6.

MEDICAMIENTOS Y NEUROCOGTICION
en la odysea, los invitados se habian juntado para una festivo festin de bodas en la casa de Helen
y Menelaus, pero la conversacion termino sensible. los invitados empezaron a hablar sobre
Odyseus quien habia desaparecido por 10 años. como los hombres contaban las historias el
bravo Odysseus y su insegura fe, ellos se pusieron triste y no pudiern disfrutar de la ocacion.
despues Helen vino con una idea.

despues la hija de Zeus Helen penso en otra cosa. dentro de la taza de donde ellos tomaron
sus vinos . ella deslizo una druga , alivio del corazon, disolviente de amargura, magia para
hacernos olvidar a todos el dolor... nadie que lo aya tomado profundamente, reflexiono en vino,
podian dejar una lagrima rodar bajo sus mejillas todo el dia, no importa si su madres muere, o
padre muere, no importa que si ahi en frente de sus ojos algun enemigo tumbara un hermano o
un querido hijo con un na navaja filuda y bronce. que ingeniosa la droga que la hija de Zeus
lleno.

que tipo de druga podria haber sido? fue sugerido que la funcion central de esta droga era para
causar sedacion no paraaliviar dolor fisico, pero en ves para causar una separacion emocional y
reducir la reactividad alrededor de uno . como nosotros veremos esta es la misma caracteriztica
que fue atributada a las primeras drugas que fueron exitosamente usadas para tratar
esquizofrenia.

muchos pacientes con esquizofrenia reciben medicamentos para estas enfermedades. es posible
que la deficiencia neurocognitiva observada en esquizofrenia es una unafortunado effecto
secundari ode estos medicamentos? esta pregunta sigue desde la observacion que
medicamentos aveces pueden hacer a los pacientes ver algo perezozo. en adicion. figidez,
temblores, y otros tipos de movimientos involuntarios son comunes efectos secundarios de
medicamentos antipsicoticos que pueden potentialmete influenciar en tu rendimiento en
trabajos neurocognitivos que dependen de respuestas velozes. dejanos considerara como el
tratamineto de medicamentos moderson fueron primero usados para ezquizofrenia.

DESAROLLO DE MEDIACMENTOS ANTIPSICOTICOS.

EN LOS 1940, LOS ciruganos franseces, Laborit, trato de resolver un serio problema associado
con la anestecia de cirugia, durante o imediatamente despues de la cirugia, muchos pacientes
hiban en shoc. en un esfuerzo de reducir la actividad autnoma y prevenir un shoc cirurgico.
Laborit tratao una nueva droga, Promethazine, en la cual PHENOTHIAZINE con propiedades
antihistaminicas. los resultados con el promethazine eran pometedores, so la busqueda era para
algo mas potente antihistaminico phenothiazines. en 1950 , Charpentier sincronizo
chloropormazine y Laboit lo uso en pacientes cirurgicos poco despues. como la droga
presuntamente usada por helen con sus visitas, chlorpromazine no se enfoco en sedar
fuertemente a los pacientes. en ves parecio en crear un "desinteres" para el ambiente inmediato
como describido pro Laborit y sus colegas. el impacto en la cirugia fue substancial: con una
injeccion de chlorpromazine antes de la cirugia, mucho menos anestecia general was necesitada
y el procedimiento cirurgico se volvio mas seguro.

en dosis de 50- 100 mg intravenosa, provoca no cualquier perdida de conciencia, no cualquier

cambio en la mentalidad el paciente pero una leve tendencia en dormir y sobre todo
"desinteres" de todo lo que pase alrededor.

estos factores nos de ver ciertas indicaciones para esta druga en psiquiatria...

reamarcablemente, Laborit y sus colegas sugirieron un role psyquiatrico para el chlorpromazine

en 1952 en su primera publicacion para esta druga. ellos pensaron que la droga trabajaba por
inhiriendo demasiado actividad autonoma, que era visto como una base para enfermedad
mental asi como un shock cirurgico. en un paso rapido, las primeras pruebas de chlorpromazine
con pacientees psycoticos fueron tratados y ellos confirmaron la utilidad de estas drugas al tratar
la psicosis. Chlorpromazine se convirtio en el primero de la series de medicamentos
antipsicoticos que cambio un poco por decadas. Hence, un tratamineto pra alucinaciones y
deluciones originadas inesperadamente de un atentado de controlar un shock post cirurgico.

en el tiempo de su introduccion, los efectos beneficiarios del chlorpromazine no fueron bien

entendidos.Laborit estaba mirando por un agente antihistaminico, pero la mechanica de accion
eventaualmente se centraba en la afanidad de la druga por la dopamine (D2) receprto.
estabilizacion automatica fue dio una explicacion general de sus efectos. mas alla, la descripscion
de un farmacologico indujo "desinteres" encajo bien con el modelo de esquizofrenia que
tambien estaba desarrollando en 1950. durante este periodo, Broabent ( 1958 ) propuso que la
atencion en personas normales operaban como un "filtro" mental, que sacaba informacion
irelevante. unos sugirieron que pacientes esquizofrenicos podian haber tenido un "filtro"
defectuoso. en que dejaba mucho estimulo externo. si es asi , la druga que lideraba a una
desconeccion ambiental podria ser de buen uso para reconstruir un filtro mental.

decir que la introduccion de chlorpromazine fue de mayor impacto en el tratamiento de

esquizofrenia podria ser un profundo sobreentendido. el descubrimiento de nuevos
tratamientos para psicosis, un par con enfasis politicosen menos escenarios de tratamientos
rstrictivos,dirijieron a un a reduccion dramatica en pacientes de cama psyquiatricos. drogas
como CHlorpromazine que blokeaba el D2receptor, llamado neurolepticos, se convirtio en el
tratamiento principal en ezquizofrenia por los proximos 40 años. no fue asta los 1990 que los
estados unidos y su administracion de alimentos y medicamentos aprovo este medicamento o
droga para tratamiento de esquizofrenia. (clozapine) que tenia un modo de accion substancial a
cdiferencia de la chlorpromazine. la observacion que la potenia clinica de los agentes
convecionales correlacionaron fuertemente con sus afinaciones por la D2 receptor que apollo la
"teoria dopamine" de esquizofrenia. en breve, la teoria de la dopamine postlaria que la
esquizofrenia resultara de una execiva funcion de actividad dopamine. la teoria dopamine de
esquizofrenia recivio aoyo adicional de las observaciones que afonistas dopaminicos como
amphetaminesida puede inducir sintomas psicoticos en individuos no psicoticos. aunque a
teoria dopamine fue aceptada ampliamente en forma general, el mecanismo exacto y el preciso
camino que puee involucrar con esquizofrenia a sido el sujeto de un debate considerado. talves
el desafio mas grande a la teoria a llegado a venir de los nuevos agentes antipsicoticos. asi como
veremos mas aya en el capitulo, estos nuevos medicamentos actuan en un rango mas abierto de
nuestro system neurotransmissor.

aunque los medicamentos antipsicoticos and tenido exito considerados, no todos los pacientes
responden optimamente a los neurolepticos. alguans proporciones de pacientes (usualemnte un
estimado de 20- 25 %) son considerados resistentes al traamiendo. estos pacientes en una forma
intractable del trasntorno son una mayor preocupacion para la zalud porque ellos requires mas
hopitalization frecuente y larga. la introduccon de la nueva druga con diferentes modos
neurquimicos de acccion. afrece la posibilidad de un beneficio sintomatico para un subgrupo de
estos pacientes de tratamiento resistencia.

al lado de los beneficios clinicos, neurolepticos an tenido la claridad de desventajas. muchos

notables, ellos son associados con efectos secundarios de movimiento. una area de
concentracion de D2 receptores es en el camino de la nigrostriatal, en la que involucra con una
ejecucion lijera de movimientos . problemas comunes con administraciones agudas de
neurolepticos son rigidez musuclar y temblores, como esos que se ven en la enfermedad del
Parkinson. estos efectos secundarios responden ben a los medicamentos con fuerte potencia de
anticholinergicos, donde ayudan a traer el sistema dopaminergico y anticholinergico dentro del
tipo de balance. en factor muchos pacientes rutinariamente toman dos medicamentos, un
antopsycotico para control de sintomas y un antcholinergico para controlar los efectos
secundarios que parece al parkinson. otro efeto secundario que puede ocrurrir con esta grave
administracion es el tipo de cansancio llamado akathisia. agentes anticolinergicos estan tambien
administrados por estas condiciones pero con exito limitado.

un tipo de efecto secundario mas serio seria el discinesia tardia. discinesia tardia aveces ocurre
despues de un largo tramos de administracion neuroleptico (usualmente años) y es
caracterizado por sus lentos movimientos involuntarios, especialmente de los labios y lengua.
este efecto secundario es mas serio que los otrso porque es duradero y aveces irreversible,
aunqeu no hay espeicificacion en tratamiento para discinesia tardia, puede ser reprimida ,
pradoxicamente, incrementando la dosis de los mismo agentes que la causaron.

aunque el movimiento del efecto secundario son claramente asociadas con tratamientos
neurolepticos, ellos pueden tambien ser asociados con esquizofrenia que no fue tratada.
Kraepelin describie la discienci tardia mucho antes de la llegada de neurlepticos.

el fenomeno espasmodico en la musculatura de la cara del habla, en donde siempre aparece,

son extremadamente un desorden peculiar. algunos de ellos resemblan movimientos de
expression. arrugades en la frnte, distorcion en las esquinas de la boca, movimientos irregulares
de la lengua y los labis, torcides en los ojos, los tienes bien abiertos, y los cierrras fuertes, en si,
los movimientos en los cuales traemos bajo el nombre de hacer caritas o "muecas"; nos
recuerdan una de los desordenes correspondidos de pacientes coreicos.

asi como , los efectos secundarios parkinsonianos estan asociados con la administracion de
medicamentos, pero los sintomas extrapiramidales del parkinson an sido observadas en
pacientes ingenuos a medicamentos quienes estan experimentando sus primeros descansos
psicoticos. estos pacientes con espontaneos sintomas extrapiramidales son como mas de
desarollar los efectos secundarios pro medicaciones de parkison con tratamientos antipsicoticos.
Hence, es posiblemente que la neurolepticos estan empeorando, no causando, ciertos tipos de
problemas de movimientos en pacientes esquizofrenicos.

tabLa 6.1 MOVIMIENTOS DE EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON TRATAMIENTOS

NEUROLEPTICO

SINTOMAS parkinsonianos

. temblores

. rigidez muscular

. akinesis (movimiento reducido)

distonia aguda

AKTHISIA

.observando hiperactividad motor

. inquietud sujeta.

DISKINESCIA TARDIA

. movimientos escritos de labios y lengua

. movimientos lentos en extremidades superiores.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

la prescencia del abnormalidades motoras en esquizofrenia pueden identificar un subgrupo de

pacientes quienes intomas motores estan comprometidos a temprano desarolo. evaluaciones
neurocognitivas an sido usadas para validar tal subgrupos. por ejemplo, pacientes con diskinesia
tardia tienen una gran dificiencia neurocognitiva que otros son ella(a los largo de un gran rando
de dominios neurocognitivos), y la severidad de la diskinescia tardia es corelacionada con la
magnitud de deficiencias neurocognitivas. es posible que diferencias de grupos en
neurocogniciones no emergan asta despues de el desarollo de kiskinescia tardia, talves or causa
de un substrato neural compartido. una igual alternativa creible es que pobre neurocognicion es
un indicador de riesgo que antedatea en el incio de la diskinescai tardia. en este caso la mas
pobre neurocognicion puede refejar lo tratamiento farmacologicos en neurocogniciones de
esquizofrenia que incluiran 3 secciones. la primera seccion se trata de efetos neurocognitivos de
convencionales neurolepticos con afinidad primaria por el receptor D2. segundo, nosotros
consideraeremos los efectos neurocognitivos de agentes anticolinergicos auqe estan por
administrar y controlar los efetos secundarion pakinsinianos de neurolepticos. tercero, nosotrso
estaremos examinando los efectos neurocognitivos de dos nuevos agentes antipsicoticos,
clozapine y rispedirone.

NEUROLEPTICOS CONVENCIONALES Y NEUROCOGNICION

Un largo numero de estudios an sido examinados en efectos neurocognitivos de neuroleticos

convencinales. estos estudios an usado 4 tipos primordiales de disenos .

1. una simple comparacion de pacientes quienes estan reciviendo medicamentos a esos que no
lo estan. con este diseño sera dificil de interpretar diferencias de grupos porque no es conocido
si los pacientes estan juntados por desenpeñ de trabajo para empezar.

2. una prueba reanalisis designado en cuales pacientes son evaluado durante un periodo de
fracaso de medicamento y otra ves mientras que ellos estan reciviendo el medicamento.
mientras mas interretables que los disenos anteriores, la limitacion de estos diseños es que no
contaran por practica o efectos placebo.

3. una mezcla de estilos contrarrestados diseñado en esos pacientes que sirven en su propio
control. un grupo de pacientes es probado en un fracaso seguido por una condicion medica y
otro grupoes probado en medicamnetos seguidospro un periodo de fracaso. las pruebas con
conducidas en un estilo dobre ciego para que asi ni el experimento ni el sujeto saben que
condicion los pacientes estan. mientras este tipo de diseño ofrece un rigor considerable, no hay
acuerdo en lo que constituye un fracaso de distancia adecuada. si el peridodo de fracaso es muy
corto, el desenpeño puede influenciar por un efecto prolongado de la fase de medicamentos.

4. grupo independiente, diseño de place controlado. en este diseño pacientes son asignados a
recibir algun medicamento o place bajo una condicion de doble cegedad. este tipo de diseño
puede ser de lata infomacion, asumiendo que lo largo de la practica del medicamento sea
adecuada.

los efectos de neurolepticos en un largo numero de neurocognitivos medidos an sido evaluado,

noostros selectionaremos medidas que fueron habladas en capitulos anteriores

VIGILANCIA- PRUEBA DE RENDIMIENTO PROLONGADO

Admisnitraciones cronicas de neurolepticos aveces , pero no siemprre, an tenido un efecto

benficiario en trabajos con pruebas d rendimiento prolongado (PFP). un estudios reporto que
PFP improviso cuando pacientes estaban siendo probados despues de 12 semanas de
tratamiento con medicamentos seguidos por periodoss de fracaso. un rigoroso grupo
independiente, un estudio de control de placebo por un peridoo de 8 semanas mostro mejoria
en el rendimiento del PFP con medicamentos, asi como un estudio transversal con pacientes
medicados y no medicados. en contraste para la mejoria vista con la administracion cronica,
administracion aguda de neurolepticos( menos de los 3 dias) pueden tener un efecto negativo en
desnpeño en la PFP.

reportes de mejoria en rendimiento de PFP asiciado con la aministracion cronica de

neurolepticos discute contra la pisbilidad de diferencias entre pacientes y controles que son
expicados por estos medicamentos. mas bien, los hallazgos crecieron una alternativa posibilidad.
mejorando rendimiento de estos estudios que eran asociados con la mejoria concurrente en
condiciones clinicas, so no sabemos si los cambios en vigilancia eran asociados con
medicamentos directos, o indirectos via mejoria sintomatica.

PROCESO DE TEMPRANA VISION- LAPSO DE APRENSION Y RETRASO OCULTO

los hallazgos de el lapso de aprension son generamelnte consistentes con los hallazgos de la PFP
en ese medicamento aveces aprece en ofrecer beneficios de rendimeinto. los hallazfos de el
lapso, sin embargo, deenden de la dosis del medicamento. con estadara dosis, el tratamiendo
tiende a mejorar rendimiento en el lapso, pero altas dosis uee reducir rendimiento de lapso.
similar a los hallazgos encontrados en la PFP, efectos de tratamientos en el lapso son asociados
con mejoria cocurrencte en el estado clinicio, haciendolo dificil de desamarrar estos factores.

sabiendo los efectos de neurolepticos en el rendimiento del retraso oculto, uno de los reportes
comparados del grupo de paceintes reciviendo medicamentos a el grupo del caul noson
medicados. como mecionado arriba este tipo de diseño se apoya en la asumpcion de los grupos
que son comparables en rendimientos al comenzar. aunque no alla forma facil para prboar la
valides de la asumpcion. pacientes quiens reciven medciamentos tienen mejor desenpeño en
enmascaramiento de aquellos que no. sugiriendo que neurolepticostienen un efecto beneficioso
en rendimiento. mas importante, los pacientes tratados neurolepticos que hacen mejor en sus
procedimientos de mascara apesar de ser mas sintomaticos que pacientes que no son tratados.
no como los estudios anteriores en la PFP y el lapso, este estudio muestra un effecto de
neurolepticos en rendimientos que no se pueen explicar por estado clinico.

RENDIMIENTO NEUROMOTOR

porque medicamentos neurolepticos son usualmente asociados con efectos secundarios de

movimiento, relaciones an sido evaliadas entre estos meidcamentos y velocidad de motor y
destreza. en general, los efectos de administracion cronica son minimas con los pocos estudios
reportadando diferencias significantes. dos estudiios evaluaron la administration aguda y los dos
reportaron una reduccion de dosis dependiente en desempeño de motor cuando pacientes
estan a prueba dentro los primeros 3 dias de administracion. estas efectos inciales (pero no
tramo largo) en rendimiento de motor pueden ser resultado de rigides parkinsoniano o
temblores asociados con la administracion aguda.

un escrutino de varias otro campo neurocognitivo incluye abstraccion y resolver problemas,

aprendiendo y memoria, abilidades visuopatales, y habilidades verbales revelan que los
hallazgos modal no es un hallazgo significante del todo. la falla expandida a encontrar efectos
signiificantes de tratamientos nerolepticos en neurocognicion pueden armarse inicialmente
porque medicamentos antipsicoticos claramente tienen una subtancia que impacta en sintomas
psicoticos. la separacion de efectos de tratamientos habla al relativo independiente de cietos
tipos de desenpeño neurocognitivo y sintomas psicoticos.

empezamos esta seccion con preguntas que talves los tratamiento neurolepticos puedan explicar
el trabajo de deficiencia en pacientes, claramente, no lo puede. si algo, la administracion de
medicamentos antipsicoticos puede bajo algunas condiciones, ofrece un leve beneficio de
reducir la diferencia de grupo en algunas medidas (ej. PFP y lapso). pero neurolepticos no son el
unico medicamento con fuertes propiedades anticolinergicoas para ayudar a controlar los
efectos secundarios de medicamentos neurlopeticos. caules son los efectos neurocognitivos de
estos medicamentos?

MEDICAMENTOS ANTICOLINERGICOS Y NEURCOGNITIVOS

Acetylcoline (ach ) y el sistema colinergico es seguramente conectado a la memoria. estudios con

animales an cofirmado la importancia de estos sitemas neuroquimicos por aprender y
memorizar y ACh agonistas an sido usados por el tratamiento de demencia. con tal asociasion
cercana entre el sistema del ACh y de memoria. la admiinstracion de agentes anticolinergicos a
pacientes de esquizofrenia pontecialmente crearia problemas.

caundo nonpsiquiatricos controles revcieve corto plazo de adminiistracion de los mismo

anticolinergicos que son dados para pacientes esquizofrenicos, la memoria es afectada,
igualmente, en ejemplos de paceintes con esquizofrenia quiene estan receiviendo un largo plazo
de administracion y agentes anticolinergico, niveles de suero anticolinergico an tenido
negatividad corelacionadas con rendimiento de memoria. niveles de suero anticolinergico no
estan bien especificadas porque ellos reflejan efectos anticolinrgicos de varios agentes,
incluyendo neurolepticos. estudios que an examinado especificamente los efectos de
benztropine muestran una asociacion que reduce memoria vervbal. figura 6.1 muestra un tipico
hallazgo de efectos en la memoria con benstropine.

mientras haiga buenos acuerdos de agentes anticolinergicos pueden ser perjudicial para la
memoria, no hay claro entendimiento en los rangos de habilidadesneurocognitivas que puedan
ser afectadas, por ejemplo, no todas formas de memoria aparecen ser afectadas por la misma
extencion.
FIGURA 6.1 MEDICAMENTOS ANTICOLINERGICOS Y MEMORIA VERBAL

vertical : aprendizaje total

horizontal: dosis anticolinergica (miligramos por dia)

los hallazgos mas consistentes involucran medidas de "secundaria" memoria verbal como si
hicieran una prueba de listas largas de palabras o historias. a pesar de los efectos de memoria
seundaria agentes anticolinergicos no tienen un impacto consistente en ninguno memoria
inmediata o memoria de entendimiento, sugiriendo que busqueda de estrategias practicasl
activas son procesos suseptibles. los efectos de agentes anticolinergivos en PFP, lapso y retraso
oculto son largamente inexploradas.

los hallazgos entre pacientes y controles(especialmente para memoria verbal) el role de agentes
anticolinergicos deberan de ser consideradas. segundo, tratamientos con anticolinergivos
deberia de ser tema a un mas cuidadoso costo/ beneficio de analisis. similar a muchos otros
medicamentos con ningun efecto secundario obvio. mientras estos tratamientos son siempre
necesarios para controlar movimientos que no queremos, ellos carga una responsabilidad
neurocognitiva ue puede afectar negativamente las unfciones diarias.

NUEVOS MEDICAMENTOS ANTIPSICOTICOS Y NEUROCOGNICIONES.

actualmente, los tratamientos farmacologicos para esquizofrenia estan siendo llevados a

profundos cambios. asi como entramos en una nueva arena farmacologica, conclusiones sobre
efectos neurocogntivos de estudios de medicamentos antipsicoticos convencionales que actuan
primeeramente en e D2 receptor necesariamente no aplicara en la proxima generacion de
medicamentos.

CLOZAPINE

clozapine es efectivo para los subgrupso de pacientes que estado en refractoria en

medicamentos convencionales y an sido usados en europa desde 1970. su aprovacion en elos
estados unidos fue atrasada hasta 1990 porqe el riesgo de agranulocitosis, un raro pero efecto
secundario potencialmente fatal. este riesgo e minimisado con monitore de sangre semanal.
clozapine diferencia de neurolepitocs convencionales en el que dificimente equivale unaafinidad
para los dos de D1 y D2 receptores, y es mas efectivo antagonista en el seretonin (5-HT2 )
receptores. tambien e antagonista en el receptor de colinergico muscarinico, cual puede ayudar
a explicar porque clozapine no tiene el efeto secundario de movimiento de neurolipticos
convencionales y consecuentemente, no require de coadministracion de medicamentos como el
benztropine. similar a la introduccion de neurolepticos en ls comienso de 1950, muchos
pacientes que estaban institusionalizados por años mostraron beneficions sintomaticos con
clozapine y fueron transferidos a menos escenarios restrictivos.
los estudios de estos efectos neurcognitivos de clozapine an sido usados de dos tipos de diseños.
severos estudios usnan natralistico, diseños de etiquetas abiertas en los cuales los dos pacientes
y investigadores saben que droga era dispensada. estos estudios examinaron entre los grupos
cambios, y la posbilidad de practicar efectos necesarios para considerar cuando interpretar los
resultados. en adicion para estos estudios de etiqueta abierta, dos gruos independientes de
estudios aciegas tienne que ser conducidos.

los estudios de etiqueta abiera que an evaluado los efecto neurocognitivo de cloazpine an
generalmente encontrado solo unos cuantos cambios significantes. tratamiento del clozapine era
conectado a mejoramientos en influencias verbales y posibles motores de velocidad. pero
aparece en tener efectos detrimentales en memorias visuales y posible memorias verbales.
aunque las propiedades antoclinergicas de clozapine pueden explicar estos efectos
neurocognitivos detrimentales, no actua como un tipico agente anticolinergico. en estudios de
animales, el patron de rendimiento con la administracion de clozapine en una respuesta
atrasado de tabajo fue similiar a la que se vio con neurolepticos convencionales, pero no de
essos tipicos agntes anticolinergicos.

un estudio de seguedad sola y double seguedad generalmente an apoyado los estudos de

etiqueta abierta. en un estudio de seguedad sola, clozapine fallo en mejorar reactiones de
tiempo en indices de atention comparadas con placebo u otros convetionales
neurolepticos(flupenazine). el estudio de doble seguedad compara el clozapine con otro
convencional neuroleptico (halopedirol) y encontro que clozapine tenia efectos benficiales en
medidas de fluencia verbal. curiosamente. el tratameinto de efectos en estos estudios eran
atributablemente largas para negar en su desenpeño por el grupo asignado a la convencional
neurolepticos.

aunque los efectos neurocognitivos del clozapine aparescan ser gereralemnte modestos,
consitentemente a tenido un efecto positibo en influencia verbal. influencia verbal es una
prueba en la abilidad de uno para generar estrategias y retirar informacion de memorias
semanticas. por eejemplosujetos pueden ser preguntados ennombrar en 60segundos cuantas
mas palabras puedan pensar que comienzen con la letra "C" o cuantos animales de la granja
puedn pensar. estos examen parecen sostenerse de una fincion de regiones prefrotnales.

aparece haber disociasion intrigada entre los efectos clinicos y neurocognitivo de clozapine. dos
estudios reportaron esencialmente no cambios de cognitivadad notables a pesar de le mejoria
de la sintomatica substancial. estas obseraciones idican que similarmente antes los
medicamentos convencionales antipsicoticas , los efectos neurocognitivos de clozapine puede
ser separados del impacto clinico, o por lo menos el curso de tiempo de los efectos pueden ser
algo diferentes.

en general estos estudios an usado relativamente completas baterias neurocognitivas que

cedieron un largo numero de medidas dependientes. el uso de baterias neurocognitivas es
crecimiento directo del acepcamiento neuropsicologico clinico para esquizofrenia que fue
hablado en el capitulo 2, y no es espcialmente confeccionado para indicar preguntas de
psicofarmacologia. usando baterias neuropsicologicas nos asegura una cierta completacion. sin
enbargo tambien hace los datos de los estudios dificiles de interprear. en la ausenciade claras
hipotesis, el uso de las baterias neuropsicologicas corren el riesgo de generar resultados positios
simplemente como un producto de un largo numero de indices que son sujetos a un largo
numero igual de pruebas estatisticas.

en defensa de este acercamiento hay una vendtaja en ser sobre inclusivo cuando busquedas en
areas son nuevas. investigadore que hacen incursiones en nuevas areas obviamente no iene el
beneficiode estudios previos para guiar la hipotesi. es completamente rasonable para los
estudios iniciales que sean genericamente hipotisados. estudios subsecuentes en la proxima
etapa deberian de enfocarse mas en hypotesis de pruebas especificas.

sabiendo estas limitaciones. algunas coluciones tentativas son grantisadas de estos estudios de
hypotesis genericas. parece que el clozapine puede tener un efecto favorable en ciertas areas.
(ej. fluencia verbal y velocidad de motor) y un efecto detrimenal en otros (ej memoria visual y
verbal) sin embargo , en esta etapa temprana de investigacion, los efectos de clozapine en
muchos aspectos de neurocognicion no parecen ser subtanciales.

RISPERIDONA

con solo pocas excepciones, los efectos neurocognitivos de convencional neurolepticos y

clozapine aparecen ser justamente minimales. que tal el efecto neurocognitivo de otros
antipsicoticos agentes? la proxima druga antipsicotica en recibir aprovasion depues de clozapine
fue la rispedirona. (marder y MEIBACH 1994) rispedirona es un potente antagonistetico de D2 y
5-HT2 receptores y es asociado con pocos efectos secundarios de movimientos que con la
convencional neurolepticos.

porque rispedirona solo a sido generalmente usada en este pais desde 1994, lo poco que se sab
sobre los efecto neurcognitivos, hasta ahora nuestros laboratorios an evaluado ss efectos en
memoria verbal , memoria espacial y destreza psicomotora. memoria verbal se convirtio en un
tratamiento para dos razones teoretica y practica. memoria de trabajo es de interes teoretico
porque parece de apoyrse en neuro tortuosidad de la region prefrontal, una area que es
considerada relevante a la etilogia de esquizofrenia. intereses pragamaticos en esta area surgen
de hallazgos que trabajo de memoria verbal limita las abilidades de los pacientes a adquirir
habilidades psicosociales, el tratamiento de estas dificiencias pueden mejorar petencialmente
las habilidades adquirdas.

estudios que comparan la rispedirona (o cualquier nuevo agente) a un convencional

neuroleptico encarara un reto muy espinoso de interpretacion: si los efectos de tratamientos son
descubieros, ellos pueden talves ser "directos" o "indirecos". convecionales neurolepticos
requieren de coadministradores de agentes anticolinergicos mas frecuentes que nuevos agentes.
Hence, si nosotros vemos una diferencia entre tratamientos de grupo , la diferencia puede ser
causa de efectos indirectos de agentes anticolinergicos. otra posible ruta para efectos indirectos
es por cambios de sintomas: esa druga is mas eficiente para sintomas, y ue los sintomas cambian
el manejo de cambio de desempeño .

un estudio de seguedad doble de un grupo paralelo de nuestros laboratorios mostraron que

rispedirona tenia un efecto benficioso en el trabajo de memoria vebal comparada con la
convecnional neuroleptico (haloperidol). la medida de trabajo de memoria verbal fue un tipo de
lapsos digitales en los cuales los sujetos son enlistados en una tira de digitos (con o sin
distraccion) y despues son escritos. datos preliminares de estos estudios que aprecen en fgura
6.2. importantemente, el efecto de tratamiento eran independientes de agentes anticolinergicos,
cambios en sintomas psicoticos, y cambios en sintomas negativos

FIGURA 6.2 EFECTOS DE RISPERIDONA EN TRABAJO DE MEMORIA VERBAL

1. con disraccion 2. sin distraccion

vertical :puntaje principal

horizonatal 1 :linea de base

horizontal 2 : dosis arreglada / double seguedad

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

estos factores no se exaustan en listas posibles de efectos indirectos, sin embargoel analisis
incluye las mas obvias y sugiere que los efectos de rispedirona sean lo menos partial por causa
de efectos directlos. si rispedirona tienen un efecto directo en trabajo de memoria verbal, cual
seria el mecanismo relevante? se a afinado para los dos d2 y 5-ht2 receptores. el sistema D2 no
es tan posible de ser un mecanismo relevante porque consiste en efectos de trabajo de
memoria vebal. un candidato mas parecido es el 5-HT2 sistema porque va bajo ciertas
condiciones,5-HT2 antagonista puedde mejorar aprendizaje y memoria.

severos estudios no publicaod de nuestro laboratorio sugirieron los efectos neurocognitivos de la

risperidona no estan limitadas a trabajo de memoria verbal. todos estos estudios involucran una
comparasion de risperidona con halaperidol. un estudios de trabajo de memoria espacial por
Susan Mcgurk muestra el efecto significante del beneficrio de risperidona que fue explicado por
un efecto detrimental de un meidcamento antocolinergico, que fueron dados mas
frecuentemente a los grupos que reciven haloperidol. Hence, los efetos de la risperidona en
trabajo de memorial espacial fue indirecta. la medida del trabajo de memoria espacial diferencia
de las medidas de rabajo de memoria verbal en l aque involicra un atraso en respuestas, que
pueden ser sensibles en efectos antocolinergicos. un segundo estudio de ROBERT KERN indico
que la risperidona tuvo un efecto positivo en velocidad y destreza psicomotora. el efecto se
mantiene significante asta despues de controlarlo estadisticamente por los efectos indirectos
releantes (ej. tazas de movimientos xtrapiramidales, cambios en psicosis, y cambios en sintomas
negativos). este efecto beneficioso en velocidad psicomotora no se extendio en aprendisaje de
motor. que fue equivalente en dos grupos de tratamiento. ultimo un estudio preliminar por
Kimm Kee examino algo mas complejo en funcion de socio cognitiva. emociones de percepcion.
risperidona tenia a beneficio significantes de efectos en emocione de percepciones. el
mecanismo de este resultado no se sabe, pero puede ser arbitrado por los efectos de
risperidona en procesos de basico cognitivos.

NUEVA DEFINICION DE EFICACIDAD

lso efectos neurocognitivos de meicaciones depneden completament de un tipo de medicacion.

convencional neurolepticos aveces tienen los efectos de beneficios en vigilancia y procesos
visuales con largo tramo de admnistracion, y un efecto detrimental en funcion de motor con
corto tramo de administracion. sin embargo, con otros aspectos de neurocognicion, los efectos
de estas drigas son minimas, agentes anticolinergicos como el benztropine que fue dd para
efectos secundarios de neurolepticos an tenido un efecto perjudicial en trabajo de memoria
verba y visual. estos efectos en otros aspectos de neurocognitividad de risperidona solo
empezaran a ser evaluados. comparando con el convecional neuroleptico rispedirona tiene
(posible directo) efectos beneficiosos en trabajo de memoria verba y velocidad psicomotora, y
( posible indirecto )efectos en trabajo de memoria espacial.

clozapine y riperidona son los unicos corredores fontales de una nueva ola de medicamentos
sntipsicoticos que actuan en un amplio rango de un sistema neuroquimico. esta nueva
generacion de agentes van a expandir una nueva generacion de estudios en los efectos
neurocognitivos, impresiones incialesson las que los perfiles neurocognitivos de estas drogas son
dierentes de aquellas convencionaels neurolepticas. el impacto potencia de estos medicaments
en neuricognitividad surgen la posibilidad que agentes antipsicoticos novatos actuen
abiertamente en multiples campos de tratamiento. alternativamente, una clase separada de las
drugas puede eventualmente ser usado para reducirdeficiencias neurocognitivas. as hablada en
capitulo 9, pacientes de esquizofreniapodian un dia tomar dos tipos de drugas: on para sintomas
y el otro para deficiencia neurocognitiva.

la pregunta en este capitulo a llegando en su circulo completo. empezamos por preguntar si

meidcamenteos convencionales antipsicoticos tienen efectos perjudiciales en neurocognicion y
si estamos termianndo de preguntar si la nueva generacion de drugas podra ayudar remediar la
deficiecia neurocognitiva de esquizofrenia. este tipo de discusion nos obliga a pensar en la
definicion de esquizofrenia. la nocion de "eficacia" en psicofarmacoterapia primeramente a sido
usada para referir la reduccion de sintomas. redccion de sintomas se mantendran como meta
principal de farmacoterapia en esquizofreni, sin embargo, puede ser que pronto se pueda
expandir la nocion de eficacia para incluir una mejor deficiencia de neurocognitividad. porque
tenemos que expandir la dfinicion de eficacia? y alo veremos en capitulo 8 los procesos
nerocognitivos son mas asociados ceranamente con resultados funcionales (ej. funcionamiento
comunitario, problema social resuelto, habilidad de adquisicion) que son sintomas psicoticos.
estas deficiencias neurocognitivas pueden actuar cmo "tazas de factores limitados' que
restringen la adaptacion funcional de los pacientes. una nocion exapandida de eficacidad puede
extender mas alla a definiciones angostas de reduccones de sintomas y encajan dentro de metas
mas alla de "reduccion de discapacidad"

figura 6.3A eficacia de tratamientos definidas como reduccion de sintomas

neurocognicion

. medicaciones antipsicoticas convencionales

. sintomas psicoticos

figura 6.3 b eficacia de tratamiento definida como reduccion de discapacidad

.NEUROCOGNICION

. MEDICAMENTOS ATIPSICOTICOS NOVATOS

. SINTOMAS PSICOTICOS