrictamente por un continuo cientifista ya que:
- Es producto de un proceso interlocutorio y no se puede reducir a la contratación de hipótesis.
- No existe regla fija sobre cómo realizarla

La entrevista sólo se puede juzgar por los resultados finales, por la riqueza de sus producciones discursivas
obtenidas de ella.

La entrevista de investigación se construye como un discurso enunciado principalmente por el entrevistado pero
que comprende las intervenciones del investigador cada uno con un sentido y un proyecto de sentido determinado,
relacionados a partir de lo que se ha llamado un “contrato de comunicación” y en función de un contexto social o
de situación (Alonso, L. 1994).

La entrevista de investigación social es importante porque determina los discursos arquetípicos de los individuos en
sus grupos de referencia ya que éstos se refieren al individuo para formular evaluaciones acerca de sí mismo y de
los demás. Por esto ha contribuido al análisis de la relación lenguaje-sociedad, resultando un lugar privilegiado para
estudiar la red compleja de relaciones sociales en las que se distribuye el poder y se crean identidades colectivas de
los actores sociales.

Francisco Sierra (1998) menciona que la entrevista es un instrumento eficaz de gran precisión en la medida que se
fundamenta en la investigación humana, el primer problema que esta técnica enfrenta es el de la delimitación, su
uso extendido en diversas áreas del conocimiento, relativiza al extremo sus principios teórico-metodológicos
haciendo poco viable conceptualizarla de manera que cuente con requisitos estrictamente delimitados para su
aplicación.
En la entrevista cualitativa lo importante es la connotación del habla, no es tan revelador lo qué se dice sino cómo
se dice. En ésta la función del investigador-entrevistador es fundamentalmente la de servir como catalizador de una
expresión exhaustiva de los sentimientos y opiniones del sujeto y del marco de referencia dentro del cual tienen
personal significación sus sentimientos y opiniones. Para esto se debe crear una atmósfera facilitadora en la que el
sujeto halla libertad para expresarse a sí mismo sin miedo o desacuerdo y sin consejo por parte del entrevistador.

b) Antecedentes de la entrevista
En sus antecedentes podemos referirnos a los Diálogos de Platón (Mayeútica), como el primer uso del diálogo para
acceder el conocimiento de lo público; pero su origen está ligado al proceso de modernización y racionalización
social de las relaciones en el espacio público a través de la creación de las ciencias sociales y la puesta en
circulación de la prensa de masas.

El origen de la entrevista deriva de la divulgación de los usos periodísticos. James Gordon Bennet en 1836 publica
una entrevista a Rosine Towsend que era administradora de un burdel en Nueva Cork y aunque este acto fue muy
criticado, terminó popularizándose. La entrevista se afirma en los medios de comunicación al punto en que se
vuelve la base original de las noticias orientadas a 3 objetivos fundamentales:
- obtener alguna información del entrevistado
- conseguir comentarios sobre un hecho
- perfilar la semblanza de un hecho

La entrevista pretende proporcionar tanto información como emoción a quien se le informa; así, en el periodismo
esta técnica no tiene reglas. Es hasta finales de la época de los 30’s del siglo pasado, cuando comienza a ser
utilizada ampliamente por las ciencias sociales en las tareas de investigación, la sociología y la psicología son las
primeras en disciplinas en adoptarla; es a partir de este entonces que la entrevista se generaliza en dos usos que
hasta ahora han marcado una distinción entre lo cualitativo y lo cuantitativo:
 por un lado la entrevista es extensiva (encuesta de opinión)
 por otro es intensiva (entrevista abierta)

Siendo la primera la más dominante por la posición sistemática de la ciencia que en ese entonces exigía legitimidad
científica a la técnica, pero más adelante se extiende su uso en la psicología social.

11
c) Tipos de entrevista cualitativa

Actualmente, el amplio uso de la técnica en ciencias sociales se divide en dos grandes formas:

 La entrevista terapeútica o psicológica, y

 La entrevista como técnica de investigación

A su vez, la entrevista de investigación se divide en:

 Entrevista de profundidad y
 Entrevista enfocada.

En este módulo se abordará la entrevista como técnica de investigación.

a) Entrevista a profundidad.- es una entrevista cualitativa de carácter holística en la que el objeto de investigación
está constituido por la vida, experiencia, ideas, valores, y estructura simbólica del entrevistado aquí y ahora.
Pretende hacer un mapa dinámico de la configuración vivencial y cognitiva de un individuo.

b) Entrevista enfocada.- fue desarrollada por Merton (1956), las preguntas se plantean en forma estandarizada, es
más estructurada y cuenta con un foco de interés predeterminado hacia el que se orienta la conversación y mediante
la cual se ha seleccionado a la persona objeto de la entrevista, pretende dar respuestas a cuestiones muy concretas;
generalmente trata de probar hipótesis (Keatz D., 1992). El movimiento de la conversación es repetitivo y hasta
redundante pues se trata de profundizar una y otra vez en el mismo asunto, no hay cuestionario pero sí
cuestionamiento.

c) Entrevista grupal.- tiene características propias ya que el entrevistador no sólo se tiene que relacionar con cada
miembro individualmente sino también con todo el grupo; en esta situación se desarrollan roles y el entrevistador
debe balancear las relaciones de poder competitivo dentro del grupo. Keats D. (1992) menciona la clasificación de
la entrevista como sigue:

 Entrevistas de opinión
 De investigación
 Clínica
 Informante clave
 Guiadas con cuestionario de opción múltiple
 Enfocadas
 De grupo
 De Trabajo
 Telefónicas

A su vez Bogdan (1986) clasifica la entrevista en profundidad de la siguiente manera:

 La historia de vida o autobiografía sociológica.- el investigador trata de aprehender las experiencias

destacadas de la vida de una persona y las definiciones que esa persona aplica a tales experiencias. La
historia de vida presenta la visión de Su vida que tiene una persona, en sus propias palabras.
 Aprendizaje.- en este tipo de entrevista el entrevistado es un mero informante sobre acontecimientos o
actividades que no se pueden observar directamente; el entrevistado debe describir lo que sucede y el modo
en que otras personas lo perciben.
 Situacional.- tiene la finalidad de proporcionar un cuadro amplio de una gama de escenarios, situaciones o
personas.
12
d) Diferencias con otras técnicas

Algunas diferencias con la encuesta

En la encuesta el sujeto investigador es un sujeto que cosifica a su objeto de estudio gracias a la distancia que opera
en la producción de datos. Las experiencias verbales son estandarizadas.

En la entrevista con encuesta el sujeto entrevistado sólo puede suscribir la alternativa con la que más se identifica o
mayor acuerdo demuestra. El investigador tiene las preguntas, el sujeto las respuestas. La entrevista cualitativa
favorece la reflexividad del propio entrevistado no con fines terapéuticos, sino para conocer y compartir, expresarse
o manifestarse. Finalmente la entrevista cualitativa es una técnica de producción e interpretación de la información
a través del análisis de discurso. Su objeto de análisis es el habla, pero no sólo es textual sino contextual y
situacional, los procedimientos de interacción verbal cara a cara incorporan los lenguajes no verbales del cuerpo
(kinésica) y la utilización y el manejo del espacio (proxémica).

En la entrevista cualitativa el investigador está más interesado en la interacción verbal que en el producto por lo
que trata a las personas y a las situaciones en que esta dinámica se desenvuelve como experiencias únicas que
exigen retroalimentación permanente en el proceso. Así, es un proceso de determinación de un texto en un
contexto.

El objetivo último del recurso de la entrevista en la investigación social es dar a conocer los procesos sociales a
través del análisis de casos arquetípicos o ejemplificadores.

En la entrevista el problema de la verdad no es tan importante, el investigador no ve la verdad, sino las

verosimilitudes.

Algunas diferencias con el cuestionario

Selltiz (1981) menciona en su libro Métodos de investigación en las relaciones sociales, que el cuestionario al igual
que la entrevista basa su fiabilidad sobre la validez de los informes verbales; en el cuestionario la información que
se obtiene se limita a las respuestas escritas de los sujetos ante preguntas ya preparadas, sin embargo, en la
entrevista como están presentes entrevistado y entrevistador existe una mayor oportunidad en la formulación de
preguntas y respuestas. Pero es posible afirmar lo siguiente con respecto al cuestionario:

 Es menos caro
 Requiere de menos habilidad en su aplicación
 Puede aplicarse a un gran número de individuos
 Pueden ser enviados por correo
 Su naturaleza es impersonal
 Posee mayor uniformidad en la formulación de preguntas
 Existe mayor confianza en el anonimato
 El sujeto tiene más oportunidad de considerar su respuesta
 Requiere de personas alfabetizadas entre otras

13
¿Cuándo utilizar la entrevista en investigación? Despejando dudas

La elección del método de investigación debe estar determinada por los intereses de la investigación, las
circunstancias del escenario o de las personas a estudiar y por las limitaciones prácticas del investigador (Bodgan,
1986).

Las entrevistas a profundidad son adecuadas en las siguientes situaciones:

a) Los intereses de la investigación son relativamente claros y están relativamente bien definidos, lo que se está
interesado en estudiar varía dependiendo del investigador.
b) Los escenarios o las personas no son accesibles de otro modo, cuando se desea estudiar acontecimientos del
pasado o no se puede tener acceso a un particular tipo de escenario o de personas.
c) El investigador tiene límites de tiempo, en comparación con otras técnicas como observación participante, las
entrevistas pueden completarse más rápido. Éstas permiten un empleo más eficiente del tiempo.
d) La investigación depende de una amplia gama de escenarios
e) El investigador desea esclarecer una experiencia humana subjetiva, nos referimos a historia de vida basadas
en entrevistas a profundidad
f) Cuando se requiera información acerca de las percepciones, creencias, sentimientos, motivaciones, opiniones,
valores, anticipaciones o planes futuros e información sobre la conducta pasada o privada.
g) Se puede usar también para enriquecer los datos obtenidos por otras técnicas y después de un experimento.

La importancia de las entrevistas a profundidad radica en que permiten conocer a la gente lo bastante bien como
para comprender lo que quiere decir y generan una atmósfera en la cual es probable que se exprese libremente. El
investigador aprende de qué modo se ven a sí mismos los informantes y a su mundo, obteniendo a veces una
narración precisa de acontecimientos pasados y actividades presentes.

¿Qué aspectos hay que considerar para hacer entrevista? Algunos requisitos.

Selección de informantes: Las entrevistas cualitativas requieren un diseño flexible en la investigación, es posible
que ni el número ni el tipo de informantes se especifique de antemano; aunque es posible seguir la estrategia del
muestreo teórico en el cuál el número de casos carece de importancia, lo que es relevante es el potencial de cada
caso. Otra técnica importante es la “bola de nieve” que consiste en conocer a algunos informantes y lograr que ellos
nos presenten a otros. Conviene aclarar que no existen pasos fáciles para encontrar a un buen informante proveedor
de una historia de vida en este tipo de investigaciones es más frecuente que los informantes aparezcan en las
actividades cotidianas.

Aproximación de informantes: Es difícil delimitar con anterioridad el número de entrevistas que hay que
desarrollar con un informante, más bien esto se puede proyectar hasta que se comienza a hablar con el mismo. Los
proyectos de entrevistas van de varias a más de 25 sesiones y de 50 a 100 horas en el caso de las historias de vida
(Bogdan, 1986). Generalmente los acuerdos en este sentido con el informante se toman después de dos o tres
sesiones. Pero hay que planear los siguientes puntos:

Motivos e intenciones del investigador: ¿Qué es lo que se espera obtener del proyecto? Algunas personas pueden
desconfiar del manejo que se dará a la información y a veces no se entienden los fines académicos del investigador.

Anonimato: Emplear seudónimos para designar a las personas y lugares en los estudios escritos.

Palabra final: Un modo de ganar la confianza es decir al informante que tendrá la oportunidad de leer y comentar
los borradores del artículo.

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Contrato comunicativo: La entrevista establece un principio básico de cooperación, sin el cuál no es posible el
intercambio regulador de palabras y en el que se fijan las reglas, los procedimientos y el conjunto de condiciones en
los que el contacto conversacional se va a desarrollar.

Dinero: El dinero puede corromper el vínculo convirtiendo el deseable compañerismo en una relación empleador –
empleado.

Logística: Hay que establecer un horario general y un lugar de encuentro, los encuentros deben ser
aproximadamente una vez por semana; ubicar un sitio donde se pueda hablar con tranquilidad sin interrupciones y
en el cuál el informante esté relajado.

Un comentario en cuanto a las preguntas: Las preguntas varían en cuanto al contenido de las mismas, ya que
éste puede implicar las siguientes variaciones:

 Preguntas en las que es importante determinar los hechos (se pregunta directamente por la información
deseada)
 Determinación de las creencias (qué es lo que la gente cree que son los hechos)
 Determinación de sentimientos (identificar las reacciones emocionales)
 Descubrimiento de normas reacción (éstas se dividen en dos partes, su criterio ético o lo que debe hacerse y
su criterio práctico o lo que es posible hacer).
 Contenido dirigido a la pregunta presente o pasada (la forma en que se haya comportado con respecto a una
situación)
 Contenido dirigido a las razones consientes para las creencias, sentimientos, normas de comportamiento
(qué razones tiene el interrogado para sostener sus creencias, sentimientos, normas de conducta o
comportamientos, es asegurar una respuesta total a la pregunta Por qué?)

¿Cómo desarrollar la entrevista? La guía y el proceso

La Guía: La guía de la entrevista no es un protocolo estructurado de preguntas. Se trata más bien de una lista de
tópicos temáticos y áreas generales, objeto necesario de interacción verbal que el entrevistador sistematiza con dos
cometidos principales:

 reflexionar sobre el modo de flexión del habla que manifestará el entrevistado y

 organizar los temas sobre los cuáles se harán las preguntas de entrevista.

La guía sólo debe de apoyar al entrevistador en el recordatorio de los principales asuntos que deben ser
cuestionados frente al interlocutor (Sierra, F., 1998). La guía no es un protocolo estructurado, más bien es una lista
de áreas generales que debe cubrirse con cada informante. Ésta sirve para recordar qué se deben hacer preguntas
sobre ciertos temas.

El Proceso.

a. Inicio: En el inicio se presentan las credenciales del investigador, se establece afinidad, se presenta el método
para recolectar datos para que posteriormente el entrevistado no se sienta amenazado en su ego; asimismo se
explica el contenido a revisar para crear un marco que ayude en el desarrollo, finalmente se ofrece una introducción
de la estructura. A continuación se explican algunos puntos.

El contrato comunicativo.- entrevistado y entrevistador necesitan poner en común el sistema de símbolos y el

sentido de la comunicación construida intersubjetivamente por necesidad.

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El comienzo de la entrevista.- hay que procurar que el entrevistado rompa el hielo y comience a hablar desde el
principio, hablando de sus perspectivas y experiencias sin ninguna estructura fija de conversación; para que esto
suceda el entrevistador deberá iniciar lentamente la conversación para favorecer así el progreso, es entonces cuando
surge el rapport. El investigador debe buscar que la entrevista sea relajada y con un tono de conversación cotidiana.

Es importante iniciar con preguntas generales, la primera pregunta que efectúe el entrevistador debe ser una
totalmente abierta que facilite la descripción narrativa del entrevistado. En esta etapa las preguntas no deberán ser
directas ni de confrontación. Existen diversas formas de guiar entrevistas iniciales en este tipo de investigación:

 Las preguntas descriptivas (qué se considera importante)

 Los relatos solicitados (son relatos escritos por los propios informantes)
 La entrevista con cuaderno de bitácora (los informantes llevan un registro de sus actividades)
 Los documentos personales (diarios, agendas y listas de cosas importantes)

b. Desarrollo. El desarrollo.- en esta parte está el cuerpo principal de preguntas y respuestas, así que el orden que
pueda seguirse al respecto es importante; por otro lado, el desenvolvimiento de toda entrevista depende de dos
saberes: el arte de preguntar y el arte de escuchar; en el primer caso el entrevistador debe llevar al entrevistado a
que exprese lo que siente y no sólo lo que piensa y recuerda. El arte de preguntar es el arte de verbalizar, sondeando
lo más íntimamente humano. Es importante formular preguntas extensas no específicas, muy oportunas y de
acuerdo al nivel de formación e información del sujeto.

En cuanto al saber escuchar, la efectividad depende de la atención prestada a lo que se dice, del nivel que el
entrevistador logre transmitir al entrevistado dependerá la información que este proporcione. Asimismo, el
entrevistador debe aparecer como alguien que está dispuesto a aprender de los informantes y aun dejar ver que no
está seguro de las preguntas que desea hacer (Bodgan, 1986)

En general no hay ninguna fórmula simple para entrevistar con éxito, los siguientes puntos ayudan en l proceso:

 No abrir juicio, aceptar a las personas tal y como son.

 Permitir que la gente hable.- no siempre estamos interesados en todo lo que la persona dice, hay que tener
paciencia y con habilidad volver al tema original.
 Prestar atención, comunicar un interés sincero.
 Ser sensible, percibir el modo en que sus palabras y gestos afectan a los informantes.

Es importante pedir constantemente a los informantes que clarifiquen y elaboren lo que han dicho, aunque parezcan
inseguros.

Herramientas de la entrevista.- es importante tener a la mano una grabadora (aunque ésta por su simple presencia
puede modificar lo que la gente está diciendo); el diario del entrevistador también es algo obligado (cumple la
función de los comentarios del entrevistador y notas importantes en general); la libreta de campo es otro apoyo que
es útil para anotar los acontecimientos del día relativos a las sesiones y aún puede existir una libreta de citas o notas
teóricas especiales.

c. Conclusión: La conclusión debe provocar un sentimiento de satisfacción en ambas partes, dejar un sentimiento
en ambos de que se han ayudado mutuamente. Enfatizar el agradecimiento por la disposición y tiempo prestados.

16
Tres grandes artes de una buena entrevista.

EL ARTE DE PREGUNTAR.

Dentro de la entrevista, las preguntas tienen como fin primordial el traducir los objetivos específicos del
entrevistador en una comunicación adecuada con el entrevistado para obtener información que realmente se desea
obtener. Se plantean las preguntas cuando se tengan presentes los objetivos que persigue la entrevista. Preguntas
hábilmente formuladas canalizan al entrevistado hacia las metas que se fije un entrevistador. Una utilización
descuidada de las preguntas conducirán al fracaso de toda entrevista.

Función de la entrevista, además de recabar información: motivar al entrevistado a comunicarse espontáneamente

al hablar de de aquellas áreas que interesan o relacionar las experiencias que ha tenido con el tema que trata.

La finalidad de preguntar es una comunicación efectiva – un genuino rapport. Un uso acertado del lenguaje
proporciona mayor éxito a la entrevista.

TIPOS DE PREGUNTAS

1- Preguntas cerradas: Son aquellas que se pueden responder con pocas palabras, la mayoría de las veces la
respuesta no va más allá de un SÍ o un NO, que puede limitar severamente la conversación. Se da en los procesos
de interrogatorio, si la intención es pasar de un nivel de conducción no directivo a otro que cause estress en el
entrevistado para provocarle reacciones defensivas ( que en muchas situaciones es aconsejable) entonces se
recomienda el uso de preguntas cerradas. Este tipo de preguntas se clasifican de acuerdo a su propósito en tres
clases diferentes:

a) De identificación: se busca saber: quién, cuándo, dónde, cuáles

b) De Selección: se le pide al sujeto que elija entre una o más alternativas que se le presentan.
c) Definitivas: mejor conocidas como preguntas de sí o no, se aceptan respuestas menos definidas que impliquen
un mínimo grado de duda.

2- Preguntas abiertas: Son aquellas preguntas que requieren bastantes palabras para poder se contestadas en
forma adecuada. Son eficaces para adquirir información suplementaria. Con éstas suele iniciarse la conversación y
permiten mantenerla hasta el momento que desee el entrevistador. En casi todas las entrevistas se emplean
preguntas abiertas y cerradas, el entrevistador debe escoger cuidadosamente cómo, cuándo y con quién va a usarlas.
Es importante informarse o conocer al entrevistado.

Una clasificación de preguntas abiertas.

a- De clarificación: se usan cuando la respuesta resulta dudosa al entrevistador.

b- De prueba: variación del tipo anterior, el objetivo es ahondar en la respuesta del entrevistado, llegar al
fondo de las actitudes y motivaciones que se ocultan detrás de la respuesta.
c- Sugerentes: sugieren una respuesta, por lo general es un “sí” o un “no”, según el caso. Por eso a veces se
confunden con preguntas cerradas. Su empleo se recomienda en situaciones de conflicto. Una pregunta
sugerente útil será aquella que dé al entrevistado la posibilidad de responder con menos presión, o sin
limitación para tocar el tema. El efecto de estas preguntas es eficaz cuando se trata de una relación de
superior a colaborador, es decir cuando se trata de una relación de dependencia.
d- Proyectivas: llevan implícita la proyección de la íntima forma de pensar o sentir del entrevistado, de ahí su
nombre. Es más fácil poner en boca de otro, sobre todo si se trata de una carga emotiva. Permiten adquirir
información deseada sin que el entrevistado se sienta comprometido o responsable ante una cierta
situación. Se recomienda que el planteamiento de las mismas sea sutil para que el sujeto no se sienta

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 presionado. Es importante que el entrevistador detecte la actitud defensiva del entrevistado desde el inicio
de la entrevista y plantee oportunamente sus preguntas.
e- Situacionales o hipotéticas: son de gran utilidad cuando el entrevistador coloca al entrevistado en una
situación hipotética para ver cómo reacciona desde esa perspectiva así como sus valores y forma de pensar.
Al entrevistado le resultará más fácil qué haría y no qué ha hecho. El planteamiento de estas preguntas
debe acercarse lo más posible a la realidad para que la información que se reciba sea objetiva.

Sugerencias para que el entrevistador elabore y plantee las preguntas:

1- Nivel de información: las preguntas deben elaborarse de tal forma que sea adecuadas al nivel de información
del entrevistado de lo contrario se creará en el entrevistado una sensación de frustración e inseguridad, y dará
información que no posee entonces inventará o falsificará información.

2- El orden de las preguntas: se recomienda iniciar por la de fácil respuesta e ir subiendo poco a poco el grado de
dificultad hasta llegar a las más sutiles o complejas. Las más fáciles son las relacionadas con actividades sociales o
recreativas. Las más conflictivas se refieren a las metas que se ha propuesto e individuo dentro de su carrera
profesional. Se recomienda dejar para el final, las preguntas más difíciles de contestar cuando ya se haya
establecido una relación (rapport) de mutuo respeto y confianza con el entrevistado.

 Aprovechar al máximo el tiempo.

 Guía de elaboración: recuerda cuáles son las áreas principales que se debe toca con la indagación,
secuencia que debe llevar la conversación y tipos de preguntas que se harán. Atendiendo a esto el
entrevistador sabrá cómo movilizar la conversación.
 Cuando se plantee bruscamente una pregunta que afecte áreas sensitivas del entrevistado, explicarle las
razones de este cambio y del significado e importancia que su respuesta tiene para el trabajo que se está
realizando.

3- Guía y control: es importante que el entrevistador tenga elaborada, antes de la entrevista, una guía de preguntas
que le sirva como control del desarrollo de la entrevista que debe estar determinada por el conocimiento del tipo de
persona que va a entrevistar así como la preparación profesional del mismo.

- Al preparar la guía hay que tener en cuenta que:

a) La información adquirida bajo tensión tiende a ser menos fidedigna que la voluntaria y espontánea.
b) Las preguntas deben ser variadas de tal forma que no parezcan repetitivas.
c) Las mejores preguntas son las que surgen espontáneamente durante la conversación.
d) Aunque el entrevistador controle la entrevista por medio de preguntas y comentarios, el entrevistado será el
que mayor participación tenga. La guía permite al entrevistador mover la dinámica de la entrevista hacia
las zonas relevantes y le da la capacidad de condicionar al candidato para que responda con rapidez y
propiedad.

4-Suposición de la aceptación: el entrevistador debe evitar caer en disculpas por hacerle ciertas preguntas; las
actitudes y sentimientos del entrevistador llegan a influir en gran medida tanto en sí mismo como en el
entrevistado.

5- Sondeo de información: cada entrevistador debe desarrollar sus preguntas y comentarios que por experiencia
sepa lo conducirán hacia un mayor acopio de información:

Preguntas de sondeo en primera instancia: se interesa por el qué, cuándo, cuál, dónde y con quién

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Preguntas de sondeo en segunda instancia: se interesa por las causas y motivaciones; el cómo y el por qué.

No siempre debe ir un nivel después del otro. El entrevistador puede utilizar preferentemente el segundo así
obtendrá mayor información.

6- Formulación de las preguntas: el entrevistador al formular correcta y hábilmente sus preguntas asegura un
rendimiento máximo de la entrevista. Debe procurar ampliar el máximo el ámbito de sus preguntas para no tocar
solamente un punto sino lograr información adicional. Un buen entrevistador nunca repite la misma pregunta al
hacerlo la empobrece.

7- Utilización de preguntas: se ha mencionado que una pregunta abierta provoca una respuesta más efectiva que
una pregunta cerrada, pero hay situaciones que es necesario hacerlo cuando se requiere información específica y de
gran importancia. Se debe plantear con cuidado para no provocar ni ansiedad ni actitudes defensivas en el
entrevistado.

EL ARTE DE ESCUCHAR

Requisito imprescindible para que el proceso de la comunicación se realice de manera eficaz y satisfactoria. En
estos tiempos de avance tecnológico y científico se han generado problemas de contaminación ambiental y aparece
el RUIDO que no permiten que los sonidos sean escuchados y sí oídos por lo tanto es importante establecer la
diferencia entre oír y escuchar.

OIR: fenómeno físico que consiste en percibir los sonidos con el oído

ESCUCHAR: aplicar el oído para oír. Prestar atención a lo que se oye.

El saber escuchar ayuda al entrevistador a obtener información que no lograría conocer a través de otros medios.

HABILIDADES QUE SE REQUIEREN PARA ESCUHAR EFICAZMENTE

1.-ATENCIÓN: importante, el entrevistador debe lograr su interés hacia lo que el entrevistado le está diciendo.

2.-PERCEPCIÓN: proceso por medio del cual se interiorizan y organizan las sensaciones que se han ido
adquiriendo y que a su vez, facilitan al individuo reconocer su relación con los objetos y condiciones del mundo
exterior.

DOS MANERAS DE CÓMO INFLUYE LA PERCEPCIÓN.

- Influencia objetiva: características percibidas en relación con la situación en la que tuvieron lugar.

- Influencia subjetiva: se refiere a lo que nosotros esperamos o nos gustaría oír, también se le llama PERCEPCIÓN
SELECTIVA.

- Saber escuchar entre líneas pues una enorme cantidad de información que no será expresada literalmente por el
entrevistado. Es necesario que el entrevistador reconozca y acepte sus propias bases culturales para evitar
distorsiones dentro de su campo perceptual, y lograr que los resultados de la entrevista sean lo más objetivos
posibles.

3- CONCENTRACIÓN: atención e interés no son suficientes para escuchar eficazmente. Sin atención no hay
percepción, el principal enemigo de la atención es la distracción por eso se recomienda prestar atención y así
eliminar cualquier asomo de distracción. Se hablan aproximadamente de cien a ciento cincuenta palabras por
minuto pero la capacidad de retención del ser humano es superior, es decir después de haber oído y entendido sobra

19
tiempo. Esta diferencia entre las velocidades del pensamiento y lenguaje da lugar a que dentro del proceso de
escuchar se formen pensamientos adicionales. Se recomienda una completa concentración en lo que se escucha
para evitar los dobles pensamientos y errores que estos acarrean.

4- RETENCIÓN: un buen entrevistador tiene que estar consciente de su necesidad de recordar los eventos de la
entrevista tal y como sucedieron para resumirlos y evaluarlos.

OBSTÁCULOS QUE IMPIDEN ESCUCHAR EFICAZMENTE

1- Intolerancia: una persona intolerante no se concentra fácilmente porque atiende aspectos como: vestuario,
modales, apariencia física, vocabulario, la información que el entrevistador intolerante resuma estará distorsionada
por estereotipos.

2- Impulsividad: uno de los peores enemigos del entrevistador es la falta de control de sus impulsos ante lo que se
está escuchando. Es necesario:

 dejar que el entrevistado termine de hablar

 controlar la ansiedad, disgusto, ante el silencio o las declaraciones del entrevistado. La impulsividad puede
llevar a sugerir las respuestas o cambiar el tema antes de poder refutar lo que no se llegó a manifestar.

3- Anticipación: este defecto está muy relacionado con los dos anteriores. El entrevistador considera después de
haber escuchado unas cuantas palabras que es capaz de decir lo mismo que su interlocutor, si estos tres obstáculos
se presentan juntos suspenda la entrevista que será un rotundo fracaso.

4- Indolencia: sucede que si el tema de la entrevista es abstracto, pesado, difícil el entrevistador se aburre, distrae o
cambia de tema que sea más interesante para él no para el entrevistado. Para evitar esto se recomienda un absoluto
control, y desarrollar un interés por cualquier tema.

5- Sugestibilidad: el entrevistador debe evitar sugestionarse o predisponerse con términos emocionales o ambiguos.

SUGERENCIAS PARA MEJORAR LA FORMA DE ESCUCHAR

1- Darse cuenta de la necesidad de mejorar la forma de escuchar analizando cuidadosamente los aspectos señalados
anteriormente.

2- Analizarse como persona que escucha. Observe su forma de escuchar en diferentes situaciones y con diferentes
personas. Observe a quién escucha con más atención trate de comprender por qué les pone más atención. Pregunte
a otras personas qué opinan sobre su forma de escuchar.

3- Haga una lista de sus fallas al escuchar y haga un plan para corregirlas.

4- Pida sus compañeros que le llamen la atención cuando observen que está escuchando distraídamente.

5- Observe atentamente los hábitos de escuchar de otras personas. Fíjese en ellas cuando lo oyen.

6- Practique el arte de escuchar. Ensaye al escuchar conferencias grabadas y trate de recordar lo que más pueda.
Para comprobar su éxito escuche otra vez la grabación.

20
EL ARTE DE OBSERVAR.

La comunicación no verbal amplia y complementa e incluso desplaza a la palabra hablada por eso es importante
que el entrevistador conozca y adquiera un manejo adecuado de la misma, pues servirá como instrumento para
percibir señales que constantemente está generando el entrevistado y sirve como herramienta para mantener un
control sutil y guiar la situación de la entrevista hacia los objetivos propuestos. El intercambio verbal no actúa en el
vacío, consiste en un complejo proceso en el que participan cierto número de personas, palabras y movimientos
corporales. Es necesario que el entrevistador tome en cuenta, al planificar la situación de entrevista, que de su
actuación dependerá el curso de los acontecimientos que quiera generar, no significa que esta actuación deba está
planificada y sea inamovible, la actuación del entrevistado matiza la actuación del entrevistador, la flexibilidad del
segundo es básica para obtener mejores resultados.

El entrevistador debe valerse de sus recursos para transmitir lo que desea pues en la transmisión de sus mensajes
como en la captación de los mensajes del sujeto entrevistado existen otras dimensiones observables, aparte del
mensaje puramente verbal; cada inflexión de la voz, uso de las manos, el silencio y todos los movimientos son de
gran utilidad. Dentro del proceso de comunicación, hay un momento que el que escucha comienza a reconocer el
significado de determinados gestos, debido en mayor o menor grado a una empatía subconsciente. Es decir el
observador establece una empatía con lo que observa, así como con las tensiones y posiciones de sus cuerpo,
llegando a entender el significado del gesto.

Dentro del proceso de la comunicación, cada gesto (kinema) viene a ser el equivalente de una palabra en el
lenguaje hablado al igual que en el lenguaje verbal se deben ordenar los elementos sintácticos de forma que
compongan frases y con éstas pensamientos completos. Si una palabra suelta no expresa lo mismo que una oración
completa, un gesto aislado no expresa lo mismo que una actitud. No se deben sentar conclusiones inmediatas
basadas en la observación e interpretación de gestos aislados. Si es necesario agrupar mentalmente diversos gestos
congruentes que forman grupos entonces se comprenderán las actitudes expresadas y descubrir el correspondiente
significado.

TRES CONJUNTOS SIMULTÁNEOS DE ENFOQUE EN EL ANÁLISIS DE LA

COMUNICACIÓN NO VERBAL.

1- El análisis del control (nivel consciente)

2- El análisis de los códigos gesticulares en tanto ademanes significativos que se generan en el seno de la sociedad
(nivel semiconsciente).
3- El análisis de los llamados actos reflejos, en tanto reacciones fisiológicas del cuerpo ante estímulos emocionales
(nivel inconsciente)
Estos tres conjuntos están dados en un contexto dinámico determinado por lossignos específicos de las cosas, los
signos del silencio y el guión interno.

Guión interno: se entiende por a combinación de dos momentos simultáneos y paralelos:

a) La capacidad de abstracción y distanciamiento del ocurrir de la comunicación, y

b) Las estrategias y tácticas, en tanto claridad de objetivos, para alcanzar finalidades.
El guión interno es el grado de involucramiento y distancia simultánea específicas. en que nos ubiquemos.

Los signos del silencio: son indicadores tanto culturales como acciones reflejas, en los que al comunicación teje su
trama íntima.

Signos de las cosas: comprende no nada más a las palabras por sí solas sino a Su presentación combinatoria:
prosodia de los enunciados, así como su carga lógica. El gesto vine a reforzar la exteriorización de los sentimientos

21
y de las intenciones y aunque sea espontáneo puede ser voluntario, estudiado. Hay gestos que son impuestos por el
medio social- pertenencia- permite hacer una clasificación social de los individuos. Si se reconoce que los gestos
expresan todas las necesidades y sentimientos humanos entonces se convierten en vehículo de los “rapport”
sociales, se reconocerá la importancia de la observación d estos durante el proceso de la entrevista pues
proporcionará elementos de juicios valiosos para la evaluación durante y al finalizar la entrevista.

Charles Nahoum plantea tres las categorías de comportamiento observables durantela entrevista:

a) El lenguaje y los conceptos utilizados: es importante analizar el vocabulario empleado por el entrevistado,
informa sobre su personalidad. Define en gran medida el medio social y cultural del entrevistado. No separar al
vocabulario de su contexto, sino analizarlo en relación con la sintaxis, la elocución y la prosodia. En la
intencionalidad- definida como la carga racional o emotiva que se deja sentir al interlocutor- manifestada en la voz,
concluyen todos los elementos que participan en el fenómeno del habla, la intencionalidad es susceptible de
diversas interpretaciones por eso sólo la atenta observación de todos los rasgos anteriormente mencionados
permitirán hacer un juicio serio.

b) El rostro: aunque es la parte del cuerpo en donde se fija con mayor frecuencia la mirada, se plantea que es
peligroso creer que sólo con la observación de los rasgos del rostro se precisan los comportamientos a que
obedecen. Generalmente las ideas o emociones se reflejan en los rasgos de la cara pero en la situación de entrevista
no es dable notar en el sujeto una gama de emociones, aunque hay sujetos que saben como esconderlas y otros
como exagerarlas: angustia, curiosidad, timidez, audacia, ansiedad, inseguridad, accesibilidad, aplomo,
agresividad…

c) Las manos y los desplazamientos del cuerpo: las manos es un medio de refuerzo en al emisión de mensajes
verbales, de ahí su importancia en la observación. Durante la entrevista el sujeto no sólo mueve las manos, sino
también el cuerpo, la cabeza y las piernas. Atendiendo a su postura se puede saber si la situación le provoca enojo,
placer, angustia, rechazo, ansiedad, etc. Si tiene una postura erguida y los brazos laxos se infiere que la situación no
le molesta y que está interesado en la conversación. En cambio si un sujeto se mantiene con los brazos cruzados
sobre el pecho , su gesto implica que intenta protegerse de un posible ataque.

7. Análisis de discurso

La estructura de una entrevista es un medio para un fin, no un fin en sí mismo (Keats, D. 1992). La meta es la
interpretación y el análisis de la información que se obtiene. Así que hay que pensar en los métodos de análisis
cuando la entrevista se ha terminado. En todos los casos es necesario preparar un juego de categorías de respuesta
para cada pregunta o grupo de preguntas, a estas categorías se les asigna un número y pasan a constituir grupos de
datos que se usan en el análisis. Una parte importante de la preparación de la entrevista de investigación es preparar
la codificación de las categorías, éstas pueden prepararse desde que se hace el plan de la entrevista y deben
probarse en estudios piloto.

En la entrevista de investigación las categorías de codificación deben tomar en cuenta todo el espectro de
respuestas posibles, sin embargo el sistema de codificación debe ser tan sencillo como sea posible. El entrevistador
no debe registrar las respuestas al mismo tiempo que está desarrollando la entrevista; hay que considerar el
procesamiento de la información en cintas o en video. Las preguntas abiertas son más difíciles de calificar y
siempre debe haber una opción para incrustar las respuestas incompletas.

22
Referencias bibliograficas

 Acevedo A. y López A. (1988). La entrevista psicológica. Editorial Limusa, México.

 Alonso L.(1994). Métodos y técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales. Editorial Síntesis,
Madrid.
 H. Sampieri y cols. (2003). Metodología de la investigación. Editorial. McGraw Hill, México.
 Keats D. (1992) La entrevista perfecta, manual para obtener toda la información necesaria para cualquier
tipo de entrevista. Editorial Pax, México
 Nahoum, Ch. (1990). El proceso de la entrevista. Editorial Kapelusz. México.
 Ruiz J. I. (1999). Metodología de la investigación cualitativa. Editorial Universidad de Deusto, Bilbao.
 Selltiz C (1981). Métodos de investigación en las relaciones sociales. Editorial Rialp, Madrid.
 Sierra, F (1998). Función y sentido de la entrevista cualitativa en investigación social. Texto publicado en
Técnicas de investigación en sociedad, cultura y comunicación. Galindo, J. Coordinador. Edit. Pearson,
México págs. 277-345.
 Stubbs M. (1987). Análisis de discurso, análisis sociolinguístico del lenguaje natural. Editorial Alianza,
Madrid.
 Taylor J., Bodgan R (1986). Introducción a los métodos cualitativos de investigación. Editorial Paidós,
Buenos Aires

23
 LA NOCION DE SALUD Y LA NOCION DE ENFERMEDAD

Problemas de la definición de normalidad

En medicina la palabra "normal" se usa comúnmente como sinónimo de salud. En los diccionarios lo normal' es
algo más que un promedio; un valor normal corresponde a variaciones más o menos finas alrededor de un promedio
característico a la variación biológica constante en tal forma que sus características anatómicas, fisiológicas,
psicológicas, etc., no admiten un modelo fijo.

Entre las personas que llamamos normales existen grandes variaciones respecto al peso, estatura, temperatura,
presión arterial, inteligencia, agudeza auditiva y todas las características biológicas imaginables. Por consiguiente
esta definición estadística de la normalidad no se ajusta mucho a la realidad. Pero cuando una característica
estructural o funcional se desvía significativamente de lo normal en forma que produce síntomas no usuales o
inconvenientes a nuestra biología, entonces la variación pasa a constituir una "anormalidad." Lenta o bruscamente
se pasa de la normalidad a la anormalidad sin que exista una frontera nítida entre lo normal y lo anormal. La
variación ecológica está ligada tan íntimamente al ambiente que a veces sucede que lo que es considerado normal
en un lugar puede ser anormal en otro diferente. Por ejemplo, la presión arterial y la tasa de glóbulos rojos en la
sangre serán normalmente diferentes en la población de La Paz, Bolivia, que vive a cerca de 4 000 m. de altitud que
en la población de Arica, Chile, que vive a nivel del mar, a pocos cientos de kilómetros de distancia de la anterior.

Si lo que es normal en biología varía en relación a las condiciones del ambiente de la población considerada, resulta
que no pueden definirse límites netos entre la normalidad y la anormalidad. Estas variaciones pueden observarse
ambiente entre grupos de una misma sociedad que viven en ambientes diferentes (por ejemplo, tasas de aglutininas
diferentes en las poblaciones urbanas y rurales) y aun en grupos del mismo ambiente debido a que las inter-
acciones son complejas porque se refieren a las características individuales del huésped, del agente o agentes y a las
de los factores condicionantes y favorecedores del ambiente. Mientras más complejo es el organismo vivo, más
complejas son sus inter-acciones con el ambiente y más difícil será definirlos conceptos de normalidad y
anormalidad. La complejidad máxima se alcanza en la especie humana.

Ante esta situación es preciso colocar el problema de la manera siguiente: ¿normal o anormal, en relación a qué?
Desde el punto de vista biológico, la normalidad corresponde a las exigencias y necesidades de nuestra fisiología en
el contexto de nuestra ecología, lo cual no es tan facial de precisar. Por ejemplo, no es facial precisar las
condiciones normales de confort térmico para un grupo de personas consideradas normales (como es el caso de la
calefacción central en los hoteles o en los vagones de ferrocarril y la diversidad de sus reacciones). Desde el punto
de vista sociológico, la normalidad aparece como un valor mucho más relativo aun y muy variable. Por ejemplo, un
comportamiento normal en nuestras sociedades será el que corresponde al modelo impuesto o esperado por un tipo
de estructura social determinada; a la inversa, un comportamiento anormal será aquel que corresponde a
necesidades diferentes a las que dominan en lo social.

Es necesario aclarar el campo en el que se definen y se aplican los conceptos de anormalidad y anormalidad, así
como los de salud y enfermedad, de lo contrario perpetuamos ambigüedades y confusiones en los términos. Es
preciso admitir que el valor del ser humano, sano o enfermo, normal o anormal, sobrepasa el de su salud o de su
enferme-dad, de su normalidad o su anormalidad y que lo que determina toda acción sanitaria, su sentido y su evo-
lución, es el valor reconocido al hombre que es variable entre lo absoluto y lo relativo. Si el valor de partida es el
hombre, la salud y la enfermedad, lo normal y lo anormal, no pueden figurar como normas debido a que la
condición humana es de ser, a la vez, sano y enfermo, normal y anormal, o variar todo el tiempo entre estos
estados según el tiempo y los ambiente y según las circunstancias ecológicas.

24
Un enfoque analítico de las nociones de salud y enfermedad.

Considerar la salud como un estado biológico y social estático no es realista: la noción de salud implica ideas de
variación y de adaptación continuas, tanto como la enfermedad implica ideas de variación y de desadaptación. No
puede, entonces, admitirse que la salud sea la sola ausencia de enfermedad y viceversa: entre los estados de salud y
de enfermedad existe una escala de variación, con estados intermediarios, que va de la adaptación perfecta (difícil
de obtener) hasta la desadaptación que llamamos enfermedad. Tanto la salud como la enfermedad presentan
síntomas clínicos directos y, en estas condiciones, ambos estados se excluyen mutua-mente. Pero no sucede lo
mismo con la salud y la enfermedad latente no percibida. Por ejemplo, un porcentaje importante de la población
adulta de Europa tiene lesiones arterioscleróticas en sus vasos (como lo demuestran las autopsias), pero sólo un
pequeño porcentaje presenta los signos clínicos; lo mismo sucede con la desnutrición en los países de escaso
desarrollo. Otra verificación: los exámenes de salud realizados en personas aparentemente sanas des-cubren, en
cierto porciento notable, síntomas patológicos o de anormalidad; a la inversa, el examen completo de individuos
que no se sien-ten con buena salud puede que no indique ningún signo de anormalidad.

El paso de la salud a la enfermedad comienza con un periodo silencioso de incubación valido para todo tipo de
enfermedades, periodo que puede ser muy corto o muy largo. Al comienzo, cuando recién se insinúa la influencia
perturbadora de la adaptación, el proceso ya es activo pero no tenemos medios técnicos para descubrirlo. En una
segunda etapa, aún preclínica, podríamos diagnosticarlo si pudiéramos aplicar todas las técnicas de laboratorio de
que hoy disponemos y si el público se preocupara de los controles periódicos de salud. En una tercera etapa ya hay
síntomas más o menos manifiestos a los que el paciente puede o no dar importancia y que el médico puede o no
descubrir. En la etapa final, la desadaptación provoca la reacción intensa del organismo (como defensa final) en tal
forma que el proceso patológico interfiere con la función normal del organismo y aun con la vida del paciente.
Precisamente, la gravedad de una enfermedad depende del grado de interferencia funcional que provoca.

Salud y enfermedad, dos grados extremos en la variación biológica, son, pues, la resultante del éxito o del fracaso
del organismo para adaptare física, mental y socialmente a las condiciones de nuestro ambiente total. Por lo tanto,
un "individuo sano es aquel que muestra y demuestra una armonía física, mental y social con su ambiente,
incluyendo las variaciones (puesto que ningún estado biológico es definitivo, salvo la muerte), en tal forma que
puede contribuir con su trabajo productivo y social al bienestar individual y colectivo. Se trata entonces de un
estado orgánico de equilibrio entre el medio interno y el medio externo del individuo. Estado que toma en cuenta
las diferencias genéticas entre los individuos y las diferencias en sus condiciones de vida

Considerada en esta forma la salud no es un hecho inevitable que recibimos por herencia o que no recibimos más
concretamente un programa, que puede desarrollarse bien, mal o medianamente en relación a nuestro equipamiento
biológico y en relación a los múltiples factores, adversos y favorables, del ambiente con los cuales nos enfrentamos
diariamente. Por esto mismo, la salud es un estado muy variable que debe ser constantemente cultivado, protegido
y fomentado. El factor más importante para lograr esto es el nivel de vida y la calidad del ambiente en el que
vivimos; por nuestra parte, nuestros conocimientos en relación a los riesgos del ambiente (nivel de educación para
la salud) y nuestro comportamiento en relación a la salud. Parece razonable considerar este enfoque biológico -
ecológico como una forma objetiva de analizar las nociones de salud y enfermedad y de establecerla siguiente
fórmula para el equilibrio dinámico entre salud y enfermedad: Según esta concepción, la noción de salud puede ser
reemplazada por la de "estado compensado" o de "equilibrio dinámico." En el estado de compensación, el
organismo tiene la posibilidad fisiológica de incluir una agresión externa en tal forma que quede limitada y no
alcance a provocar el desequilibrio percibido como enfermedad por el individuo. De esta manera, la noción de
salud es también el reflejo de capacidades orgánicas de tolerancia, de compensación y de poder de adaptación.

A la inversa, el pasar a un estado patológico es la expresión de un desequilibrio, de una descompensación, de una

intolerancia a los agentes agresores externos, de una desadaptación. La noción de descompensación implica que los
25
diversos mecanismos por los cuales el organismo habría podido contrarrestar la agresión actúan de manera negativa
amplificando los fenómenos patológicos. Por ejemplo, la hipertermia es un mecanismo de compensación y de lucha
contra un estado infeccioso pero, al mismo tiempo, la fiebre es percibida por el enfermo como un síntoma
patológico negativo. El medico sabe el significado de la alta temperatura y sabe también que puede ser el punto de
partida de nuevos des-equilibrios capaces de conducir al enfermo a un estado de mayor gravedad y aun a la muer-
te. Esta concepción dinámica de la salud y de la enfermedad (compensación - descompensación) permite
comprender la evolución espontánea a la curación de un porcentaje im-portante de enfermedades, aun sin ningún
tratamiento. Explica también el papel de muchos medicamentos que refuerzan la resistencia y la capacidad de
compensación del organismo sin actuar directamente contra la causa de la enfermedad.

En resumen, la concepción de la normalidad y de la anormalidad, de la salud y de la enfermedad, implica un

conjunto complejo de nociones en el que se integran la biología, la fisiología, la ecología, la sociología y las
dimensiones económicas de la noción de salud con la experiencia de cada individuo y el valor que cada uno asigne
a la vi da h u mana. En todo caso, las nociones de salud y enfermedad se expresan siempre, y se controlan, en
relación a la interdependencia del individuo con la sociedad y su ambiente total.

Ambigüedades de las definiciones de salud y enfermedad.

Es urgente y útil redefinir el concepto de salud propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) p o r
que, siendo muy noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No nos sirve como objetivo en una planificación
racional de la salud.

La salud no logra ser un fin en sí misma si no va acompañada del goce pleno y equilibrado de las facultades del
hombre sano, del disfrute del bienestar, y de su contribución productiva al progreso social. Es decir, la salud
requiere más que una definición biológica: tiene que tener en cuenta todos los factores que intervienen en su
determinación y variación (ecología, ambiente, sociedad, cultura, etc.). Por otro lado, el concepto de salud es
dinámico, histórico, cambia de acuerdo con la época y más exactamente con las condiciones de vida de las
poblaciones y las ideas de cada época (relaciones de producción). De aquí que la idea que la gente tiene de su salud
no es siempre la correcta; esa idea está siempre limitada por el marco social en que la gente actúa. Comparar la
salud con una sensación de bien-estar físico, mental y social complica mucho el problema de evaluación o medida
del estado de salud, debido a que introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustración podría ser
considerada como enfermedad. Por otro lado, este tipo de definición de la salud olvida que ella es un estado
esencialmente variable y la coloca así en el piano de la utopía irrealizable.

En estas circunstancias, ¿cómo definir un estado de salud que pudiera ser alcanzado realmente por toda la
población y que pudiera ser mantenido en forma prolongada? ¿Cómo definir ese estado que significaría un grado de
salud con el mínimo posible (dentro de nuestros recursos reales) de disturbios físicos, psicológicos y sociales?

En las condiciones actuales (y futuras, según las previsiones de las Naciones Unidas) del mundo, donde coexisten
sociedades humanas con muy diferentes condiciones de vida y de ambientes sociales, no parece realista la noción
de "salud absoluta" ni de mantenerla como esperanza utópica. Más concreto parece el aceptar la noción de una
"salud relativa" y variable, es decir, el aceptar niveles de salud que pueden incluir ciertos grados de anormalidad e
incluso un cierto porcentaje de enfermedad no percibida. Esta noción de salud relativa se define en relación a las
posibilidades que cada sociedad tiene de apreciar objetivamente él estado de salud de cada individuo y de la
población.

Si todo esto es verdadero, ¿cómo podemos entonces definir la salud? Para el profesor Lambert, subdirector del
Laboratorio de Antropología Física de Paris, "toda definición de la salud debe tener en cuenta la facultad de
adaptación humana. "Para nosotros la "salud es una noción relativa que re-posa sobre criterios objetivos y

26
subjetivos (adaptación biológica, mental y social) y que aparece como un estado de tolerancia y compensación
físico, psicológico, mental y social fuera del cual todo otro estado es percibido por el individuo y/o por su grupo,
como la manifestación de un proceso mórbido."

Esta tolerancia que define la noción de salud relativa puede ser apreciada globalmente a nivel de la población de
una manera estadística, pero ella constituye de todas maneras la síntesis que cada uno puede hacer de su esta-do de
salud a través de su percepción, personalidad, educación, ingresos económicos, experiencia y el valor que concede
a la vida humana, Sin embargo, la ambigüedad esencial de la noción de salud impide actualmente dar una
definición absoluta evaluable a través de criterios objetivos.

La OMS adopta un enfoque prospectivo y dinámico pero que no resulta alcanzable en todas las sociedades: "la
salud es un estado de bienestar completo (físico, psíquico y social) y no solamente la simple ausencia de
enfermedad o de invalidez." Esta definición presenta un objetivo a obtener y puede, pues, integrarse en la
planificación de la salud. Pero el objetivo formulado es difícilmente alcanzable aun para los países más
desarrollados; es completamente inalcanzable en los países menos desarrollados donde la mayoría de la población
vive en condiciones ambientales infra sanitarias y donde, lógica-mente, el bienestar debe ser más raro.

Algunos países del Tercer Mundo, especial-mente los africanos, han propuesto la llamada "definición estratégica
de la salud" que estipula que "el mejor estado de salud de la población de un país corresponde al mejor esta-do de
equilibrio entre los riesgos que afectan la salud de cada individuo y de la población y los medios existentes en la
colectividad para controlar estos riesgos, teniendo en cuenta la cooperación activa de la población." Esta es una
definición operacional que se acerca más a la realidad de cada país o región. Milton Terris, del New York Medical
College, dice que la salud tiene dos aspectos: uno subjetivo que se refiere a "sentirse bien" y el otro objetivo que
implica "la capacidad para la función." Sobre esta base Terris modifica la definición de la OMS en la siguiente
forma: "Saludes un estado de completo bienestar físico, mental y social y de capacidad para la función, y no sólo la
ausencia de enfermedad (en cualquier grado) o de invalidez."

R. Dubos, ecologista francés, define la salud como "el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en
las mejores condiciones en este medio." Esta es una definición ecológica que tiene el mérito de no oponer la salud a
la enfermedad, la medicina clínica a la salud pública, los médicos clínicos a los higienistas, como sucede a veces
con algunas otras definiciones. El profesor Cornillot, decano de la Facultad de Medicina de Bobigny, en la cual
trabajamos actualmente (1978), piensa que la ambigüedad de la noción de salud impide formular una definición
absoluta evaluable por criterios objetivos. Para el "la salud es una noción perfec-tamente subjetiva: no reposando
sobre ningún criterio objetivo de carácter biomédico o socioe-conómico, la salud aparece como un estado de
tolerancia y de compensación física, psicológica, mental y social fuera del cual toda otra situación es percibida
como enfermedad."

Hay definiciones de la salud en relación a la actividad y la capacidad de trabajo productivo. Pero la salud no es sólo
capacidad para el trabajo y la producción. El ser humano es más que un a máquina productora. La salud es,
ciertamente, una finalidad en si misma, pero no tiene sentido si no conduce al bienestar y a cierta alegría de vivir en
sociedad. En resumen, no parece hoy posible definir la salud en términos absolutos y sólo objetivos; tampoco
pensar que ella es la simple ausencia de enfermedad. La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y
social, alegría de vivir), aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectos sociales (adaptación y trabajo
socialmente productivo). De todas estas definiciones resulta con claridad que el problema de la salud y de la
enfermedad no es solo privativo del médico clínico, ya que siempre está relacionado con el ambiente de vida de la
población y del individuo, con su cultura y educación, con los comportamientos sociales, con el nivel de desarrollo
social.

27
Y la enfermedad, ¿cómo la definimos? Después de todo lo que hemos explicado, la definición tradicional de la
enfermedad como la ausencia de salud tampoco tiene hoy validez debido a la existencia de grados de enferme-dad
que impiden su diagnóstico y su percepción por el enfermo.

La enfermedad es un estado de desequilibrio ecológico en el funcionamiento del organismo vivo. La enfermedad

no tiene sentido sino en función del hombre tomado como una unidad biológica - psicológica - social. La atención
exclusiva sobre la etiología orgánica es considerada hoy como insuficiente (multicausalidad de los fenómenos
biológicos). En esta forma la enfermedad podría definirse como "un desequilibrio biológico-ecológico o como una
falla de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos exteriores a los que
está expuesto. Este proceso termina por producir una perturbación de la fisiología y/o de la anatomía del
individuo."

Acerca de una definición operacional de salud

La salud, o el nivel de salud de un individuo o de una población, representan una realidad difícil de medir por la
ambigüedad conceptual que existe actualmente y por el subjetivismo del estado de salud. No hay una definición
objetiva, global, absoluta y cifrable que pueda utilizarse para la planificación, la evaluación o la formulación de los
objetivos de un sistema de servicios de salud. Por otro lado, el hecho de que la salud sea el producto de una
cantidad de factores (población y ambiente) constituye otra dificultad más, aún no sabemos que parte de la salud
corresponde al equipo biológico y cual al medio ambiente.

Si se adopta el concepto que se ha analizado antes, toda definición operacional de salud debe ser interdisciplinaria y
no puede pensarse en un solo tipo de indicador. Habrá que definir la situación de salud y no solo la salud porque ya
se ha visto que no es disociable de variables ligadas a las personas, a la comunidad y sus relaciones sociales y a los
riesgos y problemas de salud del ambiente socio ecológico.

El análisis de la información sobre la población y el contexto ecológico epidemiológico social nos parece
absolutamente necesario. El análisis de esta información evidenciara las correlaciones entre los indicadores
escogidos y las variables estudiadas, teniendo en cuenta sus interacciones. La identidad de asociaciones estadística
y luego de asociaciones causales y de correlaciones positivas permite medir su importancia relativa. Con base en
información se podrán formular indicadores de acción que definirán la intervención por realizar, toda correlación
positiva puede devenir un indicador de acción.

Las dificultades se presentan porque la salud se confunde y se asocia con toda la actividad social del hombre, en
realidad no puede separarse de la actividad del ser humano y de sus relaciones sociales, del ambiente total de vida,
de las condiciones físicas, biológicas, psicosociales, culturas y económicas en que vivimos. De aquí que las salud
este tan influida por el desarrollo económica y social, tanto que muchos la consideran como un subproducto del
desarrollo, siempre que este sea de tipo ecológico.

Por este mismo, nosotros hemos sostenido que los sistemas actuales de servicios de salud no dan realmente salud a
la población sino que le ayudan a recuperarla cuando los individuos enferman, o le enseñan a protegerse de los
riesgos existentes, o salvan a sus miembros de muerte prematura. Solo pueden dar salud o, mejor dicho, crear
condiciones favorables para la salud de la comunidad, quienes determinan las políticas económicas y social del
país, quienes producen el desarrollo socio-económico, todo lo que eleva el nivel de la totalidad de la población y
todo lo que favorece la participación de la población en la vida política social.

Cuando hoy se planifica la salud de una población en realidad lo que se planifica es eso que llamen sector salud,
que no es sino los servicios de salud, generalmente los servicios.

28
Podríamos imaginar una verdadera planificación de la salud de una población nacional, si estuviera en nuestras
manos poder dirigir todos los sectores del desarrollo nacional a dar bienestar y condiciones favorables para la salud
de toda la población en igualdad de condiciones. En este caso el objetivo salud estaría representado por la política y
social del gobierno, favorable al bienestar de toda la población.

En esta situación se podría adoptar una definición estratégica de salud en los siguientes términos: el mejor estado
de salud de toda la población no es sin o el mejor estado de equilibrio ecológico entre los riesgos que afectan la
biología de cada individuo (y de la población) y de los medios de controlar estos riesgos, teniendo en cuenta la
cooperación activa de cada individuo y de la población en su conjunto.

Esta definición operacional de salud exige identificar con precisión los factores que determinan el equilibrio , o sea,
la situación de salud, esto implica investigación epidemiológica y métodos preventivos eficaces.

Si la salud es el mejor equilibrio entre los riesgos y los medios de controlarlos, es indispensable determinar donde
se sitúa el equilibrio óptimo para cada nivel de desarrollo social y como mejorarlo. Existen factores fácilmente
identificables y controlables (alimentación, por ejemplo), pero hay muchos difíciles de ubicar y controlar.

Si pensamos así, no podemos esperar el mismo nivel de salud para cada sociedad humana. En cada caso específico,
este nivel estaría relacionado con el nivel de desarrollo socio- económico, con el tipo de desarrollo, con la cobertura
y orientación del sistema de servicios, de salud, con el grado de participación y de educación sanitaria de la
población.

Es evidente que aun así el sector salud (no la salud) debe ser planificado considerándolos factores condicionantes
que proceden de otros factores condicionantes que proceden de otros sectores del desarrollo. También debemos
tener en cuenta que los sectores sociales presentan dificultades operacionales no superadas todavía. Las dificultades
en el sector salud provienen de las ambigüedades y de as dualidades que existen en la misma definición de la salud
(fin y medio, objetiva y subjetiva, salud y enfermedad, prevención y curación, inversión y consumo, etc.) y en sus
relaciones directas e indirectas con el nivel de vida total de la población, con el desarrollo económico, con la
educación, con la agricultura, etc.

La concepción global de la salud es verdadera e indispensable para entenderla en su complejidad, pero es muy
difícil manejarla en la práctica. Por ejemplo, ¿cómo medir la parte que le corresponda al individio, o a la población,
en su morbilidad y en su mortalidad? El estado de salud de una población no se resume en la morbilidad y en la
mortalidad, la salud está más relacionada con la población sana y/o aparentemente sana. Por tanto, podemos hacer
una primera aproximación a través de la presencia o ausencia de enfermedad; pero también la podríamos medir
directamente si pudiéramos identificar concierta precisión ese otro estado ambiguo que llamamos bienestar.

Casi todos los métodos de planificación que se han usado utilizan, como criterio de objetivo del sector salud, el
número de muertes que se evitaran con determinadas actividades de salud que conducen, en general, a atender la
demanda de atención medica de la población. Esta situación presenta dos problemas: la mortalidad no nos dice
nada de respecto a la salud del resto de la población y la demanda es casi siempre un criterio de necesidades y no
demanda de salud, por otro lado, el sector no representa en realidad el todo de la salud de la población.

Si seguimos el primer camino puede pensarse no solo en un indicador de la mortalidad específica, sino también en
uno de morbilidad específica, o tienen un indicador que combine ambos factores. Se ha usado el número de las
personas vividas a cada edad, ponderando por un factor igual a la fracción estimada de vida sin enfermedad por
persona y por años para la edad correspondiente, este indicador compuesto tiene ventajas, pero es muy global y
muy variable. O además, este indicador presenta un desequilibrio por predominio del componente morbilidad, más
impreciso que la mortalidad.

29
Cuiyers, Laver, y Williams, miden la morbilidad por la duración de la enfermedad y por su intensidad o gravedad.
Esta última característica es difícil de medir debido a su componente subjetivo. Los autores miden la gravedad por
el grado de sufrimiento y por el grado de restricción de la actividad. Es esta forma obtienen un indicador global: los
días perdidos por la enfermedad ponderada o según su gravedad.

En la práctica, la dificultad mayor es que no existe acuerdo sobre una unidad de medida ni tampoco sobre un
sistema de ponderación que permita combinar las diferentes situaciones de salud enfermedades. El primer problema
podría resolverse midiendo la incapacidad en términos de duración de la enfermedad, duración del reposo en cama
y el grado de disminución de la actividad. Los indicadores de incapacidad podrían ser el promedio de duración de
la incapacidad hospitalizada por persona año y el promedio de incapacidad no hospitalizada.

Sin embargo, estos métodos miden solo un aspecto negativo de la salud y ninguno de ellos es realmente
operacional. No nos resta, para medir o definirla probabilidad de vivir en estado de salud, sino usar batería de
indicadores de duración de la vida, por un parte, e indicadores de salud, por la otra.

El estado de salud, tal como lo podemos definir en la actualidad, se expresa en relación con el sistema de salud( que
es mas de enfermedad que de salud) y con los factores naturales y sociales que influyen sobre él. Las variables que
influyen sobre la salud se encuentran entre los factores biológicos que nos reordena, en los modos de vida (hábitos,
comportamientos, etc.) en el hábitat (condiciones ecológicas), en el nivel de vida de la población (ingresos, salarios
y costo de la vida), en el nivel educacional, en la calidad y cantidad de la alimentación, en las condiciones de
trabajo, en las condiciones de vivienda y en la participación de la población en la vida social y, en este caso en las
actividades de salud. El problema es que no hay una frontera clara entre estas categorías y sus variables que
siempre se asocian e interactúan. Pero es evidente que la influencia combinada de todas las variables que
pertenecen a estas categorías condiciona, en relación con el aporte genético biológico, los estados de salud y
enfermedad.

Además de los indicadores indirectos de morbilidad y mortalidad, incluyendo la esperanza de vida, podemos
también introducir una precisión más utilizándola medida de la exposición al riesgo de individuos, grupos o
poblaciones expuestos a peligros determinados de enfermar. En esta forma se han propuesto muchos indicadores
sociales que llevan implícita la idea de una observación sistemática de una situación dada. “Adreani propone una
veintena de indicadores de riesgos entre los cuales mencionaremos, como ejemplo, algunos de ellos.

Indicadores de riesgo en relación con/ Hábitos de vida.

 Consumo de bebidas alcohólicas por cada individuo mayor de 15 años, por litro, por año.
 Reacción calórico media diaria por persona y porcentaje de calorías lipídicas, por persona día.
 Consumo medio de tabaco por persona año (haciendo notar el tipo de consumo).
 Número actual de Kilómetros recorridos en automóvil particular por persona y tasa de accidentes mortales
por kilómetro automóvil.

Indicadores de riesgos en relación con las condiciones de trabajo.

 Distribución de la fuerza activa (sexo y edad) por ramas de actividad.

 Tasa anua total de accidentes de trabajo (con detención de trabajo), de accidentes graves y de accidentes
mortales por rama de actividad.

Indicadores de desigualdad social en relación con salud.

 Esperanza de vida a los 35 años, por sexo, según categoría socio profesional.

30
  Tasa de mortalidad infantil y de mortalidad perinatal según la categoría ocio profesional del Padre y de la
Madre

Indicadores de riesgo según Sexo y Edad

 Esperanza de vida por seños a diferentes edades (nacimiento, al año de vida a los 35 años, a los 65 años)
 Tasa de mortalidad infantil y de mortalidad perinatal.
 Reducción de la esperanza de vida por sexo, atribuible a ciertas causas definidas.

Referencias bibliográficas

 Salud Pública y Políticas de salud. Luis Meneses. Lectura 2. San Martin H. Salud y Enfermedad, prensa
médica Mexicana. Reimpresión México, 1983. Pág. 7 a 13

31
 SALUD PÚBLICA

HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA:

Nos interesa fijarnos en:

 La causalidad o interpretación de la enfermedad/ salud.

 Qué estrategias (remedios) de afrontamiento de la salud y de la enfermedad.

Existe una doble dimensión del recorrido histórico, que nos interesa destacar. Recordamos que la SALUD
PÚBLICA se encarga de la “preocupación de la salud” como “algo comunitario”, no “individual” (medicina),
porque mi enfermedad influye al grupo. Por tanto, la Salud Pública es un fenómeno colectivo.

ETAPAS:

LA ANTIGÜEDAD:

Egipto: La Interpretación sobre la génesis de la salud/ enfermedad:

 Origen sobrenatural de la enfermedad. Thot, Dios de la medicina, y Sejmet, Diosa de la salud.

 Causas naturales: Primeras aproximaciones.

El “Origen Sobrenatural” tiene dos vertientes:

 Mágico. La enfermedad está causada por algún “hechizo”, alguna enfermedad de “tipo mágico”.
 Teológica o Religiosa. La enfermedad es un “castigo de los Dioses”. Tú te mereces un castigo y, por ello,
Dios te envía una enfermedad. Por tanto, castigo = culpa.
Así, en el primer caso (mágico) vas al mago o hechicero, que es un curandero actual; y, en el segundo caso
(teológico o religioso), vas al médico. Hay otro sector, que piensa que la enfermedad tiene un origen natural. Son
aproximaciones relacionadas con la Dietética. Por ejemplo, si se ingería alimentos inadecuados, se podía sufrir una
putrefacción de los intestinos.

Estrategias Agentes
 Rituales mágico-psicológicos (esotérico-  Sacerdotes, Hechiceros, Médicos.
religiosas).
 Remedios dietéticos (empírica).

Grecia: la Interpretación de la génesis de la salud/ enfermedad:

 Causas sobrenaturales. Higea (prevención) y Panacea (curación). Estas dos diosas simbolizan las dos
vertientes de la Salud pública: la prevención y la curación.
 (Simultáneamente) Causas naturales: primera explicación científica (sobre la enfermedad y el hecho de
enfermar): la “Teoría de los Humores” de Hipócrates (cuatro fluidos: sangre, bilis, flema y bilis negra).
Salud = Equilibrio. Padre de la medicina, sentó las bases de la Deontología Médica Occidental: el
Juramento Hipocrático.
Según Hipócrates, la enfermedad aparece cuando hay un “desequilibrio”. Además, introduce el medio ambiente
físico, entre los “factores desequilibrantes”. El MEDIO es un “factor desequilibrante”. Entonces, los griegos abren
una nueva perspectiva, que es la perspectiva “ecológica” de la Salud. Pero Hipócrates olvidó el medio ambiente
social, tan solo introdujeron el medio ambiente físico. Hipócrates sentó las bases de la Deontología-Ética Médica y,
de hecho, ha pasado a la Historia su “Juramento Hipocrático”

32
 Estrategias Agentes
 Apelación a los Dioses. Médicos para los pobres y para los ricos.
 Maniobras dietéticas.
 Gran desarrollo de la Higiene personal.
Roma: los romanos no aportaron nuevas teorías, causas, etc. Su interpretación sobre la génesis/Enfermedad eran
las Causas naturales: Galeno. Continuidad del pensamiento hipocrático. Compilación del saber médico.

Estrategias de salud publica Agentes

 Salud Pública: Higiene. Desarrollo de Médicos
infraestructuras (acueductos, alcantarillado,
baños públicos).
 Organización de la atención médica: hospitales
privados y de esclavos.

En resumen:

 En primer lugar, que la medicina clásica, frente al concepto mágico-religioso del fenómeno “salud /
enfermedad”, aportó una nueva perspectiva racional y naturalista de la salud, que ha servido de base, para
todo el desarrollo posterior de la medicina occidental. Se pasó del MYTHOS (mitos) al LOGOS
(conocimiento) y se sentaron las bases pre-científicas de la medicina.
 En segundo lugar, que debemos a los médicos hipocráticos la perspectiva ecológica de la salud, que
enfatizó la importancia del medio ambiente, pero descuidó el medio ambiente social. {desprecio al trabajo
manual}
 En tercer lugar, que estos procesos no afectaron, de manera homogénea, a todos los extractos sociales, en la
medida que, ni la cultura de la “higiene personal privada” fue patrimonio de todo el pueblo, ni la atención
de una función médica de calidad estaba al alcance de la mayoría.
 En cuarto lugar, se crea un sistema ético de la “práctica médica”, que ha perdurado hasta el presente, pero
con algunas variaciones.

LA EDAD MEDIA:

 Pérdida de la higiene e infraestructuras del mundo clásico.

 Deplorables condiciones medioambientales.
 Época de grandes epidemia. Peste y Lepra (que diezmaron la población, en diferentes momentos).

La Interpretación del concepto Salud- Enfermedad:

 No aporta ningún nuevo conocimiento. La enfermedad como “castigo divino”. Pérdida de la actitud
científica, influencia del dogmatismo religioso.
 Mantenimiento de la tradición Galénica en Oriente.

Estrategias para Salud pública:

 Dos medidas preventivas: Aislamiento y Cuarentena.
 Creación de “Lazaretos” (leproserías) y “Hospedalías” (atención a cargo de órdenes religiosas).
 Terapéutica. Oraciones, remedios naturales, prescripciones dietéticas y cirugías rudimentarias.

33
En Resumen:

 En primer lugar, que, durante esta época, además de no descubrirse nada nuevo, la concepción racional y
naturalista del mundo clásico se oscureció, a expensas de una nueva concepción religiosa, el Cristianismo,
que aportó sus luces y sus sombras. Se mantiene y continúa la interpretación religiosa.
 En segundo lugar, que las deplorables condiciones medio ambientales de las ciudades y comunidades
medievales, así como la ausencia de medidas higiénicas privadas y públicas, fueron los principales
factores, que contribuyeron a que la enfermedad se ensañara con la población medieval.
 En tercer lugar, que todo el arsenal terapéutico disponible que utilizaban, tanto de carácter mágico-religioso
como el empírico. Estas estrategias resultaron inútiles, para hacer frente a enfermedades letales del
momento.
 También que la implicación de los poderes públicos fue muy restringida. Solo surgen algunas medidas
curativas, como la cuarentena o el aislamiento, en los momentos en que una plaga amenazaba la
supervivencia de la sociedad.
 En cuarto lugar, que el ideal de “caridad cristiana” contribuyó a sentar las bases, para la asistencia y
cuidados de los colectivos más necesitados.

RENACIMIENTO/ILUSTRACIÓN:

 Vuelta al empirismo clásico: Humanismo.

 Dos corrientes filosóficas dan pie al desarrollo de la ciencia: el Empirismo (Bacon) y el Racionalismo
(Descartes).
 Actitudes intervensionistas de los políticos “ilustrados”, en salud {medidas orientadas al medio}.

La interpretación de Salud/Enfermedad fue:

 Recuperación del saber médico clásico.
 Primeras teorías sistemáticas, sobre la epidemiología de las enfermedades transmisibles. FRACASTORO
“contagium animatum” (sífilis). LANCISI “teoría miasmática” (paludismo).
 Identificación de enfermedades carenciales: escorbuto y pelagra.
 Influencia de las condiciones de trabajo y salud: fundamentos de la medicina ocupacional.

Estrategias de Salud pública:

 Investigación científica: conocimiento del cuerpo humano.
 Circulación de la sangre por Harvey.
 Vacuna (“vacas”) contra la viruela por Jenner.
 MICROSCOPIO: Avances y descubrimientos (lo que se ve), que sorprendía a la población. Pero también
reforzó grandes errores de conocimiento.
 VIRUELA: Medidas de Salud Pública: W. Petty. Saneamiento ambiental; crearon hospitales y otras
fundaciones asistenciales.
 Medidas de educación sanitaria.
 Nacimiento de un incipiente mutualismo. “Friendly Society”.
 Compendio del saber y del pensamiento ilustrado en Higiene Pública: Peter Frank “Política Médica”.
Creación de grandes centros sanitarios universitarios (con la finalidad de transmitir los conocimientos hasta
la época-fecha).

La Terapeutica:
 Mantenimiento de las prácticas médicas tradicionales: alquimia, pócimas, sangrías, purgaciones, dietas,
cirugía rudimentaria.
 Descubrimiento e incorporación de nuevos fármacos: Digital (diurético; para orinar líquidos; retención de
líquidos) y Quina (propiedades antipiréticas; fiebre; planta medicinal).

34
En resumen:

 En primer lugar, que la incorporación de la metodología científica posibilitó nuevos avances, en el

conocimiento casual de algunas enfermedades y de sus mecanismos de transmisión.
 En segundo lugar, que se recupera la tradición ambientalista de la salud y la higiene pasa de ser un asunto
privado a un asunto público. Y, además, de enfatizar la importancia del medio físico sobre la salud, se
enfatiza el medio social, en concreto, la perspectiva social de la medicina (Ramachini).
 En tercer lugar, que el nacimiento de un mutualismo incipiente entre los trabajadores, como forma
novedosa de hacer frente, colectivamente, a las contingencias de la enfermedad.

REVOLUCIÓN INDUSTRIAL / POSITIVISMO:

Despegue de la Industrialización y el “Liberalismo Económico”: modificaciones de las condiciones de trabajo y de

vida, que afectan la salud:
 Patología sobreañadida.
 Acortamiento de la vida.

SIGLO DEL CÓLERA: Se transmite rápidamente desde Asia. Influencia del Positivismo (Comte; la verdad se
llega por la experimentación) -método experimental-, para propiciar la experimentación médica.

La interpretación de Salud/Enfermedad:
 Las condiciones de trabajo, como factor determinante de la salud: nacimiento de la medicina del trabajo
(observación y experimentación).
 Causas biológicas de la enfermedad. Definición. Causas de enfermedades infecciosas: grandes
descubrimientos bacteriológicos: Pasteur y Kock (el agente causal: bacilo de la Tuberculosis).

La estrategia de Salud pública:

Importantes reformas legislativas, en relación al entorno industrial y urbano deteriorado. Chadwick (1.800-1.890),
inglés. Pionera ley de Salud Pública. Se promulgan, en cada país, diferentes leyes de Salud Pública, basadas en
esfuerzos de “Saneamiento Ambiental”.

 Estrategias de Salud Supranacionales. París, 1.851: primera conferencia internacional, que culminaría, un
siglo más tarde, en la constitución de la OMS.
 Aparición de Seguros Sociales en Alemania (1.883). Bismarck. {primera reforma de Protección Social}.
 Investigación: primeras estadísticas sanitarias (registros de datos; correlaciones), apoyados en los últimos
avances matemáticos.
 Aparece la “Epidemiología”, que es el estudio sistemático, entre y los factores que.

En resumen:

 Se consolida la dimensión social de la Salud, al verificarse la influencia de las condiciones de vida sobre la
salud y la enfermedad.
 Se produce el nacimiento de políticas sanitarias públicas, para la mejora de la salud de la población.
 Que los descubrimientos bacteriológicos (en un primer momento, “la identificación causal de los agentes
patógenos y las medidas profilácticas”) hacen que la medicina se haga más científica y que cobre énfasis lo
orgánico y lo biológico.

35
SIGLO XX

Siguen los descubrimientos científicos. El descubrimiento, gran descubrimiento, de la “Penincilina” y las “píldoras
anticonceptivas”. Así, la penicilina es la solución para muchas enfermedades. Además, se aplican “vacunas”
(“vaca”-vacuna).

 Nuevos descubrimientos científicos: la penicilina (A. Fleming, 1.928) y diversas vacunas.

 I y II Guerras Mundiales y el “crack económico”, del 29, en Usa: Leyes de Seguridad Social y creación de
“Sistemas Nacionales de Salud” en Europa.

La interpretación de Salud/Enfermedad es:

 Explicación científico natural (biológica) dominante (era médica):

 Insuficiencia para explicar por qué unos enferman y otros no, expuestos a las mismas causas.
 No explica todas las enfermedades (cáncer, cardiovascular, etc.).
 La explicación multidimensional de la salud (era epidemiológica-era de planificación de la salud). La salud
determinada por elementos:
 Psicodinámicos. S. Freud: 1.856-1.934.
 Sociales. A. Grotjahn: 1.869-1.931.
 Ecológicos. Escuela de Chicago: Park 1.864-1.944.

Las estrategias de Salud pública son:

A.- ERA MÉDICA. Concepción médico-prevencionista:

 Vacunaciones masivas y amplio uso de antibióticos, con gran éxito.
 Gran expansión de los servicios médicos.
 Auge de la medicina.
CONSECUENCIAS:
 Reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas.
 Incremento de la esperanza de vida.
 Enmascaró el efecto beneficioso, que tenían otros factores sobre la salud: alimentación, reducción de la
natalidad, salubridad del medio.
 No explicaba suficientemente por qué se daban determinadas enfermedades en algunos grupos, ni las
causas de las enfermedades infecciosas.

B.- ERA EPIDEMIOLÓGICA (AÑOS 70):

 Investigación sobre los factores determinantes de la salud y su distribución sobre la población. La
epidemiología como método de conocimiento.
 Creación de las primeras escuelas de salud pública, con aporte de diferentes ciencias: primera definición de
“Salud Pública” como ciencia multidisciplinar (Winslow).
 Nacimiento del TS en salud (1.905).
 Creación de la OMS y definición de “multidimensionalidad de la salud” (1.946).
 Prevalencia de patologías crónicas: identificación de factores de riesgos.
CONSECUENCIAS:
 Programas de intervención sobre el medio físico y social.
 Campañas de educación para la salud (hábitos saludables).

Se observa que las mejoras del medio sufren retrasos importantes y que la población desoye sistemáticamente los
mensajes de promoción de hábitos saludables.

36
ERA DE PLANIFICACIÓN DE LA SALUD:

 Incremento de las patologías crónicas, vinculadas a estilos de vida.

 Incorporación de la psicosociología y la ecología, para la modificación del medio y de los comportamientos
no saludables.
 Impulso de la planificación intersectorial de acciones y estrategias de la salud.
 Políticas de promoción y prevención de la salud comunitaria, con fuerte participación ciudadana.
 Tendencia hacia la universalización de los servicios de salud.
 Gran protagonismo de los sistemas de salud.
 Nuevos descubrimientos genéticos: nuevas técnicas para la gestión del cuerpo, de la vida y de la muerte.
 Aparición de nuevas epidemias: el SIDA.

Conclusiones:
 Que han mejorado sustancialmente la accesibilidad a los Servicios de Salud.
 Reducción de las desigualdades territoriales en salud.
 Necesidad de servicios socio sanitarios.
 Dilemas éticos, derivados de la introducción de nuevas técnicas.
 Necesidad de lograr mayor eficiencia en los servicios de salud.
 Cierta tendencia hacia la deshumanización, por la implementación de nuevas tecnologías.
 Gran protagonismo de la medicina, frente a otras ciencias de Salud Pública.

PREOCUPACIONES ACTUALES DE LA SALUD PÚBLICA, A NIVEL GLOBAL:

 La preocupación por la situación de precariedad económica y social, que deteriora masivamente la salud en
el tercer mundo (países en vías de desarrollo).
 Junto al logro de una mayor eficiencia en los servicios de salud, otra preocupación es acercarlos más a la
población.
 Otra gran preocupación es la lucha contra los “procesos de alta frecuencia y elevada mortalidad”, por
ejemplo, lucha contra el cáncer, accidentes de tráfico, SIDA, enfermedades psicogeriátricas y ACV-
enfermedades cardiovasculares.
 Introducción de comportamientos higiénicos y estilos de vida más saludables.

“DEFINICIÓN” DE SALUD PÚBLICA:

La SALUD PÚBLICA es un arte y una ciencia. La finalidad es el bienestar. Los objetivos de la salud pública son:

 Prevención.
 Inter.-curación.
 Promoción o fomento de la salud.
Las actividades para mejorar la salud de la población:

 Saneamiento ambiental.
 Control de las enfermedades transmisibles.
 Higiene privada.
 Mecanismos sociales que contribuyan a la calidad de vida.
 Organización de los servicios sanitarios.

Las competencias son en base a un esfuerzo colectivo: estado, instituciones, profesionales (médicos, ingenieros,
TS) y la población.

37
DEFINICIÓN DE “WINSLOW”: SALUD PÚBLICA es el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar
la vida y fomentar la salud y la eficiencia, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para el saneamiento
del medio, el control de enfermedades transmisibles, la educación de los individuos en “Higiene”, la organización
de los servicios de salud y desarrollo de mecanismos sociales, organizando estos beneficios de tal modo que
aseguren a cada ciudadano un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud y su longevidad.

Autores posteriores, como HANLON, añadieron a esta definición la investigación y, repasando la definición, en los
años 70, también añadieron “el control de las enfermedades no transmisibles” y “la higiene colectiva, además de la
privada”.

NATALIO KIXNERMAN: SALUD PÚBLICA es la disciplina que, apoyada en el conocimiento médico y ciencias
afines, se define como el conjunto de “actividades interdisciplinarias” (¿cuáles?), que competen al Estado y a todos
los habitantes del país, para promover, fomentar, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud de la población.

En base a esto, hay tres características que definen la “Salud Pública”:

 Una ciencia interdisciplinar, que precisa del aporte de un conjunto de ciencias, combinadas en un cuerpo
doctrinal.
 Ciencia globalizadora, que ejerce su actividad, tanto sobre las personas, de manera individual-colectiva
(dimensión biopsicosocial), pero, además, se ocupa del medio, del entorno.
 que es una práctica comunitaria y social, en cuanto aúna esfuerzos y acciones de los agentes sociales
públicos, privados (...),de las personas; y social, que cuenta con la participación activa de la población.

ORÍGENES Y EVOLUCIÓN DEL TS EN EL CAMPO DE LA SALUD:

Nace a primeros del siglo XX y su nacimiento está en relación con el desarrollo y el auge de la salud pública,
entendida como “una nueva ciencia interdisciplinar, que abre un nuevo horizonte de conocimiento, sobre el
fenómeno”Salud-enfermedad” que va más allá de la dimensión puramente biológica de la salud”. El TS nace a
nivel microsocial, resaltando la importancia de la dimensión social de la salud.

Fue, en 1.905, el Doctor Richard Cabot, médico del Hospital de Massachussets, quien se dio cuenta que, para
realizar un diagnóstico y un tratamiento correctos, necesitaba conocer más datos sobre sus pacientes, que los
estrictamente médicos, o aquellos que le transmitieran sus enfermos.

Se planteó buscar una figura profesional, denominada “Inspectora Social”, que realizó la labor complementaria de
su labor. El objetivo era:

 Por un lado, ampliar el conocimiento sobre el enfermo, con el objetivo de realizar un mejor diagnóstico.

 Por otro lado, atender las necesidades, de orden material o psicológico, que surgían con la enfermedad,
para hacer un buen tratamiento.

Le encarga esta función a una enfermera, Garnet Pelnot, que empezó a trabajar con él con un grupo de voluntarios.
Pasado un tiempo, a ella le sucedió una voluntaria, Aida Cannon, que convirtió esta figura en “Trabajador Social” y
creó el primer departamento de “TS Hospitalario”.

Una vez que Aida Cannon, en 1.905-1.907, consolidó el departamento, en USA, es en este momento cuando se
consolidan las dos funciones básicas de lo que va a ser el “TS en Salud”, entonces y más adelante en el futuro:

38
La Investigación de los factores psicosociales, que influían sobre la salud y la enfermedad, con el fin de establecer
funciones preventivas y terapéuticas. Un punto de mucho interés, en ese momento, fueron las actitudes:

 Personales y sociales ante la enfermedad, que estaban totalmente condicionadas.

 También le encargaron investigar las relaciones familiares y las relaciones sociales, en general, del
enfermo.

 Las situaciones (el hábitat) o condiciones de la vivienda: insalubre, bien ventilada...

 La situación económica. Conocer las condiciones económicas y laborales.

La intervención del trabajador social sobre sus necesidades y problemas psicosociales, que condicionan la
resolución de la enfermedad.

Además de dar este contenido (funciones), asentó las bases metodológicas, al exponer que la intervención social
debería realizarse de dos formas: directa (contacto directo con el trabajador social: entrevistas, visitas a domicilio...
sin entrar en competencia con la medicina) e indirecta (asociando esfuerzos y recursos con la comunidad,
Instituciones, etc...).

Menciona también la importancia de la documentación, de los registros, de la historia social, como elementos
fundamentales de trabajo y debían estar guardados con la “Historia Clínica-General del paciente”, para consulta de
la información a todos los miembros del equipo-profesionales.

En España, el “TS en Salud” llegó hacia 1.960. Ya que, en USA, el “TS en Salud” se extendió hacia Europa, con
forma de cursos, seminarios...

En España, coincide con el momento en que se reorganiza la estructura sanitaria, dependiente de la seguridad
social. Se crearon hospitales de la seguridad social (con ts). Paralelamente a esto, las diputaciones y los hospitales
psiquiátricos contrataron TS, que de ellas dependían (no dependían de la seguridad social, ya que “psiquiatría” era
cometido -dependiente- de la diputación; de hecho, no existía Osakidetza).

Hay otras fundaciones, de carácter benéfico o combinado-benéfico, como era el Hospital de Basurto, que era una
fundación benéfica, que dependía de la Junta Benéfica y que estaba combinado con el Ayuntamiento de Bilbao.
{Había habitaciones para ricos y habitaciones para pobres (estos últimos, sin derecho a asistencia sanitaria, si no
tenían “cartilla”). Con ese dinero, se cubría los gastos de las habitaciones de los pobres (asistenciales; “cartilla de
beneficencia”), con el ingreso de dinero por habitaciones de ricos. Además, había pacientes financiados por la
seguridad social.}.

En España, el “TS en Salud” se desarrolla, al margen del proceso de diagnóstico y tratamiento para el que había
nacido y se le asignaron, fundamentalmente, funciones administrativas.

Los trabajadores sociales, descontentos con este rol, hicieron un esfuerzo importante por formarse y especializarse,
para poder demostrar su capacidad profesional, dentro del ámbito de la salud.

A este esfuerzo de los trabajadores sociales “por modificar su rol”, se sumaron tres circunstancias favorables:

 El cambio social operado tras la dictadura franquista, que supuso, además del reconocimiento institucional
del “Derecho a la Salud” a toda la población, la apertura de España al exterior, lo cual facilitó el
conocimiento de otras realidades/experiencias/formas de trabajar del “TS en Salud” en otros países.

39
  El otro acontecimiento favorable fue la “Conferencia Internacional de Alma-Ata” (ciudad rusa), que fue la
primera conferencia internacional sobre atención primaria en salud, que provocó un cambio ideológico y
conceptual, con respecto al concepto de “Salud” y al desarrollo de los servicios sanitarios. Destacó la
importancia de los aspectos sociales, en la etiología de la enfermedad y apostó claramente por el desarrollo
de la “atención primaria en salud”, como el nivel de atención prioritario, para la protección universal de la
salud.
 La aparición de la Ley General de la Sanidad, en 1.986, para hacer efectivo, en España, el Derecho
(universal) a la “protección a la salud”.

OBJETO: CONCEPTO DE TS EN SALUD: ELEMNTOS CONSTITUTIVOS DE SU OBJETO DE

CONOCIMIENTO-INTERVENCIÓN:

El objeto de una ciencia es “aquello” de lo que trata. Por ejemplo, TS en Salud, en el ámbito de la salud. Sobre este
objeto influyen factores psicosociales, tanto en la génesis (origen) influyen factores psicosociales, que nos hacen
enfermar; como las situaciones de malestar psicosocial, que nos hacen enfermar y que no se hallaban en la génesis
del objeto.

DEFINICIÓN de Amaia Ituarte: El “TS en Salud” es la actividad profesional que tiene, por objeto, la investigación
de los factores psicosociales, que inciden en el proceso de salud-enfermedad, así como el tratamiento de problemas
psicosociales o situaciones de malestar psicosocial, que aparecen, en relación a las situaciones de enfermedad, tanto
si tienen que ver con su desencadenamiento, como si se derivan de aquellas situaciones.

EL FENÓMENO SALUD-ENFERMEDAD:

CONCEPTO DE SALUD / ENFERMEDAD: Definir la “Salud” no es fácil, porque es un concepto bastante

intangible y abstracto, que hace referencia a una circunstancia humana (por ejemplo, la belleza, la felicidad, ... ).

La salud es un valor, un componente esencial del bienestar. El hombre le ha dado mucho valor, de primer orden, a
lo largo de la Historia. La salud es determinante, para el proyecto de vida individual y colectivo.

Definir la salud tiene su importancia, en cuanto a que, a partir de la definición, se van a sustentar las Políticas
Sanitarias, con sus correspondientes programas y estrategias. Según lo que se entienda por “Salud”, va a determinar
la contribución de determinadas disciplinas.

Hay que tener en cuenta los puntos de vista, desde los que se puede definir la “Salud”:

 El punto de vista negativo está centrado en la “enfermedad”. El punto de vista positivo está centrado en la
“salud”.
 El punto de vista estático: “la salud como un estado o situación a alcanzar”. El punto de vista dinámico: “la
salud no es un estado, sino un “continuum”.

SALUD- MUERTE

El punto de vista de la dimensión objetiva: “los profesionales”. El punto de vista de la dimensión subjetiva: “la
percepción personal. La autoevaluación.”. La dimensión subjetiva, que hace referencia a la sensación que
percibimos, a cómo nos sentimos.

Cada uno tiene una vivencia personal distinta de su propia salud y, en general, esta vivencia depende de nuestra
experiencia personal. Además, también influye la cultura, en sentido amplio, que puede tener que ver con la
formación, la clase social, los valores, las creencias, etc. {Varía la percepción del individuo y del grupo. Por tanto,
influye.

40
Desde la dimensión objetiva, cada sociedad evalúa la salud, de manera distinta. Esta dimensión la valora al
profesional. “Lo que observa y valora el profesional, desde el ámbito de la salud”.

Según quien sea el profesional, aportará una visión distinta y serán complementarias las visiones entre si. Los
profesionales aplican unos criterios (baremos) para evaluar, para “diagnosticar”. Esa visión del profesional también
va a variar, en función de tres cuestiones:

 El desarrollo de los conocimientos, en cada sociedad (tiempo y lugar) y las posibilidades terapéuticas.

 La dimensión objetiva también depende de la cultura dominante, de la filosofía de la época. En el fondo,

suministran el patrón de estar “sano” o “enfermo”.

 Por el tipo de enfermedades prevalecientes, que existen en una sociedad.

CRITERIOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS, EN FUNCIÓN DE LOS CUALES SE HACE LA VALORACIÓN

DE LA SALUD:

Vamos a hacer referencia al médico antropólogo “Laín Intralgo”, para desarrollar este punto del temario.

CRITERIOS SUBJETIVOS:

Son esos criterios que cada uno de nosotros utiliza, para saber si una persona está bien o mal. Los indicadores en
los que nos basamos:

 El sentimiento de bienestar psicoorgánico, que equivale a ausencia de dolor o malestar. Por ejemplo, el
silencio del cuerpo, a pesar de sus malestares fugaces.
 Conciencia de la propia validez o capacidad, para poder desarrollar las actividades de la vida, teniendo en
cuenta los límites que el cuerpo nos impone. Podemos contar con nuestro cuerpo y, al mismo tempo, ser
libres para desentendernos de él y emplearlo inconscientemente.
 Cierta seguridad básica de poder “seguir viviendo”. Esta cierta seguridad equivale a una NO amenaza vital,
a pesar de la conciencia de la propia fragilidad.
 La capacidad de entrar en relación con los demás cuando uno lo desea y sentimiento de básica semejanza a
los demás, a todos los niveles. En definitiva, es la “Integración Social”. Esta capacidad supone poder
gobernar con soltura, el juego vital de la soledad y la compañía.

En conclusión, la Salud, desde esta dimensión subjetiva, valora aspectos positivos, que nos acercan a valorar más la
salud que la enfermedad. La dimensión subjetiva provoca la demanda sanitaria y, además, es buena predictora de la
morbilidad (enfermedad) y mortalidad.

LA DIMENSIÓN OBJETIVA: CRITERIOS:

Que tiene en cuenta el profesional y sus criterios. Los indicadores en los que nos basamos:

 Criterio morfológico (forma). Que no existen alteraciones en la estructura anatómica del cuerpo. Es decir,
que no hay lesiones o malformaciones. Sano = Ileso (sin lesiones).
 Criterio etiológico, que consiste en averiguar si existen en las personas causas internas o externas, que le
puedan provocar enfermedades. Criterio causal (etiología). Por ejemplo, una bacteria (externo) o algo
genético (interno). Sano = Limpio.
 Criterio funcional. Es el que considera que las actividades orgánicas se hayan cualitativa y
cuantitativamente, dentro de los límites que definen el normal funcionamiento de la especie. Sano =
Normo-reactivo (reacciona normal).

41
  Criterio conductual, que consiste en valorar la conducta o el comportamiento de una persona, teniendo en
cuenta los parámetros establecidos en la sociedad en la que se aplica el criterio. Sano = Integrado.

Esta dimensión conductual define la salud, en sentido negativo. Busca la salud, a partir de descartar la enfermedad.
Además, esta visión objetiva determina la utilización de los servicios {sanitarios}. Por ejemplo, el médico
determina si esa persona utiliza, o no, los servicios. Sin embargo, esa persona ha iniciado la demanda, yendo al
médico.

Finalmente, no siempre coincide la visión subjetiva con la visión objetiva (doble visión no coincidente). Se suelen
dar muchos conflictos entre usuarios y profesionales, en los servicios de salud, que se expresan en quejas,
reclamaciones, que se suelen registrar en los “servicios de atención-información al paciente”.

“DEFINICIÓN DE “SALUD-ENFERMEDAD”

1.- “La salud es la ausencia de enfermedad. La enfermedad entendida como perturbación de las estructuras del
cuerpo, morfológica o funcional, de la conducta de la persona o la simple sensación de malestar”.

Se basa en el criterio negativo (porque, para definir la “salud”, es necesario definir primero la “enfermedad”),
objetivo (porque utiliza tres criterios, del punto de vista objetivo: criterio morfológico, funcional y conductual) y
estático (la salud como un estado o situación a alcanzar).

2.- OMS año 1.946. “Estado completo de bienestar físico, psíquico y social; y no sólo la ausencia de malestar”.

Esta definición se critica, porque es considerada como utópica. Se basa en los criterios: positivo (porque tiene en
cuenta, tanto los factores físicos, como los factores psíquicos y sociales), estática (la salud como un estado o
situación a alcanzar) y subjetiva (porque habla del bienestar).

3.- X Congreso de Médicos y Biólogos catalanes, que se celebró en Perpignan, en 1.976. “La salud es aquella
manera de vivir autónoma, solidaria y alegre, que se da cuando se va asumiendo la propia realización”.

Se basa en los criterios: positiva (porque no define, en ningún momento, la enfermedad), dinámico (la salud como
un continuum) y subjetivo.

4.- “Salud es la situación de equilibrio funcional, entre el ser humano y las condiciones ambientales”. Ésta es al
definición ecológica de la salud y viene de los griegos (Antigua Grecia).

Se basa en los criterios: positivo, dinámico (salud como un continuum) y subjetivo (pero puede ser objetiva,
también, ya que está al 50%).

5.- Terris. “Salud es el estado de bienestar físico, psíquico y social, con capacidad de funcionamiento y no
únicamente con ausencia de enfermedad”. Se basa en los criterios: positivo, dinámico y estático, subjetivo y
objetivo.

DEFINICIÓN GENERAL

“La Salud es un estado variable de bienestar biopsicosocial y moral (espiritual), que nos permite funcionar, de
manera autónoma, solidaria (ámbito relacional; la vinculación relacional) y alegre (la vitalidad), y que está en
función de la forma en que se dé el intercambio del sistema social (el medio) y el mundo vital (las personas,
individual y colectivamente)”.

42
QUÉ FACTORES DETERMINAN LA SALUD

Hacia los años 70, se producen los primeros trabajos, que han tratado de establecer grandes categorías de factores,
de los que dependen la salud. Estas construcciones teóricas provienen de diferentes disciplinas. Han surgido,
cuestionando la visión convencional, sobre cómo se adquiere y se pierde la salud, cómo se recupera y mantiene la
salud, y qué es lo que subyace, tras la mayoría de las políticas y actividades, mediante las que las sociedades
modernas tratan de mejorar su salud individual y colectiva.

MARCO DE ANÁLISIS:

1.- MARCO LALONDE. Ministro estadounidense. Marco de análisis (informe), sobre los cuatro determinantes de
la salud.

“¿Cree Vd. Que la inversión en Servicios Sanitarios es lo mejor que podemos hacer, para mejorar la salud de la
población?”. Ésta es la pregunta que se hizo a los ciudadanos y usuarios de los servicios sanitarios.

Salud. Cuatro determinantes: biología o genética (15%), condiciones del medio (35%; elegida la primera por los
usuarios), estilos de vida -hábitos, comportamientos- (30%; elegida la segunda por los usuarios) y servicios de
salud (20%).

En aquellos momentos, se estaban gastando el 80% del Presupuesto Estatal en los Servicios de Salud y un 10% del
presupuesto se destinaba a la biología. En los otros dos factores, condiciones del medio y estilos de vida, se gastaba
muy poco (un 5% en cada una de ellas).

Conclusiones:
 Había que hacer énfasis en la Prevención (en la necesidad de Prevención).
 ¿Cómo? ¿De qué manera? Haciendo prevención. Haciendo énfasis en la modificación del estado de vida y
en los comportamientos, adoptando estilos de vida y comportamientos -hábitos- saludables.
Criticas:

No se había tenido en cuenta que los estilos de vida estaban condicionados y determinados por el medio. Muchos
autores pensaban que se estaba culpabilizando a la víctima. Las acciones preventivas se derivaron, otra vez, hacia el
sistema sanitario. {De hecho, se medicalizó la prevención.} Se trató de un “dilema ético”, que se estuviera
invirtiendo tanto dinero en el Sistema Sanitario. En relación con este dilema ético, se plantea dar un toque de
atención a los países, de dar mayor importancia a las Políticas Sociales, para mejorar las condiciones de vida,
sabiendo que, al final, esa inversión iba a repercutir sobre la salud.

DEFINICIÓN DE FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD:

1.- La Biología Humana incluye todos los aspectos físicos y mentales, constitutivos de las personas, que conforman
la corporalidad del ser humano. Por ejemplo, la carga genética, la maduración del cuerpo, y todo lo que tiene que
ver con las características del cuerpo (sistema nervioso, esqueleto, etc).

2.- El medio incluye todos aquellos aspectos externos y ajenos a nuestro propio cuerpo. Dentro del medio,
diferenciamos entre: medio físico (ruidos, contaminación, radiación, polvo, etc.), medio químico (gases,
plaguicidas, etc.), medio biológico (virus, bacterias, etc.) y medio social (familia, vivienda, ocupación. Importante
el medio psicosocial: competitividad, agresividad, estrés, angustia, etc.).

3.- Los estilos de vida son los comportamientos de los individuos, grupos y colectividades, que afectan a la salud.
Se consideran como decisiones, que se toman de manera individual, condicionados culturalmente y sobre los cuales
se puede ejercer cierto control. Por ejemplo, el ejercicio físico, actividades de ocio, relaciones sexuales (en cuanto a

43
protección sexual), conducción ir-responsable de vehículos, abuso de drogas, nutrición ... comportamientos que
afectan la salud.

4.- Hace referencia al conjunto de Servicios de Salud y, sobre todo, se tiene en cuenta el volumen de servicios,
suficiente o no, para la población. Que sean muchos y de calidad, con instalaciones-equipamientos modernos, con
buenas prácticas por parte de los profesionales, que sean eficaces para resolver las necesidades de salud de la
población. Y el nivel de cobertura: de acceso universal; o si son accesibles. También se suele realizar el gasto o
coste de la salud, que son los costes de los servicios y los costes farmacéuticos.

Todos estos factores (los cuatro factores determinantes de la salud: biología, medio, estilo de vida y servicios de
salud) están influidos, globalmente, por el nivel de desarrollo económico y social de un país. A mayor desarrollo
económico y social, mayor desarrollo de salud del país; y a la inversa. Además, todo esto está influido por la
cultura que exista en un determinado país.

“Círculo de Worwitz”:

FACTORES SOCIALES Y DESIGUALDADES EN EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN:

El fenómeno de las desigualdades sociales en salud es un fenómeno recurrente en la Historia. Los grupos más
desfavorecidos siempre gozan de peor salud. Actualmente, aunque en muchos países se han reducido las
diferencias, siguen existiendo.

En los años 80, apareció en Gran Bretaña el famoso Informe BLACK o “Black Report”, que fue fruto de la
investigación realizada por un grupo de trabajo, convocado por el Secretario de Estado de Servicios Sociales.

Lo que motivó a realizar esta investigación fue la preocupación que existía, ante el empeoramiento del nivel de
salud de la población en GB, a pesar de la instauración del Servicio Nacional de Salud y, además, que era universal,
hacía treinta años. Durante la década anterior al Informe Black, GB ocupaba el puesto nº quinceavo, en las tasas de
mortalidad infantil, cuando, diez años atrás, había ocupado el quinto lugar. {Diferencia entre clases sociales, en la
tasa de mortalidad, de hasta 2´54 veces más}.

Los objetivos que se planteó este grupo de trabajo fueron los siguientes:
 Recoger la información sobre diferencias en salud, en función de la clase social (¿elaborar diagnóstico de
la situación de salud?).
 Identificar sus posibles causas y sus implicaciones en las Políticas Sanitarias.
 Sugerir líneas de investigación para el futuro.

Hallazgo central: A pesar de la instauración del National Health Service NHS, hacía más de treinta años que
existían amplias diferencias en mortalidad y morbilidad, según clase social, en la totalidad de la población
británica.

Conclusiones: (tratando de buscar la causa): Se plantearon varias hipótesis explicativas:

 Errores en las medidas de la clase social.
 Existencia de una selección natural o social, es decir, que la salud de los individuos es la que determina su
posición social.
 Diferencias sociales en las conductas. Mayor prevalencia de los factores de riesgo entre las clases
socioeconómicas inferiores.
 Se identificó la estructura social y económica, como el principal determinante de la distribución de la salud.

Concluyen, textualmente, señalando: “Desde nuestro punto de vista, la mayor parte de las desigualdades en salud
pueden explicarse adecuadamente, a partir de las características del medio socioeconómico”.
44
 MARCO GENERAL SOBRE SALUD

CONCEPTUALIZACION DE SALUD

La salud tanto en su concepción individual como colectiva es producto de complejas interacciones entre procesos
biológicos, ecológicos, culturales y económico- sociales que se dan en la sociedad. Por lo tanto está determinada
por la estructura y dinámica de la sociedad y por grado el de desarrollo de sus fuerzas productivas, por el tipo de
relaciones sociales que establecen, por el modelo económico, por la forma de organización del estado y por las
condiciones en que la sociedad se desarrolla como son el clima, la ubicación del suelo, características geográficas y
los recursos naturales disponibles.

Salud es un proceso social de constante tensión y conflicto, en la búsqueda permanente de mejores condiciones
para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar.

El concepto de salud/Enfermedad es construido socialmente, en forma colectiva, con una lógica compleja donde se
articulan visiones sociales e individuales, determinadas en gran medida por las diferencias culturas. Por tanto es un
concepto evolutivo y no es el mismo para toda la humanidad. La monocausalidad está siendo sustituida por la
multica-causalidad y multi-factorialidad de los condicionantes de la salud y sus variaciones, la idea de una
capacidad biológica idéntica para todos los seres humanos, cambia por la de capacidad genética potencial favorable
o desfavorable para genera salud, capacidad que es activada o deprimida por los factores-ecológicos y sociales.
Siendo evolutivos los tres sistemas se hallan en situación diferente en sociedades y grupos sociales concretos,
debido a su asimétrica velocidad de evolución.

Si bien conceptualización es aceptada y aprobada por todas las naciones, no ha servido para definir y modificar
realmente sus modelos concretos y políticas de salud. La intervención programática, la investigación y la formación
de los profesionales de la salud, siguen priorizando las bases biomédicas y persiste la tendencia a ignorar la
necesidad del trabajo multidisciplinario y tran-disciplinario en el abordaje de los desafíos de la salud pública.

Enfrentar un nuevo paradigma no implica desechar lo clásico sino complementar y armonizar lo tradicional con los
nuevos principios y oportunidades. El nuevo enfoque cambia el producto final del modelo desde “sin enfermedad”
al de “bienestar” humano, complejizado enormemente la definición de responsabilidades, no solo dentro del sector
salud sino para toda la sociedad. No es suficiente, por lo tanto, corregir la forma de organización del sector salud ni
modificar algunas estrategias, el cambio debe ser mucho más profundo. Se requiere que las personas, las familiar,
las comunidades, la clase política, el Estado y todos los actores sociales se comprometan y tomen posición frente al
tema. Se hace por lo tanto determinante el enfoque multidisciplinario e intersectorial.

En este contexto es que hay que identificar la función que le corresponde al sector salud aceptando sus limitaciones
y responsabilidades.

Salud y desarrollo

Existe sin duda, una estrecha relación entre salud y desarrollo considerándole la salud un componente fundamental
del proceso de desarrollo. La salud y el bienestar de las personas y de las comunidades le dan razón de ser al
desarrollo.

El vínculo entre los conceptos y desarrollo es reciproco y complejo, ambos son inseparables no solo por el sentido
que comparten. La salud es resultado del nivel y formas de desarrollo en una sociedad, por cuanto este determina
los límites y disponibilidad de recursos para el bienestar de los diversos grupos de la población. Por otra parte, la
Salud es condición esencial para el desarrollo por su impacto, tanto en la capacidad de trabajo humano como en el
establecimiento de los climas de estabilidad, tranquilidad y progreso social que requiere el desarrollo.

45
Desde la perspectiva de la Salud, el tipo de desarrollo que demanda la realidad de la Región debe de estar orientado
a incrementar la producción y la productividad criterio de equidad para lograr el bienestar de los pueblos, orientado
también hacia la paz y la justicia social. Por lo tanto no es posible pensar solo en beneficios macroeconómicos, sino
en hacer todos los esfuerzos por responder al mandato ético de dar satisfacción a las demandas y saldar la deuda
social con los grupos más desposeídos y marginados de nuestras sociedades.

Son condicionantes necesarios la integración regional, la descentralización política y administrativa, el

fortalecimiento de la democracia y la concepción del Estado como un ente rápido, ágil, eficiente, eficaz, diligente
en las decisiones de conducción, orientación y utilización de los recursos con el fin de afianzar la equidad y la
vigencia de los valores como democracia y participación, independientemente del tamaño se le asigne como el más
adecuado o su relación con el mundo privado.

El complejo escenario esbozado representa un fuerte desafío a los países de la Región y específicamente al sector
Salud, donde se han ido generado respuestas secuenciales y lógicas, se han estructurado o reestructurado los
servicios de salud en la mayoría de los países hasta nuestros día, abriendo variados escenarios de reformas del
sector, basadas en estas nuevas concepciones que considera que los resultados en salud ya no dependerán
exclusivamente del sector, sino de todas aquellos factores que signifiquen desarrollo social, económico y cultural
de los pueblos.

Cabe señalar que en la actualidad muchos de los países de la Región emprenden procesos de reformas del sector
Salud, que si bien se desarrollan por caminos propios, son coincidentes en los ejes centrales que le sirven de guía.
La mayoría busca a avanzan en procesos de descentralización y logro de equidad con participación de la
comunidad, orientándose de manera particular a la revalorización y replanteamiento de sus servicios, en un intento
por ajustarlos a las necesidades de salud de las personas, respondiendo clareas, con métodos de gestión adaptados a
la condiciones actuales(lo que incluye una mayor consideración de los usuarios al momento de “rendir cuentas”),
facilitando de esta manera la mejor utilización y focalización de los recursos.

Salud como producto social

La producción social de la salud se refiere a la activación de los procesos y acciones sociales que conducen al
desarrollo de la salud individual y colectiva, en base al esfuerzo positivo de toda la sociedad. Puede comenzar en el
propio individuo pero comprende las intervenciones formales e informales que se operan a nivel de la familia, del
grupo social de pertenencia, de los servicios de salud y de otros sectores.

En función de esta perspectiva, la salud se contribuye como un producto social en la medida en que es un resultante
y depende de esas acciones que realizan en favor o en contra los diversos factores sociales y político que interviene
sobre las condiciones de vida de las poblaciones.

46
 ANÁLISE / ANALYSIS

Análisis y Reflexión sobre Modelos Teóricos del

Proceso Salud-Enfermedad
Analysis and Reflection on Theoretical Models of the
Health-Disease Process

Armando Arredondo 1

ARREDONDO, A. Analysis and Reflection on Theoretical Models of the

Health-Disease Process. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992.
The present paper does a review and analyses the models which have been developed for the
analysis of determinants and explanatory factors of the health-disease process as an elementary
input for designing educational programs in the training of health manpower. Establishing the
hypothesis, variables, advantages, disadvantages, time and authors of each model, the object of
the analysis includes the models' methodological and/or scientific aspects: magic-religious,
sanitary, unicausal, multicausal, epidemiological, ecological, social, social-historical,
geographical, economic and interdisciplinary. The discussion and conclusions focus on the
critical and reflexive characteristics of the models, contradictions and compatibilities among
them, and their relevance for the training of human resources in health.
Keywords: Health-Disease; Determinants, Theoretical Models

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA dose como fenómeno concomitante la intelec-

La diversidad de modelos teóricos ó paradig-
mas y disciplinas involucradas en el análisis de
los determinantes y condicionantes del proceso
salud-enfermedad, es muy amplia, y excede a
los propósitos de este artículo. Sin embargo si
es un propósito fundamental mostrar un haz de
luz de la diversidad y problemática operativa de
propuestas de referencia disciplinaria y de la
construcción del conocimiento que se ha abor-
dado alrededor de un mismo objeto de análisis.
El pensamiento espontáneo de la totalidad,
que como tendencia se mostró vigorosa en la
época preburguesa y en los primeros tiempos de
la burguesía, se perdió cada vez más con la
atomización creciente del proceso social; en
todos los ámbitos del quehacer científico se
impuso la especialización de las diferentes
disciplinas y la fragmentación interna del abor-
daje de un mismo objeto de estudio presentan-
1
Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad,
655, col. Santa Maria Ahuacatitlan, Cuernavaca Mor.,
C.P. 62508, México.
tualización del objeto singular aislado pagando
un alto costo intelectual-social al renunciar a la
realidad como un todo unitario, tanto para su
abordaje teórico como operativo.
El ejercicio de la medicina está estrechamente
relacionado con esta manera de abordar la
realidad y con la aplicación de un conocimiento
científico y tecnológico que ha sido transmitido
en las aulas académicas y a través de genera-
ciones como algo irrefutable, donde pocas veces
los alumnos de medicina y/ó trabajadores de la
salud se dan la tarea de hacer un análisis crítico
y reflexivo sobre los diferentes modelos teóri-
cos contenidos en sus unidades didácticas y
programas educativos que cursan o cursaron y
que marcan la pauta de su práctica profesional
y de la formación de futuras generaciones.
Para fines de este ensayo, se plantea abordar
la problemática mencionada en el párrafo
anterior tomando como objeto de análisis algu-
nos de los modelos teóricos que desde diferen-
tes disciplinas de estudio proponen una serie de
determinantes y condicionantes del proceso
salud-enfermedad. Se trata pues, de hacer una
reflexión crítica sobre algunos de los modelos

47
teóricos que se han desarrollado hasta la fecha
y que de alguna manera han sido incluídos,
inclusive determinantes, en los programas de
formación de personal en salud en México y
seguramente en otros países de la América
Latina.
En este ensayo se partirá de la idea de que es
imposible separar la salud y la enfermedad y
por lo tanto su relación, por cierto muy comple-
ja, puede describirse más como un contínuo con
diferentes niveles de equilibrio que como una
separación de ambos conceptos (Tenis, 1975).
Dicho lo anterior, se ha visto que a través del
tiempo el hombre ha elaborado diferentes
modelos conceptuales sobre los determinantes
del proceso salud-enfermedad. Dichos modelos
han sido acordes con el nivel científico y tecno-
lógico alcanzado y con la forma de organiza-
ción social predominantes en cada época y
cultura.
A pesar de que resulta aparentemente sencillo
establecer cuándo y porqué una persona o un
grupo ha tenido alteraciones en el proceso
salud-enfermedad, y de que su equilibrio nunca
ha dejado de considerarse un bien deseable por
los distintos grupos sociales a lo largo de la
historia, en el momento en que los profesiona-
les de la salud deciden abandonar su experien-
cia cotidiana y abordan el fenómeno salud-
enfermedad desde todos los puntos de vista
posibles se encuentran en serias dificultades.
En efecto, explicar y entender los determinan-
tes del proceso salud-enfermedad, no es una
tarea fácil ya que existen diferentes modelos
para su análisis con múltiples variables, en
ocasiones contrapuestas y que expresan dife-
rencias en la manera de interpretar la realidad
y el mundo.
Dada su complejidad, el proceso en cuestión
presenta dificultades para su comprensión y
análisis. Se han desarrollado varios modelos
que intentan desde diferentes perspectivas dar
cuenta del fenómeno, pero hasta el momento no
se ha hecho un confrontamiento de estos mode-
los y mucho menos un análisis cruzado tanto
del conflicto de sus resultados como de las
variables que cada uno considera como determi-
nantes y de la metodologia que cada autor y/ó
representante siguió para llegar al modelo
planteado.
Por mencionar algunas premisas que privan
en el problema de estudio tomemos en cuenta
que aunque, el modelo biologisista hace abs-
tracción de los aspectos psíquicos y del entorno
social, la búsqueda de indicadores objetivos que
permitan la elaboración de un concepto salud-
enfermedad lo más científico posible ha obliga-
do a los teóricos de la salud a acercarse paulati-
namente al estudio de las ciencias sociales, los
científicos han incorporado en sus teorías
explicativas las categorías propias de la psicolo-
gía, la sociología, la economía, la política, y la
geografía.
Por otra parte el desarrollo del conocimiento
epidemiológico ha demostrado que la determi-
nación social de la frecuencia y distribución de
los eventos patológicos se encuentra a un nivel
jerárquicamente superior a la determinación
biológica y psicológica de los mismos. Desde
esta perspectiva, lo anterior significa que es
mucho más importante la ubicación que cada
individuo tiene dentro de las clases sociales,
que su raza, carga genética o herencia para
desarrollar nuevas patologías que en conjunto lo
conducirán a la muerte.
No obstante, el desarrollo teórico-explicativo
de los determinantes del proceso Salud-Enfer-
medad no se ha detenido; en la actualidad sigue
su marcha en la búsqueda por encontrar plante-
amientos y enunciados científicos, objetivos y
operativos que expresen las leyes que rigen la
determinación del proceso tanto a nivel indivi-
dual como a nivel colectivo.
Luego entonces, para fines de este ensayo, la
pregunta específica a contestar es la siguiente:
¿ De los modelos explicativos sobre los deter-
minantes y condicionantes del proceso Salud-
Enfermedad que se han desarrollado, cuáles son
sus variables de análisis y su metodología de
estudio para llegar a hacer plantemientos teóri-
co-operativos ?
METODOLOGIA
A) Como primer paso metodológico para la
elaboración de este ensayo, se diseñó una guía
para revisión de literatura. El objetivo de esta
guía fue para rescatar las preguntas centrales
del libro Summing up de Light y Pillemer
(1984), y aplicarlas al tema de revisión selec-
cionado.
48
B) Una vez que se explicitó la pregunta a
contestar, se tomaron como criterios de inclu-
sión para la revisión, todos los documentos
posibles, publicados y no publicados, que
abordaran el planteamiento de modelos explica-
tivos sobre las determinantes y condicionantes
del proceso salud-enfermedad.
C) Determinados los criterios de inclusión se
hizo la consulta en el sistema computarizado de
dos programas de referencias bibliográficas:
MEDLINE y LILACS. En esta revisión se
dieron como palabras-clave al sistema de bús-
queda de bibliografía las siguientes: modelos
explicativos, determinantes, salud-enfermedad.
D) Una vez que el programa de cómputo
hizo las posibles combinaciones de las palabras-
-clave, se registraron 80 artículos de los cuales
se obtuvo un resumen de cada uno para ser
estudiado y decidir la pertinencia de incluirlo en
la revisión.
E) Del resultado de la revisión inicial, sólo 17
artículos abordaban cualitativa o cuantitativa-
mente el análisis sobre las condicionantes y
determinantes del fenómeno de estudio. Los
sesenta y tres artículos restantes fueron descar-
tados para continuar la revisión debido a que
sus planteamientos no eran pertinentes para el
estudio exploratorio que se planteó desarrollar.
F) Además de los 17 artículos publicados se
encontraron dos artículos no publicados que
abordan el análisis sobre las determinantes y
condicionantes del fenómeno de estudio. Por lo
tanto, los artículos para la revisión del ensayo
comprendió un total de 19; de estos 13 fueron
básicamente cualitativos y 6 cuantitativos.
G) Para hacer un estudio comparativo y con-
frontar los modelos encontrados, se determinó
delimitar para cada propuesta, las variables
incluidas en cada modelo, hipótesis de trabajo
del modelo, ventajas, desventajas, época en que
surge y representantes; todo ello con el fin de
poder hacer un análisis comparativo de la
metodología de cada modelo y del conflicto de
los diferentes hallazgos. El hecho de delimitar
los puntos mencionados para cada modelo,
surgió de la necesidad de discutir hasta que
punto la metodología de análisis, los plantea-
mientos fundamentales y los aportes de cada
modelo son compatibles, complementarios,
contradictorios, científicamente sólidos, tenden-
ciosos, conservadores, críticos y/o reflexivos.
H) Una vez que se delimitaron los puntos
correspondientes a cada modelo, se procedió a
hacer la discusión y conclusiones de la revisión.
En este caso la discusión se centró sobre los
siguientes puntos:
— Metodologías de abordaje al problema - tipo
de estudio;
— Hipótesis de trabajo y variables de análisis
incluidas;
— Variación de resultados y hallazgos en con-
flicto.
MODELOS TEORICOS DEL PROCESO
SALUD-ENFERMEDAD
El análisis de modelos teóricos que abordan
como mismo objeto de estudio y desde diferen-
tes disciplinas el proceso salud-enfermedad,
incluyó once propuestas. Es necesario aclarar
que no se trata de describir cada modelo, sino
que para fines de análisis se trató de delimitar
las hipótesis de trabajo, variables, ventajas,
desventajas, época y representantes de cada
modelo, mismas que se plantean explícitamente
a continuación.
Modelo Mágico-Religioso
Para esta propuesta, la enfermedad resulta de
fuerzas ó espíritus; representa un castigo divino,
o bien se trata de un estado de purificación que
pone a prueba la fé religiosa. Las fuerzas
desconocidas y los espíritus (benignos y malig-
nos) constituyen las variables determinantes y
condicionantes del estado de salud-enfermedad
que priva en un individuo ó en una sociedad.
Este modelo facilita la aceptación de la muerte
inminente pero también circunscribe la preven-
ción a la obediencia de normas y tabúes, y la
curación a la ejecución de ritos. Su principal
desventaja es que impide el avance cognoscitivo
a la vez que fomenta la actividad pasivo-recep-
tiva del hombre. Como seguidores de este
modelo podemos nombrar a las sociedades
primitivas, desde la edad media hasta la actuali-
dad, teniendo como representantes a chamanes,
brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas
(Piña, 1990).
49
Modelo Sanitarista
Para este modelo, la salud-enfermedad es
consecuencia de las condiciones insalubres que
rodean al hombre, en este sentido, las condicio-
nes ambientales son los determinantes prima-
rios, promoviendo la introducción de medidas
de saneamiento contra los índices de morbi-
mortalidad. La principal limitante de este mode-
lo, es el hecho de que no contempla los factores
sociales que determinan la prevalencia de
condiciones de vida insalubres para las diferen-
tes clases sociales. Su época y representantes lo
constituyen la revolución industrial europea con
la penetración capitalista en las colonias, y
Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña,
1990).
Modelo Social
El elemento central de análisis que propone
este modelo, es que la salud-enfermedad se
genera en las condiciones de trabajo y de vida
del hombre y de cada conjunto poblacional.
Introduce como variables determinantes el estilo
de vida, factores del agente y factores del
ambiente. Privilegia a lo social como el factor
más importante, factor que explica la aparición
y el rol de otros factores participantes. Su
problema fundamental es que en su aplicación
como herramienta de análisis, se corre el riesgo
de reducir la complejidad real del proceso
salud-enfermedad a la problemática de las
relaciones sociales. Se puede considerar que los
máximos representantes de este modelo son:
Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX)
(Pina, 1990).
Modelo Unicausal
La salud-enfermedad es la respuesta a la
presencia activa de agentes externos. Constituye
un fenómeno dependiente de un agente biológi-
co causal y de la respuesta del individuo, donde
se busca el agente patógeno ó el factor causal
de cada enfermedad. Este modelo permitió la
investigación de medidas de control y de fárma-
cos que revolucionaron el tratamiento individual
del enfermo; no obstante no explica porqué el
mismo agente no produce siempre enfermedad
por lo que descifra de manera parcial las causas
de la enfermedad sin aclarar el rol de otros
factores. El surgimiento de este modelo se dió
en la segunda mitad del siglo XIX y a princi-
pios del XX, teniendo como máximos represen-
tantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946).
Modelo Multicausal
La influencia simultánea de factores que
corresponden al agente, al huesped y al ambien-
te, son en primera instancia los condicionantes
del estado de salud que guarda el individuo ó
un conjunto poblacional. A través del análisis
de las variables que incluye este modelo se
pueden conocer más de un factor participante
en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se
puede actuar preventivamente. Como principal
desventaja, aparece el hecho de que no estable-
ce el peso específico de cada factor y continúa
un énfasis sobre lo biológico e individual,
mientras que lo social aparece incluído en el
entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s)
fue la época de aparición de esta propuesta y
sus representantes pudieran ser Leavell y Clark
(Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).
Modelo Epidemiológico
Incorpora el modelo multicausal para el estu-
dio de la salud-enfermedad colectiva e introdu-
ce la red de causalidad, donde el elemento
central de análisis es la identificación de los
factores de riesgo, elemento que constituye su
mayor ventaja. Su limitación fundamental es de
acuerdo a esta propuesta, el valor de cada factor
de riesgo depende de la distancia y del tamaño
del efecto en la red de causalidad, además de
que lo biológico y lo social aparecen como
factores indiferenciables. Este modelo se generó
en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus
representantes fueron: MacMahon y Pugh
(1975).
Modelo Ecológico
Para el modelo ecológico, teniendo como
principal representante a Susser (70s), la salud-
-enfennedad resulta de la interacción agente-
-huésped-ambiente en un contexto tridimensio-
nal que descubre tanto las relaciones de factores
causales entre sí, como las relaciones directas
50
con el efecto. Si bien es cierto, este modelo
retoma el análisis de las mismas variables que
incluye el modelo multicausal, también es cierto
que su abordaje permite asignar un valor espe-
cífico a cada factor involucrado en el proceso
de estudio. Esta propuesta no explica la génesis
de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya
que carece de conceptos y métodos adecuados
para abordar lo social (Susser, 1972).
Modelo Histórico-Social
Desde la perspectiva de esta propuesta, exis-
ten perfiles diferenciales de salud-enfermedad
que guardan una estrecha relación con el con-
texto histórico, el modo de producción y las
clases sociales. Todos los factores causales se
permean por lo social-histórico. Introduce cinco
variables fundamentales para el análisis del
objeto de estudio: la dimensión histórica, la
clase social, el desgaste laboral del individuo, la
reproducción de la fuerza de trabajo y la pro-
ducción del individuo. Su aporte especial es que
incorpora la dimensión histórica-social al análi-
sis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas
categorías de análisis y cuestiona la eficacia de
la prevención y control de la salud-enfermedad
manteniendo intactas las relaciones de explota-
ción que la generan. Al igual que el modelo
social, en su aplicación existe el riesgo de
reducir la complejidad real a la problemática de
las relaciones sociales y de la dimensión históri-
ca. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell
y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988; Laurell,
1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987;
Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976).
Modelo Geográfico
La enfermedad resulta de la interacción de
factores patológicos y factores propios del
ambiente geográfico (factores geógenos); privi-
legia el ambiente geográfico como factor deter-
minante del proceso salud-enfermedad. Aunque
contempla el factor social como parte de los
factores geógenos no da la suficiente importan-
cia como determinante del proceso. Este mode-
lo se generó en el presente siglo (50s) y sus
principales representantes son: Jaques May y
Voronov (May, 1977).
Modelo Económico
Incorpora la teoría del capital humano en los
determinantes de la salud enfermedad y concep-
tualiza a la salud como un bien de inversión y
de consumo para estar alerta ante la enferme-
dad. Para esta propuesta el ingreso económico,
los patrones de consumo, los estilos de vida, el
nivel educativo y los riesgos ocupacionales son
las variables que entran en juego en el análisis
de los determinantes de la salud y la enferme-
dad. Incorpora y justifica el valor económico en
el estudio del proceso en cuestión y da una
visión mas amplia del determinante social. Bajo
esta perspectiva existe el riesgo de tomar una
posición reduccionista hacia lo económico, ya
que se plantea un exceso de racionalidad en el
análisis de los determinantes. Esta propuesta de
análisis es paralela al surgimiento de la econo-
mía de la salud en años recientes (1970-80) y
sus principales representantes son Anne Mills,
Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Mus-
kin, 1962).
Modelo Interdisciplinario
El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel
individual como social, resulta de la interacción
de factores que se abordan de manera interdis-
ciplinaria y que operan jerárquicamente en
diferentes niveles de determinación. Existen
determinantes básicos a nivel sistémico (am-
biente, genoma, etc.), determinantes estructura-
les a nivel socio-estructural (estratificación
social, mecanismo de redistribución de la
riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel
institucional-familiar (estilos de vida, sistemas
de salud, etc.) y, a nivel individual el propio
estado de salud. La principal ventaja de esta
propuesta es que intenta proponer un enfoque
integral para el estudio de los determinantes del
proceso de estudio (factores demográficos,
epidemiológicos, económicos, sociales, políti-
cos, etc.); su principal desventaja es que al
igual que otros modelos, no desagrega la in-
fluencia de los factores que considera y por lo
tanto parece ser que no pondera el valor especí-
fico de cada determinante. Este modelo surgió
a principio de los 90s y sus representantes son
Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredon-
do, 1992).
51
 Es importante indicar que de la revisión de
los 19 documentos seleccionados, los 5 de
carácter cuantitativo se refieren fundamental-
mente al modelo social-histórico justificando el
modelo con hechos empíricos cuantificables,
mientras que para el resto de los modelos sólo
fueron de carácter cualitativo, donde se da por
entendido que sus planteamientos teóricos se
derivan de hallazgos de otros autores que no se
atrevieron a plantear un modelo concreto.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
En relación a las metodologías de abordaje al
problema y tipo de estudio que permitió llegar
a construir un modelo teórico, se pueden co-
mentar los siguientes puntos:
Cada modelo tiene una hipótesis implicita ó
explícita en relación a los determinantes del
proceso salud-enfermedad y a excepción de los
artículos referidos sobre el modelo histórico-
social, en los modelos restantes se limitan a
aspectos cualitativos que derivan de hallazgos
ó experiencias anteriores y donde no se mencio-
nan los tipos de diseño y metodología de estu-
dio que conducieron a tales hallazgos, no
obstante se deja entender que los hallazgos que
retoman son "válidos" de no ser así el modelo
que plantean no tendría "validez".
Otro aspecto a resaltar es que no es claro
poder entender si las hipótesis que los conducen
son verificables y/ó falsables. Al parecer cada
autor ó representante del modelo está interesado
en verificar su planteamiento, pero ningún autor
se ha planteado la necesidad de falsar sus
propuestas teóricas. Si ellos consideran que
construir el conocimiento es verificar, creo que
más que construirlo lo están limitando pues el
hecho de no abordar la falsabilidad de los
enunciados teóricos es una gran limitante para
el progreso del conocimiento.
Aquí vale la pena recordar a Popper, al
referirse que la ciencia no tiene nada de absolu-
ta y que la estructura de sus teorías se eleva
sobre un terreno pantanoso. Al parecer los
representantes de los modelos olvidan lo ante-
rior y más bien se preocupan por legitimar sus
modelos y darles un sentido paradigmático,
hablando en palabras Kuhnianas, mismo que los
haga afirmativos, verificables, "científicamente
aceptables" y por supuesto irrefutables; como es
común, es posible que se considere erróneamen-
te que lo irrefutable es la mejor manera de
construir el conocimiento, por lo tanto difícil-
mente se da válidez al hecho de la falsabilidad
de los enunciados hipotéticos.
Luego entonces, no es fácil entender si las
confirmaciones ó verificaciones que se hacen
son efectivamente el resultado de predicciones
riesgosas, es decir que no sólo se basen en la
teoría explícita de cada modelo, sino que se
puedan confrontar a otras teorías, de manera
que se produzcan hallazgos incompatibles y de
refutación. Al respecto, hay que considerar que
todo modelo teórico que no es refutable por
ningún suceso concebible no es científico, por
lo que la irrefutabilidad no es virtud de una
teoría (como comunmente se cree), sino un
vicio.
En relación a las variables de análisis incluí-
das en cada modelo, es interesante observar que
cada autor incluye variables complementarias o
de continuidad cronológica a los modelos
anteriores a su época de acuerdo al avance de
los paradigmas "científicos" por lo que no es
tan casual que el modelo "interdisciplinario"
incluya a todas las variables que se plantearon
en modelos que le precedieron. Hay que señalar
también que sólo dos modelos resaltan al incluir
variables determinantes que desequilibran a los
modelos restantes: el mágico-religioso y el
histórico-social.
En relación a la variación de resultados y
hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo
que más bien es de carácter exploratorio y no
de prueba de hipótesis, se debe aclarar que la
discusión se abordó mediante el análisis de las
variables incluídas y no propiamente sobre los
hallazgos.
En relación a los modelos sanitarista, unicau-
sal, multicausal, epidemiológico, ecológico,
social, geográfico, económico e interdisciplina-
rio, no hay conflictos aparentes intermodelos,
más bien se observa que las variables incluídas
son complementarias y no salen de cierto juego
"científico" con tendencias muy claras a validar
una práctica dirigida a que prevalezca el status
quo. Si existe algún conflicto, este se dá en la
manera que cada autor enfoca su análisis y en
el peso que se asigna a cada variable determi-
nante del modelo. Incluso me atrevería a decir
52
que hay modelos que además de no entrar en
conflicto son demasiado repetitivos, tal es el
caso de los modelos multicausal y ecológico,
donde sus variables de análisis macro son
idénticas.
Por otra parte, el conflicto intermodelos si
aparece cuando confrontamos las variables de
los modelos incluídos en el párrafo anterior con
las de los modelos mágico-religioso e histórico-
social. Es decir que cuando hablamos de "fuer-
zas desconocidas", "espíritus", dimensión histó-
rica, clase social, desgaste, reproducción de la
fuerza de trabajo y producción del individuo
como determinantes explicativos del proceso
Salud-Enfermedad, aparece un serio conflicto
con las determinantes de los otros modelos.
Finalmente, además de todo lo dicho, es nece-
sario resaltar las siguientes conclusiones que
den el cierre al presente documento:
Si bien es cierto el desarrollo de estos mode-
los ha dado avances importantes en el entendi-
miento de los determinantes y condicionantes
del proceso salud-enfermedad, también es cierto
que es cuestionable hasta que punto los mode-
los revisados contienen lo que comunmente se
denomina "sesgo convencional", es decir sí en
algún momento, en el caso de que algunas
teorías propuestas fueron genuinamente testa-
bles, al encontrarse falsas siguen contando con
el sostén de sus "admiradores", induciendo
algún supuesto auxiliar ad hoc ó reinterpretando
la teoría de manera que escape a su refutación.
El conflicto de hallazgos-variables intermode-
los que se discutió en esta sección, causa un
desequilibrio de gran importancia en la cons-
trucción de teorías, por lo que debe ser el punto
de partida para abordar el desarrollo de un
modelo teórico-integral-operativo, que permita
abatir la fragmentación del conocimiento obser-
vada en la confrontación de los modelos revisa-
dos y que replantee la explicación de los deter-
minantes y condicionantes del fenómeno de
estudio; después de todo, como Piaget lo apre-
cia, la construcción, avance y progreso del
conocimiento debe surgir de los desequilibrios
y conflictos que se dan en cada fase de su
desarrollo.
Las consecuencias del problema analizado
sobre la formación de recursos humanos en
salud son de considerarse, si tomamos en
cuenta que estos modelos no son del todo
acabados, y más aún por el hecho de que son
un elemento importante en el diseño de los
programas educativos para la formación de
personal en salud.
Llevar a los programas educativos de forma-
ción de recursos humanos en salud un conoci-
miento que se desarrolla en una arena de lucha
hegemónica del pensamiento, y donde no sólo
cada propuesta pretende dejar su huella intelec-
tual, sino que además, algunas veces, tratan de
subordinar ó marginar a otras teorías, tiene
como consecuencia que el conocimiento teórico
del proceso salud-enfermedad no pueda interac-
tuar con la práctica del fenómeno; esto último
es algo que deberán tener presente los líderes
de la formación de personal de salud, después
de todo la tarea esencial de dicho personal es
llevar a la práctica lo aprendido en la academia.
Tomando en cuenta lo anterior, así como el
análisis y reflexión que se hizo en este ensayo,
quedan como punto de reflexión los siguientes
cuestionamientos:
¿ Los contenidos teórico-metodológicos de
programas de formación, son realmente signifi-
cativos para dar respuesta a las condiciones de
salud-enfermedad que privan en los diferentes
conjuntos poblacionales ?
¿ Los modelos explicativos que se han desar-
rollado hasta que punto ayudan u obstaculizan,
tanto el avance del conocimiento sobre los
determinantes y condicionantes del proceso
salud-enfermedad como el entendimiento y
forma en que se da la respuesta social organiza-
da ante los retos que plantean las necesidades
de salud de cada grupo social ?
RESUMO
ARREDONDO, A. Análisis y Reflexión
sobre Modelos Teóricos del Proceso Salud-
Enfermedad. Cad. Saúde Públ., Rio de
Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992.
Este trabajo parte de la necesidad de hacer
una revisión y análisis de los diferentes
modelos teóricos sobre los determinantes y
condicionantes del proceso salud-enfermedad
como herramienta relevante de los programas
educativos en la formación de recursos
humanos. Determinando para cada modelo la
53
hipótesis propuesta, las variables de estudio,
ventajas, desventajas, época y representantes,
se plantea como objeto de análisis el carácter
científico y/ó metodológico de los modelos:
mágico-religioso, sanitarista, unicausal,
multicausal, epidemiológico, ecológico, social,
histórico-social, geográfico, económico e
interdisciplinario. La discusión y conclusiones
se centran en la necesidad de discutir hasta
que punto la metodología, los planteamientos
y aportes fundamentales de cada modelo son
compatibles, complementarios, contradictorios,
científicamente sólidos, tendenciosos,
conservadores, críticos y reflexivos, así como
su relevancia en la formación de recursos
humanos en salud.
Palavras-Chave: Salud-Enfermedad;
Determinantes; Modelos Teóricos
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54
 “Realizando „diagnósticos diferenciales‟ de los modelos teóricos del proceso Salud-Enfermedad”.

RESUMEN

En el presente trabajo emprendimos el desafío de revisar la bibliografía que aborda el estudio de los
principales modelos de salud-enfermedad. A partir de las formulaciones de Almeida Filho y Rouquayrol
(2008), quienes identifican 4 modelos teóricos, y los resultados de la investigación de Arredondo (1992),
donde se identifican 11 propuestas, reconstruiremos, ayudándonos de otras publicaciones consideradas
pertinentes, los principales modelos de salud-enfermedad con el fin de observar la definición de
enfermedad propuesta por cada uno de ellos.
Perseguimos un especial interés en visualizar qué nivel de valorización existe de los aspectos sociales y
culturales en las concepciones de salud-enfermedad expuestas en el presente trabajo, fundamentalmente en
aquellas configuraciones que gozan de cierta hegemonía como la biomédica. Entendemos que la causalidad
de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de índole biológica y consecuentemente
de disfunción o alteración orgánica, perspectiva que hemos tenido en cuenta para el análisis de cada
modelo propuesto.
Palabras claves: modelos salud-enfermedad, aspectos sociales y culturales

Presentación
En el presente trabajo emprendimos el desafío de revisar la bibliografía que aborda el estudio de los
principales modelos de salud-enfermedad. A partir de las formulaciones de Almeida Filho y Rouquayrol
(2008), quienes identifican 4 modelos teóricos, y los resultados de la investigación de Arredondo (1992),
donde se identifican 11 propuestas, reconstruiremos, ayudándonos de otras publicaciones consideradas
pertinentes, los principales modelos de salud-enfermedad con el fin de observar la definición de
enfermedad propuesta por cada uno de ellos.
Perseguimos un especial interés en visualizar qué nivel de valorización existe de los aspectos sociales y
culturales en las concepciones de salud-enfermedad expuestas en el presente trabajo, fundamentalmente en
aquellas configuraciones que gozan de cierta hegemonía como la biomédica. Entendemos que la causalidad
de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de índole biológica y consecuentemente
de disfunción o alteración orgánica, perspectiva que hemos tenido en cuenta para el análisis de cada
modelo propuesto.

I. Modelo Mágico-Religioso
Este modelo entiende a la enfermedad como resultado de fuerzas o espíritus y representa un castigo
divino o un estado que pone a prueba la fe religiosa. En consecuencia, las fuerzas desconocidas y los
espíritus (buenos y malos) constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-
enfermedad. Este modelo facilita la aceptación de la muerte inminente pero también circunscribe la
prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la ejecución de ritos. Su principal desventaja
es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del hombre. Como
seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas, desde la edad media hasta la
actualidad, teniendo como representantes achamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas
(Arredondo, 1992).

II. Modelo biomédico

Arredondo (1992) denomina en su investigación Modelo Unicausal a la propuesta biomédica.
Decidimos unificar en el término Biomédico esta concepción de enfermedad para una mejor compresión.
También dentro de este modelo ubicamos el aporte de Eduardo Menéndez, quien ha descripto la categoría
analítica. Modelo Medico Hegemónico como la articulación del poder de la medicina con otros poderes
(político, ideológico, económico, etc.) cuyos dos objetivos principales son, por un lado, subordinar otros

55
saberes (por eso es hegemónico) y por otro, instrumentalizar una práctica biologicista, positivista,
deshumanizada, mercantilista, a histórica y asocial (Maglio, 2009),donde los procesos colectivos
determinantes de la enfermedad son muy secundariamente tomados en cuenta, y donde el sujeto y/o
conjuntos son considerados siempre como “pacientes”.
Desde el campo de la medicina, la existencia de diversas perspectivas de análisis de los problemas de salud
se remonta a la antigua Grecia, representada respectivamente por la Escuela de Cos y la Escuela de Cnidos.
Esta tensión entre una concepción holística del proceso salud- enfermedad, que procura comprender al
individuo y sus condiciones de salud en su contexto y una concepción reduccionista y determinista que
entiende a la enfermedad como un fenómeno específico que cobra entidad en simisma, se ha sostenido aún
hasta nuestros días (Ciuffolini y Jure, 2006).
El modelo biomédico concibe a la enfermedad como resultado de la agresión de un agente etiológico a un
organismo; un desajuste o falla en los mecanismos de adaptación del organismo o una ausencia de reacción
a los estímulos conducirían a la perturbación de la estructura o de la función de un órgano, de un sistema o
de todo el organismo o de sus funciones vitales (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008; Roa, s/f)). De este
modo, observamos que valoriza el mecanismo etiopatogénico subyacente a las enfermedades y privilegia
un abordaje semiológico y terapéutico de signos y síntomas. En este marco, la medicina se dedicó a
detectar, a través de indicadores precisos, el momento que esta agresión se produce para combatirla o dotar
al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la acción incursionista de la enfermedad.
El rasgo dominante de la
La dimensión biológica no solo deber ser considerada un principio de
biomedicina es el biologicismo
identificación y diferenciación profesional, sino que es el núcleo de la
que fundamenta el diagnóstico
y tratamiento. Observamos en formación profesional del médico. El aprendizaje se hace a partir de
esta concepción una contenidos biológicos, donde los procesos sociales, culturales y
orientación curativa, a- psicológicos son anecdóticos y donde no hay información sistemática sobre
histórica, a-cultural, e otras formas de atención. “El biologicismo inherente al a ideología medica
individualista, que instituye es uno de los principales factores de exclusión funcional de los procesos y
una relación médico - paciente factores históricos, sociales y culturales respecto del proceso salud /
asimétrica y que excluye el enfermedad y de las otras formas de atención consideradas por la
saber del paciente, sus biomedicina como formas culturales y en consecuencia excluidas o
referencias socioculturales subalternadas. (...) El medico no tiene formación sobre estos aspectos
(Menéndez, 2008), limitando referidos a su campo especifico de trabajo” (Menéndez, 2008: 25).
la posibilidad de narrar su
enfermedad obstaculizando la Las dinámicas institucionales tienden a reforzar la orientación de la
decodificación cultural y biomedicina más allá de los discursos y reflexiones de científicos sociales y
medica de los significados de autoridades sanitarias; cada vez es menor el tiempo de consulta
dichas narrativas reduciéndose la palabra del paciente y también del médico. Saizar (2008)
La biomedicina utiliza la expone las consecuencias del tiempo dedicado a cada paciente al momento
dimensión cultural en un de la consulta. Señala que el mismo es cada vez menor argumentando que
sentido negativo, es decir, la sobrecarga de la demanda de la atención y la especialización en ramas
observa cómo dichos factores conlleva el estudio de un solo sistema biológico. Así, ante un dolor de
favorecen el desarrollo de cabeza el biomédico especialista en neurología solicitara una resonancia
padecimientos o se oponen a sin tocar al paciente y un clínico derive directamente al neurólogo. Surge la
prácticas biomédicas que sensación de desprotección del usuario y su familia, quienes se perciben
podrían abatirlos pero no se
solos ante la enfermedad, vagando de un consultorio a otro.
incluyen las formas de
atención culturales que podrían
ser utilizadas favorablemente para abatir los daños (Menéndez, 2008). Esta negación probablemente
encuentra en la identificación profesional con la ciencia la exclusión de las otras formas identificadas con
criterios no científicos ycon la dimensión cultural. Visualizamos que el criterio decisivo refiere a la

56
racionalidad científico-técnica. A lo largo del proceso histórico este pensamiento lineal se mostró
insuficiente para comprender y explicar la complejidad del proceso salud-enfermedad (Abed, 1993). La
evidencia empírica señalaba que era necesario completar el pensamiento biológico incorporando otro
elemento que, sumado al agente y al huésped, explicara por qué la convivencia de estos dos factores
algunas veces producía enfermedad y otras no.

Este modelo desconoce los diversos componentes subjetivos vinculados al proceso salud- enfermedad e
ignora su inscripción en un contexto socio- histórico- cultural y económico, en un modo de vida (Ciuffolini
y Jure, 2006). Ir más allá de las explicaciones basadas en lo biológico y en lo individual no implica negar la
biología, sino mirarlos fenómenos biológicos dentro de sus contextos sociales y examinar las constantes
relaciones mutuas entre lo social y lo biológico en múltiples niveles (Diez Roux, 2008). Posiblemente la
mayor crisis operada dentro de la biomedicina se dio entre mediados de los ‟60 y fines de los ‟70
(Menéndez, 2008). Las criticas iban dirigidas hacia la perdida de eficacia de la biomedicina, hacia el
desarrollo de una relación médico-paciente que no sólo negaba la subjetividad del paciente sino que
incrementaba la ineficacia curativa, al desarrollo de una biomedicina centrada en lo curativo y excluyente
de los preventivo, en un énfasis de las actividades asistenciales que incrementaba constantemente el costo
económico de la atención de la enfermedad, a las constantes situaciones donde se registraban
transgresiones a la ética médica, etc.
Sin embargo, a pesar de las críticas, actualmente observamos una continua expansión de la biomedicina en
parte dada por la medicalización no sólo de los padeceres sino de comportamientos, lo cual implica
convertir en enfermedad una serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vida
cotidiana de los sujetos y que pasan a ser explicados y tratados como enfermedades cuando previamente
sólo eran aconteceres ciudadanos
Los sujetos y grupos asumen dichos aconteceres en términos de enfermedad y pasan a explicarlos y
atenderlos a través de técnicas y concepciones biomédicas (Menéndez, 2008). Un claro ejemplo de la
medicalización de la vida actual son los llamados “factores de riesgo” de las enfermedades (tabaco,
alcohol, etc.): si una persona los consume, ella es la única responsable, lográndose así la culpabilización de
quien es, en verdad, la víctima de una adicción. El consumo de dichas sustancias no corresponde siempre a
decisiones individuales; por el contrario, se encuentra condicionado por la cultura y estructurados por el
mercado, como se evidencia claramente en la publicidad promocional de esos factores: cigarrillos,
cervezas, etc. (Maglio, 2009).

IV. Modelo sistémico

A continuación discutiremos un modelo abarcativo de salud-enfermedad que combina un fuerte sustrato
ecológico con la perspectiva sistémica, enriqueciendo un cuadro teórico valioso para la comprensión de
sistemas epidemiológicos concretos (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008). Este nuevo paradigma se
sustenta entre otras en la Teoría de Sistemas, la cual al rescatar el carácter relacional de los distintos
componentes de un fenómeno, pretende superar la tendencia reduccionista de un modelo que postula que el
conocimiento de fenómenos complejos se sostiene en la fragmentación sucesiva de sus componentes.
El concepto de sistema refiere al conjunto de elementos relacionados de forma tal que un cambio en el
estado de cualquier elemento provoca un cambio en el estado de los demás elementos (Almeida Filho y
Rouquayrol, 2008). Desde esta perspectiva, el enfermar es un fenómeno complejo, estrechamente ligado a
la persona, su subjetividad, sus circunstancias vitales, sus condiciones sociales, culturales, económico-
políticas y medioambientales. La causalidad ya no se entiende como un fenómeno lineal, sino como un
proceso dinámico y multivariado (Ciuffolini y Jure, 2006). La estructura general de un determinado
problema de salud puede ser entendida como una función sistémica. Este sistema se entiende como el
conjunto formado por el agente patógeno, el sujeto susceptible y el ambiente, dotado de una organización
interna que regula las interacciones determinantes de la producción de enfermedad, juntamente con los
factores vinculados a cada uno de los elementos del sistema. La gran mayoría de las enfermedades resulta

57
de una conjunción de factores extrínsecos, situados en el medio ambiente, y de factores intrínsecos propios
del ser vivo afectado (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008).
Este nuevo paradigma no pretende reemplazar ni negar los innumerables aportes científico-técnicos del
paradigma biologista, sino que procura una contribución a la comprensión y al abordaje de la complejidad
inherente al proceso salud- enfermedad (Ciuffolini y Jure, 2006).
El modelo mono causal (biomédico) encuentra límites para explicar por qué se presenta la enfermedad en
un momento y no en otro, o porqué unos sujetos enferman mientras que otros no. Dada la insuficiencia del
modelo biomédico y con la intención de superar los límites, este modelo sistémico señala una serie de
dimensiones que influirían en el proceso salud-enfermedad, sin embargo, logra reducir la realidad a una
compleja serie de factores donde no se distingue la calidad y el peso que cada uno tiene en la generación de
la enfermedad. Las diversas aristas son consideradas factores de riesgo que actúan por igual, en
consecuencia, e identificando una distancia explicita con el materialismo histórico, visualizamos que
incluye a lo social e histórico como un elemento más lo cual obstaculiza la comprensión de la
determinación de lo social en el proceso de salud-enfermedad. Lo social no actúa como un agente bio-
físico-químico en la generación de la enfermedad, por lo tanto, no tiene especificidad etiológica ni obedece
a la mecánica de dosis-respuesta.

V. Modelos Socio-culturales (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008)

Arredondo (1992) identifica bajo la denominación modelo interdisciplinario a este modelo de salud-
enfermedad que busca revalorizar aspectos psicosociales y culturales de la salud (Kleinman, Eisenberg y
Good (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008) sistematizaron un modelo de salud-enfermedad que concede
especial importancia teórica a la noción de enfermedad, con énfasis en los aspectos sociales y culturales
que habían sido despreciados por abordajes anteriores. Este modelo diferencia entre las dimensiones
individuales y culturales de la enfermedad como fenómeno biológico. Desde esta perspectiva el
funcionamiento patológico ocurriría independientemente de su reconocimiento o percepción por el
individuo o ambiente social. Consideran a la enfermedad como alteraciones o disfunciones de procesos
biológicos y/o psicológicos definidos según concepción biomédica.
Pero agregan el concepto de sickness refiriéndose a los procesos de significación de la enfermedad como
también a la reacción social frente a la enfermedad. Consideran la categoría de padecimiento la cual
incorpora la experiencia y la percepción individual relativa a los problemas derivados de la patología. Más
allá de los significados culturales, incidirían también aspectos simbólicos particularmente formadores de la
propia enfermedad en el ámbito psicológico individual, tanto como los significados creados por el paciente
para gerenciar el proceso patológico.
Más tarde, estos mismos autores revisaron su propuesta teóricay defendieron que sickness y padecimiento
(illness) son construcciones sociales.El padecimiento se refiere a la forma en que el sujeto enfermo percibe,
expresa y lidia con el proceso de enfermar. La enfermedad es anterior a sickness, la cual es producida a
partir de la reconstrucción técnica del discurso profesional (disease) en el encuentro con el paciente, a
partir de una comunicación en torno del idioma culturalmente compartido de la enfermedad.

Good y Good, discípulos de Kleinman, reforzando la perspectiva del relativismo intra e intercultural de la
enfermedad, postulan que las fronteras entre lo normal-patológico y salud-enfermedad serian establecidas
por las experienciasde enfermedad en diferentes culturas, a través de las formas en que son narradas y por
los rituales empleados para reconstruir el mundo que el sufrimiento destruye. Desde esta perspectiva, la
enfermedad (y la salud) no es una cosa en sí, ni la representación de esa cosa, sino un objeto fruto de esa
interacción, capaz de sintetizar múltiples significados. Estos autoresseñalan que la interpretación de los
síntomas como manifestación de la realidad biológica subyacente es una característica de la racionalidad
biomédica (Almeida Filho y Rouquayrol, 2008).

58
Young realiza una crítica de la teoría de los modelos de enfermedad propuesta por Kleinman y Good-Good
(Almeida Filho y Rouquayrol, 2008). Señala que estos modelos consideran al individuo como objeto y
terreno de los eventos significativos de la enfermedad pero no relatan los modos a través de los que se
conforman y distribuyen. El autor también considera que la distinción entre patología y enfermedad se
muestra insuficiente para dar cuenta de la dimensión social del proceso de enfermar.
Para superar las limitaciones Young propuso tres categorías con nivel jerárquico equivalente para definir el
proceso de enfermar (enfermedad, padecimiento, sickness), concediéndole mayor relevancia teórica al
componente sickness. Desde esta perspectiva el concepto de enfermedad transforma signos de
comportamiento desviantes y señales biológicas en síntomas y eventos socialmente significantes. Para el
autor, sickness es un proceso de socialización de la enfermedad y del padecimiento.

Este proceso de construcción social de la enfermedad se da, en parte, al interior y a través de los sistemas
médicos, articulados a los circuitos ideológicos más amplios en la sociedad. Esta dimensión ideológica, a
través de los saberes y prácticas de salud, reproduce visiones específicas del orden social y actúa en el
sentido de su mantenimiento. Las representaciones sobre la enfermedad constituyen, en última instancia,
elementos de mitificación de su origen social y de las condiciones sociales de producción del
conocimiento. La traducción de formas de sufrimiento (sickness) derivadas de las relaciones de clase en
términos médicos constituye un proceso de neutralización que sigue los intereses de las clases
hegemónicas. Es decir, mediante el proceso de medicalización, la condición de enfermo queda reducida al
nivel biológico individual, desconsiderándose su dimensión social, política e histórica. Este modelo de
Young permite superar el énfasis en los niveles biológico e individual o microsocial (Almeida Filho y
Rouquayrol, 2008).

VI. Consideraciones finales

Nos propusimos hacer una revisión de los diversos modelos de salud enfermedad con el fin de observar la
concepción de enfermedad que cada uno de ellos postulaba. Teníamos especial interés en visualizar qué
nivel de valorización existía de los aspectos sociales y culturales en la concepción de salud-enfermedad,
fundamentalmente en aquellas configuraciones que gozan de cierta hegemonía como la biomédica.
Consideramos que la causalidad de la enfermedad no puede ser reducida a un problema individual de
índole biológica y consecuentemente de disfunción o alteración orgánica, perspectiva que hemos tenido en
cuenta fundamentalmente en el análisis de cada modelo.
Entendemos que la enfermedad posee además un significado y un sentido vinculado al contexto social y
cultural de pertenencia del individuo y de su red de relaciones sociales (familia, creencias, valores,
amistades, entorno laboral) en el cual también hay que situar y analizar no solo su causalidad sino también
su tratamiento. Concebimos que la enfermedad es un lenguaje a través del cual se manifiestan un conjunto
de mediaciones y relaciones (Caramés García, 2004), “síntomas” de índole diversa y dentro de un contexto,
a través de los cuales se articula la historia y causalidad de la misma, por lo que la enfermedad expresa y
manifiesta también las relaciones sociales que le confieren deigual modo un carácter estructural. La
incorporación de una perspectiva socio-cultural permite superar una visión monocultural e incorporar
aspectos coherentes con la concepción de la enfermedad como construcción social. Esto implica pensar que
la realidad se halla en permanente movimiento, por lo tanto, la consideramos en términos de proceso
dialéctico y multidimensional oponiéndonos a pensar que los fenómenos de la realidad se desarrollan
aislados y solo se tocan por vínculos externos, lo cual niega la posibilidad de transformación (Breilh,
2009).

Tomado del artículo:KAIROS. Revista social. Madrid, Liliana Belén. “Realizando „diagnósticos
diferenciales‟ de los modelos teóricos del proceso salud-enfermedad” Publicación de la Universidad
Nacional de San Luis. Año 15. N 28. Noviembre 2011 I S S N 1 5 1 4 - 9 3 3 1 U R L: h t t p / / w w
w.revistakairos.org Proyecto Culturas Juveniles

59
CAPÍTULO 6

DETERMINANTES DE LA SALUD

Adriana Moiso*

1.- El concepto de “causa” en Epidemiología fue cambiando

El estudio teórico de la causalidad tiene consecuencias importantes para la práctica cotidiana

de la epidemiología.
Los filósofos y los epidemiólogos analizan la causalidad, pero con objetos de estudio muy
diferentes. Mientras los filósofos están interesados en general en los principios de causalidad (onto-
logía), los epidemiólogos están interesados en modelos causales de la enfermedad (Parascandola,
2001). Como señala Olsen (2003) la utilización de diferentes modelos para estudiar la etiología de
las enfermedades, tiene consecuencias sobre la manera en que enseñamos, investigamos, evalua-
mos y comentamos nuestros resultados. Más aún, este debate tiene importancia sustancial para la
asignación de recursos en la investigación y la intervención.
Por lo tanto, las creencias y supuestos del epidemiólogo pueden traer consecuencias prácticas,
ya que los modelos causales se construyen dentro de los límites impuestos por la definición que el
epidemiólogo tiene en mente (en forma explícita o implícita).
Hecha esta consideración, la búsqueda de las causas y sus relaciones ha evolucionado a través
de tres eras epidemiológicas con sus propios paradigmas: 1) la era de las estadísticas sanitarias con
su paradigma, el miasma; 2) la era de epidemiología de la enfermedad infecciosa con su paradig-
ma, la teoría del germen; y 3) la era de epidemiología de la enfermedad crónica con su paradigma,
la caja negra (Susser, 1996).
Los cimientos de la epidemiología moderna datan del siglo XVII, cuando se desarrollaron las
primeras técnicas descriptivas de medición de la enfermedad en el ámbito poblacional (Lopez-
Moreno, Corcho-Berdugo, Lopez-Cervantes, 1998); desde el siglo XVIII y hasta la primera mitad
del siglo XIX, la epidemiología adhirió firmemente a la teoría miasmática, que fue el pensamiento
dominante entre los salubristas europeos. Los médicos tendían a caracterizar a la enfermedad en
términos de causas suficientes múltiples como el mal clima, el aire contaminado, la pobreza o los
rasgos personales (Kunitz, 1987).
Hacia finales del siglo XIX y principios del XX, siguiendo las pautas marcadas por el desarrollo
científico biomédico, la epidemiología adoptó la teoría del germen. Esta teoría, afirmaba que existe
una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se relacionan siguiendo patrones constantes,
en forma de cadenas lineales. Se asumía que las enfermedades podrían erradicarse, erradicando
los gérmenes que las causan (McDowell, 2001). La teoría fue exitosa en la identificación de la
etiología y el control de muchas enfermedades. No obstante, por último fracasó, ya que la estrecha
perspectiva de relacionar agentes simples, uno a uno con enfermedades específicas, fue incapaz de
brindar soluciones para las enfermedades no transmisibles. Además, la búsqueda de microorganis-
mos retrasó el avance de la epidemiología. Al rechazarse la investigación sobre otros factores,
como las variables sociales, este paradigma “reduccionista” trajo como consecuencia la aplicación

*
Residencia en Administración de Salud y Seguridad Social (IOMA - Minist. Salud PBA - FCM, UNLP). Diploma en Gestión
de Instituciones de Salud (Universidad de Chile). Profesor Adjunto de Salud Pública (FCM-UNLP).
60

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 161

universal de intervenciones específicas, y clausuró otras posibilidades de intervención sobre la
salud de la población.
A partir de la Segunda Guerra Mundial, la mortalidad por enfermedades crónicas comenzó a
superar a la producida por las enfermedades infecciosas agudas en los países desarrollados. Al
intentar entender y controlar este nuevo tipo de problemas de salud, los epidemiólogos se enfren-
taron con circunstancias desconocidas, que requerían nuevos planteamientos respecto a su etiolo-
gía. Universalmente, adhirieron a la noción de factores de riesgo personales para enfermedades
específicas (ejercicio u obesidad y el riesgo de diabetes), o ambientales (falta de agua potable e
infecciones intestinales).
Durante el período que va desde la posguerra hasta la actualidad, la epidemiología postuló la
existencia de múltiples causas para cada proceso patológico. El peso causal de cada factor depen-
día de su cercanía con el presunto efecto, en el marco de una compleja red de causalidad. Este
concepto de multicausalidad en forma de red fue introducido por B. MacMahon y se ha convertido
en un elemento central de la epidemiología moderna (2001).
La mayoría de la investigación epidemiológica de los últimos tiempos, siguió la búsqueda de
factores de riesgo (Marmot, 2005). En los años setenta, la tensión arterial y el colesterol; en los
2000, la proteína C reactiva. El pensamiento es el mismo: el factor de riesgo discriminará aquéllos
que enfermarán de los que no enfermarán. Las enfermedades no transmisibles se relacionarían con
una plétora de exposiciones. La premisa es simple: a través de su conducta, las personas se expo-
nen a una cierta combinación de factores que actúan independientemente o sinérgicamente para
causar la enfermedad. La búsqueda epidemiológica se orientó a las diferencias en el estilo de vida
entre los individuos, en la creencia de que los cambios en la conducta personal llevarían a una
disminución en la exposición y riesgo de enfermedad, y de que tal cambio es posible.
Se consideraba que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso
causal son muy complejas, y forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo
de la caja negra es una metáfora útil para representar un fenómeno cuyos mecanismos internos
están ocultos al observador. Sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellos
elementos de la red que eventualmente permitan romper la cadena causal, haciendo innecesaria la
identificación de todos los componentes del proceso de producción de la enfermedad.
Si bien este tipo de investigación epidemiológica nos ha permitido conocer una gran porción
de factores individuales asociados con las enfermedades no-infecciosas, especialmente los asocia-
dos con el cáncer y la enfermedad coronaria, actualmente se discute la continuación de este enfo-
que. La respuesta a la pregunta de por qué algunos individuos se enferman mientras que otros no
requiere investigación sobre los factores que afectan las opciones de vida diaria de una persona (o
su ausencia).
El abordaje de “caja negra” sobre la etiología de la enfermedad resultaba adecuado para iden-
tificar los factores de riesgo y predecir la ocurrencia de enfermedad, pero soslayaba la manera en
que se ejerce la influencia causal (Parascondola, 2001). Esta conceptualización, la llamada “epide-
miología de los factores de riesgo” es una disciplina esencialmente mecánica. La pregunta ¿”por
qué” enferman las personas? se ha reemplazado convenientemente por el más accesible ¿”cómo”?
(procesos involucrados en “causar” la enfermedad) (Tam, 2003). Si la epidemiología pretende ser
explicativa en lugar de descriptiva en la investigación y proactiva en lugar de reactiva en su aplica-
ción, se necesitan marcos conceptuales que proporcionen una comprensión de los factores subya-
centes que influyen en estos procesos biológicos (Olsen, 2003). En este sentido, el paradigma de
“caja negra” dominante es hoy de menor utilidad y probablemente pronto será reemplazado (Sus-
ser, 2004).
Durante los años noventa creció el interés por comprender las conexiones dentro de la caja
negra; buscando modelos que describieran cómo los ambientes físicos y sociales actúan recíproca-
mente con la biología y la psicología individuales para explicar los resultados de salud. Sin embar-
go, tales explicaciones no resultaban sencillas dentro de los paradigmas explicativos convenciona-
les (McDowell, 2001).
Recientemente, otras corrientes han propuesto una alternativa denominada modelo histórico-
social. Este modelo plantea que la adopción mecánica de la multicausalidad ha desvirtuado el
carácter social de la enfermedad, ya que concede el mismo peso a factores que son de naturaleza
y jerarquía distintas. En ese marco, Susser y Susser (1996) desarrollaron una teoría epidemiológica

61
162 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
que unifica distintos fenómenos, desde las vías causales a nivel social a la patogénesis a nivel
molecular, a través de explicaciones multi-nivel. La enfermedad es concebida como un fenómeno
poblacional que tiene lugar en múltiples niveles sistémicos, interconectados y jerarquizados. Plan-
tean que los fenómenos colectivos de salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas
chinas, de modo que un sistema contiene a otro subordinado, y los cambios en un nivel influyen
sobre el subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema. De
esta manera, las relaciones existentes en cada nivel, del molecular al social, son válidas únicamen-
te para explicar estructuras de complejidad y jerarquía similares; es decir, no pueden ser generali-
zadas a otros niveles. Esta propuesta es denominada ecoepidemiología (ver más adelante) [Cuadro
1.a].

Paradigmas en la evolución de la Epidemiología

• Teoría del miasma

• Teoría del germen
• Teoría de la caja negra
• Teoría histórico-social
• Teoría de las cajas chinas

Cuadro 1.a

Susser plantea que limitar la epidemiología a la identificación de factores de riesgo restringe

innecesariamente el alcance de la disciplina (2004). Los desarrollos actuales requieren la adopción
de un marco más amplio, que incluya y no descarte la epidemiología de los factores de riesgo. La
epidemiología está cambiando a lo largo de cuatro líneas en paralelo:

1) Los epidemiólogos consideran cada vez más múltiples niveles de causalidad. Las cau-
sas de los resultados de salud pueden buscarse en las poblaciones a nivel macro, como
en la distribución de la riqueza a través y dentro de las sociedades; a nivel individual,
como en la conducta individual, y a nivel micro, como en la expresión genética en las
células. Aunque una enfermedad finalmente se manifiesta en una persona que padece,
su prevención podría dirigirse hacia cualquiera de estos niveles. Se necesitan aborda-
jes diferentes para identificar los procesos causales a cada nivel y el modo en que un
proceso en un nivel (vg. cohesión social o cambios celulares) puede manifestarse en
otro nivel (vg. enfermedad en el individuo).
2) Como ciencia central de la Salud Pública, la epidemiología se sitúa estratégicamente
para investigar la interacción entre los factores genéticos y medioambientales. En un
escenario sencillo, un factor genético mensurable podría aumentar el riesgo de la pro-
ducción de un daño sólo en presencia de una exposición medioambiental específica.
Ejemplo: se ha propuesto que el alelo del gen que codifica el transportador de seroto-
nina sólo influye en el riesgo de depresión después de la exposición a eventos estre-
santes.
3) Los epidemiólogos reconocen cada vez más la riqueza del análisis de la trayectoria de
salud y enfermedad a lo largo de la vida. El comienzo de la enfermedad en un adulto
podría reflejar experiencias tempranas de la vida. Éstas incluyen los efectos a largo
plazo de la injuria uterina; una cadena de experiencias sociales y biológicas comenza-
da por una exposición en la primera infancia; y la exposición acumulativa a factores
tóxicos, biológicos o sociales durante un período prolongado. Estas trayectorias alter-
nativas requieren abordajes diferentes para su investigación.
4) Por lo menos, algunos epidemiólogos están comprometidos en invertir la vieja tenden-
cia hacia la fragmentación en sub-especialidades. Un marco conceptual más amplio y
unificado podría sostener la coherencia de la disciplina. Por medio siglo, la epidemio-

62
FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 163
 logía de las enfermedades infecciosas y de las enfermedades crónicas evolucionó en
paralelo. Los investigadores están demostrando ahora que los métodos desarrollados
para las enfermedades infecciosas –tales como los modelos de transmisión de epide-
mias a través de las poblaciones– son relevantes para las enfermedades no transmisi-
bles y los comportamientos.

Un abordaje integrado para investigar la enfermedad y su prevención necesariamente requiere

comprender: niveles de causalidad, trayectorias de curso de vida, tipos de causas, y tipos de enfer-
medades. Esta perspectiva, llamada eco-epidemiología, se incluye en el universo mayor de la epi-
demiología social (ver más adelante).
Berkman y Kawachi definen a la Epidemiología Social como la rama de la epidemiología que
estudia la distribución social y los determinantes sociales de los estados de salud (2000).
En el centro de esta cuestión, Rose distingue las causas de las causas de la incidencia de la
enfermedad (Rose, 2001). Así, la pregunta “¿Por qué algunos individuos tienen la hipertensión?” es
diferente a “¿Por qué algunas poblaciones tienen mucha hipertensión, mientras que en otras es
rara?”. Ambas preguntas requieren diferentes tipos de estudio, y tienen respuestas diferentes. La
respuesta a esta última pregunta tiene que ver con los determinantes de la población, ya que lo que
distingue a los dos grupos no tiene relación con las características de los individuos, sino más bien
con un cambio en toda la distribución, una influencia masiva que actúa sobre el conjunto de la
población. Para encontrar los determinantes de las tasas de prevalencia e incidencia “necesitamos
estudiar las características de las poblaciones, no las características de los individuos”.
Esto surge del hecho que los determinantes de las diferencias en las características individuales
dentro de una población pueden ser distintas de los determinantes de las diferencias entre pobla-
ciones. Esto tiene importantes implicancias, tanto para la comprensión de las causas, como para las
estrategias de prevención en la salud pública (Marmot, 2005).
Tomemos el ejemplo del agua contaminada. Si un pueblo con agua potable tuviera una tasa
más baja de diarrea infantil que otro que no la tiene, ¿estudiaríamos por qué un niño dentro de un
pueblo enfermó y otro no? Esto podría proporcionar información complementaria útil si, por ejem-
plo, los niños de las familias que hirvieron el agua tuvieron tasas más bajas de enfermedad. Pero la
pregunta principal todavía sería ¿por qué un pueblo tiene una tasa superior de enfermedad a otro?,
y ¿qué podría hacerse sobre esto?
Los libros de texto médicos no brindan una visión de las causas sociales de la enfermedad. Así
como el entrenamiento médico, o su equivalente, puede ser necesario entender los mecanismos
del desorden patológico, es necesario comprender a la sociedad para entender las causas sociales
de la enfermedad. Frente a la ocurrencia de enfermedad, deben realizarse tres preguntas por sepa-
rado:

• ¿Por qué un grupo tiene una tasa más alta de enfermedad que otro?
• ¿Por qué un individuo en un grupo se enferma y otro no?
• Cuando un individuo se enferma, ¿qué determina qué enfermedad padece?

Hasta ahora, la epidemiología se dedicó principalmente al estudio de la segunda pregunta, en

el marco de la epidemiología de los factores de riesgo.

2.- La epidemiología social propone un abordaje integrador de lo biológico y lo social

La “epidemiología social”, se distingue por su empeño en investigar explícitamente los deter-

minantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones,
en vez de tratar dichos determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos
(Krieger, 2002).

63

164 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

2.1.- Los criterios explicativos (McDowell, 2001)

Como los criterios de Bradford Hill ayudan a identificar una variable causal, debemos formu-
lar nuevos criterios explicativos para guiarnos. Podrían incluir los siguientes:

a. Teoría. La explicación exige un marco teórico que de sentido a las relaciones estadísti-
cas. Las estadísticas por sí solas no pueden indicar cuáles variables influyen a cuáles, ni
si la asociación puede explicarse en términos de otros factores no considerados en el
análisis. El peso corporal, la falta de ejercicio y la historia familiar son factores de riesgo
para la diabetes mellitus. En términos explicativos, la historia familiar puede reflejar
factores genéticos que muestren patrones de distribución racial y el exceso de peso
corporal puede reflejar una falta de ejercicio, pero también confirmar la susceptibilidad
genética.
b. Abordaje multi-nivel. Las explicaciones en epidemiología social necesitan incluir varios
niveles de análisis. Esto deriva del mandato de holismo: el todo de cada sistema relevan-
te tiene propiedades que les faltan a las partes, y el funcionamiento del todo no puede
explicarse exclusivamente en términos del funcionamiento de sus partes (principio de
emergencia). Por lo tanto, las leyes que gobiernan los sistemas complejos no pueden
derivarse de los sistemas más simples (vg. no puede explicarse la conducta del grupo en
términos de las personalidades de los miembros de grupo). A nivel biológico, no pueden
explicarse los procesos de la vida por lo que se refiere a los componentes celulares. Al
nivel de la conducta de salud, no podríamos entender los patrones dietéticos sin conside-
rar la influencia de la industria alimentaria en la sociedad contemporánea. El patrón
nutricional de la mujer diabética refleja la opción personal derivada de su educación y
de los modelos culturales, en el contexto de los precios de los alimentos que influyen en
la accesibilidad.
c. Mosaicos Explicativos. Debemos abandonar la pretensión de una única explicación co-
rrecta. Todas las explicaciones son parciales; los marcos conceptuales y los supuestos
iniciales son característicos de cada disciplina y a menudo contrastan, incluso colisio-
nan, entre sí. Así, para su endocrinólogo, la diabetes refleja desequilibrios hormonales.
Para el nutricionista es una cuestión de equilibrio dietético, mientras que un antropólo-
go podría argumentar acerca de la importancia de los modelos dietéticos culturales.
d. La pregunta ¿Por qué? Un sistema explicativo en la epidemiología social requiere la
amplitud suficiente como para abarcar al mismo tiempo las preguntas “¿cómo?” y “¿por
qué?”. Esto puede involucrar factores individuales positivos y negativos, pero la pregunta
de lugar y de tiempo nos obliga a ampliar nuestro alcance, para incluir el ambiente y los
factores sociales. La mujer que desarrolló la diabetes había alcanzado la menopausia y,
así como pertenecía a un grupo de alto riesgo, sufría estrés laboral y tenía dificultades
para controlar su peso, en parte porque las comidas pobres en grasa, las frutas y las
verduras frescas eran más caras que las comidas ricas en hidratos de carbono.
e. Agencia. Una explicación debe combinar factores causales y la agencia, para demostrar
cómo comenzaron los aspectos cruciales en el proceso. El origen del estrés de la mujer
diabética podría ser una carga de trabajo aumentada, sumada a un marido no compasi-
vo. La sobrecarga de trabajo puede reflejar recortes de personal, con una demanda supe-
rior sobre ella por escasez de recurso humano. Ella comía como una manera de compen-
sar esta tensión.
f. Dinamismo. Las explicaciones deben resaltar las relaciones mutuas dinámicas entre los
factores que contribuyen a enfermar. Mientras esto enfatiza la complejidad para modeli-
zar la enfermedad adecuadamente debido a las interacciones que pueden ocurrir, tam-
bién sugiere que las intervenciones pueden tener un efecto multiplicativo. El desarrollo
de su diabetes lleva a la mujer a sentirse deprimida; esto a su vez bloquea sus esfuerzos
para perder peso, lo que resulta en una auto-imagen cada vez más negativa, que reduce
aún más el control de su alimentación y refuerza sus sentimientos de depresión.

64

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 165

 g. Significado. La explicación debe resaltar el significado a la situación de los actores. El
marido no era compasivo porque culturalmente sostenía el ideal de una esposa delgada
y elegante.

2.2.- La teoría (Krieger, 2002; Krieger, 2001)

Como se indicó anteriormente, es necesaria una teoría para conceptualizar la miríada de pro-
cesos sociales y biológicos que se manifiesta en los perfiles epidemiológicos de poblaciones. La
teoría nos ayuda a estructurar nuestras ideas para explicar las conexiones causales entre fenóme-
nos específicos dentro y a través de dominios específicos, utilizando conjuntos interrelacionados
de ideas cuya plausibilidad puede ser probada [Cuadro 2.2.a].

Patrones de salud. Desigualdades sociales.

La pregunta central es:

¿quién y qué es responsable de los patrones de salud, enfermedad, y

bienestar, manifestados en las desigualdades sociales en salud
presentes, pasadas y actualmente en cambio?

Cuadro 2.2.a

2.2.1.- Tendencias teóricas actuales en la epidemiología social

Las tres teorías principales explícitamente invocadas por los epidemiólogos sociales son: a) la
teoría psicosocial, b) la de la producción social de enfermedad y/o economía política de salud, y c)
la teoría ecosocial y de los marcos conceptuales multi-nivel relacionados. Todas buscan elucidar
los principios capaces de explicar las desigualdades sociales en la salud. Constituyen teorías de la
distribución de la enfermedad, que no se reducen a las teorías de los mecanismos de la causalidad
de la enfermedad. Difieren en su énfasis respectivo sobre diferentes aspectos de las condiciones
sociales y biológicas en la salud de la población, en cómo integran las explicaciones sociales y
biológicas, y por lo tanto, en sus recomendaciones para la acción.

a.- La teoría psicosocial

El marco psicosocial dirige la atención a las respuestas biológicas endógenas a las interaccio-
nes humanas. Lo que se plantea es el “potencial del estrés psicológico para dañar la salud”, “gene-
rado por circunstancias desesperantes, tareas insuperables o falta de apoyo social”. Conceptualiza-
do generalmente en relación con el individuo, su hipótesis central es que los factores agudos y
crónicos generadores de estrés en el “ambiente social”: a) alteran la susceptibilidad del huésped o
se vuelven directamente patogénicos por alteración de la función neuroendócrina, o b) inducen
comportamientos que dañan la salud (especialmente en relación con el uso de sustancias psicoac-
tivas, la dieta y los comportamientos sexuales).
El “ambiente social” comprende los factores psicosociales generados por la interacción huma-
na: jerarquías dominantes, desorganización social, cambio social rápido, marginalidad, incluyen-
do el aislamiento social. Neutralizando a los anteriores, el “capital social” y la “cohesión social” se
proponen (y refutan) como ventajas psicosociales poblacionales que pueden mejorar la salud de la
población a través de su influencia sobre las normas y del fortalecimiento de los vínculos de la
“sociedad civil”, pero con la advertencia de que la pertenencia a determinadas formaciones socia-
les puede dañar a los miembros del grupo (vg. las normas del grupo alientan comportamientos de
alto riesgo) o a quienes no son miembros de él (vg. el daño causado a los grupos sujetos a discrimi-
nación por los grupos que apoyan la discriminación).
65

166 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

 La atención cambia de la “etiología específica” a la “susceptibilidad generalizada”. Por lo
tanto, la mayoría de las intervenciones para reducir la enfermedad deberían mejorar y fortalecer los
apoyos sociales en lugar de reducir la exposición a los factores estresantes. Comparativamente
menos atención, teórica y empíricamente, se otorga a: 1) quién y qué genera las injurias y los
protectores psicosociales, y 2) cómo su distribución –junto con la de los agentes patógenos físicos,
químicos y biológicos– está determinada por las políticas generales, sociales, y económicas. Es
como si, parafraseando a Antonovsky (1987), el estudio de por qué algunas personas nadan bien y
otras se ahogan cuando son arrojadas al río, desplazará el análisis de quién arroja a quién a la
corriente, y de qué otras cosas deberían estar en el agua.

b.- Producción social de la enfermedad/economía política de la salud

Ambos marcos teóricos abordan explícitamente los determinantes económicos y políticos de la

salud y de la distribución de la enfermedad en una sociedad y entre diferentes sociedades, como
las barreras estructurales a que las personas vivan de forma sana. La hipótesis subyacente es que las
instituciones y decisiones económicas y políticas que crean, imponen y perpetúan los privilegios y
desigualdades económicas y sociales son las raíces o causas “fundamentales” de las desigualdades
sociales en el campo de la salud. Los análisis teóricos examinan la interdependencia de las mani-
festaciones institucionales e interpersonales de las relaciones de poder injustas.
La perspectiva de la producción social de la enfermedad tiene cuatro implicaciones para la
acción: 1) las estrategias para mejorar la salud de la población requieren una visión de justicia
social, respaldada por una organización activa para cambiar políticas y normas sociales y económi-
cas injustas; 2) la ausencia de interés sobre la equidad social, el crecimiento económico y las
intervenciones de salud pública pueden terminar agravando las desigualdades sociales en salud; 3)
un marco sistemático para delinear la responsabilidad gubernamental para promover y proteger la
salud; y 4) los epidemiólogos sociales deben ser actores importantes supervisando las desigualda-
des sociales en la salud.
A pesar de sus contribuciones para identificar los determinantes de la salud de la población, la
perspectiva de la producción social de la enfermedad brinda pocos elementos para investigar qué
determinan estos determinantes y no busca de forma sistemática integrar los conceptos biológicos.
Por otra parte, no ofrece principios para pensar intervenciones específicas de salud pública para
atacar las desigualdades sociales en salud, más allá de asegurar condiciones de vida adecuadas y
reducir la desigualdad económica. Tanto las intervenciones sobre las condiciones de vida como las
no económicas (aunque con costos y consecuencias económicos) importan. Se requieren para ello
marcos conceptuales multi-nivel, que integren el razonamiento social y biológico y la historia.

c.- Teoría ecosocial y perspectivas dinámicas relacionadas multi-nivel

Enfocado en la pregunta “quién y qué manejan los cambiantes modelos actuales de las des-
igualdades sociales en salud”, el abordaje ecosocial abraza la perspectiva de la producción social
de la enfermedad, al mismo tiempo que apunta a un rico análisis biológico y ecológico.
Estudia la evolución de las relaciones entre los organismos vivientes, la materia inanimada y la
energía a través del tiempo y el espacio. Los elementos básicos de este abordaje son:

a. Magnitud: se refiere a las dimensiones cuantificables de fenómenos observados en tiem-

po y espacio, (si se miden en nanosegundos o milenios, micras o kilómetros);
b. Nivel de organización: en relación con jerarquías específicas organizadas desde el indi-
viduo a la población y al ecosistema;
c. Estados dinámicos: reflejan la interacción combinada de “entradas” y “salidas” específi-
cas animadas e inanimadas, y el reconocimiento de que los procesos operativos y los
fenómenos pueden ser magnitud-dependientes (vg. los factores relevantes para la auto-
rregulación de la temperatura del cuerpo de un organismo difieren de aquéllos involu-
crados en la autorregulación de la temperatura global de la tierra);
d. Modelos matemáticos: empleados para entender cómo los grupos de organismos y los
procesos trabajan conjuntamente.
66

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 167

 e. Comprensión de fenómenos únicos en relación con procesos generales: en el caso de
poblaciones, por ejemplo, no hay dos conjuntos completamente idénticos, aunque com-
partan importantes rasgos y procesos en común, relevantes para entender su génesis,
longevidad, y degradación o declive.

Desde una perspectiva ecosocial, es posible formular varias estructuras que sirvan como guía
para la investigación epidemiológica. Una construcción ecológica relevante incluye los siguientes
conceptos nucleares (Krieger, 2005; McLaren, 2005) [Cuadro 2.2.1.a]:

Conceptos nucleares de la teoría ecosocial

Concepto que se refiere a la manera en que literalmente incorporamos

biológicamente el mundo material y social en que vivimos, desde la con-
cepción a la muerte. Corolario: ningún aspecto de nuestra biología puede
entenderse fuera del conocimiento de la historia y de los modos de vida
individuales y sociales. La incorporación en epidemiología se entiende como:
a) una estructura, proceso, y realidad, contingente en la existencia corpo-
1. Incorporación ral; b) un fenómeno multinivel, integrando cuerpo, psique, y sociedad,
dentro del contexto histórico y ecológico, opuesto a la consideración por
separado de los genes, conductas y mentes; c) una clave de historias de
vida, ocultas y reveladas; y d) la expresión de las intrincadas consecuen-
cias de las diversas formas de desigualdad social.

Estructuradas simultáneamente por: (a) la organización social del poder y

de la propiedad y los modelos contingentes de producción, consumo, y
2. Vías de reproducción, y (b) las restricciones y posibilidades de nuestra biología,
incorporación determinadas por la historia evolutiva de nuestra especie, nuestro con-
texto ecológico, y las historias individuales, es decir, las trayectorias de
desarrollo biológico y social.

Expresada en los mecanismos de incorporación, con cada factor y su dis-

3. Interacción tribución conceptualizados en múltiples niveles (individual, barrial, regio-
acumulativa entre nal, nacional, inter o supra-nacional) y en múltiples dominios (por ejem-
exposición, plo: hogar, trabajo, escuela, otros escenarios públicos), en relación con
susceptibilidad los nichos ecológicos relevantes, y manifestada en procesos de magnitu-
y resistencia des múltiples de tiempo y espacio.

Expresadas en las vías de incorporación y en los conocimientos sobre ella,

en relación con instituciones (gobierno, sectores público y negocios), ho-
gares e individuos, y también las de epidemiológos y otros científicos, por
4. Responsabilidad las teorías usadas para explicar las desigualdades sociales en la salud.
y autoría Corolario: dada la probable existencia de explicaciones causales comple-
mentarias a diferentes escalas y niveles, los estudios epidemiológicos de-
berían especificar sus escalas y niveles de análisis particulares, y conside-
rar sus beneficios y limitaciones.

(Krieger, 2005)

Cuadro 2.2.1.a

El concepto de “incorporación” o de “expresión biológica de la desigualdad social”, esencial

para la epidemiología social, ha sido evidente en el pensamiento epidemiológico desde la apari-
ción de la disciplina a principios del siglo XIX, aunque no siempre se haya denominado explícita-
mente de esta forma. Como ejemplos se pueden mencionar las expresiones biológicas de la pobre-
za y de diversos tipos de discriminación, como los basados en la raza/etnia, el género, la sexuali-
dad, la clase social, la discapacidad o la edad. Que estas expresiones biológicas de la desigualdad
social se interpreten como la expresión de características innatas o impuestas, individuales o socia-
les, depende en parte de las mismas desigualdades sociales que modelan la salud de la población.
El concepto de “expresión biológica de la desigualdad social” contrasta así con las formulaciones
deterministas biológicas que tratan de explicar las desigualdades sociales en el campo de la salud

67
168 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
a través de procesos y rasgos biológicos utilizados tautológicamente para definir la pertenencia a
los grupos subordinados o dominantes (vg. el color de la piel o el sexo biológico).
Obviamente, la incorporación necesita de un cuerpo. La comprensión de las vías probables de
la incorporación requiere una definición de lo que los cuerpos hacen, simultáneamente como
organismos biológicos y como seres sociales. Esto incluye los siguientes aspectos (Krieger, 2005),
como se expresa en los cuadros 2.2.1.b y 2.2.1.c.

Definición de aspectos seleccionados de los cuerpos como organismos biológicos

Reproducción Desarrollo

como
organismo
Evolución biológico y Crecimiento
miembro de una
especie
biológica

Existencia Interacción
témporoespacial

Cuadro 2.2.1.b

Como organismo biológico y miembro de una especie biológica [Cuadro 2.2.1.b]:

Reproducción: la capacidad de dar lugar a la próxima generación, asexualmente

(típicamente el caso de las bacterias, la forma más común de vida en la Tierra) o
sexualmente (involucrando la contribución de información genética de ambos padres
biológicos), aún cuando no todos los organismos se reproduzcan.
Desarrollo: la historia de vida cambia dentro de un organismo, involucrando la generación
de diversidad celular, diferenciación, y morfogénesis.
Crecimiento: aumento en el tamaño físico; en los organismos multicelulares, por procesos
que involucran regulación de división celular, adición de nuevas células (por mitosis), y
desaparición de las células existentes (por apoptosis).
Interacción: con otros miembros de la especie, con otros organismos en el mismo
ecosistema, y con el/los ambiente/s físico/s en que el ecosistema se localiza, para satisfacer
las necesidades básicas de alimento, seguridad, placer, procreación, y descanso,
incluyendo evitar los estímulos nocivos, y buscando ambientes aptos para la vida.
Existencia en tiempo y espacio: del nacimiento hasta la muerte, los cuerpos existen (y se
mueven) en ecosistemas espacial y temporalmente delimitados, con patrones geográficos
contingentes de temperatura, clima, altitud, y cambio diurno (períodos de luz y oscuridad).
Evolución: dado el criterio clave de reproducción, herencia, y variación genética, la
evolución involucra la emergencia de nuevos rasgos y nuevas especies, reflejando la
habilitación y restricción de posibilidades a través de procesos biológicos históricamente
contingentes que son «seleccionados o «filtrados» en un contexto de cambio ambiental.

68

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 169

Definición de aspectos seleccionados de los cuerpos como seres sociales

Contexto
social

como ser social

Reproducción Posición
y miembro de
social social
una sociedad

Consumo Producción
social social

Cuadro 2.2.1.c

Como ser social y miembro de una sociedad [Cuadro 2.2.1.c]:

Contexto social: vivir la vida en sociedad (o sociedades) de la cuál uno es miembro, de

cara al período histórico, la economía, el sistema político y legal, la tecnología, los dere-
chos, recursos, relaciones, e instituciones sociales, culturales, civiles, económicos y po-
líticos, más la ubicación en la economía global y las instituciones globales de gobierno.
Posición social: nacido en y/o llevado a, y en consecuencia, qué tipo de familia y/o
vivienda, de cara a las relaciones sociales de clase, género, sexualidad, raza/etnia, y
otras divisiones sociales relevantes basadas en el poder, la propiedad, y la desigualdad
social.
Producción social: engarzada en procesos, relaciones e instituciones socialmente deli-
mitados, dependiente de la posición social del individuo, involucrando la producción,
intercambio, distribución y consumo de bienes y servicios, y también las ideas e informa-
ción, con distribución diferencial y transferencia inter-generacional de recursos típica-
mente reforzados por la ley.
Consumo social: comprometido en procesos, relaciones e instituciones socialmente de-
limitados, dependiente de la posición social del individuo, involucrando la adquisición y
el consumo de bienes, servicios, ideas e información requeridos para satisfacer las nece-
sidades básicas (para la supervivencia física) y las necesidades sociales (para una vida
socialmente significativa).
Reproducción social: procesos socialmente delimitados que sostienen, modifican, o re-
emplazan estructuras, relaciones e instituciones sociales.

Con estas estructuras, podemos comenzar a elucidar modelos de salud, enfermedad y bienes-
tar de la población como expresiones biológicas de las relaciones sociales, y ver igualmente cómo
las relaciones sociales influencian nuestra comprensión básica de la biología y nuestras construc-
ciones sociales de la enfermedad, generando nuevo conocimiento y nuevas bases para la acción.
Por ejemplo, una perspectiva ecosocial puede contribuir a desentrañar el exceso de riesgo de
hipertensión entre los afro-americanos utilizando las cuatro construcciones ecosociales (Krieger,
2001). Se proponen seis vías multi-nivel discretas (aunque imbricadas), para relacionar expresiones
de discriminación racial y su incorporación biológica a lo largo de la vida. Estas son:

69

170 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

 a. carencia económica y social: por ejemplo, la segregación residencial y ocupacional
conduce a una deprivación económica mayor entre los afro-americanos y la probabili-
dad aumentada de vivir en barrios sin buenos comercios; el riesgo de hipertensión se
aumenta por las dietas baratas, altas en grasas y pobres en verdura; además, la carencia
económica aumenta riesgo de nacer pretérmino, dañando el desarrollo renal y aumen-
tando la probabilidad de retención sódica crónica;
b. sustancias tóxicas y condiciones de riesgo: la segregación residencial aumenta el ries-
go de exposición a pinturas con plomo en las viviendas antiguas y suelos contamina-
dos con plomo de los escapes vehiculares (debido a la mayor proximidad de las vivien-
das a calles o autopistas); el plomo daña la fisiología renal, aumentando el riesgo de
hipertensión;
c. trauma socialmente infligido: la percepción de la discriminación racial provoca miedo
y encoleriza, disparando la respuesta “de lucha o de huída” ; la activación crónica de
esta vía aumenta la carga alostática, llevando a la hipertensión;
d. marketing dirigido: el marketing de bebidas con alto contenido alcohólico dirigido a
las comunidades negras, incrementa la probabilidad del uso nocivo del alcohol para
reducir sentimientos de dolor; el exceso de consumo de alcohol eleva el riesgo de
hipertensión;
e. atención de salud inadecuada: la pobre detección y el escaso manejo clínico entre los
afro-americanos aumentan el riesgo de hipertensión no tratada y no controlada;
f. resistencia a la opresión racial: los recursos individuales y de la comunidad y los
movimientos sociales contra el racismo y para reforzar la dignidad, junto con la pro-
mulgación y aplicación de legislación para proscribir la discriminación racial, reducen
riesgo de hipertensión entre los afro-americanos.

El abordaje ecosocial reconsidera las diferencias “raciales” en la biología (vg. función renal,
presión sanguínea) como expresiones biológicas del racismo, mutables e incorporadas. Más que
simplemente agregar la “biología” al análisis “social”, o los “factores sociales” al análisis “biológi-
co”, el abordaje ecosocial promueve una aproximación integrada y sistemática capaz de generar
las nuevas hipótesis, en lugar de reinterpretar factores identificados por un abordaje (vg. biológico)
en términos de otro (vg. social) (Krieger, 2005).

70

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 171

3.- Los determinantes de la salud influyen sobre la salud de las poblaciones

3.1.- Concepto [Cuadro 3.1]

Secuencia de determinantes de la Salud

¿Qué hace que la gente esté sana o no? (Toward a

healthy Future, 1999)

Esta simple historia habla del complejo conjunto de

factores o condiciones que determinan el nivel de
salud de todos los canadienses.

¿Por qué está Jason en el hospital?

Porque se le infectó el pie.

¿Pero por qué se le infectó?

Porque se ha cortado el pie y se le infectó.

¿Pero por qué se ha cortado el pie?

Porque estaba jugando en el basural vecino a su
casa y se cayó sobre un fierro cortante.

¿Pero por qué estaba jugando en un basural?

Porque vive en un barrio pobre. Muchos niños
juegan allí y no hay nadie que los vigile.

¿Pero por qué vive en ese barrio?

Porque sus padres no pueden darle un lugar mejor
para vivir.

¿Pero por qué sus padres no pueden darle un lugar

mejor para vivir?
Porque su padre está desocupado y su madre está
enferma.

¿Pero por qué su padre está desocupado?

Porque no hay trabajo.

¿Pero por qué...?”

Cuadro 3.1

Los determinantes son un “conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambienta-

les que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones” (OMS, 1998). Comprenden
los comportamientos y los estilos de vida saludables, los ingresos y la posición social, la educación,
el trabajo y las condiciones laborales, el acceso a servicios sanitarios adecuados y los entornos
físicos. Combinados todos ellos, crean distintas condiciones de vida que ejercen un claro impacto
sobre la salud. Los cambios en estos estilos de vida y condiciones de vida, que determinan el
estado de salud, son considerados como resultados intermedios de salud.
Son factores que influyen y modelan la salud de los individuos y las comunidades (Public
Healthy Agency of Canada). El Informe Lalonde estableció en 1974 un marco conceptual para los
factores clave que parecían determinar el estado de salud: estilo de vida, ambiente, biología huma-
na y servicios de salud. Desde entonces, este marco básico se ha reforzado y expandido (Lalonde,
1974). En particular, hay creciente evidencia de que la contribución de la Medicina y la atención
de la salud es bastante limitada, y que aumentar el gasto en atención no resultará en mejoras
significativas en la salud de la población. Por otro lado, hay fuertes indicios de que otros factores
como las condiciones de vida y de trabajo son crucialmente importantes para una población salu-
dable.
Los determinantes sociales de la salud (DSS) son las condiciones sociales en que las personas
viven y trabajan, o en la frase de Tarlov “las características sociales dentro de las cuales la vida

71

172 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

tiene lugar”. Los DSS apuntan tanto a los rasgos específicos del contexto social que afecta la salud
como a los mecanismos por los cuales las condiciones sociales se traducen en impactos de salud
(Marmot, 2001; WHO, 2005).
Se refieren a las características específicas y a las vías mediante las cuales las condiciones
sociales afectan a la salud, que pueden ser alteradas a través de intervenciones (Krieger, 2002).
Como determinantes, estos procesos y condiciones sociales se conceptualizan como “factores esen-
ciales” que “fijan ciertos límites o ejercen presiones”, aunque sin ser necesariamente “determinis-
tas” en el sentido de “determinismo fatalista”.
El concepto de DSS se originó en una serie de críticas publicada en la década de 1970 y
principios de la de 1980, que resaltó las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a los
riesgos de enfermedad en los individuos, como se vio anteriormente. Se sostenía que el abordaje
teórico y práctico de la salud requerían un enfoque en la población, dirigiendo la investigación y la
acción política a las sociedades. Se debía reenfocar “río arriba” desde los factores de riesgo indivi-
dual hacia los modelos sociales y estructurales que originan las oportunidades para ser saludable.

3.1.1.- Propiedades de los determinantes sociales

• Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, estos factores están interrela-
cionados. La influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado de
salud.
• Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social.
• Son acumulativos.
• Son causales (directa o indirectamente) o protectores.
• Posiblemente actúen en ambos sentidos [Cuadro 3.1.1]:

Relación Salud y Circunstancias

Salud Circunstancias sociales o socio-económicas

Cuadro 3.1.1

3.2.- La relación de determinación

En las relaciones entre categorías complejas como son las sociales, no puede hablarse de causa
en el sentido convencional (Róvere, 1993). Es necesario hablar de explicaciones. Una explicación
se puede vincular con un efecto (problema) a través de una relación de determinación.
Un hecho (explicación) determina el espacio de lo posible de otro hecho (problema), como un
bote que se encuentra anclado con una cuerda extensa, puede tener distintas ubicaciones (grados
de libertad), siempre que no esté más allá de la distancia total de la cuerda. Diríamos, entonces,
que la cuerda determina o marca el espacio de variedad de lo posible en cuanto a la ubicación del
bote (vg. en una Universidad, el presupuesto determina el espacio de variedad de lo posible). Por
su parte, el condicionamiento significa que un hecho le pone condiciones a la existencia o a la
eficacia de otro. Vg. el nivel de los alumnos condiciona la eficacia de proceso educativo.
Las explicaciones están ubicadas en espacios: general, particular y singular [Cuadro 3.2.a]

72

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 173

 Los espacios de la determinación

(Breilh, 2003)

Cuadro 3.2.a

El espacio general representa la lógica general de la reproducción social, el espacio particular

los modos y estilos de vida personales y el singular los procesos geno-fenotípicos en el nivel individual
(Breilh, 2003).
Entre lo macro (nivel general) y lo micro (nivel particular) existe una relación jerárquica de
subsunción y autonomía relativa. Es decir que las explicaciones más estructurales o generales,
suelen determinar el espacio de variedad de lo posible a las explicaciones más singulares y
fenoménicas (subsunción); pero por otro lado, estas explicaciones tienen grados de libertad (concepto
tomado de la química que se refiere a la existencia de valencias libres o ligaduras) que usan en
parte para condicionar la eficacia de sus propias determinaciones. Es decir, las explicaciones más
fenoménicas y singulares condicionan la eficacia de los hechos o explicaciones más generales que
los determinan (autonomía relativa).
Siguiendo a Breihl, –fundador de la epidemiología crítica que se enmarca en las teorías la
producción social de la enfermedad–, una de las más significativas contribuciones teóricas al estudio
de la determinación las ofreció Mario Bunge (Bunge, 1972).
Son tres las acepciones más frecuentes que se dan en la ciencia al concepto determinación:

Son procesos determinados los procesos definidos, con características definidas.

Son procesos determinados los que mantienen conexión constante y unívoca. Este es
el uso más frecuente y está ligado a la noción de conexión necesaria.
Son procesos determinados los que tienen un modo de devenir definido.

La tercera acepción de determinación la que más aporta para la explicación científica de la

génesis de los procesos, y la que permite incorporar el principio aludido sin caer en el determinismo;
es decir la que lo relaciona con el modo de devenir, forma (acto o proceso) en que un objeto
adquiere sus propiedades.
“Todo lo que hace falta para sostener la determinación en sentido general es admitir la siguiente
hipótesis:

• que los acontecimientos ocurren en una o más formas definidas (determinadas),

• que tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y
• que los procesos a través de los cuales todo objeto adquiere sus características se
desarrollan a partir de condiciones preexistentes” (Bunge, 1972).

73

174 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

 Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos
(Róvere, 1993). Los procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de vida grupales
adquieren propiedades protectoras/benéficas (saludables) o propiedades destructivas/ deteriorantes
(insalubres). Cuando un proceso se torna beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas
y soportes y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en
ese caso lo llamamos proceso protector o benéfico; mientras que cuando ese proceso se torna un
elemento destructivo, provoca privación o deterioro de la vida humana individual o colectiva, lo
llamamos proceso destructivo humano del grupo involucrado. La operación en uno u otro sentido
puede tener, asimismo, carácter permanente y no modificarse hasta que el modo de vida no sufra
una transformación de fondo, o puede tener un carácter contingente o incluso intermitente, cuando
haya momentos en que su proyección sea de una o de otra naturaleza.
El perfil epidemiológico de una población expresa la relación dinámica entre los procesos
protectores y destructivos que participan en la definición del modo de devenir de la salud, en las
múltiples dimensiones de la reproducción social [Cuadro 3.2.b].

Perfil epidemiológico

Cuadro 3.2.b

3.3.- Determinantes de la salud actualmente identificados por evidencia

El reconocimiento que los factores sociales y medioambientales influyen decididamente sobre

la salud de las personas es antiguo. Las campañas sanitarias del siglo XIX y gran parte del trabajo de
los fundadores de salud pública moderna reflejaron la poderosa relación entre la posición social de
personas, sus condiciones de vida y sus resultados de salud. En el siglo XX, varios países hicieron
notables esfuerzos orientándose hacia las dimensiones sociales de salud en la década de 1990 y
primeros años del 2000. Las raíces directas de los esfuerzos contemporáneos para identificar y
atacar las desigualdades de salud socialmente-determinadas se encuentran en el Informe Lalonde
(1974) y el Informe Negro en el Reino Unido (1980) (WHO, 2005).

74

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 175

3.3.1.- Determinantes de salud señalados por el Ministerio de Salud de Canadá

El Informe Lalonde fue uno de los primeros estudios que propuso un marco comprehensivo
para los determinantes de salud, incluyendo los estilos de vida, el ambiente social y físico, la
biología humana y los servicios de salud. Desde entonces, mucho se ha avanzado en la refinación
y profundización desde este marco conceptual básico. En particular, existe importante evidencia
de que otros factores diferentes de la Medicina y la atención de la salud (cuya contribución es
limitada), son crucialmente importantes para tener una población sana. Actualmente son doce,
pero esta lista puede evolucionar a medida que la investigación en salud de la población progrese.
Forman parte de lo que se denomina “abordaje de salud de la población”, que considera el rango
completo de factores y condiciones individuales y colectivos -y sus interacciones- que han
demostrado estar correlacionadas con el estado de salud. Comúnmente llamados “determinantes
de salud”, estos factores incluyen [Cuadro 3.3.1].

Determinantes de la Salud

1. El ingreso y el estatus social

2. Las redes de apoyo social
3. La educación
4. El empleo/las condiciones de trabajo
5. Los ambientes sociales
6. Los ambientes físicos
7. La práctica de salud personal y las habilidades para cubrirse
8. El desarrollo infantil saludable
9. La biología y la dotación genética
10. Los servicios de salud
11. El género
12. La cultura

(Public Health Agency of Canada)

Cuadro 3.3.1

3.3.2.- Determinantes de salud señalados por la Organización Mundial de la Salud

En el año 2003, La OMS Regional Europa publicó la segunda edición de “Los Determinantes
Sociales de la Salud. Los hechos contundentes”, editada por Richard Wilkinson y Michael Marmot
(WHO, 2003).
Como establecen Marmot y Wilkinson, la política de salud alguna vez se pensó como muy
poco más que la oferta y el financiamiento de la atención médica. Esto ha cambiado y los
determinantes sociales de salud han dejado de ser discutidos sólo entre académicos. “Mientras el
cuidado médico puede prolongar la supervivencia y mejora el pronóstico en algunas enfermedades
severas, más importante para la salud de la población en su conjunto son las condiciones sociales
y económicas que hacen que las personas enfermen y tengan necesidad de atención médica. No
obstante, el acceso universal a la atención médica es claramente uno de los determinantes sociales
de salud”. La publicación no menciona a los genes, ya que considera que forman parte de la
susceptibilidad individual, mientras que las causas de enfermedad que afectan las poblaciones son
ambientales y cambian más rápidamente que los genes, reflejando la forma de vida del conjunto.
Son las condiciones sociales y económicas (y a veces ambientales) que afectan la salud de la gente,
como lo demuestra la evidencia acumulada relacionándolos con enfermedades físicas, enfermedades
mentales y mortalidad [Cuadro 3.3.2.a].

75

176 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

Condiciones de Salud

1. Gradiente social
2. Estrés
3. Infancia temprana
4. Exclusión social
5. Condiciones de trabajo
6. Desempleo
7. Apoyo social
8. Adicciones
9. Alimentación saludable
10. Transporte

Cuadro 3.3.2.a

En el cuadro siguiente, se establece una comparación entre los determinantes establecidos por
el Ministerio de Salud de Canadá y la Organización Mundial de la Salud. Posteriormente, se analizará
cada uno de ellos, considerando en primer lugar los señalados por ambas instituciones, luego los
del gobierno canadiense y por último los de OMS [Cuadro 3.3.2.b].

Determinates de salud señalados por la Organización Mundial de la Salud y el

Ministerio de Salud de Canadá

Ministerio de Organización
Salud de Mundial de la
Canadá Salud

a) Educación 1. Gradiente social- I) Estrés

Cuadro 3.3.2.b

3.3.3.- Características de los determinantes sociales

a.- Ingreso y estatus social- Gradiente social

Estatus Social se refiere a la posición social de una persona en relación con las otras, su
importancia relativa. Afecta a la salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre
las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por sí mismos. La
76

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 177

posición social alta y el ingreso, de algún modo actúan como un escudo contra la enfermedad
(Public Health Agency).
El gradiente social determina que a más bajo nivel social, la expectativa de vida es menor, y
mayor la frecuencia de enfermedad. Las personas de clase social baja corren un riesgo por lo
menos dos veces mayor de enfermedad seria o muerte prematura, que aquellas que se encuentran
en el nivel más alto. Los efectos no están confinados a los pobres: el gradiente social en salud
atraviesa toda la sociedad. Se debe a causas materiales y psicosociales (WHO, 2005).
Las personas que ganan los salarios más altos de la escala, son más saludables que las de
ingresos medios. Las personas con ingresos medios, a su vez, son más saludables que las personas
con ingresos bajos (Public Health Agency of Canada). Las personas más pobres viven menos y
están enfermas con más frecuencia que las ricas. Esta disparidad se debe a la marcada sensibilidad
de la salud al ambiente social (WHO, 2003).
Con un ingreso alto, uno tiene la capacidad para: adquirir vivienda adecuada, alimentos y otras
necesidades básicas, hacer más elecciones y sentirse más en control sobre las decisiones en la
vida. Este sentimiento de estar en control es básico para una buena salud.

b.- Empleo y desempleo-Condiciones de trabajo

Las personas con más control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes
son más saludables y viven más que aquellas con un trabajo más riesgoso o estresante. Los riesgos
y lesiones en el ambiente laboral son causa significativa de problemas de salud (Public Healthy
Agency of Canada).
La salud se deteriora cuando no hay oportunidades para demostrar habilidades y se tiene poca
autoridad decisoria. Las recompensas inadecuadas, ya sea en términos de dinero, estatus o autoestima,
están asociadas con aumento del riesgo cardiovascular (WHO, 2003).
Desempleo y subempleo están asociados con mala salud. El impacto del desempleo en la salud
se traduce en muerte temprana, tasas más altas de suicidio y enfermedad coronaria en los que han
estado desempleados por una cantidad significativa de tiempo; problemas emocionales de las esposas
e hijos, especialmente en los adolescentes; recuperación incompleta y lenta de la salud física y
mental después del desempleo (Public Health Agency of Canada). Los efectos están vinculados a
sus consecuencias psicológicas y los problemas financieros (WHO, 2005).
La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfacción en el trabajo. La inseguridad
laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresión), mala salud autorreportada
y enfermedad cardíaca. La inseguridad laboral continua actúa como un estresor crónico, cuyos
efectos crecen con el tiempo de exposición (WHO, 2005).

c.- Redes sociales de apoyo

Una red social de apoyo significa (Public Health Agency of Canada):

• tener familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad,

• creer que uno es valioso para apoyar cuando otros están con necesidad.

El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud. Constituye
una relación de contención y cuidado que parece actuar como buffer. Puede afectar: la salud
psicológica (emocional), la salud física, la percepción de salud y la manera en que individuos y
familias manejan la enfermedad y la dolencia.
Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo social en la
comunidad.
Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, más
depresión, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades
crónicas (WHO Regional Office por Europe, 2003). La cohesión social –definida como la calidad
de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas, y el respeto en las
comunidades o en la sociedad– ayuda a proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye
a la exclusión social y el aislamiento.
77

178 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

d.- Desarrollo infantil saludable

El efecto de las experiencias prenatales y de la primera infancia sobre las futuras habilidades
para cubrirse, y el bienestar es muy poderoso. Los niños nacidos en familias de bajos recursos son
más propensos a tener bajo peso al nacer, comer menos alimentos nutritivos y tener dificultades
sociales a lo largo de sus vidas. Las madres de cada peldaño en la escala de ingreso tienen bebés
con pesos más altos, en promedio, que las del peldaño inferior (Public Health Agency of Canada).
Desarrollo infantil saludable significa buena salud física, incluyendo buena nutrición, desarrollo
físico, mental y social apropiado para la edad; capacidad de hacer conexiones sociales efectivas
con otros; habilidades adaptativas incluyendo el manejo de estrés; control sobre las elecciones de
la vida; sentimiento de pertenencia y autoestima.
Las bases de la salud del adulto yacen en el tiempo anterior al nacimiento y en la primera infancia.
El retardo en el crecimiento y el escaso apoyo emocional reducen las funciones físicas, cognitivas y
emocionales en la escuela y la edad adulta. El desarrollo fetal escaso es un el riesgo para la salud en
la vida posterior. El retardo del crecimiento físico en la infancia está asociado con desarrollo y función
reducidos a nivel cardiovascular, respiratorio, pancreático y renal (WHO, 2003).

e.- Educación

En promedio, las personas con mayores niveles educativos, tienen mayores probabilidades de:
ser empleados, tener trabajos con más alto estatus social y tener ingresos estables. La educación:
incrementa las elecciones y oportunidades disponibles, la seguridad y satisfacción en el trabajo,
mejora la “alfabetización en salud”, aumenta la seguridad financiera y brinda a las personas las
habilidades necesarias para identificar y resolver problemas individuales y grupales.

f.- Ambiente físico

El ambiente físico afecta la salud directamente en el corto plazo e indirectamente en el largo

plazo. Una buena salud requiere acceso a buena calidad del agua, aire y alimentos. En el largo
plazo, si la economía crece degradando el medio ambiente y vaciando los recursos naturales, la
salud humana se deteriorará. Mejorar la salud de la población requiere un medio ambiente
sustentable. Los factores del ambiente construido por el hombre como el tipo de vivienda, la
seguridad en las comunidades y lugares de trabajo y el diseño vial, son también importantes.

g.- Ambiente social

El orden de valores y normas en una sociedad influye sobre la salud y el bienestar de los
individuos y las poblaciones de varias maneras. La estabilidad social, el reconocimiento de la
diversidad, la seguridad, las buenas relaciones laborales y la cohesión comunitaria brindan la
contención que reduce o elimina muchos riesgos potenciales para una buena salud. Se ha demostrado
que una baja disponibilidad de apoyo emocional y una escasa participación social tienen un impacto
negativo en la salud y el bienestar.

h.- Práctica de salud personal y habilidades para cubrirse

La práctica de salud personal comprende las decisiones individuales (conductas) de la gente

que afectan su salud directamente: fumar, elecciones dietarias, actividad física. Las habilidades
para cubrirse son las maneras en que se enfrenta una situación o problema. Son los recursos internos
que la gente tiene para: prevenir la enfermedad, incrementar la auto-confianza y manejar las
influencias externas y las presiones.

i.- Biología y dotación genética

La biología básica y la matriz orgánica del cuerpo humano son determinantes fundamentales
de la salud. La dotación genética predispone para un amplio rango de respuestas individuales que

78

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 179

afectan el estado de salud. Aunque el estatus socio-económico y los factores ambientales son
importantes determinantes de la salud global, en algunas circunstancias la dotación genética
predispone a enfermedades particulares o problemas de salud.

j.- Servicios de salud

Los servicios de salud, especialmente aquellos diseñados para promover y mantener la salud,
para prevenir la enfermedad, y restaurar la salud y la función, contribuyen a la salud de la población.
El continuo de servicios de atención de la salud incluye la prevención secundaria y terciaria.

k.- Género

El género se refiere al orden de los roles socialmente determinados, rasgos de personalidad,

actitudes, conductas, valores, poder e influencia relativos que la sociedad adscribe a ambos sexos
sobre una base diferente, más que a sus diferencias biológicas. Muchas cuestiones de salud son
función de roles o estatus basados en el género.

l.- Cultura

Cultura y etnia son productos de la historia personal y de factores sociales, políticos, geográficos
y económicos. Son importantes para determinar:

• El modo en que la gente interactúa con el sistema de salud.

• Su participación en programas de prevención y promoción.
• El acceso a la información de salud.
• Las elecciones de estilos de vida saludables.
• La comprensión del proceso salud-enfermedad.

Los valores culturales “dominantes” determinan el medio social y económico de las

comunidades. Por lo tanto, algunos grupos enfrentan mayores riesgos de salud debido a: marginación,
pérdida/devaluación de la cultura y el lenguaje y falta de acceso a servicios de salud culturalmente
apropiados.

m.- Estrés

Las circunstancias estresantes, que hacen a las personas sentirse preocupados, ansiosos e
incapaces de superación, son dañinas para la salud y pueden conducir a una muerte prematura. A
más bajo nivel en la jerarquía social, mayor frecuencia de estos problemas y mayor vulnerabilidad
para: enfermedades infecciosas, diabetes, hipertensión, infarto, ACV, depresión y agresión, y muerte
prematura.

n.- Exclusión social

“La vida es corta cuando es de mala calidad”. La pobreza absoluta es la falta de las necesidades
materiales de la vida (vg. desempleados, grupos étnicos minoritarios, obreros golondrina). La pobreza
relativa comprende a los que perciben menos de 60% del ingreso medio nacional (no acceden al
albergue decente, la educación y el transporte). La exclusión social es particularmente dañina
durante el embarazo, y para los bebés, los niños y los ancianos. También es resultado del racismo,
la discriminación, la estigmatización, la hostilidad y el desempleo. La pobreza y la exclusión social
aumentan los riesgos de divorcio, invalidez, enfermedad, adicciones y aislamiento social y viceversa.

o.- Adicciones

Los individuos se vuelcan al alcohol, las drogas y el tabaco y padecen por su uso, pero el uso
está influenciado por el escenario social más amplio. Es una ruta causal en ambos sentidos: las
79

180 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

personas se vuelcan al alcohol para mitigar el dolor por las condiciones económicas y sociales, y la
dependencia lleva a la movilidad social descendente. La carencia social –medida por vivienda
pobre, bajo ingreso, desempleo o sin techo– está asociada con altas tasas de tabaquismo y bajas
tasas de abandono del hábito. El tabaquismo es un drenaje mayor de los ingresos de las personas
pobres y una causa mayor de mala salud y muerte prematura.

p.- Alimentación saludable

En tanto las fuerzas del mercado global controlan la provisión de alimentos, la alimentación
saludable es un problema político. Las condiciones sociales y económicas resultan en un gradiente
social de la calidad de la dieta que contribuye a las desigualdades en salud. La diferencia dietética
principal entre las clases sociales es la fuente de los nutrientes.

q.- Transporte

Transporte saludable significa conducir menos vehículos, caminar más y andar en bicicleta,
apoyado por un mejor transporte público. Andar en bicicleta, caminar, y utilizar el transporte
público, promueven la salud de cuatro maneras:

• proporcionan ejercicio físico;

• reducen los accidentes fatales;
• aumentan el contacto social;
• reducen la contaminación atmosférica.

3.4.- Los modelos de la determinación social de la salud

Durante los últimos 15 años, se han desarrollado varios modelos para mostrar los mecanismos
por los cuales los determinantes sociales afectan los resultados de salud, para hacer explícitas las
relaciones entre los diferentes tipos de determinantes de salud; y para localizar puntos estratégicos
para la acción política (WHO, 2005).

3.4.1.- Dahlgren y Whitehead: las capas de influencia

El modelo de Dahlgren y Whitehead explica cómo las desigualdades sociales en la salud son el
resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a
las comunidades, y al nivel de políticas de salud nacionales (Dahlgren y Whitehead, 1992). Los
individuos están en el centro del cuadro, dotados de edad, sexo y factores genéticos que
indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendo hacia el exterior del centro, la
próxima capa representa conductas personales y estilos de vida. Las personas con carencias tienden
a exhibir una prevalencia superior de factores conductuales negativos como tabaquismo y mala
alimentación, y también deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vida
más saludable. Las influencias sociales y comunitarias se representan en la próxima capa. Estas
interacciones sociales y las presiones de los pares influyen en las conductas personales. Los
indicadores de la organización de la comunidad registran menos redes y sistemas de apoyo para las
personas en la base de la escala social, lo que a su vez, tienen menos prestaciones sociales y
facilidades para la actividad de la comunidad. En el próximo nivel, encontramos factores relacionados
con las condiciones de vida y trabajo, provisión de alimentos y acceso a los servicios esenciales. En
esta capa, las condiciones habitacionales más pobres, la exposición a condiciones de trabajo más
peligrosas o estresantes y el limitado acceso a los servicios crean los riesgos diferenciales para los
menos beneficiados socialmente. Por sobre todos los otros niveles están las condiciones económicas,
culturales y medioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto. Estas condiciones, como
el estado económico del país y las condiciones del mercado de trabajo, producen presión sobre
cada una de las otras capas. El modelo de vida alcanzado por una sociedad, por ejemplo, puede
80

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 181

influir en la elección individual de vivienda, trabajo e interacciones sociales, así como los hábitos
de comida y bebida. Igualmente, las creencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad
o las actitudes con respecto a las comunidades étnicas minoritarias pueden influir sobre su patrón
de vida y posición socio-económica [Cuadro 3.4.1].

Modelo de Dahlgren y Whitehead

(Dahlgren y Whitehead, 1992)

Cuadro 3.4.1

3.4.2.- Diderichsen y colaboradores: la estratificación social y producción de la enfermedad

Este modelo enfatiza el modo en que los contextos sociales crean estratificación social y asignan
diferentes posiciones sociales a los individuos. La posición social de las personas determina sus
oportunidades de salud. En el diagrama debajo, el proceso de asignar a los individuos las posiciones
sociales se ve en (I). Los mecanismos involucrados de la sociedad que generan y distribuyen poder,
riqueza y riesgo son, por ejemplo el sistema educativo, las políticas de trabajo, las normas de
género y las instituciones políticas. La estratificación social engendra, a su vez, el diferencial de
exposición a las condiciones perjudiciales para la salud (II) y el diferencial de vulnerabilidad (III),
así como el diferencial de consecuencias de mala salud para los grupos más y menos aventajados,
mostrado como mecanismo (IV). Las “consecuencias sociales” se refieren al impacto que un cierto
evento de salud puede tener en las circunstancias socio-económicas de un individuo o una familia.
Este modelo incluye la discusión de puntos de entrada para la acción política (Diderichsen, Evans
and Whitehead, 2001).

81

182 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

Moledo de Diderichsen y colaboradores

Diderichsen, Evans and Whitehead, 2001

Cuadro 3.4.2

3.4.3.- Brunner, Marmot y Wilkinson: las influencias múltiples en el ciclo de vida

Este modelo fue originalmente desarrollado para conectar las perspectivas en salud de la clínica
(curativa) y la salud pública (preventiva). El modelo ilustra cómo las desigualdades socio-económicas
en salud resultan del diferencial de la exposición a riesgos –medioambiental, psicológico y
conductual– a lo largo del ciclo de la vida (Acheson, 1998). Este modelo relaciona la estructura
social con la salud y la enfermedad a través de las vías material, psicosocial, y conductual. La
genética, la infancia temprana y los factores de la cultura son importantes influencias en la salud de
la población [cuadro 3.4.3].

Modelo de Brunner, Marmot y Wilkinson

(Marmot, 2001)
82
Cuadro 3.4.3

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 183

3.4.4. Marco conceptual propuesto por la OMS

El cuadro es necesariamente complejo, ya que busca representar en forma esquemática una

realidad social y política intrincada. Los problemas clave son: (a) el contexto socio-político, (b) los
determinantes estructurales en contraposición a los intermedios; y (c) los niveles en los cuales
pueden abordarse las inequidades en salud [Cuadro 3.4.4.a].

Modelo de la Comisión de Determinantes Sociales de OMS

DIFERENCIAL DE CONSECUENCIAS

Programas Sociales de
Enfermedad SISTEMA
Cultura, Religión, Sistema Social , Derechos Humanos,

asistencia : y
devolución y/o mantenimiento DE SALUD
del estatus social Discapacidad
Mercado de trabajo, Sistema Educativo .
CONTEXTO SOCIAL Y POLITICO

ESTRATIFICACION EXPOSICION DIFERENCIAL

SOCIAL VULNERABILIDAD DIFERENCIAL Oferta de

IMPACTO DE SALUD
servicios
Sexualidad
Tipo de personales
Ingreso Género •Condiciones de vida
Intervención :
•Condiciones de trabajo
y no
Educación Etnia
•Disponibilidad de comida Ciclo de vida: personales
( racismo) ej: primera niñez
•Barreras para la ej. Enfermedades
adopción de conductas Selección prevalentes
Cohesión social geográfica:
saludables.
(Exclusión Social) ej: villas
de emergencia

Posición Social Exposición Específica

DETERMINANTES SOCIALES DETERMINANTES SOCIALES
" ESTRUCTURALES " "INTERMEDIARIOS "

Globalización

(WHO, 2003 – 2005)

Cuadro 3.4.4.a

a.- Contexto socio-político

Al leer el cuadro de izquierda a derecha, vemos el contexto social y político (incluyendo las
instituciones políticas y los procesos económicos) dando lugar a un conjunto de posiciones socio-
económicas desiguales.
“El contexto” abarca un conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y funcionales de
un sistema social, cuyo impacto en los individuos tiende a eludir la cuantificación, pero que ejerce
una influencia formativa poderosa en los modelos de estratificación social y en las oportunidades
de salud de los individuos. En general la construcción/mapeo del contexto debe incluir por lo
menos cuatro puntos:

1. los sistemas y procesos políticos, incluyendo la definición de las necesidades, las

políticas públicas existentes sobre los determinantes, los modelos de discriminación,
la participación de la sociedad civil, la responsabilidad/transparencia en la administración
pública;
83

184 | HORACIO LUIS BARRAGÁN

 2. la política macroeconómica incluyendo las políticas fiscal y monetaria, la balanza de
pagos y de comercio;
3. las políticas que afectan factores como trabajo, tierra y distribución de la vivienda;
4. la política pública en las áreas tales como educación, bienestar social, atención médica,
agua y saneamiento.

A esto se debe agregar una evaluación del valor social de la salud. El valor de la salud y el
grado en que la salud se percibe como una preocupación social colectiva, difiere grandemente en
los contextos regionales y nacionales.

b.- Determinantes sociales estructurales e intermedios

Los Determinantes Estructurales de salud o determinantes sociales de inequidad de salud son

aquéllos que generan la estratificación social. Configuran las oportunidades de salud de grupos
sociales basadas en su ubicación dentro de las jerarquías de poder, prestigio y acceso a los recursos.
Éstos incluyen los factores tradicionales ingreso y educación. Actualmente también se reconocen
género, etnicidad y sexualidad como estratificadores sociales. Un punto central es la cohesión
social relacionada con el capital social.
Hacia la derecha, observamos cómo estas posiciones socio-económicas se traducen en
determinantes específicos del estado de salud individual, reflejando la ubicación social del individuo
dentro del sistema estratificado. Los Determinantes Intermedios fluyen desde la configuración de la
estratificación social subyacente y, a su vez, determinan las diferencias en la exposición y vulnerabilidad
a las condiciones que comprometen la salud. Incluyen: las condiciones de vida, las condiciones de
trabajo, la disponibilidad de alimentos, las conductas de la población, y las barreras para adoptar
estilos de vida saludables. El modelo muestra que la posición socio-económica de una persona afecta
su salud, pero no en forma directa, sino a través de determinantes más específicos, intermediarios. El
agrupamiento de la población relevante para el análisis y la acción sobre determinantes intermedios
puede ser definido de varias maneras. Introducimos dos ejemplos de grupos seleccionados: 1) por
mayor vulnerabilidad (los niños) y, 2) por la geografía (los habitantes de la villa).
El propio sistema de salud también debe entenderse como un determinante intermedio. El
papel del sistema de salud se hace relevante a través del problema del acceso, que incorpora
diferencias en la exposición y la vulnerabilidad. Esto se relaciona con los modelos para la
organización de la oferta de servicios. El sistema de salud puede orientarse directamente a las
diferencias en la exposición y la vulnerabilidad, no sólo mejorando el acceso equitativo a la atención,
sino también en la promoción de la acción intersectorial para mejorar el estado de salud. Los
ejemplos incluirían la suplementación alimentaria a través del sistema de salud. Otro aspecto de
gran importancia es el papel que el sistema de salud juega mediando en el diferencial de
consecuencias de la enfermedad. Las personas que tienen mala salud, descienden más
frecuentemente en la escala social que las personas saludables. Esto implica que el sistema de
salud puede verse por sí mismo como un social determinante de salud.

c.- Intervenciones y desarrollo de la política sobre las inequidades en salud

Basada en este último abordaje, la OMS identifica las siguientes opciones mayores para la
entrada de la acción política en el esquema del cuadro 3.4.4.a: estratificación social; diferencial de
vulnerabilidad/diferencial de exposición; y consecuencias del diferencial. Primero está la opción
de alterar la estratificación social en sí misma, reduciendo las desigualdades “en el poder, el prestigio,
ingreso y riquezas ligadas a las diferentes posiciones socio-económicas”, por ejemplo, las políticas
que apuntan a disminuir las disparidades de género influirán en la posición de las mujeres relativa
a los hombres. Más hacia el lado derecho del marco, vemos otros niveles dónde las políticas se
podrían comprometer: disminuyendo el diferencial de exposición de las personas a los factores
perjudiciales para la salud; disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las
condiciones perjudiciales para salud que enfrentan; e interviniendo a través del sistema de salud

84

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 185

para reducir las consecuencias del diferencial de enfermedad. Las opciones políticas deben ordenar
la evidencia para alinear las intervenciones (tanto las específicas de enfermedad como las
relacionadas con el ambiente social más amplio). Por ejemplo, los recursos adicionales para la
rehabilitación podrían asignarse para reducir las consecuencias sociales de enfermedad. La
financiación equitativa de la atención de la salud es un componente crítico en este nivel. Involucra
la protección del empobrecimiento que se origina en la enfermedad catastrófica así como una
comprensión de las implicaciones de varios mecanismos de financiación públicos y privados y su
uso por las poblaciones carenciadas.

d.- Otros abordajes utilizados son el de G. Dahlgren y M. Whitehead y el de Diderichsen y

colaboradores

El marco propuesto por Dahlgren y Whitehead señala cuatro niveles interrelacionados hacia
los cuales pueden dirigirse qué políticas: fortalecimiento de los individuos; fortalecimiento de las
comunidades; mejoramiento del acceso a los medios y servicios esenciales; estimulando el cambio
macroeconómico y cultural.

El primer nivel es el fortalecimiento de los individuos. Aquí, la repuesta política apunta

a apoyar a los individuos en circunstancias menos favorecidas, usando estrategias basadas
en la persona. Estas políticas adoptan la premisa de que la construcción de conocimiento,
motivación, competencia o habilidades de las personas les permitirá alterar su conducta
respecto a los factores de riesgo personal, o cubrirse mejor de las tensiones impuestas
por el riesgo de salud externo desde otras capas de influencia. Ejemplo: educación para
el manejo del estrés laboral; servicios para prevenir el declive de la salud mental en los
desempleados.
El segundo nivel es el fortalecimiento de las comunidades. Enfoca cómo las personas de
las comunidades más desventajadas pueden unirse para apoyo mutuo y de esta manera
fortalecer la defensa de la comunidad entera contra los riesgos de salud. Las estrategias
de desarrollo comunitario a este nivel reconocen la fuerza intrínseca que las familias, los
amigos, las organizaciones voluntarias y las comunidades pueden tener, por encima y
más allá de las capacidades de los individuos aislados. Estas políticas reconocen la
importancia para la sociedad de la cohesión social, así como la necesidad de crear las
condiciones para el trabajo de la dinámica comunitaria en los barrios carenciados.
El tercer nivel apunta a mejorar el acceso a los medios y servicios esenciales. Estas
políticas atacan a las condiciones físicas y psicosociales en que las personas viven y
trabajan, asegurando mejor acceso al agua potable, saneamiento, vivienda adecuada,
empleo seguro y pleno, abastecimiento de alimentos, atención de salud esencial, servicios
educativos y de bienestar en tiempos de necesidad. Tales políticas normalmente son
responsabilidad de sectores separados, a menudo operando independientemente unos
de otros pero con potencial para la cooperación. En este punto es necesaria la integración
de programas y acciones.
El cuarto nivel de la política apunta a alentar los cambios macroeconómicos o culturales
para reducir la pobreza y los efectos adversos más amplios de la desigualdad en la sociedad.
Éstos incluyen políticas macroeconómicas y de mercado de trabajo, estímulo de valores
culturales que promuevan la igualdad de oportunidades y control del riesgo
medioambiental a escala nacional e internacional.

Como se expresó arriba, el modelo de Diderichsen identifica cuatro puntos de entrada o niveles
de acción para intervenciones y políticas: estratificación social; exposición a los factores perjudiciales
para la salud; vulnerabilidad; y consecuencias desiguales de enfermedad.

Disminuyendo la estratificación social en sí misma. Aunque la estratificación social se

ve a menudo como responsabilidad de otros sectores políticos y no central a la política
de salud per se, Diderichsen y colegas argumentan que enfrentar la estratificación es de

85
186 | HORACIO LUIS BARRAGÁN
 hecho “el área más crítica en términos de disminuir las disparidades en salud”. Proponen
dos tipos generales de políticas en este punto de la entrada: primero la promoción de
políticas que disminuyan las desigualdades sociales, por ejemplo: mercado de trabajo,
educación, y las políticas de bienestar familiar; segundo una evaluación sistemática de
impacto de las políticas sociales y económicas para mitigar sus efectos en la estratificación
social. En el cuadro 3.4.4.b, este abordaje se representa por la línea A.
Disminuyendo la exposición específica a los factores perjudiciales para la salud sufrida
por las personas en posiciones menos favorecidas. Los autores indican que, en general,
muchas políticas de salud no diferencian las estrategias de reducción de riesgo o exposición
según la posición social. Anteriores esfuerzos anti-tabaco constituyen una ilustración.
Actualmente hay experiencia creciente de políticas de salud que apuntan a combatir las
inequidades en salud atacando a las exposiciones específicas de las personas en posiciones
menos favorecidas, incluyendo aspectos como vivienda insalubre, condiciones de trabajo
peligrosas y deficiencias nutritivas. En el cuadro, este abordaje se representa por la línea B.
Disminuyendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja a las condiciones
perjudiciales para la salud que enfrentan. Una alternativa para modificar el efecto de las
exposiciones es a través del concepto de vulnerabilidad diferencial. La intervención sólo
sobre la exposición puede no tener efecto en la vulnerabilidad subyacente de la población
menos favorecida. La reducción de la vulnerabilidad sólo puede lograrse cuando se
disminuyen las exposiciones o las condiciones sociales relativas mejoran
significativamente. Un ejemplo serían los beneficios de la educación femenina como
uno de los medios más eficaces para mediar el diferencial de vulnerabilidad en las mujeres.
Este punto de entrada se muestra debajo por la línea C.
Interviniendo a través del sistema de salud para reducir las consecuencias desiguales
de la enfermedad y prevenir la degradación socio-económica posterior a la enfermedad
en las personas menos favorecidas. Los ejemplos incluirían atención y apoyo adicionales
para los pacientes menos favorecidos; recursos adicionales para programas de
rehabilitación para reducir los efectos de la enfermedad en el potencial de ganancias del
paciente; y financiación equitativa de la atención de la salud. Este punto de entrada
aparece en el cuadro como la línea D [cuadro 3.4.4.b].

Intervenciones según Diderichsen y colaboradores

(Diderichsen, Evans and Whitehead, 2001)

Cuadro 3.4.4.b 86

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 187

Citas bibliográficas

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Determinants of Health Geneva: WHO; 2005.

88

FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 189

 “EJEMPLO DEL USO DE MODELO DE DAHLGREN AND WHITEHEAD PARA IDENTIFICAR Y ANALIZAR LOS
DETERMINANTES DE SALUD EN UNA COMUNIDAD AMAZONICA ”

22 de Setiembre del 2010

Vampiros siguen cobrando vida de niños amazónicos

Human peruvian rabies transmitted by vamps.

Seis niños del Peru( Kigkis) murieron tras ser mordidos por "murciélagos"

Las víctimas, de hasta 10 años, pertenecen a comunidades nativas awajun y wampis de la provincia selvática de
Condorcanqui, limítrofe con Ecuador, a unos 1.000 km al norte de Lima, una región muy alejada de las
preocupaciones" de Alan García. Fernando Uncuchán, un poblador nativo Awajún, denunció que unas 3,500
pobladores de la zona han sido mordidos por murciélagos. Seis niños indígenas murieron en los últimos tres meses
tras ser mordidos por vampiros (murciélagos hematófagos) en la provincia de Condorcanqui, en Amazonas, aunque
solamente en uno de estos casos se confirmó que fue por rabia, informaron hoy las paradojales, confusas y escasa
"fuentes oficiales".

"Hay seis niños fallecidos, menores de diez años, entre el 19 de julio y el 4 de septiembre. En este plazo de tiempo
han aparecido dos brotes de rabia", manifestó el director interino de salud de la región Amazonas, Fernando
Borjas. "De los seis casos, uno ha sido confirmado de rabia, mientras que los otros cinco casos presentan cuadros
compatibles con rabia", agregó el funcionario. Por su lado, Fernando Uncuchán, un poblador de la comunidad
nativa Awajún, denunció hoy que unas 3.500 pobladores de la zona han sido mordidos por murciélagos, informó
Radio Programas del Perú (RPP). "Estamos muy preocupados porque los murciélagos han mordido a 3.500 personas
y estamos desesperados porque no hay alguien que tome en serio esta situación", dijo Uncuchán. Pero el director
interino de salud del Amazonas aclaró que muchas personas pueden ser mordidas por murciélagos, pero no
necesariamente pueden contraer el virus de la rabia. Para evitar mayores contagios, las autoridades sanitarias ya
han vacunado a casi 1.700 personas contra la rabia, y además han realizado operativos de eliminación selectiva de
murciélagos. La provincia de Condorcanqui, habitada por nativos de las etnias awajún y wampis, se encuentra en
una zona alejada de la región de Amazonas, a donde se accede desde Chachapoyas, tras 12 horas por carreteras de
trocha, a pie y por río. Los murciélagos hematófagos se alimentan de sangre y sus mordidas se dan frecuentemente
en la cabeza de los niños o en los dedos de los pies de los adultos, pero estos ataques no son sentidos por sus
víctimas dado que estos animales actúan por la noche y dejan primero un líquido que adormece el cuerpo, de
acuerdo con especialistas. La única forma de luchar contra los murciélagos hematófagos es dormir protegido con
mosquiteras y vacunarse regularmente, algo que no es fácil conseguir en poblaciones con hábitos culturales
diferentes.
89
Modelo Dahlgren & Whitehead aplicado a problemática de salud en esta comunidad

Referencias bibliográficas

 The Huffington Post.

Human peruvian rabies transmitted by vamps. (Mayo, 2012)
Traducción de Sylvia Fisher para Servindi pershingb.blogspot.com/
 CDC Center disease Control: Amazon study finds routine rabies exposures. August 1,
2012http://www.cdc.gov/media/releases/2012/p0801_rabies_immune.html

90
 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud
PROMOCIÓN DE LA SALUD

La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de
cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de
riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y
personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar
trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector
sanitario.

PREREQUISITOS PARA LA SALUD

Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la
vivienda. la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la
equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos
pre-requisitos.

PROMOCIONAR EL CONCEPTO
Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y
social y una dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores
políticos, económicos, sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y
biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. El
objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean
favorables para poder promocionar la salud.

PROPORCIONAR LOS MEDIOS

La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en
el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a
toda la población desarrollar al máximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye,
acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en términos de
salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de
todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres.

La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de
1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000." Esta
conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el
mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados, se tuvieron también
en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones. La conferencia tomó como punto de partida los progresos
alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria, el documento "Los
Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción
intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.

ACTUAR COMO MEDIADOR

El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas
favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los
implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones
benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación. Las gentes de todos los medios
sociales están involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al
personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los
intereses antagónicos y a favor de la salud. Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a
las necesidades locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos
sistemas sociales, culturales y económicos.
91 84
 LA PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD IMPLICA:

LA ELABORACIÓN DE UNA POLÍTICA PÚBLICA SANA

Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del
día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con
objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles
así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.
La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios, entre los que
figuren la legislación, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios organizativos. Es la acción
coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad. La
acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, una mayor higiene de los
servicios públicos y de un medio ambiente más grato y limpio.
La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la
adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la
misma. El objetivo debe ser conseguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los
responsables de la elaboración de los programas.

LA CREACIÓN DE AMBIENTES FAVORABLES

Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros
objetivos. Los lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio constituyen la base de un
acercamiento socio-ecológico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las
comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los otros, así como
nuestras comunidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos
naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El trabajo y el
ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de
contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de
vida gratificante, agradable, segura y estimulante.
Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en
la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha
evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la
salud pública. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los
recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud.
EL REFORZAMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA
La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de
prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar
un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la
posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma
para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la
participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la
información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera.
EL DESARROLLO DE LAS APTITUDES PERSONALES
La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione información, educación
sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones
disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para
que opte por todo lo que propicie la salud.
Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes
etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las
escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito comunitario, en el sentido de que exista una participación
activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientada tanto hacia el exterior como
hacia el interior de las instituciones mismas.

92 85
LA REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los
grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. Todos
deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud.
El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la
mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva
orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. Asimismo deberán favorecer la
necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario
y los sectores sociales, políticos y económicos. La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se
preste mayor atención a la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación
profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios
de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo.

IRRUMPIR EN EL FUTURO
La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La
salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar
decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la
posibilidad de gozar de un buen estado de salud. El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y
ecológico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que los
responsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la salud deban tener presente
el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificación.

EL COMPROMISO A FAVOR DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Los participantes en esta conferencia se comprometen:
- a intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en favor de un compromiso político claro en
lo que concierne a la salud y la equidad en todos los sectores;
- a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañinos, los medios y condiciones de vida
malsanos, la mala nutrición y la destrucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su
atención en cuestiones de salud pública tales como la contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y la
población de regiones no habitadas;
- a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra
las desigualdades, en términos de salud, que resultan de las normas y prácticas de esas sociedades;
- a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlos y capacitarlos a todos los
niveles para que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se
comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y
bienestar en general;
- a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción de la salud; a compartir el poder
con otros sectores, con otras disciplines y, lo que es aún más importante, con el pueblo mismo;
- a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafío e inversión social y a tratar el asunto
ecológico global de nuestras formas de vida.
La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud.

LLAMADA A LA ACCION INTERNACIONAL

La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a los demás organismos internacionales a abogar en
favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos países para que se establezcan
programas y estrategias dirigidas a la promoción de la salud. La Conferencia tiene el firme convencimiento de que
si los pueblos, las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial de la Salud y
todos los demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción de la salud y en conformidad
con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo "Salud para Todos en el año 2000" se hará
realidad Traducción de OPS/OMS, Washington, DC

86
93
 “Declaración de Yakarta”

Sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI

Adoptado en la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, Julio 21-25, 1997

Yakarta, República de Indonesia.

Antecedentes

La 4.a Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud —Nuevos actores para una nueva era: llevar la
promoción de la salud hacia el siglo XXI— se celebra en un momento crítico para la formulación de estrategias
internacionales de salud. Han transcurrido casi 20 años desde que los Estados Miembros de la Organización
Mundial de la Salud contrajeron el ambicioso compromiso de adoptar una estrategia mundial de salud para todosy
observar los principios de atención primaria de salud establecidos en la Declaración de Alma-Ata. Han pasado 10
años desde que se celebró la Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa
(Canadá). Como resultado de esa conferencia se publicó la Carta de Ottawa para la promoción de la salud, que ha
sido fuente de orientación e inspiración en ese campo desde entonces. En varias conferencias y reuniones
internacionales subsiguientes se han aclarado la importancia y el significado de las estrategias clave de promoción
de la salud, incluso de las referentes a una política pública sana (Adelaide, 1988) y a un ambiente favorable a la
salud (Sundsvall, 1991).

La 4.a Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, organizada en Yakarta, es la primera en

celebrarse en un país en desarrollo y en dar participación al sector privado en el apoyo a la promoción de la salud.
Ofrece una oportunidad de reflexionar sobre lo aprendido con respecto a la promoción de la salud, reconsiderar los
factores determinantes de la salud y señalar los derroteros y estrategias necesarios para resolver las dificultades de
promoción de la salud en el siglo XXI.

La promoción de la salud es una valiosa inversión

La salud es un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo social y económico. Con frecuencia cada
vez mayor, se reconoce que la promoción de la salud es un elemento indispensable del desarrollo de la misma. Se
trata de un proceso de capacitación de la gente para ejercer mayor control de su salud y mejorarla. Por medio de
inversiones y de acción, la promoción de la salud obra sobre los factores determinantes de la salud para derivar el
máximo beneficio posible para la población, hacer un aporte de importancia a la reducción de la inequidad en
salud, garantizar el respeto de los derechos humanos y acumular capital social. La meta final es prolongar las
expectativas de salud y reducir las diferencias en ese sentido entre países y grupos.

La Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud ofrece una visión y un punto de enfoque de la
promoción de la salud hacia el siglo venidero. Refleja el firme compromiso de los participantes en la 4.a
Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud de hacer uso de la más amplia gama de recursos para
abordar los factores determinantes de la salud en el siglo XXI.

Factores determinantes de la salud: nuevos desafíos

Los requisitos para la salud comprenden la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones
sociales, la alimentación, el ingreso, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de
recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. Sobre todo, la pobreza es la mayor
amenaza para la salud.

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Las tendencias demográficas, como la urbanización, el aumento del número de adultos mayores y la prevalencia de
enfermedades crónicas, los crecientes hábitos de vida sedentaria, la resistencia a los antibióticos y otros
medicamentos comunes, la propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica, amenazan la salud
y el bienestar de centenares de millones de personas. Las enfermedades infecciosas nuevas y re-emergentes y el
mayor reconocimiento de los problemas de salud mental exigen una respuesta urgente. Es indispensable que la
promoción de la salud evolucione para adaptarse a los cambios en los factores determinantes de la salud.

Varios factores transnacionales tienen también un importante impacto en la salud. Entre ellos cabe citar la
integración de la economía mundial, los mercados financieros y el comercio, el acceso a los medios de información
y a la tecnología de comunicación y la degradación del medio ambiente por causa del uso irresponsable de
recursos. Estos cambios determinan los valores, los estilos de vida y las condiciones de vida en todo el mundo.
Algunos, como el desarrollo de la tecnología de comunicaciones, tienen mucho potencial para la salud; otros, como
el comercio internacional de tabaco, acarrean un fuerte efecto desfavorable.

La promoción de la salud crea una situación diferente

Las investigaciones y los estudios de casos de todo el mundo ofrecen pruebas convincentes de que la promoción de
la salud surte efecto. Las estrategias de promoción de la salud pueden crear y modificar los modos de vida y las
condiciones sociales, económicas y ambientales determinantes de la salud. La promoción de la salud es un enfoque
práctico para alcanzar mayor equidad en salud.

Las cinco estrategias de la Carta de Ottawa son indispensables para el éxito:

• la elaboración de una política pública favorable a la salud,

• la creación de espacios, ámbitos y/o propicios,
• el reforzamiento de la acción comunitaria,
• el desarrollo de las aptitudes personales,
• la reorientación de los servicios de salud.

Actualmente se ha comprobado con claridad que:

• El abordaje integral de desarrollo de la salud resulta más eficaz. Los métodos basados en el empleo de
combinaciones de las cinco estrategias son más eficaces que los centrados en un solo campo.

• Diversos escenarios ofrecen oportunidades prácticas para la ejecución de estrategias integrales. Entre ellos cabe
citar megalopolis, islas, ciudades, municipios y comunidades locales, junto con sus mercados, escuelas, lugares de
trabajo y establecimientos asistenciales.

• La participación es indispensable para hacer sostenible el esfuerzo desplegado. Para lograr el efecto deseado, la
población debe estar en el centro de la actividad de promoción de la salud y los procesos de adopción de
decisiones.

• El aprendizaje sobre la salud fomenta la participación. El acceso a la educación y la información es esencial para
lograr una participación efectiva y la movilización de la gente y las comunidades.

Estas estrategias son elementos básicos de la promoción de la salud y son de importancia para todos los países.

Se necesitan nuevas respuestas

Para combatir las amenazas nacientes para la salud, se necesitan nuevas formas de acción. En los años venideros, la
dificultad estará en liberar el potencial de promoción de la salud inherente a muchos sectores de la sociedad en las

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comunidades locales y dentro de las familias. Existe una obvia necesidad de cruzar los límites tradicionales dentro
del sector público, entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y entre los sectores público y
privado. La cooperación es fundamental. En la práctica, esto exige la creación de nuevas alianzas estratégicas para
la salud en pie de igualdad entre los diferentes sectores de todos los niveles de gobierno de las sociedades.

Prioridades para la promoción de la salud en el siglo XXI

1. Promover la responsabilidad social por la salud

Las instancias decisorias deben comprometerse firmemente a cumplir con su responsabilidad social. Es preciso que
los sectores público y privado promuevan la salud siguiendo políticas y prácticas que:

• eviten perjudicar la salud de otras personas,

• protejan el medio ambiente y aseguren el uso sostenible de los recursos,
• restrinjan la producción y el comercio de bienes y sustancias intrínsecamente nocivos, como el tabaco y las armas,
así como las tácticas de mercado y comercialización perjudiciales para la salud,
• protejan al ciudadano en el mercado y al individuo en el lugar de trabajo,
• incluyan evaluaciones del efecto sobre la salud enfocadas en la equidad como parte integrante de la formulación
de políticas.

2. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud

En muchos países, la inversión actual en salud es insuficiente y a menudo ineficaz. El aumento de la inversión en el
desarrollo de la salud exige un enfoque verdaderamente multisectorial, que comprenda más recursos para los
sectores de educación, vivienda y salud. Una mayor inversión en salud y la reorientación de la existente en las
esferas nacional e internacional puede fomentar mucho el desarrollo humano, la salud y la calidad de la vida.

Las inversiones en salud deben reflejar las necesidades de ciertos grupos, como las mujeres, los niños, los adultos
mayores, los indígenas y las poblaciones pobres y marginadas.

3. Consolidar y ampliar las alianzas estratégicas en pro de la salud

La promoción de la salud exige alianzas estratégicas en pro de la salud y el desarrollo social entre los diferentes
sectores en todos los niveles del gobierno y de la sociedad. Es preciso fortalecer las alianzas estratégicas
establecidas y explorar el potencial de formación de nuevas.

Las alianzas estratégicas son de mutuo beneficio en lo que respecta a la salud por el hecho de compartir
conocimientos especializados, aptitudes y recursos. Cada una debe ser transparente y responsable y basarse en
principios de ética acordados y de entendimiento y respeto mutuos. Es preciso observar las directrices de la OMS.

4. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo

La promoción de la salud es realizada por y con la gente, sin que se le imponga ni se le dé. Amplía la capacidad
de la persona para obrar y la de los grupos, organizaciones o comunidades para influir en los factores determinantes
de la salud. La ampliación de la capacidad de las comunidades para la promoción de la salud exige educación
práctica, adiestramiento para el liderazgo y acceso a recursos. El empoderamiento de cada persona requiere acceso
seguro y más constante al proceso decisorio y los conocimientos y aptitudes indispensables para efectuar cambios.

Tanto la comunicación tradicional como los nuevos medios de información apoyan este proceso. Se deben
aprovechar los recursos sociales, culturales y espirituales de formas innovadoras.

5. Consolidar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud

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Para consolidar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud es preciso buscar nuevos mecanismos de
financiamiento en las esferas local, nacional y mundial. Hay que crear incentivos para influir en las medidas
tomadas por los gobiernos, organizaciones no gubernamentales, instituciones educativas y el sector privado para
asegurarse de maximizar la movilización de recursos para la promoción de la salud.

Los "ámbitos, espacios y/o entornos para la salud" son la base organizativa de la infraestructura necesaria para la
promoción de la salud. Los nuevos desafíos que presenta la salud significan que se necesita crear nuevas y diversas
redes para lograr colaboración intersectorial. Esas redes deben proporcionarse asistencia en los ámbitos nacional e
internacional y facilitar el intercambio de información sobre qué estrategias surten efecto en cada entorno o
escenario. Conviene alentar el adiestramiento y la práctica de los conocimientos de liderazgo en cada localidad para
apoyar las actividades de promoción de la salud. Se necesita ampliar la documentación de experiencias de
promoción de la salud por medio de investigaciones y preparación de informes de proyectos para mejorar el trabajo
de planificación, ejecución y evaluación.

Todos los países deben crear el entorno político, jurídico, educativo, social y económico apropiado para apoyar la
promoción de la salud.11

Llamamiento a la acción

Los participantes se han comprometido a compartir los mensajes clave de la Declaración con sus respectivos
gobiernos, instituciones y comunidades, poner en práctica las medidas propuestas y rendir el informe
correspondiente a la 5.a Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud.

Con el fin de acelerar el progreso hacia la promoción de la salud mundial, los participantes respaldan la formación
de una alianza mundial para la promoción de la salud, cuya meta será fomentar las prioridades de acción para la
promoción de la salud expresadas en la presente declaración.

Las prioridades para la alianza comprenden:

• crear más conciencia de la variabilidad de los factores determinantes de la salud,

• apoyar el establecimiento de actividades de colaboración y de redes de desarrollo de la salud,
• movilizar recursos para la promoción de la salud,
• acumular conocimientos sobre prácticas adecuadas,
• permitir el aprendizaje compartido,
• promover la solidaridad en la acción,
• fomentar la transparencia y la responsabilidad ante el público en la promoción de la salud.

Se hace un llamamiento a los gobiernos nacionales a que tomen la iniciativa de alentar y patrocinar el
establecimiento de redes de promoción de la salud dentro de sus países y entre unos y otros.

Los participantes en la reunión de Yakarta 97 pidieron a la OMS que encabezara la creación de una alianza
mundial para la promoción de la salud y facultara a los Estados Miembros para poner en práctica los resultados de
la Conferencia. Como parte clave de esa función, la OMS debe conseguir la participación de los gobiernos, las
organizaciones no gubernamentales, los bancos de desarrollo, los organismos de las Naciones Unidas, los órganos
interregionales, las entidades bilaterales, el movimiento laboral, las cooperativas y sector privado en la propuesta de
medidas prioritarias para la promoción de la salud.

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 PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

1. Delimitación conceptual

El avance que se ha dado en los últimos años en la implementación de actividades preventivas y de promoción de
la salud desde las diferentes instancias de los de salud, hace que éstas vayan alcanzando un nivel de prioridad cada
ve z mayor, hasta convertirse en el elemento nuclear del cambio cualitativo de la transformación producida; por lo
tanto se trata de promover opciones de vida sana entre las personas, en situación de normalidad de crecimiento y
desarrollo, y no solamente de prevenir daños a la salud de las personas con riesgo de padecerlos. La promoción no
es únicamente prevenir la enfermedad. La promoción y la prevención son dos conceptos que tienden a confundirse

Pese a que a menudo se produce una superposición del contenido y de las estrategias, la prevención se define como
una actividad distinta a la promoción de la salud” (OMS, 1998), y su principal diferencia radica en su enfoque: la
promoción trabaja con población sana, la prevención con población enferma o en riesgo de enfermar

Diferencia entre promoción y prevención

Promoción Prevención

 Acción que emana del sector sanitario, considera a
los individuos y poblaciones como expuesto a
factores de riesgo.
• Enfoque de riesgo.
• Medidas directas dirigidas al bloqueo de la
enfermedad.
• Medidas específicas para el control de determinadas
Enfermedades.
• Identificación de causas modificables de la
enfermedad.
• Más efectivo cuanto más temprano se frene el curso.
• Medidas destinadas a prevenir la aparición de la
enfermedad (reducción de factores de riesgo) y
también a detener su avance y atenuar sus
consecuencias.
• Alta motivación del tratante y el tratado
 Proceso que da a la población los medios para
ejercer un mayor control sobre su propia salud.
• Enfoque poblacional.
• Esfuerzos realizados para mantener y mejorar la
salud de individuos, familias y comunidades.
• Requiere de buenas estructurales sociales de base.
• Gran potencial de mejorar indicadores de salud.
• Más efectivo entre a más temprano se inicie.
• Medidas destinadas modificar actitudes, conductas y
comportamientos.
• Percepción individual del beneficio es poca.

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Existen diferencias claras entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sin embargo, en
algunos aspectos, el enfoque de la prevención primaria presenta similitud con el enfoque de la promoción. Ambas,
pueden compartir instrumentos y niv eles de intervención. Sin embargo, la población blanco es diferente.

Es claro que la prevención incide en los grupos e individuos en riesgo de adquirir una enfermedad específica,
mientras que la promoción de la salud busca incidir sobre los determinantes favorables para la salud de los grupos
poblacionales y de la sociedad en general.

Toda estrategia de intervención, para que sea integral debe ser una combinación, en mayor o menor medida, de los
tres tipos de acciones. Las acciones en salud son de t res tipos: predominantemente de promoción,
predominantemente de prevención y predominantemente de curación y rehabilitación

En la siguiente figura se puede observar la relación existente entre la prevención y las etapas de la historia natural
de la enfermedad. Esta relación nos permite identificar los tres niveles de actuación de la prevención, según etapa,
logrando determinar cuál es el ámbito de acción de cada nivel y las estrategias a utilizar, y que se desarrollan el
siguiente apartado.

Tres niveles de la prevención

Los distintos niveles de actuación preventiva están en íntima relación con las fases de la historia natural de la
enfermedad. Por lo tanto, existen tres niveles de prevención que corresponden a las diferentes fases del desarrollo
de la enfermedad: primaria, secundaria y terciaria

99 92
¿Qué es una estrategia?

Estrategia: Arte, traza para dirigir un asunto. En un proceso regulable, conjunto de las reglas que aseguran
una decisión optima en cada momento. (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española)

En nuestros países y comunidades, donde las necesidades de la población son tantas y tan variadas, hacer
que los problemas de salud sean vistos como una prioridad por todos y todas pasa a ser un difícil arte y mas
difícil aún es el poder evidenciar que el nivel de salud depende de otros factores que aparentemente no están
relacionados con el proceso salud enfermedad. Es por estas razones que diseñar una estrategia para empoderar a la
comunidad en cuanto a la salud es prioritario si queremos obtener resultados positivos.

Los organismos internacionales han planteado como un objetivo para el mejoramiento de la salud de los países el
involucramiento de la sociedad en su conjunto en la mejoría de la situación de salud pública mediante la
promoción de la salud y han planteado estrategias para lograr que sintamos como prioridad la salud tanto a nivel
individual como colectivo.

Por supuesto que lograr cambiar prioridades, creencias y necesidades se conjuguen para que todos trabajemos
unidos y a una sola voz para mejorar nuestro entorno (casa, familia, comunidad), para que se fomenten hábitos
saludables y no ofrezcan campo fértil a las enfermedades y problemas de salud, no resulta una tarea fácil. La
Organización Mundial de la Salud ha identificado tres estrategias básicas para que los proveedores de salud
puedan promover la salud a través de su trabajo (Abogacía, facilitación y mediación) La promoción de la salud
requiere de la coordinación y cooperación entre muchas agencias y sectores. Los promotores de la salud tienen
diferentes intereses y deben proveer evidencias y recomendaciones a grupos locales influenciando las políticas
locales y nacionales a través del cabildeo, campañas en los medios de comunicación y la participación en trabajos
de grupos para la construcción de consenso. Recordemos que la promoción de la salud ha sido interpretada como
un proceso de mejoramiento de la salud de los individuos, la familia y la comunidad. Además, que puede ser vista
como un grupo de valores o principios.

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Las estrategias utilizadas en la promoción de la salud no son pasos sucesivos de una acción, pueden y deben
ocurrir simultáneamente, es decir, la abogacía, la mediación y la facilitación son procesos simultáneos que
concurren al mismo tiempo y en un mismo grupo de trabajo.

A continuación se describirán con detalle estas tres grandes estrategias. Se describen para cada una de ellas: una
definición técnica, una definición operativa, herramientas, indicadores y ejemplos. Como una premisa para
desarrollar la promoción de salud, en cualquiera de los escenarios en que nos propongamos trabajar, se debe
formar un grupo de trabajo o lograr que la agenda de salud sea incluida como asunto prioritario en un grupo
establecido de previo. Como en este grupo de trabajo sumamos competencias y capacidades partiendo de una base
de igualdad y democracia, el representante del sector salud se transforma en un facilitador y asesor técnico dejando
el rol de líder a cualquier miembro del grupo (incluido el o la representante de salud) que sea escogido como
coordinador del mismo.

Abogacía por la Salud

Aspecto Descripción
Definión Es una combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos
técnica políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un
determinado objetivo o programa de salud
Definición Son las acciones encaminadas a la creación de políticas públicas orientadas a la mejoría de la
Operativa salud. Es la promoción activa de una causa o principio, implica acción hacia un determinado
objetivo y no necesariamente incluye confrontación. La acción puede ser adoptada por los
propios individuos y grupos, y/o en su nombre, con el fin de crear condiciones de vida que
conduzcan a la salud y a la adquisición de estilos de vida sanos
Herramientas  Investigación para conocer la realidad y necesidades, sustentar acciones concretas,
facilitar la priorización de las acciones.
 Comunicación de los resultados de las investigaciones haciendo uso de los todos los
medios informativos disponibles.
 Cabildeo con el fin de crear conciencia y ganar adeptos
 La presión directa a los políticos mediante la movilización de la comunidad, por
ejemplo, a través de grupos de presión sobre cuestiones concretas
Indicadores  Lugar de la salud entre las prioridades de las autoridades locales
 Agrupaciones de la sociedad civil participantes en la iniciativa
 Sectores del gobierno involucrados en la iniciativa.
 Oponentes a la iniciativa que han cambiado de idea.
 Iniciativas propuestas y aprobadas.
 Uso de medios para la divulgación de las iniciativa

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Ejemplos

Problema: El excesivo consumo de alcohol es causa de múltiples problemas de salud en su comunidad (violencia
doméstica, lesiones, accidentes de tránsito)

Para resolver este problema se necesita de:

 Legislar un marco legal que regule la venta de bebidas alcohólicas.

 Disposición de los dueños de expendios a colaborar en el control de la cantidad de alcohol que vende a los
consumidores.
 Apoyo de las autoridades policiales y municipales en hacer cumplir el marco legal.
 Apoyo de la población en entender que el alcoholismo es un problema de salud.

Sin embargo se presenta la oposición de parte de los dueños de negocios a implementar cualquier medida ya que
verían afectados sus ingresos y el Gobierno local no desea legislar sobre medidas que considera extremas.

A consecuencia de esta postura el grupo promotor de la iniciativa decide:

 Obtener y divulgar estadísticas locales sobe accidentes de tránsito y sus consecuencias en los medios de
comunicación.
 Presentar los datos y la iniciativa ante los estudiantes de secundaria y universidad.
 Establecer un ciclo de conferencias sobre el abuso de sustancias nocivas.
 Junto con la asociación de comerciantes de bebidas y alimentos buscar alternativas de diversificación de
servicios para compensar las posibles pérdidas económicas y apoyarlos en la gestión de fondos ante el
Ministerio de Turismo, las entidades bancarias y el gobierno local.
 Abrir libros de adhesión a la iniciativa para que lo firmen los habitantes del municipio y presentarlo a las
autoridades como una manera de hacer presión para que se aprueben las leyes que están proponiendo.

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 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS
Estrategia general: PROMOCION DE SALUD
Estrategia específica: Abogacía
Pilares: Participación Ciudadana y multisectorialidad

Pasos a seguir Como hacerlo

1.-Identifique los Junto con los otros actores sociales que conforman su grupo de trabajo y en base al
problemas conocimiento de su comunidad:
 Determine toda la gama de problemas de salud.
 Identifique las causas de los problemas de salud.
 Priorice los problemas más acuciantes para su comunidad que al mismo
tiempo sean factibles de corregir. Utilice toda la información disponible:
Periódicos, Internet, información científica, entrevistas, etc
2.-Identifique aliados  Entre todos los actores sociales de su comunidad y de fuera de la misma
y/u oponentes busque aliados para resolver el problema.
 Identifique posibles oponentes a quienes debe convencer de la iniciativa
3.-Identifique fuentes de  Haga un listado de recursos existentes y los que es necesario hacer en cada
recursos materiales, categoría (legal, material, humano, económico, etc)
legales, humanos y  En la comunidad
económicos necesarios  Fuera de su comunidad
para poner en práctica  Accesibles
las soluciones a los  No accesibles
problemas planteados
 Identifique posibles acciones necesarias para hacer uso de los recursos.
4.-Diseñe un plan de  Fije las acciones necesarias para obtener o lograr los recursos faltantes que
acción necesitan para resolver o mejorar las determinantes de salud que provocan el
problema
 Organize las acciones en una estrategia a seguir
5.-Divulgue la Utilice todos los medios a su alcance:
iniciativa  Comunicación Masiva
 Propaganda escrita
 Puntos de reunión (Escuelas, iglesias, cabildos)
 Grupos de acción
 Entrevistas
 Foros científicos, políticos, etc

Herramientas para hacer abogacía

Las decisiones correctas están siempre soportadas por evidencias. Estas evidencias deben
ser generadas por la misma comunidad, pero casi nunca se obtienen de manera directa de las
Investigación propias fuentes, generalmente son fuente de un proceso de recolección y análisis de
información al que llamamos investigación. Para ello se pueden realizar estudios
cuantitativos mediante por ejemplo: encuestas, análisis de datos existentes o bien cualitativos
para recoger las opiniones y experiencias de la comunidad. Para que sus resultados no sean
cuestionados, es mejor los estudios son conducidos por personal entrenado

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Comunicación Esta es una de las herramientas más versátiles con que se cuenta. La diseminación de la
información obtenida y hasta de la iniciativa propiamente dicha es la mejor forma de sumar
voluntades en pro de la consecución de cualquier meta propuesta, se puede y se debe hacer
uso de todos los medios disponibles; desde la comunicación oral persona a persona hasta los
medios más sofisticados al alcance. Es necesario no dejar de lado otras vías de
comunicación como la prensa escrita, radial y televisiva, la propaganda escrita y otros
medios disponible
El cabildear en salud no es más que realizar gestiones directas en pro de una iniciativa. Es
promover una causa para la salud con el objetivo de sensibilizar a nuestros interlocutores. Se
Cabildeo pueden realizar entrevistas con personas claves como tomadores de decisión, posibles
donantes e inclusive con grupos desafectos con la iniciativa. Es necesario recordar que la
iniciativa parte de la participación amplia y democrática de diversos sectores
(multisectorialidad) y de la participación comunitaria.

Mediación
Aspecto Descripción

En promoción de la salud, es un proceso mediante el cual los distintos intereses

Definición técnica (personales, sociales, económicos) de los individuos y de las comunidades, así como
diferentes sectores (público y privado) son puestos de acuerdo de forma que promuevan y
protejan la salud.
Es la conjugación de los intereses individuales y colectivos en pro de una iniciativa para la
salud. La introducción de cambio en los estilos de vida y en las condiciones de vida de
Definición las personas produce inevitablemente conflictos entre los distintos sectores e intereses de
Operativa una población. Dichos conflictos pueden surgir, por ejemplo, frente a dificultades con
respecto al acceso, uso y/o distribución de los recursos o a limitaciones impuestas a las
prácticas individuales u organizativas. La resolución de tales conflictos por vías que
promuevan la salud puede suponer una aportación importante por parte de los que trabajan
en promoción de la salud, incluida la aplicación de sus habilidades para abogar por la
salud.
 Construcción de consenso
Herramientas  Pactos sociales
 Negociación
 Existencia de diferentes organizaciones que acuerdan proteger la salud.
 Número de organizaciones que interactúa en pro de la salud.
 Número de actividades conjuntas acordadas entre actores sociales para cambiar los
Indicadores estilos de vidas y las condiciones de vidas.
 Ausencia de conflictos por intereses entre las organizaciones participantes a partir
de las prácticas del consenso.
 Número de acuerdos firmados o establecidos en pro de la salud
 Evidencias de negociaciones ante el surgimiento de un conflicto verificado a
través de la firma de actas y acuerdos entre los participantes

Ejemplo: En un país Centroamérica se decide establecer una clínica para atender a hombres sobre su salud sexual
reproductiva. Para este propósito se decidió poner en práctica una serie de medidas de mediación entre las
organizaciones participantes con la intención de crear clima agradable de consenso sobre las principales
necesidades de salud de los mismos. Después de dos años de negociación se observó que entre las organizaciones
participantes había cierto interés de promover la participación de los hombres sobre algunos temas de salud en
relación a paternidad responsable, infecciones de transmisión sexual y el VHI/SIDA y la construcción social de la
masculinidad.
104 97
Como puede verse este es un tema nada fácil, sin embargo, el consenso estableció las reglas para el trabajo a parte
del apoyo social y de otros sectores como el Ministerio de Salud y la policía para su establecimiento. Como puede
apreciarse hubo un esfuerzo multisectorial, desde luego la participación de grupos de mujeres, trabajadores de la
salud sensibilizados y el apoyo de grupos de hombres jóvenes locales fue fundamental para su funcionamiento.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS

Estrategia general: PROMOCION DE SALUD
Estrategia específica: Mediación
Pilares: Participación Ciudadana y multisectorialidad

Pasos a seguir Como hacerlo

1.-Ponerse de acuerdo  Si existe el grupo de multisectorial de trabajo motive al grupo de su comunidad

con la agenda de salud a para incluir temas de salud en la agenda de trabajo. De no existir el grupo, haga
promover en el ámbito uso de la abogacía para conformarlo.
específico de su  Aproveche el marco legal sobre participación ciudadana (en caso de que exista).
intervención Si no existe este marco legal, puede ser necesario plantear esto como problema e
iniciar el proceso desde la abogacía
2.-Definir formas de  En conjunto con el resto de integrantes, establezcan reglas y normas de
Funcionamiento. funcionamiento claras para el grupo.
 Establezcan un plan de trabajo.
 Nombren a un coordinador o líder
3.-Establecer metas en  Explique los contenidos de trabajo y su importancia para la salud.
conjunto.  Busque el entendimiento, si no están todos los participantes de acuerdo no se
podrán llevar a efecto las acciones necesarias
4.-Participación amplia y  Dividan el trabajo a realizar entre todos los miembros del equipo.
Equivalente.  Escuche las opiniones de todos los miembros del equipo.
 Estimule la participación de todos

Descripción de herramientas: La Construcción de consenso

Una vez formado un equipo debe establecer reglas de trabajo sobre la toma de decisiones además deberá incluir un
plan de trabajo y la fijación de los objetivos que se persiguen. El trabajo debe organizarse de una forma manejable
por los diferentes integrantes, tomando en cuenta los derechos de las personas.

Debe haber claridad sobre:

 Quienes conforman el grupo de trabajo.

 Explicar los contenidos.
 Explicar objetivos y asegurarse que cada miembro interprete de la misma forma.
 Comprometer a los participantes en las discusiones y en la toma de decisiones para establecer un acuerdo
acerca del consenso.
 Explicar por que es importante trabajar de esta forma. La gente necesita saber de que es parte de algo con
importantes resultados para ellos y para la población.
 Describir al equipo de trabajo los recursos disponibles para generar más confianza, esto puede incluir las
alianzas con empresas, etc.
 Describir la existencia de incentivos, si los hay.
 Presentar a los que no se conocen

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Es muy importante que desde temprano el equipo de trabajo esté de acuerdo en cómo se tomarán decisiones. Si
existiera pobre consenso, el equipo ha perdido su tiempo porque al generar decisiones que más tarde no serán
apoyadas por el resto. Las investigaciones muestran que la gente muchas veces no se preocupa por el
procedimiento de cómo se toman las decisiones, lo único que les interesa es que el protocolo que se use sea justo y
ellos probablemente no acepten decisiones que son desfavorables para la población, porque confían en que las
decisiones deben ser justas.

La verdad es un elemento clave para trabajar en consenso. La gente debe creer en aquellos que dirigen y
toman las decisiones.

Una lección importante del consenso es que cada miembro del equipo de consenso debe estar de acuerdo para
adoptar una decisión que concierne a la salud de la gente. Si el consenso no puede ser alcanzado, se deben
desarrollar nuevas alternativas para traer al grupo de trabajo de regreso a la discusión.

¡Precaución con el consenso! Es sumamente fácil confundirse acerca del consensoy el hecho de tener apoyo
unánime. No siempre estos dos términos son iguales.

Facilitación
La gente tiene la necesidad y el derecho a la información sobre cómo mantener, proteger y promover
salud. Es un componente esencial e importante de la atención primaria de la salud. Esta estrategia debe
complementar las estrategias de abogacía y mediación

Aspecto Descripción

Actuar en colaboración con individuos o grupos para conseguir su empoderamiento

para la salud mediante la movilización de recursos humanos y materiales, con el fin de
Definiciones técnicas promover y proteger su salud.
El proceso de permitir o facilitarle a la gente ejercer el control y mejorar su salud.
La facilitación efectiva para la promoción de la salud requiere construcción de
capacidad tanto entre los trabajadores de la salud como de los usuarios e implica
fomentar un acercamiento centrado en el que aprende en el cual el que instruye
Definición Operativa desempeña un papel de facilitador, asegura la participación equilibrada entre los actores
sociales y de donde los instructores y los aprendices escuchan y participan.
 Redes (Agrupación de individuos, organizaciones y agencias, organizados de forma
no jerárquica en torno a temas o preocupaciones comunes, que se abordan de
manera activa y sistemática, sobre la base del compromiso y la confianza).
Herramientas  Alianzas estratégicas (Colaboración entre dos o más partes que persiguen una serie
de objetivos de promoción de la salud decididos conjuntamente)
 Existencia de redes locales e internacionales que abogan por la promoción de
salud
 Organizaciones e instituciones comunicándose
Indicadores  Número de actividades conjuntas acordadas entre actores sociales
 Existencia de alianzas entre instituciones y organismos
 Evidencias de puesta en práctica de alianzas entre organizaciones, instituciones y
sociedad civil en iniciativas de promoción de salud

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 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS
Estrategia general: PROMOCION DE SALUD
Estrategia específica: Facilitación
Pilares: Participación Ciudadana y multisectorialidad
Herramienta: Redes

Pasos a seguir ¿Cómo hacerlo?

Antes de decidir la creación de redes en grupos sociales, es importante que la o las

1.-Establezca los personas que dan inicio tengan claro los objetivos de la misma, hay que tener presente
objetivos de la red que los miembros de la red deben sentirse identificados con los objetivos, las metas, la
misión y la visión de la red.
Elabore una lista de ventajas u oportunidades con la creación o establecimiento de una
red. Pregúntese cuál es el beneficio comparativo entre pertenecer y no pertenecer a la
red

Identifique y ubique los actores clave en los grupos sociales, personas de

2.-Identifique los influencia o personas con experiencia o con conocimiento del entorno
actores social
sociales  Prepare una lista de estas personas y clasifique por niveles de influencia.
 Contacte primero a los conocidos y cuente sobre los objetivos de la red.
 Contacte a los desconocidos y explique porque Ud (es) considera (n) que deben
ser parte de la red.

 Establezcan un sistema de planificación y de comunicación

 Tomen decisiones en conjunto sobre lo que consideran de interés común.
3.-Mantenga viva la  Establezcan metas cortas, claras.
red  Los mecanismos de comunicación en la red no deben ser complicados y
demandar mucho tiempo de los participantes.
 La red requiere tiempo, es importante que el liderazgo no se concentre en una
persona pero que quien lo asume sabrá que hay que dedicarles tiempo y ser
diligente.
 La red debe facilitar el trabajo de sus miembros y no agregar más de lo que ya
tienen.
 La red debe ser una solución más que un problema
 La red debe ayudar a alcanzar metas no a induce al retroceso

Mantenga a los miembros constantemente informados de las actividades y los logros

4.-Informe de los alcanzados por el ejercicio del trabajo coordinado y conjunto.
logros Actualice constantemente la relación con los miembros y mantengamos informados de
de la red los beneficios y oportunidades que surgen.

5. Vincule su red con Identifique otras iniciativas en su entorno, ejemplo, ONG’s, instituciones que están
iniciativas similares haciendo alguna labor. Piense siempre en sumar y no tenga miedo de compartir.

107100
 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS
Estrategia general: PROMOCION DE SALUD
Estrategia específica: Facilitación
Pilares: Participación Ciudadana y multisectorialidad
Herramienta: Alianzas estratégicas

Las alianzas estratégicas ofrecen la oportunidad de reforzar la legitimidad de las políticas y los programas
sanitarios, mejorar los servicios públicos, promover los objetivos sobre salud y el intercambio de
información, y aumentar la aportación de recursos a los programas de salud

Pasos a Seguir ¿Cómo hacerlo?

 Establezca las necesidades de cooperación

 Discuta las ventajas y beneficios de buscar alianzas teniendo en cuenta que la alianza
1.- Evalúe las agrega valor.
motivaciones y  Valore la discusión a la luz de la importancia en la actualidad en optimizar
capacidades capacidades mediante una adecuada coordinación de esfuerzos y recursos
 Formule su estrategia e inicie la búsqueda de sus aliados o socios. Tenga presente
cuáles son las instituciones, organizaciones o grupos sociales que existen en el
entorno, cual es el nivel de jerarquía y la relación que tienen entre si actualmente y su
nivel de influencia en los diferentes estamentos de la comunidad
 Haga una lista de instituciones o actores con los que deben mejorar su comunicación
en base a su análisis de influencias. Que actores, organizaciones o instituciones
pueden aliarse, cuáles no.

 Defina sus metas a alcanzar

2.- Diseñe un plan  Discuta con su equipo los mecanismos para identificar el socio adecuado para
de acción conformar la alianza que le ayude a cumplir sus metas.
 Establezca un plan de contactos y los mecanismos para intercambio de información.
 Contacte a los socios potenciales
 Visite e intercambie información con los socios potenciales

 Trabajen con base a puntos en común, comience con pocas metas y pruebe el
3. Creación la funcionamiento de la alianza.
alianza  Establezca metas claras que pueden ser entendidas y llevadas a cabo por cualquier
miembro de grupos de aliados.
 Facilite los espacios e instancias para compartir intereses y fomentar la comunicación
en los grupos.

 Monitorear el funcionamiento de las alianzas estratégicas: Incremente los

4. Monitoreo de la compromisos en la medida que los acuerdos se van cumpliendo y se establezca una
alianza confianza entre los socios y haya certidumbre sobre la capacidad de los involucrados
en cumplir con los compromisos que se adquieren.
 Analice mediante el uso de indicadores de rendimiento
 Evalúe y disemine experiencias exitosas

108101
 Educación para la Salud: la importancia
del concepto

ISABEL VALADEZ FIGUEROA,1 MARTHA VILLASEÑOR FARÍAS,1

NOÉ ALFARO ALFARO1

Resumen
El presente trabajo tiene como finalidad realizar una breve reflexión sobre el concepto de Educación para la
Salud (EpS), que tiene, como todos los acontecimientos y manifestaciones sociales, una historia que no puede
explicarse aislada del contexto histórico y social determinado donde se produce, y en la que se deben conside-
rar sus límites de tiempo y espacio, así como identificar los principales modelos que se utilizan en la práctica
educativa, sus características y argumentación paradigmática para entender el sentido y dirección del hecho edu-
cativo en salud, sus objetivos y finalidades, además del papel del educador y el rol que se le asigna al educando
en el proceso educativo.
Descriptores: Educación para la salud, conceptos.

Education for the health: the importance of the concept

Abstract
The purpose of this article was to realize a brief reflection on the concept of Education for the Health, which
takes a history as all the events and social manifestations, and this cannot be explain isolated of the historical
and social context where it takes place, considering his limits of time and space.
As well as to identify the main models that are utilized in practice educational, its characteristics and paradig-
matic argument, to understand the sense and direction of the educational fact in health, its objectives, and the
role of the educator and the role that it is assigned upon educating in the educational process.
Key words: Education for the health, concepts.

1 Profesores investigadores del Instituto Regional de Investigación en Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.
109
Valadez, Villaseñor, Alfaro
ARTÍCULOS
Introducción
Los conceptos son productos de la creación hu-
mana que hacen posible al hombre descubrir y co-
municar su percepción del mundo que lo rodea. Co-
mo construcciones lógicas, tienen la función de guiar
la observación o bien organizar la percepción para
captar la realidad. En términos más sencillos pode-
mos decir que son un recurso mental para aprehen-
der una realidad que en sí misma es una totalidad
compleja e indivisible. Por ello, cuando el concepto
adquiere distintos sentidos y significados, dificulta la
comunicación induciendo al error, situación en la
que consideramos se ha visto inmerso el concepto
de EpS.
El presente trabajo tiene como objetivo reflexio-
nar brevemente sobre el concepto de Educación pa-
ra la Salud que posee, como todos los acontecimien-
tos y manifestaciones sociales, una historia que no
puede explicarse aislada del contexto histórico y so-
cial determinado donde se produce, y en la que se
deben considerar sus límites de tiempo y espacio.
Para explicar el porqué a lo largo de la historia la
EpS ha sido susceptible de múltiples interpretacio-
nes y se le ha hecho el señalamiento de una carencia
de base conceptual por parte de algunos autores, así
como la confusión en sus modelos (Valadez, 1995:49-
70), tendríamos que abordar su definición situando
los dos términos que la forman dentro de un marco
conceptual que nos permita vislumbrar la interrela-
ción que se da entre ellos. La EpS integra concep-
tualmente los términos educación y salud; pero este he-
cho no implica la suma aritmética de los dos concep-
tos, cada uno nos habla por sí solo de instituciones
ligadas a la estructura política y social de un país, sin
que uno prevalezca sobre el otro. Si analizamos por
separado la historia de la educación y la historia de
la salud, encontraremos lógicamente un origen para-
lelo al de la humanidad misma. La educación es un
fenómeno característico de la vida del hombre, es
una realidad social permanente, una función vital de
la sociedad que ha acompañado al ser humano en el
transcurso de su historia. De igual manera la salud-
enfermedad constituye un proceso vital humano de
carácter histórico, determinado social y económica-
mente y condicionado por lo procesos de trabajo y
consumo, traducido esto en las diferentes formas de
inserción y participación en el funcionamiento gene-
ral de la sociedad, en la apropiación del espacio, del
tiempo, de los bienes y servicios que la sociedad pro-
duce (Valadez, 1995:23-28). Como disciplinas particu-
Revista de Educación y Desarrollo, 1. Enero-marzo de 2004.
lares, la educación y la salud tienen en común que
ambas son el resultado de una profunda revolución
filosófica y social.
Articulación de la educación y la salud
La educación y la salud se desarrollaron durante
mucho tiempo como dos disciplinas paralelas pero
aisladas, adoptando distintas formas y prácticas co-
mo producto de los requerimientos del desarrollo
histórico de una sociedad. Durante el siglo XVIII la
medicina comenzó a transformar su concepción
acerca de la causalidad de las enfermedades, sobre-
pasando las barreras de los espíritus malignos (pa-
radigma mítico mágico de las culturas primitivas);
de la determinación de componentes de la naturale-
za recogidos en el libro de Hipócrates Aires, aguas y
lugares (paradigma naturalista) y los miasmas (trán-
sito hacia la búsqueda de la causalidad en compo-
nentes o resultados de procesos naturales aún no
observables). El descubrimiento de los microorga-
nismos y las primeras leyes de la genética fueron
acontecimientos que orientaron el camino de la cau-
salidad. No obstante, el desarrollo de las ciencias de
aquella época no permitía la integración de estos
conocimientos con los que provenían de la actividad
económico-social y psicológica para entender su pa-
pel en el condicionamiento de la salud y la enferme-
dad (paradigma biologicista de la medicina). A fina-
les del siglo XVIII, se aceptaron los factores externos
vinculados a las actividades cotidianas del hombre,
tales como las características del trabajo y modo de
vida (Ramacini, 1700), la calidad del agua de consu-
mo (John Snow, 1836), las características de la vivien-
da en los barrios pobres (John Ferriar, 1792), la fábri-
ca como productora de enfermedad (Thomas Percival,
1784), las condiciones de vida miserables (Informe
Chadwick al Parlamento inglés, 1842), el hambre y la ma-
la higiene (R. Virchow, 1848) y a las desigualdades
económicas, jurídicas y sociales de los trabajadores
denunciadas en Francia e Inglaterra (Engels, 1845)
(Pérez, 1995:3-21).
Este avance en el conocimiento fue decisivo para
el surgimiento de un nuevo paradigma en las Cien-
cias Médicas, el modelo médico-social, que a lo lar-
go de su desarrollo fue facilitando el nacimiento de
la Epidemiología alrededor del estudio de la histo-
ria natural de la enfermedad, lo que en breve tiempo
originó a su vez el nacimiento de la Higiene Social,
la Medicina Social y la Salud Pública, disciplinas que
fueron aportando nuevos conocimientos sobre la
44 110

ARTÍCULOS
determinación social de la salud. Esta nueva con-
cepción del proceso salud-enfermedad abrió las
puertas a la incorporación de las Ciencias Sociales a
la Medicina (Palermo, 1986:3). Con ello, el abordaje
sociológico de la enfermedad, junto con la Epide-
miología, facilitó el establecimiento de las relacio-
nes existentes entre las condiciones de vida, deter-
minadas conductas y factores de riesgo (Bradf,
1992). La Epidemiología en términos generales se
ha postulado siempre como pilar fundamental de
las políticas de prevención en salud y éstas usual-
mente se montan sobre dispositivos de transmisión
y divulgación de ciertos saberes a la comunidad. De
esta forma se logra vislumbrar la articulación de la
educación con la salud para el bienestar de la colectivi-
dad. La Educación para la Salud como ciencia, como
campo de acción y como doctrina, constituye la
orientación básica en lo conceptual y en lo práctico
de la relación e interacción de las Ciencias de la
Educación y la Salud.
La Educación para la Salud y las distintas concep-
ciones en su articulación histórico-social
La EpS como término genérico se ha usado para
describir casi cualquier esfuerzo de proporcionar in-
formación y conocimientos relativos al manteni-
miento y promoción de la salud, por tanto, esto im-
plica que tiene aspectos formales e informales. Sin
embargo, aunque reconocemos la importancia de la
transmisión informal del conocimiento empírico en
torno a la salud realizado de generación en genera-
ción, a través de la familia y sociedad, en este traba-
jo estamos más interesados en su sentido formal,
que implica actividades planificadas y programadas.
Históricamente la EpS ha pasado por diferentes
etapas o enfoques, dependiendo del contexto en el
que se ha desarrollado, desde principios del siglo
hasta la actualidad. Se distinguen dos grandes eta-
pas o periodos (Salleras, 1990:31-36) en la evolución
del concepto y contenido de la EpS, que transcurren
paralelamente con los cambios sociopolíticos y con
la evolución de la nosología y de los factores de ries-
go, obedeciendo cada una de ellas a planteamientos
epistemológicos que las conforman, en los que sub-
yacen determinadas concepciones acerca de la edu-
cación, del aprendizaje, del hombre y de la salud
(Emmanuele, 1998:35-51).
El primer periodo dio lugar a dos enfoques de la
EpS, en el primero, identificado como informativo
prescriptivo, se encuentran definiciones conceptua-
45
Educación para la Salud: la importancia del concepto
les que implican un proceso de transmisión de infor-
mación con una intención preceptiva. Se trata de la
forma más convencional de orientar actividades edu-
cativas, en este caso son los profesionales de la sa-
lud los únicos poseedores de los conocimientos ne-
cesarios para el cuidado de la salud y los individuos
deben estar dispuestos a aceptar y cumplir con pre-
cisión sus indicaciones.
El segundo enfoque del primer periodo se consi-
dera que surge como producto de la preocupación de
la medicina por la conducta y su resultado en la sa-
lud. En él encontramos a una EpS basada en el com-
portamiento. Se concibe a la EpS como una serie de
intervenciones destinadas a facilitar cambios en la
conducta y en los estilos de vida. Su objetivo es con-
seguir comportamientos saludables y proporcionar
información como parte del proceso. Entre los mo-
delos educativos más representativos de este enfo-
que tenemos:
1) Modelo basado en las creencias en la salud, en el
cual subyace el supuesto de que las creencias de
las personas influyen de manera significativa en la
toma de decisiones que adoptan en relación con
la salud, en la aceptación de medidas preventivas
recomendadas por las autoridades sanitarias y en
la cooperación con los planes terapéuticos pro-
puestos por el médico. Este modelo contempla la
necesidad de algún tipo de “estímulo a la acción”
para que la nueva conducta se ponga en marcha.
Este estímulo sería la información que proporcio-
narían las instituciones de salud.
2) Modelo basado en la comunicación persuasiva,
más conocido por sus siglas en inglés KAP (co-
nocimientos, actitudes y prácticas). Parte del su-
puesto de que las actitudes condicionarían los
comportamientos. Según este modelo, bastaría
con proporcionar a los individuos, grupos y co-
lectividades una información veraz y comprensi-
ble con el objeto de cambiar los conocimientos,
lo cual iría acompañado del cambio de actitud, al
que a su vez seguiría el cambio de algún hábito y
la adopción de uno nuevo (concepción causal de
la actitud). Sin embargo se sobreestima la capa-
cidad real de los medios de comunicación y no
se toma en cuenta que la actitud es sólo uno más
de los factores que determinan el comporta-
miento.
3) Modelo precede, es considerado como un mode-
lo para planificar las intervenciones de salud,
consiste en una guía para la realización de un
111
Revista de Educación y Desarrollo, 1. Enero-marzo de 2004.
Valadez, Villaseñor, Alfaro
ARTÍCULOS
diagnóstico epidemiológico y social, tratando de
identificar las necesidades prioritarias de salud
de una comunidad y distinguir factores internos
que predisponen al individuo (percepciones, ex-
periencias, conocimientos, actitudes y prácticas),
factores que lo hacen posible (medio ambiente) y
los factores de refuerzo (recompensa o castigo)
que influye en el comportamiento que se preten-
de adquirir o incorporar. Señala que deben tener-
se en cuenta los recursos de que se dispone para
ello. Este diagnóstico da lugar a una serie de ob-
jetivos educacionales que en el supuesto de lo-
grarse tienen impacto en los objetivos del com-
portamiento.
Estos modelos educativos en salud parten de la
concepción del proceso salud-enfermedad como un
fenómeno biológico e individual, y ubican los pro-
blemas de salud en los individuos, situando en la
conducta la solución de los mismos, con una nula
y/o escasa atención a las condiciones sociales. Asu-
men que las variables sociodemográficas y estruc-
turales no ejercen influencia directa sobre la con-
ducta. Contienen implícita o explícitamente una
concepción de la educación como un proceso verti-
cal y autoritario en el cual los individuos deben
aceptar la información que las autoridades de salud
juzguen conveniente proporcionar. Los comporta-
mientos son el objetivo último, utilizando como ve-
hículo para el cambio de éstos, la modificación de
conocimientos y actitudes mediante acciones edu-
cativas y persuasivas dirigidas exclusivamente al in-
dividuo, remarcando la responsabilidad de su pro-
pia salud.
Este primer periodo, llamado Clásico, se inicia a
principios del siglo y llega hasta mediados de la dé-
cada de los años sesenta. Se encuentra fundamenta-
do en el paradigma positivista con base en las teo-
rías psicosociológicas de la modificación de com-
portamientos, y parte de dos interpretaciones teóri-
cas del aprendizaje. Una es el conductismo a través
del condicionamiento clásico y condicionamiento
operante, y de las posiciones neoconductistas del
aprendizaje vicario representadas por Bandura. Y la
otra es el cognitivismo que otorga preponderancia al
sujeto en el acto del conocimiento, cuyas acciones
dependen en gran medida de las representaciones o
procesos internos que él ha elaborado como pro-
ducto de las relaciones previas con su entorno físico
y social. Siendo de igual manera relevantes la apli-
cación de los estudios de Maslow, sobre la motiva-
Revista de Educación y Desarrollo, 1. Enero-marzo de 2004.
ción humana, y los de Fihben y Ajsen de comunica-
ción persuasiva acerca de la actitud (Hernández,
2000:17-57).
Hay que hacer notar que estas técnicas pedagógi-
cas conductistas no toman en cuenta la libre volun-
tad del individuo y restan importancia a las decisio-
nes conscientes y al pleno uso de su inteligencia. Por
otro lado, en consonancia con las ideas del cogniti-
vismo, un mismo acontecimiento puede ser visto por
distintas personas y provocar reacciones contrapues-
tas. Sin embargo, debemos tener presente que estos
mecanismos, el procesamiento de la información
(cognitivismo), el condicionamiento operante (con-
ductismo), y el de la motivación, son mecanismos
que existen en la realidad y se encuentran presentes
en la vida cotidiana de las personas.
El segundo periodo parte de reconocer el fracaso
de los anteriores modelos, los cuales están dirigidos
sólo al individuo y al cambio de sus conductas. Plan-
tea la necesidad de reconocer la influencia de los fac-
tores sociales, ambientales y de desigualdad econó-
mica con respecto a las condiciones de salud de las
clases sociales. Conforma un modelo radical políti-
co, económico, ecológico o crítico que tiene como
objetivo reducir las desigualdades sociales ante el
proceso salud-enfermedad. Se considera a la EpS co-
mo un recurso que no sólo afecta cuestiones peda-
gógicas sino sociales, económicas y políticas, que
contempla una perspectiva de búsqueda participati-
va. Trata de no limitar el proceso educativo en salud
a la transmisión de un saber, sino de situarlo en el
desarrollo de la conciencia, de ubicarlo en el marco
de su propio descubrimiento respecto a su contexto
de vida, colocándolo en el espacio de las prácticas
de las personas en relación con las distintas esferas
en que se desenvuelve su vida (Preiswerk, 1994:31-
55). Del contexto anterior surge el concepto de una
EpS participativa, crítica, emancipadora, cuyo mode-
lo más representativo lo constituye la Educación Po-
pular, que se refiere al trabajo educativo que se rea-
liza para y con los sectores populares desde su prác-
tica cotidiana, dentro de una perspectiva de clase.
Como instrumento pedagógico, se vincula con dos
movimientos, la investigación participativa y la orga-
nización popular. No se preocupa tanto de los cono-
cimientos ni de los efectos en términos de compor-
tamiento, como de la interacción dialéctica entre las
personas y su realidad, así como del desarrollo de
una conciencia social. Las propuestas de las accio-
nes educativas son en el sentido de ser dirigidas ha-
cia manejos de poder, y a contribuir a la distribución
112
46

ARTÍCULOS
del mismo. Rechaza las intervenciones “neutrales” y
enfatiza la participación (Aldana y Núñez, 2002:10-
28). El objeto de intervención no es ya la conducta
sino la estructura social, porque en ella es donde se
encuentra el “tejido causal” de los patrones de mor-
bilidad y mortalidad.
Este modelo se encuentra abordado epistemoló-
gicamente desde una visión crítica y socioconstructi-
vista, fundamentado en una concepción holístico-
dialéctica de la realidad y del proceso salud-enferme-
dad, como fenómenos que conforman un proceso
histórico, superando lo meramente biológico (Villa-
señor, 1995: 37-47).
Consideraciones finales
Existen múltiples maneras de entender a la EpS,
no olvidemos que es una práctica antigua que ha va-
riado en cuanto a su enfoque ideológico y metodoló-
gico como consecuencia de los cambios paradigmá-
ticos en relación con el concepto de salud dominan-
te y la manera de ejercer la práctica educativa y de
salud. Esto ha determinado que existan definiciones
que aluden a perspectivas teórico ideológicas inclu-
so antagónicas en la forma de llevarlas a la práctica.
Perspectivas que van desde una orientación que po-
ne énfasis en las conductas individuales, hasta otra
más ambiental y de delegación de poderes que eleva
la participación comunitaria por encima de los esti-
los de vida e incluye el cambio social.
De acuerdo con esto, la EpS puede ser entendida
como la transmisión y recepción pasiva de conoci-
mientos para paliar problemas concretos del ámbito
de la enfermedad o como elemento central y priori-
tario para el desarrollo nacional en salud. En lo par-
ticular, consideramos que la información en salud
puede contribuir a dar solución a algunos proble-
mas, pero la principal razón de la EpS no es informa-
tiva. Su importancia debe radicar en generar elemen-
tos positivos que potencialicen la lucha social por el
bienestar y la salud individual y colectiva.
La conceptualización de la EpS que se asuma tie-
ne implicaciones directas en dos instancias impor-
tantes: la práctica educativa en salud y la formación
de recursos humanos. En la práctica educativa en sa-
lud, conocer los modelos que se utilizan en ella, ana-
lizando las concepciones subyacentes o el discurso
teórico epistemológico que les da forma, no sólo es
deseable sino imprescindible para entender cómo se
lleva a cabo el acto educativo, cuáles son sus objeti-
vos y sus finalidades y en qué sentido se desenvuel-
47
Educación para la Salud: la importancia del concepto
ve este acto, en la libertad o en la restricción, en la
pasividad o en el empoderamiento. En consecuencia,
determina hacia dónde se dirigen los esfuerzos del
educador, lo que a su vez determina el papel que asu-
me el educando.
En este mismo enfoque, en el proceso de forma-
ción académica los ejes y líneas de formación profe-
sional deben partir del “para qué” y consecuente-
mente del “cómo” formamos futuros profesionales en
el campo de la EpS. Situación que remite a un primer
cuestionamiento: ¿desde qué postura teórico con-
ceptual estoy considerando a la EpS? Visto en éstos
términos, es a partir de la postura asumida como se
determinan los componentes curriculares y cuáles
son los principios, contenidos, estrategias y metodo-
logías de aprendizaje que se consideran relevantes
en la formación del recurso humano.
Ignorar las características y la argumentación pa-
radigmática en la interpretación de la situación edu-
cativa en salud puede provocar tropiezos y errores de
diversa magnitud. Cuando las distintas concepciones
educativas en salud y sus aplicaciones prácticas se
adoptan a ciegas y cuando se pretende integrarlas
(hay muchas manifestaciones explícitas o implícitas
de mezclas de los modelos educativos), con buena
intención, pero sin argumentos sólidos, se corre el
riesgo de seguir criterios puramente pragmáticos y
de caer en eclecticismos simples que muchas veces
en vez de constituir propuestas de amplio alcance,
sólo tienen un valor limitado.
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114
48
 Grandes modelos de educación para la salud
(E.S): ¿responden a los retos de la medicina
comunitaria?
MODULO A: Informativo
Antes de pasar a describir este modelo
queremos señalar que la información es un elemento
imprescindible de todo proceso realmente educativo
(Svicens, 1987). El problema es que se le ha dado
excesiva importancia, ignorando totalmente el proceso
de formación necesario para que haya una educación.
Creemos que en E.S ha pasado también esto, y una
prueba es el modelo que vamos a describir. Sin
olvidar que una insistencia casi exclusiva en la
información hace peligrar la dimensión dialógica que
la moderna concepción del arte de informar nos exige.
De ahí a quedarnos en una educación bancaria no hay
distancia (Freire, 1984)
Este modelo acentúa fuertemente la iniciativa
del médico educador y el concepto higienista de la
vida que impartía “conocimientos sobre la Salud” a
individuos a los que se les suponía pobres en ideas
sobre el modo de evitar o combatir la Enfermedad
(OMS, 1984).
La Salud se consigue aprendiendo unas normas
de higiene y de comportamiento, sin cualquier para
nada la sociedad donde se elaboran esos
comportamientos. La idea que se escondía detrás de
este enfoque era que solo pocas personas conocían
ciertos hechos y que la mayoría de la población sabía
poco o tenia opiniones equivocadas. Sus contenidos
normativas conducen mensajes que generalmente
legitiman un orden social vigente.
Piensan que la información modifica los hábitos y
conciben la Salud como algo individual heterónomo y
que se consigue con el cumplimiento de unas normas
o consultando al técnico.
El problema de este Modelo es el hecho de que
la Salud no está en función solo de la información. Es
ampliamente aceptado y conocido por todos nosotros
(Becker, 1987) (por cuestiones que no vamos a
analizar aquí) que no se traducen en la propia “vida”
estos conocimientos objetivo que creemos se
adquieren en nuestras charlas de E.S, por muy buenos
recursos materiales que utilicemos. La tarea de E.S es
más compleja en su contenido y en su promoción.
Su análisis de la realidad señala que el problema es
que los hombres tienen malos hábitos.
Se parte de una situación que desconoce que
desconoce en la práctica al ambiente, la cultura, la
estructura social. Se centra en la vida del individuo.
Da una fuerte importancia a las instituciones que
tienen la responsabilidad de devolver la Salud a los
individuos cuya tarea es aprender lo que le enseñan
(Salleras, 1985)
La orientación metodológica y su praxis.
Este modelo de E.S pone énfasis en los
contenidos: fundamentalmente es una pedagogía
trasmisora que da lugar a una comunicación
unidireccional.
Es una pedagogía tradicional que en nuestro país se
sigue utilizando aunque se tengan unos recursos
audiovisuales.
Su objetivo es él debe ser que el individuo aprenda, y
es esencialmente trasmisor de conocimientos y valores
del educador al educando.
La praxis educativa es de tipo “proteccionista”
(eliminar riesgos), y la presencia del educador y al
intervención educativa están muy dirigidas a eliminar
los riesgos de Enfermedad desde su individualidad.
Promocionan actividades de diagnóstico preventivo
que “Se gestiona en un ámbito profesional con un
marcado componente tecnocrático, no endureciendo,
por tanto, un proceso educativo o de circularidad de
conocimientos preventivos” (Méndez 1985).
Este modelo tiene un procedimiento que es
intrínsecamente autoritario. Parte de contenidos y
metas fijadas unilateralmente. No estimula el
razonamiento ni la conciencia de la problemática de
Salud en el individuo y la comunidad. Es algo así
como prescribir “La verdad en píldoras”.
El problema fundamental de este Modelo es que
carece de proceso formativo. El educando para
formarse necesita de una estructuración de todos los
elementos que tiene a su alrededor, la educación debe
facilitar los mecanismos para que tiene a su alrededor;
la educación debe facilitar los mecanismos para que
haya esa estructuración. Mientras el educando no sea
capaz de formar sus estructuras mentales a partir de
interrogantes, no hay proceso formativo. Por lo que la
115
108
información no debe considerarse como un modelo
educativo son como un instrumento valioso de un
proceso educativo (Colom, 1987)
El concepto de Salud que subyace en este modelo es
el de ausencia la Enfermedad. No tiene un significado
global la Salud. La Salud es un concepto abstracto. Se
subraya “tener una vida saludable,” Tener dientes
sanos”… olvidando los condicionamientos.
La Salud que promociona es de tipo
individualista (Valls, 1984; Picañol, 1984). El medio
ambiente social del individuo tiene únicamente una
función de condicionamiento que se ha de favorecer, o
frenar y contrarrestar. De esta concepción se
desprende la poca consideración o margen que se da a
la comunidad.
No valora la autorresponsabilidad en materia de
Salud. La responsabilidad es de obediencia al traducir
a comportamientos los conocimientos prescritos.
Como consecuencia, el ser humano al que se dirige
este modelo forma parte de una serie de datos
objetivos que debe respetar: “vivir la vida con hábitos
saludables” y en los que se debe insertar. Si
tuviéramos que resumir este Modelo diríamos que no
es “educativo” ya que el plan de formación de todo el
proceso educativo no se puedo dar por estar centrado
exclusivamente en la “información”
MODELO B: Persuasivo motivacional
Este modelo es deudor del aporte de los
psicólogos del comportamiento (O´Neill, 1980). Las
ciencias sociales han elaborado y poseen técnicas
instrumentales de enorme interés y que enriquecen la
E.S. Hoy existe un acuerdo claro en que éntrelos
objetivos ES esta “el cambio de comportamiento”.
Modificar las pautas de comportamiento de la gente
cuando los hábitos o costumbres son insanos o
peligrosos para la Salud (Costa y López, 1986). Y de
hecho las mayores investigaciones se han hecho para
intentar explicar el cambio de comportamiento y los
mecanismos por los cuales se pueden modificar.
Simonds (1976) ha recogido más de 25 modelos
teóricos provenientes de disciplinas como la
sociología, antropología médica, etc. No faltan
trabajos que intentan explicar cómo se aprende un
comportamiento. (Teoría “del modelo de campo” que
introducen Costa y López (1986) en su trabajo de
“Salud comunitaria”). Pero ninguna teoría de la
motivación explica porque aprendemos, cual es la
naturaleza de la disposición que está por debajo de la
adaptación y la modificación de la conducta (Allport,
1985).
Ya sé que no faltan razones para posicionarse
en esta dirección de los cambios de comportamiento
pues hay abundante literatura sobre la morbilidad que
en nuestro tiempo se atribuye a “los estilos de vida” y
a determinantes conductas: cáncer, enfermedades
cardiovasculares, estrés, etc.
En las discusiones técnicas de la XXXIII reunión del
comité regional para EUROPA OMS(Madrid 20-24
de septiembre de 1983) se adoptó el tema de los
impactos del estilo de vida sobre la Salud, y
recomendaba su investigación, pero no en el sentido
estricto de cómo afecta el comportamiento y estilo de
vida o Salud, sino para “discutir los factores sociales
que pueden impulsar a la gente a adoptar ciertos
estilos de vida y sus relaciones con la Salud” y cómo
influye el hombre en esos factores sociales. Los
seguidores del positivismo y del conductismo piensan
en un organismo pasivo, o reactivo, más que en un
organismo espontaneo y activo. (Ailoirt, 1985)
Vamos a describirlo el modelo B, según el esquema
de análisis que hemos construido.
El OBJETIVO: El cambio de comportamiento.
Adoptar conductas deseables para el prescriptor,
siendo estas las responsables de la Salud y la
Enfermedad.
Este modelo también acentúa la iniciativa del
educador o la institución social, encargada de definir
que comportamientos son saludables o no. Aunque, a
diferencia del anterior, utiliza muchos recursos
tecnológicos, beneficiándome la ES en este caso, de
los avances importantes de la Psicología que es un
dato de interés. Pero este modelo sigue siendo
preceptivo, lo que haría esperar que el modelo
biomédico no es adecuado- no porque lo hagan los
médicos con una concepción biológica de la vida sino
solo por esa mirada unidireccional sobre la vida
humana, la Salud y la Enfermedad--.Pues bien, este
modelo que estamos describiendo desplaza el objeto
de una profesión a otra, pues tal como importantes
defensores del mismo lo expresan, el camino de La
109
116
Salud para por “el cambio de comportamientos” de
cuya competencia se encarga la Psicología del
comportamiento. Creo que así se comete un grave
error” el comportamiento es parte de la vida, pero la
vida es mucho más que comportamiento: la vida
misma, las tradiciones, los valores, los ideales, el
trabajo, el tiempo libre, las condiciones de vivienda;
etc.”(Pánico, 1985).
Se atribuye la Enfermedad a los estilos de vida,
y se presupone (erróneamente) que los individuos son
plenamente libres para elegir su comportamiento. Y es
que “los estilos de vida los desarrollan los individuos
y grupos bajo la presión de las exigencias
contradicciones de su medio social” (OMS, 1984)
Igual que el modelo informativo es heterónomo; es
decir, se entiende y se explica en función de la
Enfermedad o con el eufemismo que utiliza Costa
(1986)”malos comportamientos”. Persuadir, motivar,
son la base de este modelo.
Uno de los problemas más graves que tiene, a
mi modo de entender, este modelo desde el punto de
vista que nos ocupa que es el campo sanitario social,
es que el objetivo Salud está en función del
comportamiento, y las energías comunitarias podrían
desplazarse peligrosamente a adquirir instrumentos y
habilidades dejándolo olvidadas y cerradas las puertas
de la reflexión y la acción comunitaria sobre las
estructuras sociales.” Es no solo una simplificación
sino una evasión de las responsabilidades que impone
la Salud pública” (Terris, 1987)
Dorothy Nyswansder (1967) citado por Richards
Brown(1987), pionera de la ES lamentaba su error
cuando decía, al final de s carrera: “ he empeñado mis
esfuerzos en trabajar sobre los síntomas de una
sociedad enferma; se dejaron intocados las
condiciones básicas que hicieron surgir los síntomas”.
La necesidad de persuadir, motivar, reducir a la gente,
para que modifique sus comportamientos, sus malas
adaptaciones por su propio bien, está en la base de
enfoque.
ANALISIS DE LA REALIDAD
Se parte de la constatación de que los
individuos mayoritariamente tienen unos estilos de
vida no compatibles con la Salud. Es sabido que el
hombre cambia de conductas programadas desde
fuera.
El ser humano se influir mucho por ello (buena
muestra de ella es todo el fenómeno publicitario). Los
defensores de este modelo estudian el comportamiento
humano desde presupuestos metodológicos y
epistemológicos en mayor o menor grado
deterministas. Acentúan el poder del medio ambiente
para condicionar la conducta del hombre. Consideran
al a persona como una concentración de estímulos
respuestas. Pasan por alto que la conducta del ser
humano también estructura al medio ambiente y hace
avanzar la cultura. Se preocupan más por lo que
sucede fuera del ser humano que por lo que sucede en
su interior, así pasa por alto que la persona es la fuente
de las acciones, y que, dentro de una gran
complejidad, existe la libertad, el libre albedrío, el
carácter intencional de su actividad, que no equivale,
ciertamente a automatismo.
Al contrario que el otro modelo, este si se
interesa por la cultura y los valores de los grupos
donde pretende actuar. Ese conocimiento les servirá
de instrumento para incidir sobre los individuos para
persuadirles de que cambien de comportamientos, o,
en palabras de algunos defensores, para el buen
cumplimiento de una “prescripción” de Salud. Parte
de una situación que necesita “desarrollar
comportamientos adecuados para el manejo de
situaciones, para resolver problemas interpersonales,
para donar órganos…”
Subraya la dimensión tecnocrática de nuestra sociedad
y los “recursos” pasan a tener una importancia
relevante.
No resuelve la fragmentación del hombre frente a su
Salud, al contrario, acentúa su desarticulación por la
fuerte especialización que atraviesa este modelo.
ORIENTACION ETODOLOGICA Y PRAXIS
EDUCATIVA
Pedagogía que pone énfasis en los efectos.” La
sustentación teórica es la psicología behaviorista y la
ingeniería comportamental, que tienen en común una
inspiración filosófica neopositivista y un método
funcionalista” (Savani, 1986). El modelo anterior
ponía el acento de los contenidos, y el objetivo del
mismo Modelo es que el individuo “aprenda”
conductas que otros le dictan.
110
117
 Aquí, que el individuo “tenga habilidades” que
otro le enseña. Los contenidos se comunican y se
asimilan por la fuerza de la persuasión y los mensajes
motivacionales. Hablan de “el modelo”, personas a las
que imitar para conseguir buena Salud, lo que tiene un
fuerte valor motivacional. Para que una señora
adelgace se le puede motivar y se recurre a “la
atracción por el otro sexo; la aceptación por el grupo
social que hoy establece figuras estilizadas para las
mujeres”. En los jóvenes, para que dejen de fumar”
estimularemos su capacidad competitiva de cara al
deporte” (Salleras, 1985).
Y es que los mensajes conductuales tienden a
reducir la tensión. Aquí recordamos las teorías de
Maslow y Allport sobre la motivación y resumimos
que su bien: la reducción de tensiones y la
complacencia son las metas de los actos del ser
humano tal como piensan los conductistas-(incluso en
Freud, todos los instintos tienden hacia el placer), esto
es solamente una parte del problema. Es únicamente a
través de la asunción de riesgos y variaciones a
menudo llenas de tensiones que no nos interesa evitar,
como tiene lugar el desarrollo y el crecimiento del ser
humano. Este modelo Acentuara las metas
individuales y a la adaptación social, y si pondrá en
circulación mensajes y experiencias cargadas de estos
valores, generalmente del grupo dominante.
No prepara al hombre para enfrentarse a sus
competencias en materia de Salud, sino al contrario, le
da muletas para resolver situaciones puntuales.
A esta pedagogía le corresponde un
determinado tipo de comunicación. Es también como
en el modelo informativo, unidireccional, pero este
modelo añade un componente de feed back procedente
del receptor y que es recogido por el “instructor” o
conductor, como ellos llaman frecuencia. Ellos
defienden que esto es una forma de participación, por
lo que pretenden validar su método. Esta
retroalimentación es tan solo medición de efectos; es
un recurso que tiene el conductor, y es un mecanismo
de control para verificar el efecto sobre el individuo,
del estímulo o mensaje emitidos. Es necesario, no para
el individuo y el grupo como instrumento de
participación(los objetivos no los define el grupo: los
compartimientos Saludables los elige el conductor),
sino para el propio conductor del grupo para medir los
efectos del mensaje.
Por lo que este tipo de educación puede ser
altamente manipulador, no carente de consecuencias
éticas “cuando se usan técnicas de modificación de
conducta” (Spagnolo, 1984).
SU CONCEPCION DE SALUD
En este Modelo la Salud es un fin en sí misma.
Una salud heterónoma que te viene dada desde afuera,
que la obtienes con habilidades. Una concepción muy
mecanicista, incluso con unas nuevas taxonomías.
Así, el psicólogo taxonomista puede aislar el
comportamiento y colocarlo en una categoría fuera del
ser humano; al igual que en el modelo biomédico sitúa
la Enfermedad en vez de en “el hombre que sufre”, en
categorías nosológica. Dicen que estos
comportamientos pueden ser sometidos a:
 Verificación operativa mediante la medición;
 Estudio y experimentación
 Evaluación conforme a normas, lo que
supone a un avance importante en el campo
de las ciencias humanas. Y no podemos
negar que ciertas tecnologías basadas en sus
descubrimientos funcionan. Lo que sí es
bastante discutible es su concepción
antropológica y su validación como modelo
educativo. El behaviorista rechazan
cualquier posibilidad de introspección, y por
supuesto, la conciencia en cuanto a realidad
que escapa a cualquier posibilidad de
verificación (Alonso A, 1979). Y la
conciencia es un agente crucial en el
crecimiento de la personalidad (Allport,
1985).
La radicalización del conductismo es profesada
por Skinner que dice que debe renunciarse a la
concepción de hombre como agente libre, como ser
personal, autónomo y abierto a los valores. La ciencia
del hombre, según él, es en último análisis “una
tecnología de la conducta” (Alonso A, 1979).
Pienso por esto que la autonomía de los hombres está
amenazada. El hecho de proveer a los ciudadanos de
las capacidades casi ilimitadas del “modelo de
competencias” de los técnicos de modificación de
comportamiento, amenaza con destruir las
111
118
condiciones necesarias para que la gente viva una vida
autónoma y saludable.
(Los límites a la Medicina han de ser algo distinto de
la autolimitación profesional).
 -el dolor, la invalidez, dejan de ser un reto
personal para convertirse en un problema
exclusivamente técnico.
 -culturalmente niegan la Salud en la medida
que destruyen el potencial de las personas
para afrontar sus debilidades humanas, su
vulnerabilidad personal y autonomía:
iatrogenia cultural (Illich, 1984).
Da la impresión de que se produce una mejor
Salud como si fuese un artículo de consumo. Este
Modelo, creemos, es el que mejor se adapta, o mejor
refleja, a nuestra sociedad de bienestar que margina el
sufrimiento y no lo afronta. Pero desde el punto de
vista de la E.S nos preocupa el hecho de que es
Modelo trasmisor de ciertos valores, y aunque
creemos que un Modelo educativo sí que debe tener
una axiología; el interrogante que nos suscita este
Modelo es que sea una transmisión de valores desde
fuera del hombre, y no le dejes sitio a su participación
critica, por lo que esos valores se pueden convertir en
inamovibles impidiendo al propio hombre construirme
su propia jerarquía de valores, a partir de
informaciones que recibe, y poder caminar de forma
autónoma. De todas formas este tipo de educación
corre el riesgo de no integrar a una parte importante
sobre todo de los Modelos socioculturales, de los que
son portadores estos modelos, por la incomprensión
de unos códigos que pertenecen a una cultura (la
dominante) que no es la suya (Bezerra,1982) o
mejorar dicho, a una cultura que no responde a todos
sus intereses y que les ha sido impuesta desde los de
otros grupos humanos.
MODELO C: Político-Económico-Ecológico
El modelo informativo se criticaba porque se
centraba solo en la información, centrándose en este
instrumento, e ignorando el proceso formativo “la E.S
debe contribuir a resolver problemas de Salud y
requiero una valoración en términos de Salud y
Bienestar, y no solo de conocimientos y actitudes”
(Modolo, 1987). El modelo persuasivo pone énfasis
en los comportamientos y en la búsqueda de
mecanismos para que los cambios de actitud que
lleven al cambio de comportamientos. Pero tampoco
es suficiente, por el hacer fuertemente valorativo y
reproductor de unos valores que reflejan nuestra
sociedad de consumo de alta morbilidad. Muchos de
sus defensores opinan incluso que no es suficiente el
cambio de comportamiento para que la conducta sea
saludable, pues tiene que ser duradero el cambio. Sin
duda “Salud y Enfermedad no pueden ser
comprendidas y conducidas fuera del marco ambiental
en el que viven el individuo y la población
afectadas”(Montvalon, 1986). Tiene que producirse un
cambio en el ambiente, que provoque y facilite esos
estilos de vida.
Este tercer modelo no es una evolución de los
modelos anteriores. Tiene un enfoque radicalmente
distinto, porque concibe la Salud dentro de la vida
humanan y no la separa de la estructurar social donde
se produce esa vida. El enfoque se basa en una
concepción de génesis de la Salud: la estructura socio-
económica nos dará más o menos Enfermedad,
dependiendo de la importancia que esa estructura
económica de al desarrollo social. En la taxonomía de
O´Neill este Modelo se llama Enfoque Critico. Sus
concepciones sobre la Salud las fundamentan sobre
amplios estudios epidemiólogos. Pasemos a
describirlos, siguiendo el esquema de los
anteriormente analizados:
EL OBJETIVO: reducir las desigualdades ante la
Salud
Muchos educadores en las últimas décadas se
han encontrado frente a una constatación problemática
que minaba en su raíz los modelos A y B. Para la
inmensa mayoría de la población la Salud es
inalcanzable, y la asistencia y la intervención médicas
no han resuelto ni pueden resolver los problemas de la
Salud de los pueblos del Norte y de los pueblos del
Sur. “La pobreza continua entre los determinantes más
poderosos de la alteración del estado de la Salud y de
la Enfermedad clínica hoy en día” (Wilkeinstein,
1972). Porque su falta de salud se vincula a la
estructura económico-social de cada grupo de
población, no a los comportamientos.
Han sido precisos muchos años para que se alcen
voces cualificadas para acentuar la importancia de que
112
119
el hombre sea sujeto de su Salud (OMS) a pesar de
que se viene diciendo que este siglo es el del
Protagonismo del sujeto (Lain). Este grupo centra su
Modelo educativo en esa capacidad de protagonismo
del hombre en su Salud, y en el hecho de que la vida
que vive va a ser determinante para estar sanos y/o
enfermos. Su modelo esta vislumbrando y gestado
desde las clases más desfavorecidas, por cuanto de
condicionante de Enfermedad tiene la pobreza que con
todo, es dimensión atraviesa toda la estructura social
de la que todos formamos parte.
La pobreza es ciertamente, determinante de la
Enfermedad: hay hombres y mujeres que son pobres;
se vuelven más pobres porque están enfermos y más
enfermos porque son pobres. Horwick nos ilustra el
círculo vicioso de la Enfermedad y pobreza.
En sus escritos se observan sugerencias que abren a
un modo diverso de hacer E.S. Así toma cuerpo un
modelo en el que actuar sobre el ambiente y
modificarlo no es un añadido “ecológico” sino una
necesidad metodológica”. Necesitamos aumentar tanto
la capacidad de la gente para tener el máximo poder
sobre sus vidas individuales como su capacidad para
cambiar las relaciones y estructuras sociales en las que
viven y trabajen” (Glen, Elgin, Margo, 1978)
El objetivo que este Modelo se propone es concreto y
preciso; además de intervenir sobre los individuos,
ayudándoles a comprender sus necesidades que le
llevan al individuo a adoptar o cambiar su conducta de
Salud, hay que investigan con la comunidad, y
comprenden las fuerzas económicas y políticas que
modelan el medio ambiente social e influyen sobre la
Salud.
ANALISIS DE LA REALIDAD: La epidemiologia
Social, base de su enfoque.
El modelo asume y acepta los fenómenos que
caracterizan la cultura de la Salud, rechazando
algunos de sus aspectos:
 La prevención para ellos tiene una
característica marginadora. Su enfoque
desplaza, en parte, la responsabilidad del
individuo, en los comportamientos humanos,
a la estructura social. Insiste en la dificultad
de que otros modelos se centren solamente en
el individuo.
 El papel de la epidemiologia social tiene una
relevancia singular a la hora de determinar su
enfoque. Y critican la concepción biologístia
de la epidemiologia, y con ellos, otros autores
piensan que la aproximación epidemiológica a
los problemas de Salud ha evidenciado las
deficiencias científicas de esta concepción
biologista incluso en su aplicación a las
enfermedades infecciosas.
 La promoción de la Salud tiene una dimensión
social. Adquiere un enorme interés y se
concibe tarea de toda la comunidad, no solo
de grupos de alto riesgo, y se hace hincapié en
la participación del individuo para controlar
los efectos del medio ambiente social sobre
las conductas.
LA PARTICIPACION: Es tarea comunitaria
Tiene un interés, pues sin ella no se puede generar
la conciencia publica respecto a la problemática
descrita, pues ellos conocen muy bien que el
conocimiento es insuficiente para llegar a la
acción, y la participación es una dimensión del ser
humano, objetivamente es un factor del desarrollo
del hombre, una necesidad básica y, por ello,
fuertemente motivadora. Ninguna intervención
sanitaria puede tener éxito si no pasa a través de la
colaboración y la participación activa de la
comunidad.(Modulo, 1987).
113
120
ORIENTACION METODOLOGICA Y PRAXIS
EDUCATIVA
La estructura social objeto de su intervención
Se acentúan la experiencia histórica con su
problemática a fin de situar sus propuestas de
Salud en una búsqueda de significado. Traslada el
acento de los comportamientos a la estructura
social.
 No se preocupa tanto de los
conocimientos ni de sus efectos en
términos de comportamiento, sino más
bien de “ la interacción dialéctica entre las
personas y su realidad, desarrollo de
habilidades y conciencia social”(O´byrne,
1984)
 Los mensajes se convierten en respuestas
a las preguntas concretas de los sujetos.
Buscando descubrir esos fenómenos que
la gente vive sus problemas de Salud que
manifiesta no están separados de sí
mismo, sino que al contrario, expresan la
complejidad del proceso histórico y de las
condiciones de Salud que surgen de
determinadas estructuras socio-
económicas. “la estructura social crea sus
propias situaciones de conflicto y, por
tanto , la praxis analítica habrá de
dirigirse , por razones evidentes, a la
solución de síntomas”(Castilla de Pino,
1971)
 Son críticos no solo con los otros modelos
sino que frente al dato de los hechos
mantienen una relación dialéctica con el
entorno. A través de los procesos reales,
los pequeños o grandes problemas de
Salud que tiene la comunidad, se lleva
una comprensión de una totalidad
estructurada, analizando e identificando
las relaciones que son potencialmente
patógenas con el objeto de
transformarlos(O´Byrne, 1984)
 Son muy críticos con el desarrollo
tecnológico indeterminado.
QUE SALUD
Salud para todos
Al plantear los problemas de salud en la
estructura socio-económica piden el cambio de las
mismas para que sea posible tener acceso a la Salud
por parte de toda la población. Reducir las
desigualdades ante a salud que preconiza Mahler, Dr.
General de la OMS (1986).
 Participan de un concepto ecológico de salud.
Piensan que no vendrá precisamente de mano
de los médicos, ni de políticas sanitarias
nuevas y progresivas. La Salud que ellos
proponen vendrá de un cambio social y de
estructuras económicas donde disminuyan las
diferencias.
 La experiencias del desarrollo comunitario es
uno de los dos quicios de este modelo, por lo
que el grupo, las asociaciones de vecinos o
ciudadanas, etc., son un cuerpo privilegiado
para vivir las propuestas y las acciones
colectivas transformadoras del ambiente
patógeno, de la estructura y del tipo de
sociedad que dan importancia tienen en este
modelo.
No se puede negar la enorme importancia que tiene la
economía y la Política en la Salud. Pero creo que ello
no es determinante de la vida y menos de la propia
Salud. Por ello me atrevo a dar un paso más en la
búsqueda de un nuevo modelo que junto con el grupo
con el que trabajo hemos querido llamar
PARTICIPACION y COMPROMISO.
“UNA NUEVA PROPUESTA EDUCATIVA:
PARTICIPACION Y COMPROMISO”
El modelo que propongo intenta otro camino
metodológico distinto de los anteriores descritos y a la
descrito y a la vez recoger de ellos de ellos las
aportaciones es importantes que hace cada uno de los
mismos.
 Del modelo A la información como acto del
conocimiento.
 Del modelo Conductista o del
Comportamiento, subrayar la importancia en
la vida de un sistema de valores, aunque con
la salvedad de que creemos que esos valores
deben ser descubiertos e incorporados a las
121
114
 estructuras del educando de forma libre y sin
imposición.
 Del módulo Económico- político, nuestra
concepción de la Salud recoge muchos
elementos de el y, al igual que ellos,
pensamos que la Salud debe surgir de la
Comunidad; y que es necesario el cambio de
estructuras sociales y económicas para una
mejor Salud y calidad de vida.
Además, me parece importante añadir que hablar de
educación significa hablar de promoción de la
capacidad crítica para lograr una autentica creatividad
personal y social en todos los campos de la vida y en
el especifico de la Salud.
En la línea de los objetivos: de nuestra
propuesta podemos señalar unos rasgos que
presuponen tanto la teoría como la práctica de nuestra
aportación a la Educación para la Salud.
La Educación para la Salud en un marco de
humanización que significa una liberación de la
persona en la sociedad de la persona en la sociedad
concreta de la que es parte, y en la que actúa. “cada
hombre está situado en el espacio y en tiempo, en el
contexto social y cultural determinado”(Freire, 1972).
La autonomía, la responsabilidad frente a la Salud; la
solidaridad y el compromiso con el entorno, la
participación activa en nuestro proceso de vivir, son
estructuras fundamentales del nuevo “estilo de vida”
al queremos llegar. Con una manera nueva de hacer y
de ser, personal y colectivo, al servicio de una mejor
calidad de vida para todos.
Estas actitudes fundamentales para vivir en Salud
pueden constituir, de forma orientada y armónica, el
estilo globalizador que hace de la vida humana una
experiencia saludable.
LA EDUCACION PARA LA SALUD COMO
PROCESO DINAMICO
La Educación verdadera es praxis, reflexión y
acción del hombre sobre el mundo para transformarla.
Basándonos en la realidad existente ,esta no
puede reducirse a entidades invariables, estáticas.
Por el contrario resulta mas adecuado explicarlo
en función o dentro de un contexto dominado por la
idea de un proceso de educación para la salud para la
transformación de un cambio social la tarea de educar
sólo es auténtica mente humanista en la medida en
que procure la integración del individuo a su realidad
nacional, en la medida en que pierda el miedo a la
libertad: en la medida en que pueda crear en el
educando un proceso de recreación, de búsqueda, de
independencia y, a la vez, de solidaridad. (Freire...).
Es su proceso, es decir, una sucesión de
intervenciones por las que se conlleva a una
comunidad hacia una vida saludable. “el espíritu de
auto-responsabilidad a nivel individual, de familia, de
comunidad, de nación, deber ser fundamental para que
una estrategia cualquiera logre la salud para todos”
(Maldan, 1981).
El conocimiento que se adquiere es producto de una
búsqueda en común. Todos los educandos apuntan a
partir de su saber y de su investigación que es
animada participativamente.
Este tipo de aprendizaje estará” vinculado” a una
práctica organizativa que el médico debe participar
incluso como animador; “el perfil del nuevo médico,
hombre de ciencia y trabajador social preparado para
trabajar en un equipo de trabajo, en estrecho contacto
con la comunidad a la que sirve” (Siferist, citado por
Milton Terris); practica que es en sí educativa, y a lo
largo de la cual y respondiendo a sus requerimientos
se van incorporando aprendizajes e informaciones. Se
preocupa por la interacción dialéctica entre personas y
su realidad.
La educación para la salud, entendida como
globalización y en un marco globalización en un
marco multidisciplinar o de multi-perspectiva
científica.
Algún problema que suscita: este trabajo solo se
realiza desde una práctica social, desde nuestra
plataforma cualquiera que sea (Bellonde, 1975). Soy
consciente de las cuestiones que puede suscitar este
modo de entender la ES. Problemas en cuanto a los
contenidos. ¿Son contenidos de ES solo los temas
estrictamente sanitarios? Problema de concepciones
de la Salud: ¿Está anclada la Salud en procesos de
crecimiento situados fuera de los problemas
cotidianos, o existe un reflujo de la vida a la Salud que
la urge situarse en el núcleo de la historia personal y
colectiva? ¿Hasta qué punto se ha de abrir la ES a este
dialogo y a la acogida de los problemas sociales? Esto
que nos viene dado por las referencias a las concretas
situaciones de la vida que constituye el vivir en Salud
115
122
o el Enfermar, y a su dimensión ecológica (Margalet,
1974), tiene una consecuencia importante. Y es que
debe de producirse un acercamiento a este fenómeno
desde distintas perspectivas.
La Salud humana ha integrado en su concepto
la Ecología, la integralidad del ser humano, y por ellos
es una realidad compleja en la que cada ciencia de
expresar su punto de vista sobre la realidad. Cada
hecho, cada problema de Salud hay que situarlo en su
contexto para comprenderlo y conocerlo mejor.
Conocimiento que depende de distintas disciplinas. Y
como lo que pretendemos es conocer esa realidad (el
problema de la hipertensión, de la diabetes, los
problemas seniles, el tema de la mujer, los malos
tratos al menor…) para dar respuestas a esa
problemática, se ha de producir un acercamiento al
fenómeno estudiado desde diversas perspectivas. Esta
es la interdisciplinaridad que trata de hacer brotar a
través de los distintos espacios disciplinares
cuestiones más radicales que la que ponen de
manifiesto las simples disciplinas individualizadas.
La interdisciplinariedad, la multi- perspectiva
científica no es la suma de las distintas, sino una
interrelación obligada entre ellas que obliga a
plantearse nuevas preguntas y una colaboración en las
respuestas. No olvidemos como se ha enriquecido el
conocimiento de la Patología clínica y la práctica
medica con la incorporación de otras disciplinas como
la Estadística, la Demografía, la Sociología…
La E.S mantiene su espacio de investigación y
de intervención, pero el eje neural de la investigación
y de la intervención de la E.S, con sus ramificaciones
y su entramado con otras dimensiones sociales, no se
puede quedar en su pequeña parcela con el pretexto de
defender su propio espacio.
Conviene recordar aquí el problema aquí el
problema práctico que se plantea en el trabajo
interdisciplinar: se entiende, con demasiada
frecuencia, que la unidad de trabajo que se requiere en
esta área de las ciencias de la Salud y las ciencias
humanas significa la eliminación de las características
y conocimientos propios de cada una de esas áreas
implicadas. Actitud sostenida por la creencia frecuenta
que en cada disciplina, si se desarrolla a si mismo de
forma radical, puede identificar con la totalidad de la
ciencia humana en el marco situacional y proyecto de
las prácticas de la salud. Nada más lejos.” La realidad
es una y, consecuentemente, la Ciencia tiene que
estudiar esta realidad indivisible de forma unitaria”
(López Herrerías, 1987).
Una educación para la Salud que tiene muy en
cuenta la interrelación positiva médico-comunidad.
Porque como veremos, los problemas de Salud
en la comunidad pueden ser vistos desde distinta
óptica. Y un punto de vista que a mí me ha
preocupado siempre es el tema que coloca en
discusión la relacione entre el médico y la comunidad;
y más en concreto, médico- paciente. Porque creo que
esta dinámica que he ido expresando, en la relación
que se da, ocurre un cambio de saberes con
consecuentes implicaciones para ambos médico y
comunidad. ”La relación educativa no es una situación
sencilla en que uno posee: se trata también de que
ambos poseen algo de lo que el otro carece” (Jones,
1983).
Por ello siempre me ha preocupado el cómo
hacerlo para que el flujo y reflujo entre médico y
comunidad sea vivificador y estimulante para seguir
trabajando, y me pregunto muchas veces: ¿ Cómo
trabajar con problemas de Salud, intentando descubrir
todas las relaciones que ellos tienen con el de las
personas?¿Cómo hacerlo, partiendo sin imponer, sin
sustituir una concepción de los problemas de Salud
por otra, esto es, sin que las personas que saben de
estas cosas por otra, esto es, sin que las personas que
saben de estas cosas impongan su saber a otros que no
saben de estas cosas?¿Cómo hacer para que la gente
descubra esa globalidad donde vive, las causas de su
Enfermedad, y configure las estructuras de su Salud,
sin imponerles una forma esteoripada de actuar, pero
tampoco abandonando al grupo al espontaneismo?
La educación para la Salud asume su complejidad y
el carácter unificador de su tarea.
La E.S debe afrontar una tarea múltiple y
unitaria.
Tarea múltiple porque es orientar una experiencia de
vida. Antes hablábamos de un proyecto educativo de
contenido antropológico y que determina un modo de
proyectarse como hombre: La ES se pregunta sobre el
tipo de hombre y en qué sociedad va a ser posible
crecer en Salud.
116
123
Se pregunta sobre qué calidad de vida y para quien esa
calidad de vida. La E.S actúa sobre personas y
situaciones concretas ya marcadas y orientadas por la
cultura dominante porque “la Salud: no es un puro
proceso natural o fisiológico sino un hecho cultural”
(Gracia, 1987) por lo que la tarea médica, en esta área,
debe abrirse a las aportaciones que sobre la Salud
hacen otras ciencias.
La E.S reconoce distintas inculturaciones
previas: El proceso de E.S, tal como lo concibo, se
encuentra con varios cauces educativos que no
dependen de él, y sobre el que influyen parcialmente.
Existen otras propuestas (escuela, familia, medios de
comunicación) que emiten continuamente valores y
modelos de comportamiento en materia de Salud que
el grupo habrá de discernir si quiere aprender a ser
sujeto de su vida. La ES desarrolla su función en
medio de estos datos culturales que con frecuencia se
han olvidado (Deschamps, 1984).
Es una tarea unitaria.
La E.S no puede seleccionar, por tanto, entre
los muchos aspectos del complejo problema de vivir
en Salud solo aquellos elementos que presupone como
más afines: elegir lo estrictamente médico y
abandonar los otros. Si tuviéramos como objeto
formar una dimensión especifica de la realidad
humana, si privilegiáramos unos elementos… bastaría
tratar un tema, pero no lo podemos hacer porque
vamos a afrontar proyectos operativos unitarios. La
ES se abre a todas las dimensiones del hombre. Pero
tal apertura no significa perdida de especificidad, pues
todo se realiza dentro de la óptica unitaria y
especializada de hacer brotar la Salud de la vida
diaria: Aumentar el nivel de Salud a través de la
educación. (O´ Neil, 1983)
EN LA EDUCACION PARA LA SALUD, COMO
INTERVENCION SOCIAL, TIENE
IMPORTANCIA DECISIVA LA METODOLOGIA.
Por método entiendo la selección y
organización de los recursos disponibles y de las
operaciones educativo-sanitarias en los diversos
puntos de partida. Recursos que tienen la función de
crear las condiciones favorables para llegar a alcanzar
los objetivos de forma que” las técnicas utilizadas,
combinadas, ayuden a los educandos a analizar y
situar ese análisis en un conjunto amplio que lo
configure y lo convierta en acontecimiento
significativo y lo convierta en acontecimiento
significativo, mas allá de sí mismo” (Sanz, F, 1987).
De acuerdo con nuestra concepción es preciso definir
una metodológica con lógica y coherencia (Chaze,
1987). Sé que elegir un método es optar por una
concepción de Salud que históricamente va desde la
Enfermedad como castigo de Dios a su consideración
como situación de clase social (Ackerknecht, 1985;
Anto, 1985). Sé que la Metodología no es una serie de
recetas sino un proceso de construcción, que el
proceso metodológico es dinámico y, a la vez, un
estilo donde cabe la crítica de su propio dinamismo
(Anger- Egg, 1980).
Por todo ello, quiero detenerme ampliamente en
todos los rasgos y elementos de la Metodología de ES
que propongo, afirmando que es nuclear para la
promoción de la Salud y para la tarea del médico, en
concreto, todo su trasfondo y todas sus exigencias
operativas (Lain, 1974) M. Coe, 1984; Jaspers, 1983).
RASGOS DE LA METODOLOGIA DE LA
E.S DESDE LA PROPUESTA ECUCATIVA:
PARTICPACION Y COMPROMISO.
PRINCIPIO 1. No es neutral
Si el método siempre marca la tarea que vamos
a realizar, los instrumentos que elegimos, la forma de
contactar con la comunidad, los elementos que vamos
privilegiados… SIGNIFICA ya que estamos optando
y, en esa opción, estamos canalizando ya unos
objetivos de hombre, de sociedad, y una nueva
concepción de Salud.
En nuestro caso Salud del hombre o de la mujer que
deben hacerse a sí mismos. Es decir, una Salud que va
dirigida a un hombre que va a ser sujeto (Labadie,
1987) libre, creador, integral. Para ser un instrumento
válido la educación debe ayudar al hombre a
convertirse en sujeto, responsable de su Salud
(Wilians, 1984)”partiendo de todo lo que constituye
su vida” (Freire, 1972).
Dirigida a una sociedad que es compleja y
cambia en la que la participación de la gente en la
dinámica social contribuirá por su responsabilidad a
crear estructuras saludables, donde haya más gente
que se beneficie de los progresos de la medicina, “es
decir, cerrar la brecha sanitaria que debe moverse
117
124
entre la responsabilidad social y el compromiso del
público” (Kichbusch, 1984). Así contribuirá
igualmente a que las estructuras sean as democráticas.
La Salud es fruto de la dialéctica del hombre y medio
ambiente. Un método que entiende la ES,
fundamentada en el dialogo, la comunicación, la
crítica, la creatividad, la concienciación, la libertad, la
autonomía ante la Salud. Y todo ello desde una
concepción antropológica de que el hombre está en
relación con otros hombres y con la sociedad en la que
vive y que es capaz de conformar una nueva sociedad
con todas las limitaciones que sabemos conlleva. Pero
es un cambio basado en nuevas y provechosas
relaciones interpersonales que devuelvan la Salud a la
gente, y que reenvían al hombre a vivir en y con su
comunidad, que es funcionalmente importante de
Salud, y en un esfuerzo que bien merece la pena.
PRINCIPIO 2: Los recursos, coherentes con los
objetivos.
En el aprendizaje o hecho formativo no solo
hay una estructura intelectual sino también tiene que
haber una estructuración efectiva, unijerarquización
de valores. Es bien sabido que la educación no es
independiente del resto de los factores sociales, de las
corrientes culturales, modos, etc., pero evitamos una
subordinación completa, con un marco antropológico
y axiológico. De ahí que haya que preguntarse ¿Cómo
y que recursos presentamos?
La forma en que utilizamos y presentamos los
recursos a la comunidad desvela que buscamos unos
objetivos concretos. En nuestro casi que la gente
participe, se autoevalúe, se haga responsable de sus
problemas de Salud, sepa resolver sus problemas, sea
justo del proceso y no objeto. En definitiva, el
procesop “ha de respetar la dignidad y la libertad de
cada ´persona para proporcionar la base ecológica de
la misa Salud en todos los sectores de la población”
(Battestini, 1985).
PRINCIPIO 3: La participación, clave de proceso
educativo.
Dada la primacía de este rasgo, quiero
detenerme y desentrañar lo que encierra dicha
PARTICIPACION:
DIMENSIONES DE LA PARTICIPACION
A.- El grupo agente de salud y protagonista de la E.S.
El grupo no es solo destinatario de la acción sanitaria
sino el agente decisivo. Los grupos ´pueden asumir su
propio proceso educativo. El conocimiento que se
adquiere es un producto de una búsqueda en común.
Tanto los “educandos” como el médico-educador
aportan a partir de su saber y de su investigación,
todas las informaciones y experiencias que sean
necesarias y que son asumidas participativamente en
un proceso de confrontación puntos de vista, de forma
que el “educando” tenga suficientes elementos para
estructurar su conocimiento, y su jerarquía de valores
para poder pasar la acción.
De esta forma la PARTICIPACION y el GRUPO son
cauce formativo del proceso (Sánchez, 1987).
B. Dimensión sanitario-social. Se propone ganar para
el grupo un espacio social, el que le corresponde en el
campo del manejo de su Salud (Bethet, 1975) y de la
propia comunidad. “Establecer un auténtico
intercambio entre la población y los profesionales de
la Salud pone en marcha un dialogo que despierta y
estimula la conciencia sanitaria del pueblo”
(Battestini, 1985). Blumer (1982) sostiene” que la
asociación del hombre son sus componentes es
destino universal del ser humano y que la vida del
grupo es el escenario en el que tiene lugar la
experiencia individual”. Nosotros creemos que los
grupos que participan en E.S realizan una experiencia
positiva no solo a nivel formativo y madurativo sino
como agentes que irradian y difunden con sus
conocimientos en la familia y comunidades humanas
de las que forman parte. La participación en el grupo
ofrece la posibilidad de vivir y practicar en el aquí y el
ahora, el ejercicio democrático de la participación,
C.- Dimensión comunicacional. La comunicación que
corresponde a este tipo de educación es bidireccional
e intencional “la educación es dialogo, comunicación
entre sujetos cognoscentes ante un objeto
cognoscible” (Trillas, 1988). Existe un continuo
intercambio entre el educador y el educando y el
grupo, un dialogo que enriquece a todos. Se establece
una cooperación hasta alcanzar una conciencia común.
118
125
Es importante insistir en el valor de una autentica
comunicación humana cuyas características son el
dialogo y el intercambio de experiencias de
conocimientos, la búsqueda en común y afrontar
nuestra problemática de Salud.
Además, debe ser una comunicación horizontal que
ponga de relieve la importancia de la autoexpresión,
no solo con necesidad humana y derecho, sino como
componente y requisito básico de un proceso de ES
cuya importancia en nuestra profesión está
ampliamente documentada en la práctica asistencial
de la relación médico-paciente por GLASSER (1974).
Desde el campo de la Psicología (Roger, 1974) y
desde la Psiquiatría sentando las bases de la moderna
Teoría de la Comunidad (Watzlowick, 1987)
(Bateson, 1980), y desde la Pedagogía (Freinent,
Freire).
D.- Motivacional. La participación es un gran
incentivo para que las personas y el grupo organicen
sus ideas y elaboren un pensamiento y un
conocimiento propios. Va a facilitar enormemente el
trabajo de proyectar tendencias para el futuro ante los
cambios sociales que nos proponemos, y donde será
más fácil adquirir estilos de vida saludables para sí
mismos y para la comunidad completa.
E.- Garantía de autenticidad del proceso. La
participación está orientada a garantizar la
autenticidad del proceso (Marchioni, 1987), pues se
pueden manipularlos intereses de la propia comunidad
en el campo de la Salud (igualmente en el campo de la
animación social), y a hacer una “colonización” más
sutil de su propia cultura y sus conocimientos. Si el
proceso no está siendo controlado y guiado por las
necesidades, intereses y problemas de la propia
comunidad, este riesgo es siempre una amenaza real.
La E.S ha de despertar la conciencian popular en
materia de Salud sin crear falsas necesidades
(Battestini, 1985)
Y llegamos aquí a lo más nuclear de la Metodología y
los pasos insoslayables para una promoción de la
Salud.
RECORRIDO METODOLOGICO VER-
JUZGAR-ACTUAR
En TRES palabras del vocabulario universal
tanto culto como simplemente popular ver-juzgar-
actuar, creemos encerrar todas las claves de la
metodología que asumimos. Tres palabras que se
expresan tres momentos, tres funciones, y tareas que
desde el punto de mira del Método, diseñan el proceso
de maduración y movilización de las personas que en
palabras de un gran teórico de la acción y la reflexión
social, son la clave de la metodología social actual:
“Los tres ejes sobre los cuales se enuclean las
operaciones que comporta la metodología de la
intervención social tiene tres acciones de base: el ver,
el juzgar, y el actuar. Sena cuales fuesen sus
desarrollos posteriores, estas bases, estas acciones
básicas se perfilan como las auténticas regiones de la
metodología, y en torno a ellas nacen las tres
constelaciones: la observación, el juicio y la
actuación” (García Roca, 1987)
Unas palabras que tienen u traducción,
plenamente adecuadas, entres momentos de la practica
medica asistencial, comprendida en todo su proceso al
servicio de la Salud: anamnesis, juicio diagnóstico y
tratamiento, y que ejemplifican todo el valor sanitario
y social de la relación médico-enfermo y comunidad.
Todo ellos es de especial interés en nuestro caso, dado
que la E.S entroncada en la Medicina Social, es una de
las funciones del médico. (Lain, 1974). La exposición
de este recorrido metodológico dejara patente que la
relación médico-enfermo y/o comunidad a través de la
ES se enriquece y se hace más eficaz asumiendo esta
dinámica trifásica, estableciendo un feed-back
sumamente enriquecedor entre dos sujetos puestos en
acción: ek individuo y la comunidad, por un lado, y el
médico-educador, por otro.
Primer momento metodológico: VER (observar)
ANAMNESIS Este primer paso metodológico, el ver,
constituye un reto que afecta lo mismo al individuo y
la comunidad que, en nuestra tarea de ES, al médico y
educador sanitario. El ver de la gente y la anamnesis
del médico van a fundamentar como veremos su juicio
diagnóstico.” El contenido del diagnóstico depende en
alguna medida, del nivel intelectual del paciente.
119
126
Una ulcera en el estómago, dice Marañon, es una
enfermedad completamente distinta en un segador y
en un profesor de filosofía” (Lain, 1974). Una manera
de expresión que nos impulsa a reconocer la visión
que tanto el segador como el profesor tiene de su
enfermedad, porque” anamnesis uno de los principales
pilares del diagnóstico, es el diálogo entre el médico y
el enfermo, con el cual este va declarando, entre lo
que recuerda y siente, y cuanto aquel cree importante
para su mejor conocimiento de la enfermedad en
cuestión” (Lain, 1974).
Ante el objetivo de ofrecer una propuesta capaz de
integrar los hechos de la Salud en su propia vida, se
acentúa en este modelo la experiencia con toda su
problemática, a fin de situar la propuesta de Salud en
esta búsqueda de significado.
El material de observación saldrá de su propia vida y
de su experiencia: ¿Cómo viven? ¿Cómo se
relacionan? ¿Cómo es su barrio? ¿Cómo lo perciben?
¿Cuáles son sus problemas, sus necesidades, sus
enfermedades, sus deficiencias…? ¿Cómo se enfrenta
la gente con su problema de Salud?
En esta insistencia sobre el ver de la misma gente,
dentro de su comunidad, estamos reivindicando la
importancia de la perspectiva a la hora de hacer un
más completo diagnóstico de Salud. “las cosas se
ocultan o se desvelan en razón del lugar donde se
observan. La perspectiva adquiere de este modo una
significación epistemológica. No se ve lo mismo
cuando el paro se ve desde las oficinas de desempleo
o se ve desde los barrios de la periferia, ni la droga
tiene los mismos perfiles si se la ve desde el camello,
desde la madre que la sufre, o desde, o desde el
adolescente que se ve envuelto en ella. Con la
perspectiva se abren unas dimensiones y se cierran
otras, se agrandan o se achican cuestiones y se
jerarquiza de modo distinto la relevancia de los
problemas” (García Roca, 1987). Tampoco el
educador tiene la misma perspectiva al estar penetrado
por las ideas de otros diseños de moda concebidos
desde diferente pautas de la apreciación de la realidad
(Tornos, 1988).Podemos afirmar en esta primera
etapa-ver popular, anamnesis medica- que la propia
realidad, vivida y reconocida por los sujetos, es el
marco teórico del proceso para que el educando se
interrogue y para que descubra los problemas que
suscitan los hechos de la vida y así poder
transformarlos o avanzar hacia su desarrollo. Y no
olvidemos que toda educación coherente va
encaminada a la acción trasformadora (Montero,
1986) de estructuras y personas. Este modelo y en esta
etapa se traslada el acento de:
La norma (debe ser) A la persona, que se
convierte en sujeto del
proceso
Los valores absolutos ( A la valorización subjetiva
aguas, higienización)
Los principios A situaciones concretas
genéricos (Higiene, (alimentos en mal estado)
alimentos)
Los proyectos A situaciones de la
abstractos experiencia.
Y es que la oferta educativa se presenta como
respuesta a las preguntas concretas de los sujetos,
cuestionándoles para abrirles a la búsqueda de su
Salud y calidad de vida. Es un esfuerzo por vivir esa
rica experiencia de comprender el mundo desde
nuestro “mundo inmediato” hecho cauce de nuevo
conocimiento y de un más completo diagnóstico.
En esta etapa vamos como las palabras agrandan su
significado y entendemos mejor lo que dicen “los
otros”, en la medida que las palabras fluyen del
mundo particular de cada uno. Y en esta fase también
incorporamos el conocimiento elaborado y
sistematizado de los que han investigado tal como
dice Freire (1977) (que insistirá en que conocer no es
adivinar)y , por lo tanto, la información será un
momento fundamental del acto del conocimiento. En
definitiva se trata de potenciar las perspectivas de
todos los educandos a base de informaciones veraces
que siempre abren a mayores y mejores captaciones
de la realidad y sus perspectivas (Bloon, 1975).
Segundo momento metodológico:
JUZGAR (reflexión crítica)- JUICIO DIAGNOSTICO
Juzgar y discernir es el segundo acto metodológico
que constituye una constelación que se enuclea en
torno a la acción base: comprender y explicar la Salud
con toda la riqueza de sus determinaciones. Se trata de
interpretar los datos observados y someterlos a crítica
de referirlos a marcos sociales más amplios y de un
conocer sistemático.
127
120
El reto educativo pide una postura activa e inteligente
de todos” no es suficiente en consecuencia, la
observación, sino que es necesaria la explicación, es
decir, la puesta en juego de todos los factores que
convergen en la acción social (aquí, sanitaria):
económicos, sociales, jurídicos, políticos y culturales
(García, roca, 1987)”
Se trata de conocer y aprender por la reflexión critica
Esta tarea de reflexión crítica, de desvelamiento de la
realidad de la realidad, hecha por los sujetos
implicados, nos ofrece una relectura del diagnóstico
médico. En efecto, “diagnostico, del griego
diagnostikos, capaz de conocer, conocer enteramente,
es la configuración cognoscitiva de la relación médico
y el enfermo: relación que, como sabemos, es
inmediatamente cusidiadica (médico y enfermo , se
reúnen entre si para el logro de algo: su salud, y
medianamente social”(Lain, 1984) es decir, que el
diagnostico en materia de Salud, exige y supone una
búsqueda de desentrañamiento y juicio de todos los
componentes sociales en juego.
Pues bien, esta reflexión critica que ahora abordamos,
es un conocimiento de la realidad, ya no es subjetivo
ni ingenuo. En esta fase se toma posesión de la
realidad, el objeto del conocimiento (Freire, 1972)
pero para ello hay que desvelar la realidad.
Hemos creído importante incorporar a nuestro trabajo
las importantísimas aportaciones de Freire a la
Educación, y sobre todo en el campo especifico de la
Educación de adultos en lo que a metodología se
refiere.
Freire representa seguramente uno de los fenómeno
educativos más importantes del siglo XX (Monclus,
1988).”Su posición no dogmática permite a su
pensamiento estar en permanente evolución y
descubrimientos que se ofertan al hombre y a la mujer
de hoy” (Ettore Gelpi, UNESCO, 1987)
Desvelar la realidad para desmitologizarla,
desmenuzarla en elementos, valores, conceptos,
informaciones y aquí, nuestra creencias y actitudes de
Salud. Y para conocer: *La estructura que las
matiene.*su universo temático, los temas*las
posiciones que los hombres toma ante ellos*las
contradicciones*la significación profunda de los
temas y descubrir su sentido dinámico en el campo
especifico de la Salud.
En una palabra, estamos forzando a la experiencia a
que rompa el campo de la teoría y puedan brotar
elementos nuevos que nos exigen continuamente una
nueva recomposición y reformulación de los cuadros
teóricos.
Freire (1973) piensa que este conocer la
realidad, con este punto de vista crítico, es ya
transformarla (que es ya el objetivo de nuestra
educación). Y no le falte razón si en nuestro caso lo
que pretendemos es que los sujetos, los individuos y
las comunidades vivan realmente sanas y autónomas,
y no sean simplemente “beneficiarios” de un
producto, siempre manipulador, que les entregan otros
desde intereses ajenos y desde perspectivas sesgadas.
“el sentido de que la atención de salud es
responsabilidad de otras personas se debe, en parte a
que en el pasándolos profesionales han despojado a la
gente de la capacidad, en lo referente a la propia
Salud” (OMS, 1983). Mediante este proceso se intenta
conquistar la autonomía en materia de Salud y
acrecentar su autoestima.
El grupo y las personas que trabajan así sienten que se
va ensanchando su percepción de la realidad y del
mundo; crece su capacidad de pensar por si mismo y
adquieren confianza en sus aptitudes. El programa les
brinda la oportunidad de expresarse, de comunicarse,
de asumir un trabajo organizado. Les está aportando
un camino concreto para mejorar sus condiciones de
vida y a colaborar en la construcción de una sociedad
mejor. Creemos que las personas de los grupos E.S
llegaron a sentirse capaces de llevar a la práctica sus
conocimientos, y aplicarlos en otras nuevas
situaciones, “no como resultado de un querer del
educando sino como una derivación de su inserción en
la realidad que le problematiza” (Gutiérrez, 1986).
Un juzgar y diagnosis que se realiza a base de
confrontar opiniones
El hecho de que la realidad está vinculada y
aprehendida por el grupo es fundamental para
entender el propio concomiendo y la adquisición de
destrezas capacidades en las diferentes perspectivas.
Se construye el conocimiento del grupo mediante la
confrontación de las perspectivas de las personas, de
las teorías encontradas sobre la misma problemática.
121
128
En fin se requiere una lucha teórica en torno a
determinada cuestión, en nuestro caso algún aspecto
del campo de la Salud. No es solamente leer la
realidad o reduplicarla; se trata también de conocer
interpretado en contra a favor de los conocimientos
anteriores.
Siempre hay (y en el de La Salud mas) cierta cantidad
de teorías, creencias, valores, categorías, análisis;
unos más críticos y otros menos. Eso es rico y es
condición para el propio crecimiento en el
conocimiento teórico. Esto no se hace sin debate. Es
preciso distinguir entre el objeto real (los problemas
de la salud, el objeto en sí) y el objeto del
conocimiento (las ideas y teorías que tenemos sobre la
Salud).
Wright Mills (1961) insiste en “confrontación” como
forma de desbloquear nuestro pensamiento
conservador de la realidad”. Tenemos que desmontar
la realidad que se nos presenta insana, y construirla
para buscar el fundamento del problema.
La percepción de la salud ya no es subjetiva.
El conocimiento se adquiere, la teoría se
construye a través de la representación mental de la
vida real de cada uno, de la percepción de su Salud, de
sus modos de enfermar, de un proceso real, con toda
la riqueza de sus determinaciones no vistas solo de
forma abstracta sino como un todo relacionado y en
movimiento. Y con el conocimiento sistemático,
escrito y adquirido por el grupo a través de lecturas
críticas en las que los alumnos aprendan su
significación profunda.
En esta etapa nuestra mirada ya no es subjetiva,
y hace distancia con la realidad. Es un mirar
consiente, pues nos preguntamos y confrontamos el
por qué pasan las cosas, porque ciertos grupos tienen
más enfermedades que otros; porque en nuestro barrio
hay tanto desempleo. Porque hay tanta droga y tantos
bares en nuestra comunidad, porque hay tantas casas
en condiciones insalubres. ¿Cómo afecta todo esto a la
salud de la gente? ¿Y a nosotros?¿interesa a otros
problemas de salud que quizá no
conoceremos?¿quienes padecen más los problemas de
una mala infraestructura sanitaria?¿quiénes son?¿qué
consecuencia tiene para ellos?¿ y para nosotros?
Podemos hacer algo para que vayan mejor las cosas?...
La promoción de la salud representa una
estrategia mediadora entre la población y su entorno,
que sintetiza la elección personal y la responsabilidad
social en la creación de un futuro más sano (OMS,
1984).
No podemos olvidar que no es suficiente oír
afirmaciones de que la salud es un derecho de todos
(Salud para todos en el año 2000), sino que es
necesaria una opción clara y decidida a favor de que
todos los hombres la tengan y sean sujetos,
solidariamente.
Ir dando respuestas a unas preguntas de forma que
<<las informaciones surgidas de fases precedentes,
confrontadas entre sí, socializadas entre los
interesados, son la base para la elección de
comportamiento individuales o de estrategias
colectivas a adoptar para desarrollar la acción
preventiva y conseguir los objetivos de salud>>
(Modolo, 1979)
Tercer momento metodológico: ACTUAR- Líneas de
TRATAMIENTO
<<Educar es capacitarse para contribuir al
cambio continuo y mejorar la realidad>> en definitiva
es a donde tiene el proceso, y será el indicador
fundamental de lo que la educación ha sido. Está en
juego la mejora efectiva y constatable (un crecimiento
n Salud de todos) y que esta sea fruto de la
participación activa de los individuos y de la
comunidad. Solo en este paso se justifica (y se
culmina su sentido) el ver y juzgar de la gente y el
diagnóstico y tratamiento del médico.
En este requisito decisivo del método donde
aparece con perfiles más claros la exigencia de
colaboración y nunca de dominio entre médicos; otros
profesionales y la misma comunidad, principal sujeto
de la transformación sanitaria. La E.S no contribuye
simplemente a prevenir la enfermedad sino que
también permite equilibrar y armonizar todos los
factores que amenazan la Salud de los seres humanos,
ya sean biológicos, psicológicos o sociales (Berthet,
1984). Nos encontramos ante un reto de sabernos
situar todos coherentemente en el campo de la Salud y
Enfermedad. En el todos los técnicos debemos ser
auténticos colaboradores de la comunidad y no
agentes burocráticos que prestan un servicio. La
122
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importancia del médico no queda mermada;
simplemente reconducida y mejor enmarcada.
“Mientras la técnica se puede enseñar y
aprender de manera que sus prestaciones son
independiente de la personalidad de quien la aplica, la
actuación social (mejor nivel de salud, mayor calidad
de vida) por el contrario incorpora la capacidad social,
la experiencia política y el conocimiento humano de
quien lo ejecuta. Si el conocimiento técnico otorga a
los expertos el papel fundamental que los constituye
en portadores privilegiados, la actuación social le
niega al experto una posición central hasta convertirse
a la propia comunidad en sujeto-objeto de
intervención…No se trata simplemente de aplicar un
conocimiento, ya que ese conocimiento no es algo
externo a la situación, sino que le incorpora como un
elemento social. En este sentido, o es posible, un saber
a distancia, son que es necesario un saber de
implicación” (García Roca, 1987).
Toda la tarea de los expertos en Salud está
llamada a ser un servicio a la acción de la comunidad,
a que esta activa y se tome en serio su propia Salud.
Recordemos en otro contexto (Siglo XIX) tuvo un
enorme interés “la rebelión de los sujetos” y que
Viktor Von Weizsacker ha llamado -2introduccion del
sujeto en medicina a la consideración deliberada,
formal y científica del enfermo como persona, y en
ella ha visto el principal rasgo distintivo de la
Medicina del siglo XX”. (Lain, 1986). Y a hablamos
de la significación para el sistema sanitario de las
exigencias de la clase proletaria. Dejémosle y
ayudémosle a ser sujetos de un proceso. Ahí ya
comienza el servicio activo del experto, provocando
un primer paso de acción. Veámoslo. Hay que darle la
palabra a la comunidad porque el educador sanitario
necesita, para su práctica: “comprender y
experimentar las formas de mejorar las condiciones de
vida y Salud de su gente”.

A partir de ahí la población, “acompañada de los

expertos, puede encontrar el camino de madurar las
experiencias concretas y cotidianas en experiencias de
vivir en Salud.

Tomado del libro:

 Freire, Paule. “Educación para la Salud.
México Interamericana. 1994

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