ENCUESTA SOBRE

TABAQUISMO
Objetivo: Obtener información sobre el consumo de tabaco en alumnos del Instituto Tecnológico de Apizaco,
además de determinar la prevalencia del consumo de tabaco en el mismo.
Instrucciones: Marque o subraye el inciso que elija como respuesta, considere que su elección debe ser lo más
sincera posible. Tu opinión es importante y confidencial.

EDAD: 20 SEXO; masculino

¿Crees que el humo de los cigarrillos de otras personas que fuman es dañino para tu salud?
a. Absolutamente no
b. Probablemente no
c. Probablemente si
d. Absolutamente si

¿Tus padres Fuman?

a. Ninguno de ellos
b. Los dos (mi mamá y mi papá)
c. Solo mi papá
d. Solo mi mamá
e. No se

Si uno de tus mejores amigos o amigas te ofreciera un cigarrillo ¿fumarias?

a. Absolutamente no
b. Probablemente no
c. Probablemente si
d. Absolutamente si

¿Alguien de tu familia ha conversado contigo sobre los efectos dañinos de fumar?

a. Si
b. No

¿Le importa a tu familia si fumas cigarrillos?

a. Si
b. No
c. No se

¿Consideras que en algún momento, durante los próximos 12 meses, fumarás un cigarrillo?
a. Absolutamente no
b. Probablemente no
c. Probablemente si
d. Absolutamente si

¿Es difícil dejar de fumar una vez que se empieza?

a. Absolutamente no
b. Probablemente no
c. Probablemente si
d. Absolutamente si

¿Crees que los o las jóvenes que fuman tienen más o menos amistades?
a. Más amistades
b. Menos amistades
c. No hay diferencia con las que no fuman
 TEST DE FAGERSTROM DE DEPENDENCIA DE LA
NICOTINA (FTND)
(Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991)

Edad: 20 Sexo: masculino

Instrucciones: Esto no es un examen, no hay respuestas correctas o incorrectas, por favor responde
cuidadosamente. Marque o subraye el inciso que elija como respuesta, considere que su elección debe ser lo más
sincera posible. Tu opinión es importante y confidencial.

1. ¿Fumas?
( ) SI (X) NO

2. Consumo de tabaco
(1) fumo diario
(2) fumo pero no diario
(3) ex fumador (menor de 1 año)
(4) ex fumador (mayor de 1 año), No. de años:

Si tu respuesta a la pregunta 1 es “SI” continúa este cuestionario, si es “NO” entrégalo con tus datos.

3. ¿Durante cuántos años ha fumado en forma regular? años

4. Marca de cigarros que fuma regularmente:

5. ¿Cuántos cigarros en promedio fuma al día?

1 2 3
De 1 a 9 De 10 a 19 Más de 20

6. Número de minutos que pasan desde que se despierta por las mañanas y enciende su primer cigarro:

0 1 2 4
Más de 60 min. De 31 a 60 min. De 6 a 30 min. Menos de 5 min.

7. ¿Tiene problemas para dejar de fumar en lugares donde están prohibidos, tales como iglesias,
bibliotecas, cines, etc.?
0 1
No Si

8. ¿Qué cigarro le molestaría más dejar de fumar, el primero de la mañana o todos los demás?

0 1
Todos los demás El primero de la mañana
 TEST DE FAGERSTROM DE DEPENDENCIA DE LA
NICOTINA (FTND)
(Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991)

9. ¿Fuma más durante las primeras horas de la mañana que durante el resto del día?

0 1
No Si

10. ¿Fuma a pesar de estar tan enfermo que tiene que permanecer en la cama la mayor parte del día?

0 1
No Si

11. Desde que fuma regularmente. ¿Cuántos intentos serios ha tenido para dejar de fumar?
(como por ejemplo de 7 a 10 veces)

12. En el año pasado. ¿Dejó de fumar por lo menos un día?

0 1
No Si

Escriba el número de días:

13. ¿Está planeando seriamente dejar de fumar en los próximos 30 días?

( ) SI ( ) NO

14. En la siguiente escala del 1 al 5 que número refleja qué tan listo está para dejar de fumar:

1 2 3 4 5
No estoy listo Algo inseguro Inseguro Un poco Estoy listo
para dejar de para dejar de para dejar seguro para para dejar
fumar fumar de fumar dejar de de fumar
fumar

15. Si dejara de fumar ¿Qué efectos secundarios tendría y por qué?

TEST DE FAGERSTROM DE DEPENDENCIA DE LA
NICOTINA (FTND)
(Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerström, 1991)