ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA …..

DENGAN …………..………… DI ………………………..

PANTI WREDHA UNIT BUDHI LUHUR YOGYAKARTA

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Oleh :

I. Identitas Diri Klien

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Sumber :

II. Struktur Keluarga

Hub. dg
No Nama Umur JK Pekerjaan Keterangan
klien
1

Genogram:
 Keterangan :

: Perempuan : Meninggal

: Laki-laki

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

III. Riwayat Keluarga

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

IV. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama saat ini
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

b. Apa yang dipikirkan saat ini

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

c. Siapa yang paling dipikirkan saat ini

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

d. Riwayat penyakit dahulu

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

V. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

2. Pola Nutrisi
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...

3. Pola eliminasi
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
 4. Pola aktivitas dan latihan Keterangan:
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah/Berjalan
Ambulasi/ROM

0: Mandiri; 1: Alat Bantu; 2: Dibantu Orang Lain; 3: Dibantu Orang Lain Dan
Alat Bantu; 4: Tergantung Total.

5. Pola tidur dan istirahat

……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
6. Pola perseptual
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
7. Pola persepsi diri
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
8. Pola peran hubungan
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
9. Pola management koping stress
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
10. Sistem nilai dan keyakinan
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
VI. Pemeriksanaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : ……………………………………………...........

2. Tanda-tanda vital : ……………………………………………...........

3. Kepala : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........

4. Leher : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........

5. Thorak : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........

6. Abdomen : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........

7. Ekstremitas : ………………………………………………...........
………………………………………………...........
………………………………………………...........
b. Pemeriksanaan Panca Indera
1. Penglihatan (Mata) : ……………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………

2. Pendengaran (Telinga) : ………………………………………………..

………………………………………………………
………………………………………………………

3. Pengecapan (Mulut) : ……………………………………………….…

………………………………………………………
………………………………………………………

4. Sensasi (Kulit) : ……………………………………………………

………………………………………………………
………………………………………………………

5. Penciuman (Hidung) :……………………………………………………

………………………………………………………
………………………………………………
VII. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ---------------------------------------------------------------------------------------------
2. ---------------------------------------------------------------------------------------------
3. ---------------------------------------------------------------------------------------------
4. ---------------------------------------------------------------------------------------------
5. ---------------------------------------------------------------------------------------------
IX. RENCANA KEPERAWATAN
No.
NOC NIC
DX
RENCANA KEPERAWATAN
No.
NOC NIC
DX
X. IMPLEMENTASI

No. Tanggal/
Dx Jam Implementasi Evaluasi
 IMPLEMENTASI

No. Tanggal/
Dx Jam Implementasi Evaluasi