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HISTORIA CLINICA

SERVICIO: MEDICINA CAMA N°:4 H.CL.N°:……………………………

1. ECTOSCOPIA: Paciente adulta sexo femenino de aparentemente 40 a 45 años de edad con posición
dorsal activo, fascie normal y contextura gruesa.

2. FILIACION:

Apellidos y Nombre(s): Flores Casimiro, Yessica

Edad: 44 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza DNI: 09974387

Estado civil: conviviente Religión: Católica Idioma: español

Grado de instrucción: Secundaria Incompleta (3ro sec.) Ocupación: ama de casa

Lugar y fecha de nacimiento: 10/12/1973

Lugar de procedencia: Lima

Domicilio: NO RECUERDA Teléfono: 935935045

Persona responsable: Magaly Flores Casimiro Parentesco: Hermana

Fecha de ingreso al Hospital: 19/5/18 Forma de ingreso: Emergencia

Fecha de ingreso al Servicio: 26/5/18

Fecha y hora de Historia: 31/05/2018

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo De Enfermedad: 1 mes Forma De Inicio: Brusco Curso: Progresivo

Síntomas y signos Principales:


signos: fiebre, disnea, secreción nasal, dolor abdominal.
Síntomas: tos consecuente, fatiga, escalofríos, cefalea.

Relato cronológico:

Hace aproximadamente 30 días presento un cuadro de gripe por lo que acudió a la farmacia donde le
aplicaron una ampolla de un fármaco que desconoce. Hace 25 días presentaba fatiga, escalofríos, tos,
cefalea, hemoptisis con olor putrefacto acompañado de dolor en el hipocondrio derecho; por lo que es
llevada a emergencia y le diagnostican neumonía y diabetes. Estuvo internada durante 7 días en UCE y
es dada de alta. Hace 3 días presenta fiebre y fue llevada al Hospital de la Solidaridad donde le realizan
una tomografía y luego es traída al Hospital Sergio Bernales al servicio de Emergencia.

Funciones biológicas:
Apetito: DISMINUIDA Sed: AUMENTADA
Diuresis: AUMENTADA
Deposiciones: DISMINUIDA CADA 2 DIAS Sueño: AUMENTADA

3. Antecedentes personales:

a) Antecedentes generales:
Vivienda: Material:LADRILLO Propia/Alquilada Luz: SI Agua: SI
Desagüe: SI Índice de hacinamiento: 5/3 = 1.666 (SIN HACINAMIENTO) N° habitaciones:3
Vestimenta: DE ACUERDO A LA ESTACION
Alimentación: DIETA BALANCEADA
Crianza de animales:ESPOSO CRIO GALLOS Y PERROS
Ocupación(es):AMA DE CASA
Viajes recientes:HACE 2 MESES VIAJO A CAÑETE, CHINCHA
Hábitos nocivos: NIEGA
a. Antecedentes fisiológicos:
Prenatales:
-Complicaciones obstétricas: NIEGA
Natales:
-Tipo de parto: PARTO EUTOCICO Lugar de parto: HOSPITAL MATERNIDAD
-Lactancia Materna: NO RECUERDA PERO FUE NORMAL
Post Natales:
-Desarrollo psicomotor: TODO NORMAL
-Inmunizaciones: COMPLETAS
-Escolaridad: 3ERO SECUNDARIA
GINECOLOGICOS:
Menarquia: 12 AÑOS RC 3 DIAS FUR 7/5/18 F.O G4P3103 -1°RS 17 AÑOS
#PAREJAS SEX: 2 OTROS: REALIZO PAMPANICOLAO EN SAN BARTOLOME HACE 2
MESES
b) Antecedentes patológicos
Enfermedad anteriores: NIEGA
Accidentes: niega
cirugías previas: 2 , primera cirugía fue la perdida del bebe para el legrado y segundo sus
embarazos
Hospitalizaciones previas: embarazos Transfusiones: niega
Alergias Medicamentosas: niega
Alergias Alimentarias: niega
Medicación Actual: vancomicina y meropenem
c) Antecedentes Familiares:
Padre: DIABETES Y CIRROSIS
Madre: DIABETICA
Hermanos: 1 HERMANO MURIO POR PRE INFARTO POR LA DIABETES
Hijos: NIEGA
Cónyuge: APENDICITIS
EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES

T: 37° P.A:110/60 mmHg FC: 70 x´ talla: 164 cm peso: 80 kg IMC: 29.74 Kg/m2
sobrepeso

Examen general

Aspecto general: paciente mujer con 44 años de edad, posición dorsal activa, fascie normal, piel
morena con turgencia elástica
-piel: hidratada, elástica, conservada
-uñas: no presencia de unicomicosis
-vello corporal normal conservado
-tejido celular subcutáneo: no presencia de edema con fóvea +
-columna vertebral: todo conservado
-sistema linfático: no hay presencia de linfopatia