RELATÓRIO - LUTO

I. DATOS GENERALESNombre :
Isabel Rivera
Sexo :
Femenino
Edad :
48 años
Estado civil :
Viuda
Nivel de estudios :
Superior (Secretariado)
Derivación :
Médico de cabecera sin ser el cliente del caso.
Demanda :
Evaluación y tratamiento.
Fechas de evaluación :
10, 15, 17, y 20 de marzo de 2017
Evaluadora :
Int. Ps. Diana Katherine Navarro
II. MOTIVO DE CONSULTA
El problema, según informa la cliente, comienza con la muerte del esposo, en
accidenteautomovilístico, hace dos años, y coincide con los cambios de vida sobrevenidos a la
viudedad(soledad, descenso de actividad social). A ello se une la concurrencia de esos
acontecimientoscon la salida de los hijos del hogar y el consiguiente cese del rol materno en el que se
hallabacentrada. Por otra parte, se perciben una marcada tendencia a la soledad y falta de
comunicaciónque han ido empeorando la situación con el paso del tiempo.También aparece en
su relato la ingestión de alcohol y de pastillas para dormir, queprobablemente son una
consecuencia de la tardanza en la búsqueda de ayuda y en laconsolidación y agravamiento de la
situación inadecuada.No se informa que se lleve a cabo actividades ni trabajos que ocupen el lugar
del papel de esposay madre.Los objetivos de esta evaluación se centrarán en una primera
valoración del problema que sirvapara precisar los elementos que interaccionan en su desajustada
situación y ayuden a generarun plan de acción terapéutica que permita a la paciente
reanudar su vida con nuevas fuentes derefuerzo y satisfacción.
III. ANTECEDENTES
Se trata de una mujer de 48, educada en un sistema de valores tradicional, muy adaptada a lavida
familiar de origen y con la gran devoción de sus padres y a su familia. Tiene un hermanocon el que
había mantenido hace años una estrecha relación, pero actualmente él está casadoy esa relación es
esporádica.La clienta se casó a los 20 años con un hombre diez años mayor que ella, al que describe
comollevando las riendas familiares, protegiéndola, decidiendo por ella y haciendo de puente entre
elmundo doméstico y el social. Su vida, desde su matrimonio, ha estado centrada en su esposo yen
su vida familiar.Ha tenido dos hijos a los tres y cinco años de casada. Informa que desde su
nacimientoconstituyeron el centro de su proyecto vital. Actualmente tienen 25 y 23
años respectivamente y

viven en otra ciudad. El primero está casado y trabaja, y el segundo estudia todavía.
Este hechoparece haber agravado sus sentimientos de soledad, de inutilidad y su aislamiento social.
Notiene amigas íntimas, ni familia con la que mantenga una estrecha relación, ni
tampoco informaposeer ningún tipo de afición o entretenimientos.
IV. OBSERVACIÓN
La conducta de la cliente durante el proceso de evaluación ha sido de colaboración yparticipación en
todas las tareas encomendadas.Su aspecto es descuidado, pero se mantiene en unos límites
socialmente aceptables. Aunque lapaciente ha informado durante la entrevista de falta de apetito, su
peso y aspecto físico permitenestablecer que ello no es un problema importante.El tono de voz, las
actitudes y el comportamiento durante las pruebas (lentitud, lloros, cansancio)sugieren el diagnóstico
de depresión.
V. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS EMPLEADOS
—
Autorregistro de ingestión de bebida (confeccionado ad hoc).
—
Autorregistro de sueño (confeccionado ad hoc).
—
Autorregistro de contactos sociales (confeccionado al efecto).
—
Autorregistro de satisfacción con las actividades que realiza
—
Cuestionario de Personalidad
—
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
—
Cuestionario de Habilidades Sociales (CHS)
—
Escala de Asertividad de Rathus (CAR)
—
Escala de Eventos Placenteros (CEP)
—
Escala de Autorrefuerzos (SRS)
—
Finalmente se ha utilizado el sistema de clasificación DSM-IV
VI. RESULTADOSSistema de Clasificación:
Se cumplen los criterios del DSM-IV del trastorno de depresión mayor(Eje I): estado depresivo todo el
día, disminución del interés, insomnio, falta de energía,sentimientos de inferioridad, falta de
concentración. Aislamiento excesivo por fallecimiento delesposo y marcha del hogar de los
hijos (Eje IV) y disminución patológica de las actividadesrelacionadas con una adaptación
normal (Eje V). N o existe patología en los Ejes II y III.
Autorregistro de bebida (dos semanas):
Se da una ingesta promedio diaria de un vaso dewhisky y medio. Ello puede ser considerado
inadecuado en su situación pero no patológico.
Autorregistro de sueño (dos semanas):
Duerme como promedio cinco horas 15 minutos.Patrón irregular con despertares nocturnos,
tardanza en aparición del sueño y despertartemprano. La medicación que ingiere no parece haber
mejorado la situación inicial.
Autorregistro de interacción social (siete días):
2,7 contactos diarios con una media deduración de 11 minutos en la escala de satisfacción.
Autorregistro de satisfacción de actividades (siete días):
Las actividades que realiza Isabelle reportan un grado de satisfacción promedio de 1,9 (en una escala
de 1 a 5).
Inventario de Depresión de Beck (BDI):
Obtiene una puntuación mayor de 18 (depresión

moderada), concretamente 29.

Cuestionario de Personalidad (MMPI):
Las puntuaciones obtenidas en las escalaspsicométricas (escalas de verificación) de esta prueba
ponen de relieve su fiabilidad, ya queestán dentro de los niveles normativos de aceptación (K15
–
F10 = 5). La única escala clínicaque sobrepasa la puntuación considerada punto de corte patológico
(T = 70) es la escala dedepresión, en la que nuestra paciente obtiene una puntuación (T = 90) que
sobrepasa la mediaen cuatro desviaciones típicas. Esto permite descartar la existencia de otro tipo de
patologíaasociada y seguir con la hipótesis de un diagnóstico de depresión mayor cronificado. El
códigocorrespondiente e
s: 2’357
-9 (30) 4:9:15. Éste es un típico perfil depresivo con manifestacionessomáticas.
Cuestionario de Habilidades Sociales DHS:
el 78 por 100 de sus respuestas denotan un déficitde los sistemas básicos de comunicación social.
Escala de Asertividad de Rathus:
Obtiene una puntuación directa de 10 (máx. comportamientoasertivo = 90); el 78 por 100 de sus
respuestas expresan un comportamiento inhibido y no eligeen ningún item la respuesta
máximamente asertiva.
Escala de Eventos Placenteros (PES):
Tan sólo realiza un 20 por 100 de eventos reforzanteslistados (PD = 19, máx. 198), y el nivel
de placer que obtiene es muy bajo (PD = 19, máx.198).
Escala de Autorrefuerzos (SRQ):
Baja puntuación, PD = 7 (máx. 30), lo cual implica un déficiten autorrefuerzos.
V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
A partir de la demanda y el problema, se ha considerado que la exploración del sujeto
deberíacentrarse en la búsqueda de datos que permitan corroborar una primera hipótesis
diagnóstica dedepresión, descartar o asumir cualquier otro correlato o comorbilidad y precisar las
condicionesimplicadas en el mantenimiento del problema.Mediante el análisis de las puntuaciones
alcanzadas en el MMPI, en el BDI y el examen de lossistemas clasificatorios, se confirma la hipótesis
diagnóstica de «depresión mayor» de carácterúnico, reactivo y crónico (DSM IV). También se
descarta otro tipo de patología asociada, puestoque no presenta sintomatología en ninguna otra de las
escalas clínicas, ni indicios de que lossíntomas depresivos puedan estar asociados a causas
orgánicas o de consumo de drogas. Lasomatización a la que apunta el MMPI se centra
fundamentalmente en problemas de sueño yapetito.Como prueba específica de depresión, las
puntuaciones alcanzadas en el BDI permiten apoyarel diagnóstico y precisar los canales en los que se
manifiesta la depresión son diversos (motor,cognitivo y fisiológico). La puntuación obtenida en el BDI
(28) permite también precisar lagravedad de la depresión en un nivel moderado.Integrando la
información procedente de las distintas pruebas aplicadas, se podrían precisar lossiguientes
componentes del diagnóstico.En el DSM-IV se clasificaría como:Eje I: Trastorno
depresivo mayor único y grave (296-23).Eje II: Sin patología.Eje III: Sin patología.

Eje IV: Aislamiento excesivo por fallecimiento del esposo y abandono de hogar de
hijos.Eje V: Disminución patológica de todas las actividades relacionadas con
una adaptaciónnormal.Como se puede comprobar en el apartado de las técnicas empleadas, en
todas las pruebas quese han administrado para la determinación de los repertorios básicos de
conducta y otrascondiciones que hipotética y funcionalmente están asociadas a la
depresión (carencia dehabilidades sociales y comportamiento asertivo, ausencia de
acontecimientos reforzantes yautorrefuerzos), se confirma la hipótesis de partida que han
aconsejado su uso.Se perfila claramente que presenta déficit en sus habilidades sociales, lo que
impide llevar a caboun buen ajuste social e inhibe su correspondiente fuente de refuerzos, y lo mismo
ocurre con sufalta de asertividad, que le dificulta desarrollar una actitud vindicativa de
sus necesidades ydeseos.Por lo que respecta a los resultados alcanzados en las pruebas de
autorrefuerzos, así como enlas de actividades reforzantes, en ambas se manifiesta una marcada
carencia de fuentes desatisfacción y de refuerzo, lo que naturalmente consolida su estado
depresivo e inhibe susposibilidades de recuperación.Por tanto, con alta probabilidad tres
repertorios básicos de conducta parecen estarfuncionalmente asociados a su depresión
(habilidad social, actividad reforzante yautorrefuerzos), pudiendo ser considerados
como variables relevantes explicativas del trastornopresentado.Respecto a su tasa de
ingesta de alcohol, los registros llevados a cabo indican que no alcanzael criterio de alcoholismo,
puesto que no sobrepasa las 600 calorías y no se da ni un patrón deconducta aditiva ni ningún
síntoma de síndrome de abstinencia. Por otra parte, el perfil del MMPIhallado no tiene ninguna
similitud a los típicos de sujetos alcohólicos. Sin embargo, ingerir alcoholes una conducta diaria y
llevada a cabo con el propósito de mejorar su estado de ánimo, lo quela sitúa en una fase de
posible prealcoholismo que con mucha probabilidad también estáfuncionalmente
asociada a su aislamiento social.El patrón de sueño está cualitativamente alterado, pero se
mantiene en unos niveles cuantitativosaceptables. Como este patrón se da asociado a la ingestión de
medicación, habrá que reajustarésta en el futuro al diseñar un plan general de acción.
VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Se trata de una depresión mayor que cursa con algunas otras conductas problema. El problemase ha
desencadenado a la muerte del esposo y aparece funcionalmente relacionado con undéficit en
habilidades sociales, déficit en refuerzos y en autorrefuerzos. A la vista de los datosprecedentes, es
imprescindible que Isabel Rivera comience un tratamiento psicológico, en el quese logre la
manipulación de las condiciones que se encuentran funcionalmente asociadas a ladepresión.
Asimismo, también se llevarán a cabo las acciones necesarias encaminadas asuprimir todas aquellas
conductas indeseables que empeoran su situación, como la ingestión dealcohol, y el control de la
medicación contra el insomnio