A

SANTA ROSA DE LIM

MINISTERIO DE EDUCACIÓN-PERU
EDUCACION PRIMARIA DE MENORES
FICHA ÚNICA DE MATRICULA
I. E. Nº 64027 "J.E.B.R."-IRAZOLA-PADRE ABAD-UCAYALI

COD. MOD. 0271361-COD. LOCAL 503044

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI C.E OTRO ESPECIFICAR
Nº
CODIGO DEL ESTUDIANTE
ingreso Institucion Educativa Nº matricula plag.
de año
PATRONA DE LA I. E. Nº 64027
FOTO
1.DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
1.1.- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE dia mes año lengua materna estado civil

NACIMIENTO segunda lengua nacimiento registrado SI NO
Lugar de nacimiento religion nacimiento
pais Nº de hermanos normal
departamento
lugar que ocupa
provincia cesarea
distrito sexo documento de identidad
madre vive SI NO padre vive D. N. I partida otro

1.2.-datos del domicilio del estudiante

AÑO DIRECCION LUGAR DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FONO

2. DATOS DE ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTE

2.1.- escolaridad del estudiante
UBICACIÓN 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______
GRADO
SECCION
TURNO

2.2.- Calificaciones finales por Área

AREA 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______
Matematica
Comunicación
Personal Social
Ciencia y Tecnologia
Educación Religiosa
Arte y Cultura
Educacion Fisica
Ingles
Educacion en salud
Promedio global
Situacion final
 _________________________ __________________________
firma y sello del director firma y sello del subdirector
2.2.- matricula
DATOS AÑ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______
Institucion Educativa
departamento
provincia
distrito
DREU
Ugel
nivel
modalidad
forma

2.3.-Traslados
FECHA
I. E. DE DESTINO
MOTIVO DE TRASLADO CODIGO MODULAR
DIA MES AÑO DESCRIPCION NOMBRE

2.4.- Fecha y responsable de la matricula en la Institucion Educativa

DATOS AÑ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______
d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a
fecha

apellidos y nombres
cargo

2.5.- Responsable de la matricula del estudiante

DATOS AÑ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______ 20______
d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a d m a
fecha
apellido paterno
apellido materno
nombres
parentesco

firma

2.6.- Datos del padre y de la madre

DATOS PADRE MADRE APODERADO
apellidos
nombres
¿vive? SI NO SI NO
ocupacion
grado de escolaridad
lengua materna
domicilio
Nº de DNI

3.- otros
Vº Bº DEL DIRECTOR(solo para traslado) OBSERVACION