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l cual el óxido nítrico (NO) regula

s y plaquetas. El ácido acetilsali-
todavía desconocidos, estimula la
rófilos. Este NO actúa sobre las
concentraciones de GMP cíclico LA MEDICINA HOY
uesta antiagregante plaquetaria;

abetes gestacional
Onicopatías más frecuentes en atención primaria
H. Domingo Herranz y M. Ribera Pibernat
Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

ubinemia, hipocalcemia y

os hijos

L as onicopatías representan el 10% de todas las enfermedades

de la piel y son motivo de consulta frecuente en atención pri-
maria. La simple inspección de la uña puede ofrecer una amplia
TABLA I Clasificación de la etiología de las uñas frágiles
Locales Traumatismos
Humedad
gama de información clínica, no sólo de la patología que asienta ex- Onicomicosis
Detergentes
etes gestacional clusivamente en ella, sino también de determinadas enfermedades Cosméticos
sistémicas. Por todo ello, el médico de familia debería ofrecer una Sistémicas Envejecimiento
cobertura en su diagnóstico y tratamiento, salvaguardando las limi- Artropatía crónica
Ferropenia
taciones existentes, puesto que las onicopatías son procesos extre- Enfermedad vascular periférica
madamente complejos que en muchas ocasiones precisan de la co- Déficit de vitaminas A, C y B6
Hipotiroidismo
laboración del dermatólogo. Este artículo pretende un acerca- Infecciones sistémicas graves
miento diagnóstico-terapéutico a la patología ungueal más Dermatosis Psoriasis
Liquen plano
frecuente. Enfermedad de Darier
Desconocidas Familiar/congénita
Adquirida/idiopática
UÑAS FRÁGILES O QUEBRADIZAS

Es el motivo de consulta más frecuente por patología ungueal y TABLA II Formas clínicas de onicomicosis
afecta al 20% de la población, en especial a las mujeres. Se deben
Subungueal distal y lateral Uña opaca, gris-amarillenta
a una disminución en la cantidad de agua de la lámina ungueal, fe- Hiperqueratosis subungueal
nómeno que ocurre sobre todo con la edad y con la inmersión fre- Subungueal proximal Manchas blanco-amarillentas en
la lúnula
stacional.
cuente de las manos en agua o el uso continuado de disolventes y Blanca superficial Máculas blanquecinas confluentes
agentes oxidantes (detergentes o esmaltes de uñas)1. Existen ade- Leuconiquia
más otras causas, locales y sistémicas, que pueden dar lugar a uñas Distrófica total Uña opaca
Toda la lámina está afectada
quebradizas (tabla I). Subungueal proximal asociada Uña verde-amarillenta
Al establecer el diagnóstico de uñas frágiles se debe realizar una a paroniquia Inflamación periungueal
s de la diabetes gestacional
glucosa administrada detallada historia clínica en busca de los posibles factores involu-
sa
crados en su patogenia. Para eso, es importante conocer la ocupa-
Aa,c Carperter y Coustana ción laboral y los pasatiempos del paciente, así como sus antece- disponentes para cada agente etiológico. Así, las onicomicosis por
mmol/l mg/dl mmol/l
dentes patológicos. dermatofitos se ven favorecidas por el calor, la humedad, los trau-
5,8 95 5,3
10,5 180 10,0 El tratamiento se basa en la eliminación del factor desencade- matismos repetidos, la enfermedad vascular periférica y la inmu-
9,1 155 8,6 nante; en el uso de guantes de látex o vinilo, a veces con algodón nodepresión celular. Las onicomicosis por Candida, de tipo proxi-
8,0 140 7,8 debajo, para evitar el contacto con el agua, y en la utilización de mal, son favorecidas por los traumatismos (manicura), la macera-
ADAa barnices protectores. Los preparados polivitamínicos disponibles ción (amas de casa), la diabetes mellitus, la inmunosupresión, los
mmol/l mg/dl mmol/l
en el mercado son eficaces cuando el factor desencadenante es un antibióticos y las distrofias ungueales.
6,9 95 5,3 déficit de vitaminas o de oligoelementos. También suelen reco- La clínica se clasifica en función de la localización de la infec-
– 180 10,0
7,8 155 8,6 mendarse empíricamente por su efecto placebo. ción ungueal (tabla II). El tipo más frecuente es la onicomicosis
ticas las SOG con 2 o más valores igua- subungueal distal y lateral (figs. 1-3). En el caso de las onicomico-
n positivas las SOG con al menos 1 de
c
sis por Candida, debe tenerse en cuenta que la afectación primaria
Criterios utilizados en nuestro hospital
ONICOMICOSIS es la paroniquia (infección del tejido periungueal), y la parte proxi-
mal de la lámina ungueal se afecta de forma secundaria.
Las infecciones ungueales por hongos suponen entre el 15 y el Existen otras causas de distrofia ungueal, como la psoriasis, el li-
40% de las onicopatías, con una incidencia creciente en los últimos quen plano o las onicodistrofias traumáticas y seniles, que además
años debida, principalmente, al envejecimiento de la población. pueden sobreinfectarse por hongos. Así, el diagnóstico debe esta-
Predominan en adultos y en ancianos, son raras en los niños y ex- blecerse no sólo con la inspección clínica, sino con la realización de
cepcionales en lactantes. un cultivo micológico, habiéndose asegurado previamente de que
Las onicomicosis por dermatofitos son las más frecuentes, se- el paciente no se ha aplicado antifúngicos en las últimas semanas.
guidas en frecuencia por las causadas por levaduras y por mohos. Para aumentar las posibilidades de obtener un resultado positivo
Las primeras afectan principalmente a la uña del primer dedo del en el cultivo hay que conseguir el máximo material ungueal posi-
pie; las otras afectan a las uñas de las manos, en especial del pri- ble de la zona sospechosa. Esto se consigue recortando minuciosa-
mer dedo de la mano dominante. Existe una serie de factores pre- mente y raspando la hiperqueratosis subungueal.

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Figura 1 Onicomicosis subungueal distal y lateral.

Figura 3 Onicomicosis distrófica total.

el resto de casos se recomienda el tratamiento con antifúngicos sisté-

Figura 2 Onicomicosis blanca superficial.
Si la uña muestra una coloración verdosa o negruzca, debe sos-
pecharse una sobreinfección por Pseudomonas o por Aspergillus,
respectivamente.
En cuanto al tratamiento, hay que tener en cuenta que es indis-
pensable controlar o eliminar, si es posible, los factores predisponen-
tes, así como eliminar el material afectado mediante limado o recor-
tado. Se elige el tratamiento tópico cuando hay 1 o 2 uñas afectadas
de forma parcial, en el caso de una onicomicosis blanca superficial o
en pacientes ancianos con graves distrofias ungueales2 (tabla III). Se
considera de elección la amorolfina o la ciclopiroxolamina en laca. En
micos, dada su eficacia y la menor duración del tratamiento (tabla
IV). Son de elección la terbinafina y el itraconazol para las onicomico-
sis por dermatofitos, y el itraconazol y el fluconazol para las onicomi-
cosis por Candida3. Cuando existe afectación de la matriz ungueal o
afectación en más del 80% de la lámina ungueal, se recomiendan las
terapias combinadas con un antifúngico tópico y uno sistémico4.
PERIONIXIS
La perionixis o paroniquia es la inflamación del tejido de alrededor
de la lámina ungueal. Es más frecuente en las mujeres y suelen
afectarse con mayor frecuencia el segundo y el tercer dedos de la
mano derecha, que son los que suelen estar en contacto continuo
con la humedad o los irritantes, que son factores de riesgo5.

TABLA III Pautas de tratamientos tópicos para las onicomicosis

Fármaco Posología Duración del tratamiento
Amorolfina 5% (laca) 1 o 2 veces por semana Manos: 6 meses
Pies: 9-12 meses
Ciclopiroxolamina 8% (laca) 1 aplicación/48 h (1.er mes) No superar 6 meses
2 aplicaciones/semana (2.º mes)
1 aplicación/semana (3.er mes)
Tioconazol (laca) 1 aplicación/12 h De 6 a 12 meses
Bifonazol 0,01 g + urea 0,4 g (pomada) 1 aplicación/día Manos: 1-2 semanas
Pies: 4 semanas

TABLA IV Pautas de tratamientos sistémicos para las onicomicosis

Fármaco Posología Duración del tratamiento Contraindicaciones
Griseofulvina 500 mg-1 g/día repartidos en 2 tomas De 3 a 6 meses Embarazo, lactancia, insuficiencia hepática
Ketoconazol 400 mg/día 1 mes Enfermedad hepática grave
Itraconazol Continua: 200 mg/día Manos: 6 semanas Insuficiencia hepática severa. Numerosas interacciones
(benzodiacepinas, dicumarínicos, digoxina, antidiabéticos)
Pies: 12 semanas
Intermitente: 200 mg/12 h (1 semana al mes) Manos: 2 meses
Pies: 3 meses
Fluconazol 150-300 mg 1 vez/semana Manos: 3 meses Insuficiencia renal. Mismas interacciones que itraconazol
Pies: 6 meses
Terbinafina Continua: 250 mg/día Manos: 6 semanas Embarazo y lactancia
Pies: 12 semanas
Intermitente: 250 mg/12 h (1 semana al mes) Manos: 2 meses
Pies: 4 meses

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TABLA V Causas de perionixis

Infecciosas
Bacterianas: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Víricas: virus del herpes simple
Micóticas: Candida albicans
Parasitarias: Tunga penetrans
No infecciosas
Medicamentosas: retinoides orales, antivirales
Cosméticas: manicura, dermatitis por resinas epoxi
Ocupacionales: amas de casa, cocineros
Dermatosis: eccemas, psoriasis, liquen plano, pénfigo, enfermedad
de Darier
Enfermedades sistémicas: enfermedad del tejido conectivo, sarcoidosis,
vasculitis
Otras: onicofagia, hábito de “chuparse los dedos”

Figura 4 Perionixis candidiásica.

Clínicamente se caracteriza por una fase aguda de eritema con
signos inflamatorios en la zona periungueal, que en ocasiones pue-
de supurar. Estas crisis agudas se alternan con períodos de remi-
sión y pueden tender a la cronicidad, con la posibilidad de desarro-
llar una distrofia ungueal.
Dentro de las múltiples causas, las infecciosas (y entre éstas las
micóticas) son las que explican la mayor parte de los casos (tabla
V). Se habla de perionixis agudas cuando son de causa bacteriana
(más frecuentemente estafilocócicas) o viral, y de perionixis cróni-
cas cuando el agente etiológico es un hongo, en especial Candida
albicans (fig. 4).
Las vías de acceso de la infección suelen ser traumatismos míni-
mos (como las maniobras de manicura reiterada o la eliminación
de las cutículas), padrastros o mordeduras ungueales.
Respecto al diagnóstico, en el caso de la paroniquia infecciosa es
recomendable obtener un cultivo bacteriológico y/o micológico del
material purulento o, si se sospecha una infección herpética, reali-
zar una citología (técnica de Tzanck) en busca de las células gigan-
tes multinucleadas.
Ante una perionixis aguda puede iniciarse tratamiento antibióti-
co de manera empírica, con antibióticos de amplio espectro como
la amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg/8 h durante 7 días) o Figura 5 Uña encarnada.
ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 7 días), mientras se espera el
resultado del cultivo. Si la etiología es herpética, se inicia trata-
miento –si la infección es precoz, antes de las 72 h– con aciclovir durante 7 días) o ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 7 días). Si se
(400 mg/8 h durante 7-10 días), con valaciclovir (1 g/12 h durante ha formado la reacción granulomatosa a cuerpo extraño, el trata-
7-10 días) o con famciclovir (250 mg/8 h durante 5-10 días). En el miento debe ser quirúrgico. Las medidas conservadoras, como
caso de una paroniquia crónica se inicia tratamiento con itracona- despegar el contacto uña-piel, se reservan para los casos en que
zol (200 mg/día durante 3 meses) o con fluconazol (150 mg/día du- hay poca inflamación.
rante 3 meses), aislados o combinados con tratamiento tópico con
amorolfina 5% o ciclopiroxolamina 8% en laca6.
VERRUGAS PERIUNGUEALES

ONICOCRIPTOSIS O UÑA ENCARNADA
Se debe a la penetración de la lámina ungueal en los pliegues late-
rales o distales cutáneos, produciendo una reacción inflamatoria
(fig. 5). Puede conducir a la formación de un granuloma a cuerpo
extraño, con infección bacteriana secundaria. Es más frecuente en
adolescentes y asienta en los primeros dedos de los pies, aunque
puede observarse en todas las edades, incluso en los recién
nacidos7.
Existe una serie de factores predisponentes, como el corte ina-
propiado de la lámina ungueal, el traumatismo repetido sobre los
bordes laterales (p. ej., al realizar la manicura), el sobrepeso, los
problemas ortopédicos y el uso del calzado inapropiado. En el caso
de una infección secundaria debe tratarse primero aplicando anti-
sépticos o antibióticos tópicos, o incluso antibióticos orales de am-
plio espectro, como amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg/8 h
Las verrugas son infecciones virales producidas por el virus del pa-
piloma humano. Esta infección viral en el aparato ungueal da lugar
a lesiones papilomatosas e hiperqueratósicas de los repliegues un-
gueales (fig. 6) y tejidos subungueales (fig. 7) que pueden ocasio-
nar deformidad de la lámina ungueal.
Los factores que predisponen a su aparición son la onicofagia o
hábito de morderse las uñas, ciertas profesiones que mantengan
contacto frecuente con la humedad y la inmunodepresión, particu-
larmente en pacientes trasplantados o con sida.
Para establecer el diagnóstico es útil realizar un afeitado (p. ej.,
con una hoja de bisturí estéril) de la superficie de la lesión, que
mostrará un sangrado capilar puntiforme denominado “en puntas
de alfiler”.
Las opciones terapéuticas son múltiples, aunque el tratamiento
es un proceso largo y no siempre fácil. Existen productos farma-
céuticos compuestos de ácido salicílico, en parche o en colodión,

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Figura 6 Verrugas periungueales.
Figura 7 Verrugas subungueales.
que favorecen la disminución de la hiperqueratosis. Sin embargo,
no suelen eliminar por sí solos la verruga. Es importante advertir al
paciente que es necesario el raspado metódico de la lesión antes
de su aplicación para favorecer la penetración del producto. Otras
opciones terapéuticas que pueden aplicarse combinadas con las
anteriores o solas son la crioterapia, la escarificación con bleomici-
na, la electrodesecación o la terapia con láser CO2.
DISTROFIA SENIL O POSTRAUMÁTICA
Se caracteriza por el engrosamiento de la lámina ungueal (paquio-
niquia). Cuando la hipertrofia es considerable y en varias direccio-
nes se denomina “uñas en garra” u onicogriposis (fig. 8). Se suele
localizar en los dedos de los pies, y en especial en el primer dedo.
Existen diferentes causas, como la edad avanzada, los traumatis-
mos, las enfermedades vasculares periféricas, la psoriasis, las ictio-
sis, las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y
las idiopáticas8.
El tratamiento es difícil, ya que en la mayoría de casos no se
puede corregir la causa desencadenante; en cualquier caso, es bá-
sico el cuidado regular de las uñas mediante su recorte periódico.
DEDOS HIPOCRÁTICOS O UÑAS “EN VIDRIO
DE RELOJ”
Los dedos hipocráticos o uñas “en vidrio de reloj” se caracterizan
por una lámina ungueal de morfología convexa y por un engrosa-
54 JANO 3-9 JUNIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.568
Figura 8 Onicogriposis.
Figura 9 Uñas en vidrio de reloj.
miento del tejido blando de los pulpejos (fig. 9). Aunque su pato-
genia no está clara, se piensa que la hipoxia podría condicionar la
formación de fístulas arteriovenosas que, al aportar mayor cantidad
de oxígeno, darían lugar a una proliferación fibrosa. Por ello, ante
unas “uñas en vidrio de reloj” debe sopesarse la posibilidad de una
neumopatía o de una cardiopatía subyacente.
ONICÓLISIS
Es la separación o despegamiento de la lámina ungueal de su le-
cho. Lo más frecuente es el despegamiento por su parte distal y la-
teral, a pesar de que también puede despegarse por su parte proxi-
mal (onicomadesis).
Las causas son muy diversas, aunque las más frecuentes son las
dermatosis, en especial la psoriasis (fig. 10) (tabla VI). La fotooni-
cólisis es secundaria a la ingesta de medicamentos y mediada por
la exposición solar9.
El tratamiento se basa, necesariamente, en eliminar las causas
predisponentes, mantener las uñas cortas para evitar infecciones
secundarias y evitar sustancias irritantes. Es importante remarcar
que el proceso de recuperación es muy lento.
CROMONIQUIAS
Se habla de cromoniquias cuando hay cambios en el color de la
lámina ungueal o de la región subungueal. Pueden deberse a fac-
tores exógenos –siguen la forma de la cutícula (fig. 11)– o endó-
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Figura 10 Onicólisis por psoriasis. Figura 12 Hematoma subungueal postraumático.

Figura 11 Cromoniquia exógena. Figura 13 Melanoniquia longitudinal.

uñas verdes es la infección por Pseudomonas aeruginosa. Otras

TABLA VI Causas de onicólisis
causas comprenden la administración de tetraciclinas o los hema-
Dermatosis tomas subungueales. Las uñas azules o grises son causadas con
Psoriasis
Liquen plano mayor frecuencia por medicamentos como la ciclosporina, los an-
Alopecia areata timaláricos, la minociclina, las fenotiacinas y la bleomicina; la ex-
Onicomicosis
Dermatitis atópica posición a metales pesados (oro, mercurio o cobre) y la argiria
Fotoonicólisis (tetraciclinas, diuréticos tiacídicos) también pueden originarlas. Entre las causas de uñas rojas o púr-
Locales
Traumáticas pura se encuentran los tumores glómicos, los tratamientos anti-
Infecciosas coagulantes, los angiomas subungueales, el liquen plano o el lu-
Químicas
Inmersión prolongada en agua pus.
Gasolina y otros solventes La leuconiquia o uña blanca se debe a una alteración de la di-
Cosméticos fracción de la luz a través de la placa ungueal. Se puede presentar
Sistémicas
Enfermedades endocrinológicas (tirotoxicosis, hipotiroidismo) en forma de manchas, bandas estriadas o bien abarcar la totalidad
Autoinmunes (lupus) de la uña. La leuconiquia verdadera puede ser congénita o adqui-
Tumoral (síndrome paraneoplásico)
Embarazo rida. Dentro de estas últimas destacan las causas neoplásicas (en-
Anemia ferropénica fermedad de Hodgkin, neoplasias intraabdominales o el tumor
Congénitas
Síndrome de las uñas amarillas carcinoide bronquial) y las metabólicas (déficit de cinc, pelagra).
Debe diferenciarse de la leuconiquia aparente, que comprende,
entre otras, las uñas de Terry en la cirrosis biliar; las bandas de
genos –siguen la forma de la lúnula–. En condiciones normales, Muehrcke, que son bandas blancas paralelas a la lúnula, en estados
la uña tiene una coloración rosada debido a la transparencia del hipoalbuminémicos, y las uñas urémicas o uñas “mitad y mitad”,
lecho vascular ungueal. De este modo, cualquier enfermedad con la porción proximal blanca y la porción distal rosada, en la in-
que conlleve un compromiso vascular puede ocasionar una cro- suficiencia renal.
moniquia. La xantoniquia o uñas amarillas es la cromoniquia más La melanoniquia o uña negra se debe a la presencia de melani-
frecuente. La denominada “mancha de aceite” se puede observar na, producida por los melanocitos de la matriz. Puede ser difusa o
en la psoriasis. Otras causas de xantoniquia son las onicomicosis, longitudinal. La melanoniquia difusa se asocia a las enfermedades
las sales de oro, el síndrome de las uñas amarillas (congénito o suprarrenales y al déficit de vitamina B12. No debe confundirse
adquirido) o el sida. La causa más frecuente de cloroniquia o con la coloración negruzca, por depósito de hemosiderina, que se

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TABLA VII Manifestaciones que implican alto índice de sospecha

de melanoma maligno
Presencia de pigmentación periungueal marrón-negra: signo
de Hutchinson
Aparición de novo, brusca, en un solo dedo en un adulto (> 50 años)
Banda pigmentada que bruscamente se vuelve más oscura o más ancha
Pulgar o dedo índice del pie
Márgenes más desdibujados que nítidos
Síndrome del nevo displásico o antecedentes de melanoma en otra
localización

minado signo de Hutchinson, debe alertar de la posibilidad de ha-

Figura 14 Melanoma lentiginoso acral subungueal.
llarse frente a un melanoma maligno subungueal (fig. 14). Es im-
portante remarcar que la ausencia de este signo no descarta la pre-
sencia de un melanoma10 (tabla VII). El tipo de melanoma más
frecuente es el melanoma lentiginoso acral, y la omisión del diag-
nóstico puede tener consecuencias fatales para el paciente. Así
pues, cualquier paciente con melanoniquia longitudinal debe ser
derivado al dermatólogo para su valoración, porque ante la duda es
imprescindible realizar una biopsia cutánea. Si se confirma el diag-
nóstico de melanoma, el tratamiento suele ser la amputación del
dedo. La supervivencia media a los 5 años es del 41%.

PIQUETEADO UNGUEAL

El piqueteado ungueal, también denominado pitting o uñas en

dedal, es la presencia de depresiones superficiales punteadas
que revelan un trastorno de la queratinización de la matriz un-
gueal (fig. 15). Su presencia no siempre implica enfermedad, ya
que puede observarse de forma aislada en personas sanas. Qui-
zá la patología asociada con mayor frecuencia es la psoriasis,
siendo el pitting ungueal uno de los estigmas de esta dermato-
sis. También puede observarse la presencia de uñas piquetea-
das en las enfermedades eccematosas, como el eccema atópico
Figura 15 Piqueteado ungueal. o el eccema de contacto alérgico, y en la alopecia areata, entre
otras.

LÍNEAS DE BEAU

Son estriaciones transversales que se extienden a todo lo ancho de

la lámina ungueal, debidas a la disminución transitoria de la activi-
dad mitótica de la matriz, que se traduce en un menor espesor de
la placa ungueal (fig. 16).
La causa más frecuente es la traumática, aunque no es raro
encontrarlas en las enfermedades que cursan con inflamación
periungueal, como las paroniquias y los eccemas agudos. Tam-
bién pueden verse en enfermedades con importante afectación
del estado general, como en infecciones agudas o tras una inter-
vención.

COILONIQUIA O “UÑAS EN CUCHARA”

Este término hace referencia a las uñas de morfología cóncava.

Figura 16 Líneas de Beau.
observa en los hematomas postraumáticos (fig. 12). La causa más
frecuente de melanoniquia longitudinal es la racial (96% en la raza
negra), aunque no es infrecuente que se deba a la presencia de un
nevo melanocítico subungueal (fig. 13). En este caso, la presencia
de pigmento en los pliegues proximales o laterales de la uña, deno-
Puede ser debida a la disminución en el contenido de cistina
de la lámina ungueal. Los enlaces disulfuro de la queratina,
entre la cistina, estabilizan la proteína fibrosa y contribuyen a
la dureza y la morfología de las uñas. Por eso su alteración, en
este caso su disminución, puede ser causa de deformidad un-
gueal.
Entre las causas más frecuentes figuran las idiopáticas, la ane-
mia ferropénica, la policitemia, la hemocromatosis, las avitamino-

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LA MEDICINA HOY Onicopatías más frecuentes en atención primaria
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sis, determinadas conectivopatías y algunas dermatosis, como el li-
quen plano o la psoriasis.
CONCLUSIONES
Las uñas son un reflejo del estado de salud y de la personalidad del
individuo, pero también de enfermedades sistémicas. Por eso,
dentro de la inspección general del paciente es imprescindible la
inspección ungueal detallada. El médico de familia debe ser capaz
de identificar las onicopatías más frecuentes que se presentan en
atención primaria, además de ser lo suficientemente perspicaz pa-
ra indagar si detrás de la alteración ungueal asienta un proceso
dermatológico o sistémico.
El diagnóstico de las onicopatías no siempre se basa exclusivamen-
te en la clínica, sino que a veces requiere la realización de cultivos o
biopsias cutáneas si son secundarias a dermatosis. Asimismo, el trata-
miento de la patología ungueal no siempre resulta fácil, y en algunas
ocasiones necesita medidas invasivas o incluso quirúrgicas. Por todo
ello, en muchas ocasiones es indispensable la derivación del paciente
al dermatólogo para su valoración diagnóstico-terapéutica.

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