ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es un trastorno inflamatorio progresivo y crónico de etiología desconocida

caracterizada por la participación simétrica poliarticular de la articulación y manifestaciones sistémicas.
FISIOPATOLOGÍA
• RA resulta de la desregulación de la inmunidad humoral y mediada por células. La mayoría de pacientes producir
anticuerpos llamados factores reumatoides; estos pacientes seropositivos tienden a tener un curso más agresivo
que los pacientes seronegativos.
• Las inmunoglobulinas (Ig) activan el sistema del complemento, lo que amplifica el sistema inmunitario respuesta
mejorando la quimiotaxis, la fagocitosis y la liberación de linfocinas por células mononucleares que luego se
presentan a los linfocitos T. El antígeno procesado es reconocido por las principales proteínas del complejo de
histocompatibilidad en el linfocito superficie, lo que resulta en la activación de las células T y B.
• El factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina-1 (IL-1) y la IL-6 son proinflamaciones tory citoquinas
importantes en la iniciación y la continuación de la inflamación.
• Las células T activadas producen citotoxinas y citocinas, que estimulan aún más activación de procesos
inflamatorios y atraer células a áreas de inflamación. Los macrófagos son estimulados para liberar
prostaglandinas y citotoxinas. Activación de células T requiere tanto la estimulación por citoquinas
proinflamatorias como la interacción entre los receptores de la superficie celular, llamado coestimulación . Una
de estas interacciones de co-estimulación entre CD28 y CD80 / 86.
• Las células B activadas producen células plasmáticas, que forman anticuerpos que, combinados ción con el
sistema del complemento, dan como resultado la acumulación de polimorfonucleares leucocitos. Estos leucocitos
liberan citotoxinas, radicales libres de oxígeno e hidroxilo radicales que promueven el daño a la membrana sinovial
y al hueso.
• Las moléculas de señalización son importantes para activar y mantener la inflamación ción. Janus kinase (JAK)
es una tirosina quinasa responsable de regular los leucocitos maduración y activación. JAK también tiene efectos
sobre la producción de citoquinas y inmunoglobulinas.
• Las sustancias vasoactivas (histamina, cininas, prostaglandinas) se liberan en sitios de inflamación, aumento
del flujo sanguíneo y la permeabilidad vascular. Esto causa edema, Calor, eritema y dolor, y facilita el paso de
granulocitos desde los vasos sanguíneos a sitios de inflamación.
• La inflamación crónica del tejido sinovial que recubre la cápsula articular produce tejido proliferación (formación
de pannus). Pannus invade el cartílago y finalmente el hueso superficie, produciendo erosiones de hueso y
cartílago y llevando a la destrucción conjunta. Los resultados finales pueden ser la pérdida del espacio articular y
el movimiento articular, la fusión ósea (anquilosis), la articulación subluxación, contracturas del tendón y
deformidad crónica. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Los síntomas prodrómicos inespecíficos que se desarrollan durante semanas o meses incluyen fatiga, debilidad,
fiebre baja, anorexia y dolor en las articulaciones. La rigidez y las mialgias pueden preceder cede el desarrollo de
sinovitis.
• La afectación articular tiende a ser simétrica y afecta las articulaciones pequeñas de las manos, muñecas, y
pies; codos, hombros, caderas, rodillas y tobillos también pueden verse afectados. • La rigidez de la articulación
generalmente empeora por la mañana, generalmente excede los 30 minutos y puede persistir todo el día.
• En el examen, la inflamación de las articulaciones puede ser visible o aparente solo por palpación. Tejido es
suave, esponjoso, cálido y puede ser eritematoso. Las deformidades conjuntas pueden involucrar luxaciones de
muñecas, articulaciones metacarpofalángicas y articulaciones interfalángicas proximales (deformidad de cuello
de cisne, deformidad de boutonnière y desviación cubital).
• La afectación extraarticular puede incluir nódulos reumatoides, vasculitis, pleural derrames, fibrosis pulmonar,
manifestaciones oculares, pericarditis, conducción cardíaca anomalías, supresión de la médula ósea y
linfadenopatía.
DIAGNÓSTICO
• El Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra Reumatismo (EULAR) revisó los criterios
para el diagnóstico de AR en 2010. Estos criterios están destinados a pacientes en etapas tempranas de su
enfermedad y enfatizan las manifestaciones tempranas. Las manifestaciones tardías (erosiones óseas, nódulos
subcutáneos) ya no están en el diagnóstico criterios nosticos. Pacientes con sinovitis de al menos una articulación
y ninguna otra explicación para el hallazgo son candidatos para la evaluación. Los criterios usan un sistema de
puntuación con una puntuación combinada de 6 o más de 10 que indica que el paciente tiene RA definitiva.
• Las anomalías de laboratorio incluyen anemia normocítica y normocrómica; trombo citosis o trombocitopenia;
leucopenia; tasa de sedimentación eritrocítica elevada y proteína C-reactiva; factor reumatoide positivo (60% -
70% de los pacientes); positivo anticuerpo de proteína anticrulinado (ACPA) (50% -85% de pacientes); y anti
positivo anticuerpos nucleares (25% de los pacientes).
• El líquido sinovial aspirado puede revelar turbidez, leucocitosis, viscosidad reducida y glucosa normal o baja en
relación con las concentraciones séricas.
• Los primeros hallazgos radiológicos incluyen hinchazón de los tejidos blandos y osteoporosis cerca de la
articulación (osteoporosis periarticular). Las erosiones posteriores en el curso de la enfermedad generalmente se
ven primero en las articulaciones metacarpofalángicas y interfalángicas proximales de las manos y articulaciones
metatarsofalángicas de los pies.
TRATAMIENTO
• Metas del tratamiento: el objetivo final es inducir la remisión completa o baja la enfermedad actividad. Los
objetivos adicionales son controlar la actividad de la enfermedad y el dolor articular, mantener la capacidad para
funcionar en actividades diarias, cambios destructivos lentos en las articulaciones y retraso en la discapacidad.
TERAPIA NO ANFARMACOLOGICA
• Descanso adecuado, reducción de peso si es obesa, terapia ocupacional, terapia física y el uso de dispositivos
de asistencia puede mejorar los síntomas y ayudar a mantener la función articular.
• Los pacientes con enfermedad severa pueden beneficiarse de procedimientos quirúrgicos como tenosino-
vectomía, reparación de tendones y reemplazos de articulaciones.
• Educación del paciente sobre la enfermedad y los beneficios y limitaciones de la terapia con medicamentos es
importante.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Enfoque general
• Comience a usar medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) tan pronto como
sea posible después de inicio de la enfermedad porque el tratamiento temprano da como resultado resultados
más favorables.
• DMARD retrasa la progresión de la enfermedad de la AR. Los DMARD no biológicos comunes incluyen
metotrexato (MTX), hidroxicloroquina , sulfasalazina y leflunomida ( Fig. 4-1 ). El orden de selección no está
claramente definido, pero a menudo se elige MTX inicialmente porque los datos a largo plazo sugieren resultados
superiores en comparación con otros DMARD y menor costo que los agentes biológicos.
• La terapia de combinación con dos o más DMARD no biológicos puede ser efectiva cuando el tratamiento con
un solo DMARD no tiene éxito. Las combinaciones recomendadas incluyen (1) MTX más hidroxicloroquina, (2)
MTX más leflunomida, (3) MTX más sulfasala- zine, y (4) MTX más hidroxicloroquina más sulfasalazina.
• Los DMARDs biológicos incluyen los agentes anti-TNF etanercept , infliximab , adalina umab , certolizumab y
golimumab ; el modulador de coestimulación abatacept ; el Antagonista del receptor de IL-6 tocilizumab ; y
rituximab , que agota los periféricos Células B. Los DMARD biológicos han demostrado ser efectivos para
pacientes que fracasan en el tratamiento con DMARD no biológicos ( figura 4-2 ).
• Los productos biológicos anti-TNF también se pueden usar en pacientes con enfermedad temprana de alta
actividad y factores de mal pronóstico, independientemente del uso previo de DMARD. Características de un
programa pobre sis incluyen limitación funcional, enfermedad extraarticular (p. ej., nódulos reumatoides,
vasodilatación culitis) factor reumatoide positivo o ACPA, o erosiones óseas. Los productos biológicos anti-TNF
pueden usarse como monoterapia o en combinación con otros DMARD. Uso de productos biológicos en
combinación con MTX es más efectivo que la monoterapia biológica.
• Los DMARD utilizados con menos frecuencia incluyen anakinra (antagonista del receptor de IL-1), azatio- prine
, penicilamina , sales de oro (incluida la auranofina ), minociclina , ciclosporina , y ciclofosfamida . Estos agentes
tienen menos eficacia o mayor toxicidad, o ambos.
• Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y / o los corticosteroides pueden ser utilizado para
alivio sintomático si es necesario. Proporcionan una mejora relativamente rápida en comparación con DMARD,
que puede tomar de semanas a meses antes de que se vea el beneficio. Sin embargo, los AINE no tienen ningún
impacto en la progresión de la enfermedad, y los corticosteroides tienen potencial de complicaciones a largo
plazo.
FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
• Los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas, que es solo una pequeña porción de la inflamación cascada.
Poseen propiedades analgésicas y antiinflamatorias y reducir la rigidez, pero no ralentizan la progresión de la
enfermedad o evitan la erosión ósea deformidad conjunta. Los regímenes de dosificación de NSAID comunes se
muestran en la Tabla 4-3.
DMARD NO BIOLÓGICOS
METHOTREXATE
• El metotrexato (MTX) inhibe la producción de citocinas y la biosíntesis de purinas, y puede estimular la liberación
de adenosina, todo lo cual puede llevar a propiedades antiinflamatorias. El inicio es tan temprano como de 2 a 3
semanas, y 45% a 67% de los pacientes permanecieron en él en estudios que van de 5 a 7 años.
• El ácido fólico concomitante puede reducir algunos efectos adversos sin pérdida de eficacia. Controle las
pruebas de lesión hepática periódicamente, pero se recomienda una biopsia hepática durante terapia solo en
pacientes con enzimas hepáticas persistentemente elevadas. MTX es terato- génico, y los pacientes deben usar
anticoncepción y suspender el medicamento si la concepción esta planeado.
• MTX está contraindicado en mujeres embarazadas y lactantes, enfermedad hepática crónica, inmunodeficiencia,
derrames pleurales o peritoneales, leucopenia, trombocitopenia nia, trastornos sanguíneos preexistentes y
aclaramiento de creatinina de menos de 40 ml / min (0,67 ml / s). LEFLUNOMIDE
• Leflunomida (Arava) inhibe la síntesis de pirimidina, lo que reduce la proliferación de linfocitos liferation y
modulación de la inflamación. La eficacia para RA es similar a la de MTX.
• Una dosis de carga de 100 mg / día durante 3 días puede dar como resultado una respuesta terapéutica dentro
de el primer mes. La dosis de mantenimiento habitual de 20 mg / día puede reducirse a 10 mg / día en casos de
intolerancia gastrointestinal, alopecia u otra toxicidad relacionada con la dosis.
• Leflunomide está contraindicado en pacientes con enfermedad hepática preexistente. Es terato- génico y debe
evitarse durante el embarazo.
HIDROXICLOROQUINA
• La hidroxicloroquina se usa a menudo en RA leve o como un adyuvante en combinación Terapia DMARD.
Carece de toxicidades mielodepresivas, hepáticas y renales. con algunos otros DMARD, lo que simplifica el
monitoreo. El inicio puede retrasarse por hasta 6 semanas, pero el medicamento no debe considerarse una falla
terapéutica hasta después 6 meses de terapia sin respuesta.
• Los exámenes oftalmológicos periódicos son necesarios para la detección temprana de enfermedades toxicidad
retinal.
SULFASALAZINE
• El uso de sulfasalazina a menudo está limitado por efectos adversos. Los efectos antirreumáticos deben ser
visto en 2 meses.
• Los síntomas gastrointestinales se pueden minimizar comenzando con dosis bajas, dividiendo la dosis
uniformemente durante todo el día y tomándolo con comida.
MINOCYCLINE
• La minociclina puede inhibir las metaloproteinasas activas en el daño del cartílago articular. Puede ser una
alternativa para pacientes con enfermedad leve y sin características de los pobres pronóstico.
TOFACITINIB
• Tofacitinib (Xeljanz) es un inhibidor no biológico de JAK indicado para pacientes con mod- a RA grave que han
fallado o tienen intolerancia a MTX.
• La dosis aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) es de 5 mg dos veces al día
monoterapia o en combinación con otros DMARD no biológicos.
• El etiquetado incluye advertencias de caja negra sobre infecciones graves, linfomas y otras malignidades. Las
vacunas vivas no deben administrarse durante el tratamiento.
• Se necesitan datos de seguridad a largo plazo e impacto en el daño de las articulaciones radiográficas El lugar
de tofacitinib en la terapia será claro.
DMARD BIOLÓGICOS
• Los DMARD biológicos pueden ser eficaces cuando los DMARD no biológicos no logran respuestas adecuadas,
pero son considerablemente más caros.
• Además de anakinra y tocilizumab, estos agentes no tienen toxicidades que requieran monitoreo, pero conllevan
un pequeño incremento en el riesgo de infección, que incluye tuberculosis. La prueba cutánea de tuberculina
debe realizarse antes del tratamiento para detectar tuberculosis latente
• Los agentes biológicos deben suspenderse al menos temporalmente en pacientes que desarrollan infecciones
mientras está en terapia hasta que la infección se cure. Las vacunas vivas no deben ser dado a pacientes que
toman agentes biológicos.
INHIBIDORES TNf-α
• Los inhibidores de TNF-α generalmente son los primeros DMARD biológicos utilizados. Alrededor del 30% de
los pacientes eventualmente interrumpen el uso debido a una eficacia inadecuada o efectos adversos. En tales
situaciones, la adición de un DMARD no biológico puede ser beneficioso si el paciente ya no está tomando uno.
Elegir un inhibidor de TNF alternativo puede beneficiar a algunos pacientes; el tratamiento con rituximab o
abatacept también puede ser efectivo en pacientes que fracasan ing inhibidores de TNF. No se recomienda la
terapia combinada con DMARD biológico debido a un mayor riesgo de infección
• La insuficiencia cardíaca congestiva (IC) es una contraindicación relativa para los agentes anti-TNF debido a
informes de aumento de la mortalidad cardíaca y exacerbaciones de HF. Pacientes con Nueva York La asociación
del corazón clase III o IV y una fracción de eyección del 50% o menos no deben usarse terapia anti-TNF.
Interrumpa los medicamentos si la insuficiencia cardíaca empeora durante el tratamiento.
• Se ha informado que la terapia anti-TNF induce una enfermedad similar a la esclerosis múltiple (EM) o exacerbar
la EM en pacientes con la enfermedad. Interrumpir el tratamiento si los pacientes desarrollan síntomas
neurológicos sugestivos de MS
• Los inhibidores de TNF se asocian con un mayor riesgo de cáncer, especialmente linfocitos. cánceres
proliferativos. Los medicamentos contienen una advertencia de recuadro negro sobre el aumento del riesgo de
cánceres linfoproliferativos y de otro tipo en niños y adolescentes tratados con estas drogas • Ver tablas 4-1 y 4-
2 para información de dosificación y monitoreo.
✓ Etanercept (Enbrel) es una proteína de fusión que consiste en dos recepciones de TNF solubles en p75 tores
vinculados a un fragmento Fc de la IgG humana 1. Se une e inactiva TNF, evitando que interactúe con los
receptores de TNF de la superficie celular y por lo tanto activando celdas Ensayos clínicos con etanercept en
pacientes con FAME fallidos respuestas demostradas en 60% a 75% de los pacientes. Disminuye la enfermedad
erosiva progresión más que MTX oral en pacientes con respuesta inadecuada a MTX monoterapia.
✓ Infliximab (Remicade) es un anticuerpo quimérico anti-TNF fusionado a un humano Stant-región IgG 1 . Se
une al TNF y evita su interacción con los receptores de TNF en células inflamatorias Para prevenir la formación
de una respuesta de anticuerpos a esto, La proteína Eign, MTX debe administrarse por vía oral en dosis utilizadas
para tratar la AR durante el tiempo que el el paciente continúa infliximab. En ensayos clínicos, la combinación de
infliximab y El MTX detuvo la progresión del daño articular y fue superior a la monoterapia con MTX. Una reacción
aguda a la infusión con fiebre, escalofríos, prurito y erupción cutánea puede ocurrir dentro de 1 a 2 horas después
de la administración. Los autoanticuerpos y el síndrome tipo lupus tienen también se ha informado.
✓ Adalimumab (Humira) es un ser humano IgG 1 anticuerpo para TNF-α que es menos antigénico que infliximab.
Tiene tasas de respuesta similares a otros inhibidores de TNF.
✓ Golimumab (Simponi) es un anticuerpo humano para TNF-α con actividad y precaución. ciones similares a
otros inhibidores de TNF-α.
✓ Certolizumab (Cimzia) es un anticuerpo humanizado específico para TNF-α con precaución ciones y efectos
secundarios similares a otros inhibidores de TNF-α.
ABATACEPT
• Abatacept (Orencia) es un modulador de coestimulación aprobado para pacientes con mod enfermedades
severas que no logran una respuesta adecuada de uno o más DMARDs. Al unirse a receptores CD80 / CD86 en
células presentadoras de antígeno, abata- cept inhibe las interacciones entre las células presentadoras de
antígenos y las células T, previniendo Las células T se activan para promover el proceso inflamatorio.
RITUXIMAB
• Rituximab (Rituxan) es un anticuerpo monoclonal quimérico que consiste en proteína humana con la región de
unión al antígeno derivada de un anticuerpo de ratón contra la proteína CD20 encontrado en la superficie celular
de los linfocitos B maduros. Unión de rituximab a células B da como resultado un agotamiento casi completo de
las células B periféricas, con una recuperación gradual durante varios meses.
• Rituximab es útil en pacientes que fallan inhibidores de MTX o TNF. Dar metilpred- nisolona 100 mg 30 minutos
antes del rituximab para reducir la incidencia y la gravedad de reacciones a la infusión. El acetaminofén y los
antihistamínicos también pueden beneficiar a los pacientes que tener un historial de reacciones MTX debe
administrarse concurrentemente en las dosis habituales para RA para lograr resultados terapéuticos óptimos.
TOCILIZUMAB
• Tocilizumab (Actemra) es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a IL-6 receptores, evitando que la
citocina interactúe con los receptores de IL-6. Es aprobado para adultos con AR activa de moderada a grave que
no respondieron a uno o más agentes biológicos anti-TNF. Se usa como monoterapia o en combinación con MTX
u otro DMARD.
ANAKINRA
• Anakinra (Kineret) es un antagonista del receptor de IL-1; es menos efectivo que otras biopsias Lógicos DMARD
y no está incluido en las recomendaciones actuales de tratamiento ACR. Sin embargo, los pacientes
seleccionados con enfermedad refractaria pueden beneficiarse. Se puede usar solo o en combinación con
cualquiera de los otros FARME excepto los inhibidores de TNF-α.
CORTICOSTEROIDES
• Los corticosteroides tienen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Ellos interferir con la
presentación del antígeno a los linfocitos T, inhibir la prostaglandina y la síntesis de leucotrienos e inhibir el radical
superóxido de neutrófilos y monocitos Generacion.
• Los corticosteroides orales (p. Ej., Prednisona y metilprednisolona) se pueden usar para dolor trófico y sinovitis,
mientras que los DMARD están tomando efecto ("terapia puente").
• La terapia con corticosteroides a dosis bajas y a largo plazo puede usarse para controlar los síntomas en
pacientes con enfermedad difícil de controlar Dosis de prednisona por debajo de 7,5 mg / día (o equivalente) son
bien tolerados, pero no carecen de efectos adversos a largo plazo. Utilizar el la dosis más baja que controla los
síntomas. Dosificación en días alternos de dosis bajas de corticoides orales los esteroides generalmente no son
efectivos en la AR.
• Se pueden usar dosis altas por vía oral o por vía intravenosa durante varios días para suprimir los brotes de la
enfermedad. Después de controlar los síntomas, disminuya el medicamento a la dosis efectiva más baja.
• La vía intramuscular es preferible en pacientes no adherentes. Formas de depósito ( triam- acetónido de cinolona
, hexacetonida de triamcinolona y acetato de metilprednisolona ) proporcionar de 2 a 6 semanas de control
sintomático. El inicio del efecto puede retrasarse varios dias. El efecto de depósito proporciona un estrechamiento
fisiológico, evitando el hipotálamo supresión del eje hipofisario.
• Las inyecciones intraarticulares de formas de depósito pueden ser útiles cuando solo unas pocas articulaciones
son involucrado. Si es efectivo, las inyecciones pueden repetirse cada 3 meses. No inyecte ningún una
articulación más de dos o tres veces por año.
• Los efectos adversos de los glucocorticoides sistémicos limitan el uso a largo plazo. Considerar la dosificación
disminución gradual y eventual interrupción en algún momento durante la terapia crónica.
EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS TERAPÉUTICOS
• Los signos clínicos de mejoría incluyen reducción de la inflamación de las articulaciones, disminución de la
calidez sobre articulaciones activamente involucradas, y disminución de la sensibilidad a la palpación articular.
• La mejoría de los síntomas incluye la reducción del dolor articular y la rigidez matutina, la longevidad tiempo
hasta el inicio de la fatiga vespertina y mejora en la capacidad para realizar a diario ocupaciones.
• Las radiografías conjuntas periódicas pueden ser útiles para evaluar la progresión de la enfermedad.
• El monitoreo de laboratorio tiene poco valor para evaluar la respuesta al tratamiento, pero es esencial para
detectar y prevenir los efectos adversos de los medicamentos (ver Tabla 4-2 ).