HISTORIA CLÍNICA

- ESTABLECIMIENTO DE SALUD : Hospital Regional de Ica

- FECHA DE H.C : 10/04/2018 (FECHA DE ALTA DE PACIENTE)
- SERVICIO : Ginecologia

DATOS DE FILIACIÓN:

- NOMBRE Y APELLIDO : Lisbeth Zerda Matos

- EDAD : 14 años
- SEXO : Femenino
- RAZA : Mestizo
- LUGAR DE NACIMIENTO : Pisco
- LUGAR DE PROCEDENCIA : Pisco
- FECHA DE NACIMIENTO : 01/12/2003
- OCUPACION : Estudiante
- ESTADO CIVIL : Soltera
- GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria completa
- IDIOMA : Castellano
- RELIGIÓN : Católica
- DIRECCION : Pisco
- TIPO DE HISTORIA : Directa

ENFERMEDAD ACTUAL:

- MOTIVO DE CONSULTA : Tumoracion izquierda, dolor tipo hincazon

- TIEMPO DE ENFERMEDAD : 3 años
- FORMA DE INICIO : Insidioso
- EVOLUCIÓN : Progresivo
- RELATO

Paciente refiere que hace aproximadamente 3 años, al bañarse noto tumoración en

mama izquierda, dura, fija, de bordes regulares, con presencia de dolor tipo hincada
que aparecía esporádicamente. Acude a consulta externa por incremento del tamaño
de la tumoración y dolor.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- HAMBRE : Conservada
- SED : Conservada
- SUEÑO : Tranquilo
- ORINA : 03 veces al día, características normales
- DEPOSICIONES : 01 vez al día, semisólidas

ANTECEDENTES:

A) PERSONALES GENERALES:
  Vivienda: Vivienda de material noble con agua, luz y desagüe.
 Alimentación: Mixta, a predominio de carbohidratos.
 Vestimenta : Acorde al género y estación, aparentemente higiénica.
 Crianza de animales: Perro.
 Hábitos nocivos : Niega

B) PERSONALES FISIOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES
Control prenatal: No refiere
Complicaciones: No refiere
ANTECEDENTES NATALES
Edad gestacional: No refiere Natural x
Tipo de parto:
Lugar de parto: No refiere Cesárea
Peso al nacer: No refiere
ANTECENDETES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 11 años Régimen catamenial: 29/4
Primera relación sexual: Niega N° parejas sexuales: 0
Métodos anticonceptivos: Condón Método del ritmo Hormonal DIU Otros:
Fórmula obstétrica -------------- FUR:29/03/18 FPR: Niega
Examen PAP: si no Fecha de ultimo PAP: Hallazgos en el PAP:
X
Relaciones contranatura: Niega

C) PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades congénitas: Niega

Enfermedades de la infancia: Niega

Enfermedades de adultez: -------

Endometriosis Pólipos Hemorragia por
Coagulopatías
Poliquistosis ovárica Adenomiosis Hemorragia por anovulación
Infección pélvica Leiomioma Hemorragia por alteración
Enfermedades gineco-obstétricas: ITS Tumor Maligno del endometrio
Infertilidad Mastopatías Hemorragia iatrogénica
Amenorreas Aborto Hemorragia inespecífica
Otros:
Hospitalizaciones: Niega
Transfusiones sanguíneas: Niega
Ooforectomía unilateral Miomectomía
O Ooforectomía bilateral Quiste ovárico
Intervenciones quirúrgicas:
Histerotomía Mastectomía
Legrado Otros

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:

No refiere
 EXAMEN FÍSICO GENERAL:
FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRÍA
- PRESIÓN ARTERIAL : 110/70 mmHg
- PULSO ARTERIAL : 65 Pulsos x min
- FRECUENCIA CARDIACA : 65 latidos / min
- FRECUENCIA RESPIRATORIA : 15 resp. / min
- TEMPERATURA : 37º
- Sat O2 : 97%

ECTOSCOPÍA

Paciente de sexo femenino que aparenta edad cronológica, orientado en tiempo espacio y
persona, regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación,
en decúbito dorsal activo.
Peso: 50
Talla: 1.54
IMC: 21,08 kg/m2

PIEL Y FANERAS:

 Piel trigueña, hidratada con elasticidad conservada

 No se palpan tumoraciones ni nódulos
 Uñas rosadas, llenado capilar menor de 2 segundos

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

 Cantidad adecuada, de distribución adecuada en todo el cuerpo, no se observan
tumoraciones.

SISTEMA OSTEARTICULAR:
 Movilidad activa y pasiva conservada

SISTEMA MUSCULAR:
 Tono y trofismo conservado.

SISTEMA LINFÁTICO:
 No adenopatías.

EXAMEN REGIONAL
CRÁNEO:
- Forma de cráneo: Normocéfalo
- Posición: Central
- Simétrico
CARA:
- Cabello: Color negro, tiene buena implantación. Presenta.
- Frente: Amplia, sin arrugas, sin cicatrices.
- Cejas: pobladas
- Ojos:
 Párpados simétricos, sin edemas, adecuada motilidad.
 Pestañas largas y abundantes
 Conjuntivas pálidas, escleróticas no ictéricas

- Nariz simétrica, no se observa aleteo nasal.

- Surco nasogeniano simétrico y marcado
- Orejas de mediano tamaño, implantación normal
- Boca mediana y simétrica, labios gruesos
- Cavidad bucal
 Mucosa: Rosada, húmeda.
 Lengua: Rosada, húmeda.
 Dientes: Piezas dentarias completas.
 Encías: Rosadas

CUELLO: No se palpa tiroides ni nódulos.

Simétrico con movilidad conservada, no rigidez. No ingurgitación yugular.

EXAMEN APARATO RESPIRATORIO

 INSPECCIÓN
- Tórax simétrico, Elasticidad y expansibilidad conservadas.
- Movimientos respiratorios predominantemente abdominales.
- No tiraje.

 PALPACIÓN Expansión torácica conservada, vibraciones vocales

conservadas.
 PERCUSIÓN Sonoridad conservada
 AUSCULTACIÓN Murmullo vesicular pasa bien en ACP.

MAMAS: No se pudo realizar porque no había familiar

APARATO CARDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN: No se observa circulación colateral, no choque de punta.

 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSIÓN: Área cardiaca con matidez conservada
 AUSCULTACIÓN: Ruidos cariados rítmicos, de regular intensidad, no soplos.
EXAMEN DE ABDOMEN

 INSPECCION: Abdomen plano, no se observan lesiones

 AUSCULTACION: RHA 4 x min
 PALPACION: No doloroso a la palpación superficial y profunda.
 PERCUSION: Timpanismo conservado. Matidez hepática y esplénica conservada.

APARATO URO-GENITAL:

 Puño-percusión lumbar: Negativo

 Puntos renoureterales: Negativos
 Genitales externos: Sin alteraciones

EXAMEN GINECOLOGICO:
No se pudo realizar

-
EXAMEN NEUROLOGICO:

Estado de conciencia : Despierto

Actitud : Decúbito dorsal activo
Glasgow : 15/15
Facie : Abotagada
Motilidad activa y fuerza muscular: Conservada
Motilidad pasiva y tono muscular: Conservada
Sensibilidad : Conservada
Trofismo : Conservada
Pares craneales : No se observan alteraciones.

III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos

V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Movimientos faciales simétricos.
VIII: Percibe sonidos en distintas intensidades.
IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglución presente.
XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal.
 SÍNTOMAS SIGNOS

 Dolor tipo hincada en mama  Tumoración en mama izquierda

izquierda

SINDROMES

 Síndrome tumoral

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

 Tumor en mama izquierda

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Mastopatía fibroquística o displasia mamaria

DIAGNÓSTICO DEFINITVO:

 Fibroadenoma de mama

Plan de trabajo:

 Solicitar exámenes pre quirúrgicos

 Hospitalización con exámenes realizados
ECOGRAFIA DE MAMA