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Fecha: __________
Nombre y apellido: ________________________________________________ Edad:
___________
1
o De 7 a 10 años
o Más de 10 años
6- ¿Siente que la calidad de su voz empeora al finalizar su jornada
laboral?
▢ Si ▢ No
7- ¿Cuáles de los siguientes síntomas presenta o presentó en los
últimos tiempos?:
o Episodios de disfonía
o Dolor
o Necesidad de carraspear o aclarar
o Sequedad en boca
o Esfuerzo o tensión al hablar
o Picazón de garganta
o Ronquera
o Sensación de cuerpo extraño
o Sensación de estrangulamiento
o Otras ____________________________________
8- De ser positiva la respuesta anterior, ¿Con qué frecuencia?
o Rara vez
o Frecuente
o Muy frecuentemente
o Diariamente
9- Ante los síntomas anteriormente nombrados de fatiga vocal, ¿ha
consultado al Otorrinolaringólogo (ORL)?
▢ Si ▢ No
10- ¿Tiene registro de su voz disfónica?
▢ Si ▢ No
11- ¿Se escucha disfónico hoy?
▢ Si ▢ No
12- ¿Le han diagnosticado algún problema de la voz?
▢ Si ▢ No
13- Otras actividades que desempeña:
oEntrenamiento con esfuerzo físico
oCanto/teatro
oOtras ______________________________________
14- ¿Sufre a repetición alguna de las siguientes enfermedades?
oLaringitis / Faringitis
oRespiratorias
oHipo/hipertiroidismo
oAlergias
oReflujo, acides, tos al levantarse
oTrastornos digestivos
oOtras ______________________________________
15- ¿Consume medicamentos?
2
▢ Si cual/es ______________________________ ▢ No
16- ¿Consume analgésicos / antiinflamatorios?
▢ Si ▢ No