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Physiopathologie et

prise en charge
du syndrome hépato-rénal

F. Oberti
Hépato-Gastroentérologie
CHU Angers
28 mars 2003
Insuffisance rénale et cirrhose

• Insuffisance rénale : fréquente au cours


de la cirrhose
• Cirrhose : prédispose à l’insuffisance
rénale aiguë
• Evaluation difficile par l’hépatologue
• Fonction rénale : valeur pronostique !
Cirrhose : causes d’insuffisance rénale

• Causes pré-rénales : hypoperfusion, 90 %


– SHR type I et II
– Nécrose tubulaire aiguë
• Causes intra-rénales
– Glomérulopathie aiguë (infection, cryo,..)
– Nécrose tubulaire aiguë
– Néphrite interstitielle (toxiques)
• Causes post-rénales : obstructives
Hypertension portale

• Hépatopathie chronique, fibrose


• HTP sinusoïdale
• Syndrome hyperkinétique
– Augmentation débit sanguin gastro-
intestinal
– Shunt porto-systémiques (CVC)
– Diminution RVS
– Diminution PAM
– Augmentation du débit cardiaque.
HTP : rôle des vasodilatateurs
(glucagon, prostacycline, VIP, substance P…)
Cirrhose

HTP  dégradation hépatique Vasodilatateurs


de vasodilatateurs circulants
(glucagon)
Shunt  débit
porto-systémiques splanchnique

 synthèse  réactivité
vasodilatateurs aux
(PGI2, NO vasoconstricteurs
adrénomédulline)
HTP : hyporéactivité splanchnique

1000

800
Norépinéphrine
600 Vasopressine
ED50 Angiotensine II
400 Endothéline
200

0
Témoins HTP
HTP sinusoïdale
Vasodilatation splanchnique et systémique

 compliance
vasculaire Dysfonction
(veine Hypovolémie artérielle efficace cardiaque
modif. parois (vasoconstricteurs,
vasodilatation art.) CO, cytokine)
Activation systèmes vasoconstricteurs
(ARP, syst sympathique, ADH)
Vasoconstriction artérioles rénales
(afférente : NE,  efférente AG II)
Hypoperfusion rénale et glomérulaire
rétention sodée, rétention hydrique
vasoconstriction rénale (AG II, NE,adénosine,
endothéline)
Altération autorégulation rénale
SHR
HTP : fonction circulatoire

Cirrhose Cirrhose SHR


compensée décompensée
Vasodilatation
artérielle
Hormones
plasmatiques N
(ARP, NE,
ADH…)

Volémie
Syndrome hépato-rénal

• Cirrhose évoluée + IR oligurique


• IR fonctionnelle, histologie normale
• Hypoperfusion rénale et diminution de la
filtration glomérulaire
• SHR :
– sous-estimé car faible sensibilité de la
créatinine
– sur-estimé car méconnaissance diagnostique
• Critères diagnostiques IAC 1996
Critères majeurs du SHR
• Cirrhose sévère
• Créatininémie > 133 µmol/l ou clairance 24 h <
40 ml/min
• Absence de choc, sepsis, hypovolémie vraie,
néphrotoxiques
• Echec du test de remplissage (1,5L SG 5%)
• Absence d’amélioration malgrè arrêt
diurétiques
• Proteinurie < 0,5 g/j
• Echographie rénale normale
Critères mineurs du SHR

• Diurèse < 500 cc /24h


• Natriurèse < 10 mmol/l
• Osmol. urinaire > osmol. Plasmatique
• Absence d’hématurie
• Natrémie < 130 mmol/L
SHR physiopathologie

Cirrhose Cirrhose SHR


+ ascite
PAM 813 753 633
(mmHg)
IC 3,20,9 4,40,3 5,90,5
(l/min/m²)
Volémie 1,60,9 2,00,7 2,30,2
(l/m²)
RVS 113869 76950 46133
(dyn.s.cm)
ARP 1,80,6 5,81,3 23,47,7
(ng/ml.h)
Débit rénal 0,90,4 0,80,3 0,30,6
(l/mn)
Phase Ascite Ascite SHR II SHR I
compensée modérée sévère
NaU     
(meq/j) > 10 <10 < 10 < 10
DFG N N N  
(ml/mn) < 40 <20
Eau N N Sub N  
libre (PGE2) (Na+)
PAM N N Sub N  

ARP,
NE, N N   
ADH Sensib.
 volémie
Aldost VC reins,  DC
 effet lasilix
Réflexe Vasodil. peau, VD rénaux
hépato- rénaux muscles  VC rénaux
rénal ?
Physiopathologie SHR II
HTP

Vasodilatation splanchnique

↑ ARP, SNS, ADH

↑ vasodilatateurs Vasoconstriction rénale modérée


rénaux (NO, PG,…)

SHR II
SHR : épidémiologie

• 4 % des cirrhoses décompensées


• 30 % des infections d’ascite
• Absence de correlation avec Child-Pugh
• Plus fréquent si cirrhose alcoolique
• 18 % à 1 an et 40 % à 5 ans.
Formes cliniques du SHR
Type II Type I
Terrain Cirrhose SHR
compensée type II

Circonstance "Spontané" "Précipité"


Evolutivité Modérée et progressive Sévère et rapide

Conséquence Ascite réfractaire IR et IHC terminales

Survie Mois Jours


Décès 90 % J 15
Survie 1 mois : 25 %
Autres causes d’insuffisance rénale

• Hypovolémie vraie
– Hémorragie digestive
– Diurétiques
• NTA : toxique, infectieuses..
• Glomérulopathies
• Néphrotoxicité : AINS...
Formes cliniques du SHR (2)
6

SHR type II
SHR type I

Créatinine Ponction ascite


(mg/dl) ILA
Antibiotique

1
0
Mois 0 Semaines
SHR : 2 étapes

Diurétiques
Hémorragie digestive

HTP sinusoïdale
Insuf. hépatique
Ponction ascite Hypovolémie efficace Ictère
HAA
Vasodilatation splanchnique

Infection ascite Néphrotoxicité


SHR I : continuum du SHR II ?
SHR II
Détérioration cardio-
circulatoire aiguë (infection
ascite, hgie)
 hypoperfusion rénale

Ischémie rénale

 vasodilatateurs  vasoconstricteurs
rénaux (NO, PG,…) intra-rénaux
(AG II, NE, endothél, adénosine)
SHR I
Pronostic du SHR

• Dramatique :
– SHR I : 90 % de décès à 15 jours
– SHR II : 50 % à 5 mois, 20 % à 1 an
– Hémodynamique systémique
– Fonction rénale

• Mais : TOH + progrès thérapeutiques


Stratégies thérapeutiques du SHR
Cirrhose TOH

HTP sinusoïdale TIPS

Vasodilatation splanchnique et systémique


Vasoconstricteurs
+ albumine
Hypovolémie artérielle efficace

Activation systèmes vasoconstricteurs

Vasodilatateurs
Vasoconstriction artérioles rénales
rénaux

SHR Dialyse
Transplantation hépatique

• Traitement optimal…le but à atteindre


– régression de l’insuffisance rénale (1 à 2
mois, 95 %)
– survie à 3 ans 60 % (70-80 % malades sans
SHR)
• Mais :
– morbidité élevée
– 30 % d’hémodialyse post-TOH
– durée d’hospitalisation plus longue
Traitement préventif

• Prévenir facteur précipitant :


– antibiotique,
– expansion volémique,
– diurétiques, AINS
• Traiter les facteurs précipitants
• Agir sur la vasoconstriction rénale
Autres molécules

• Vasodilatateurs : dopamine,
prostaglandines.
• Acétylcisteïne : antioxydant (5 j, 100 mg/Kg/j)
• Pentoxyfilline : anti-TNF alpha
• Anti-endothéline : à confirmer.
Vasoconstricteurs splanchniques
• Analogues de la vasopressine
– Ornipressine, (1 à 6 U/h) (guevara 1998)
– Terlipressine : (0,5 à 2 mg/4h, bolus IV), 7 à 15
jours
– + albumine (1 g/Kg)
– vasoconstriction splanchnique   RVS  
PAM   perfusion rénale
– 70 à 80 % de succès sans récidive
• Analogues somatostatine
– Octréotide (inhibition du glucagon)
Vasoconstricteurs splanchniques +
albumine (1g/Kg)

P < 0,01

basal
post TTT

ARP NE Créat
Uriz, J Hepatol 2000
Vasoconst. Autres malades Réponse Survie TOH
complète > 1mois
Ornipressine Alb. 8 4 5 -
1998
Terlipressine Alb 9 7 5 3
2000
Ornipressine Dopa+alb 7 4 4 2
1999
Terlipressine Alb. 12 7 4 2
2001
Terlipressine  alb. 13 10 9 5
2002
Midodrine Oct. + alb. 5 4 4 2
1999
Nadrénaline Alb. 12 10 6 3
2002
Terlipressine  alb. 99 58 36 13
2003
TOTAL - 165 104 73 30
(63%) (44%) (20 %)
Agonistes alpha adrénergiques

• Métaraminol :  NaU mais pas d ’effet


sur créatinine
• Midodrine : peu efficace, + octréotide et
albumine ? (Angeli et al. 1999)
• Norépinéphrine : action splanchnique
(Duvoux et al. 2002)
Shunt intra-hépatique

• Efficace sur ascite


• Efficace sur fonction rénale en 1 à 3 mois
• Moins efficace que vasoconstricteurs
• Encéphalopathie
• Effet modeste sur survie (40 % à 12 mois)
• En attente de la transplantation
Shunt intra-hépatique
TIPS Albumine
+ p
Ponction

n 35 35

Survie 1 an 41 35 NS

Survie 2 26 30 NS
ans

SHR 10 35 0.02

Gines et al, Gastroenterology 2002;123:1839-47.


Dialyse

• Conventionnelle (hémodialyse,
hémofiltration veino-veineuse)
– peu utilisée,  efficace,
– morbidité : hémorragie, hypotension,
consommation
• MARS :  survie à confirmer (Mitzner et al, 2000)
• Si échec des traitements vaso-constricteurs
Conclusions «clinique »

• Fonction rénale : importance pronostique


• en pratique SHR ou NTA
• Connaître les critères diagnostiques
• Traitements « passer un cap »
– vasoconstricteurs + albumine
– TIPS, MARS
– Transplantation hépatique
• Prévention +++
Quand le rein « se fait de la bile » ………

…le foie n’est pas loin de signer


son « urée de mort »!
Références

Gines et al. Gastroenterology 2002;123:1839


Duvoux et al. Hepatology 2002;36:374
Angeli et al. Hepatology 1999;29:1690
Ortega et al. Hepatology 2000;36:941
Arroyo et al. Hepatology 1996;23:164
Gines et al. Gastrroenterology 1993;105:229
Bataller et al. Clin Liver Dis 200;4:487
Arroyo et al. J Hepatol 2003;38:S69
Moreau et al Gastroenterology 2002;122:923
Arroyo et al Gastroenterology 2002;121:1658
Mitzner et al Liver Transplant 2000;6:277