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Delimitando el campo
El contacto con las así llamadas psicosis2, con la dimensión de lo psicótico circulando
en una familia; en diferentes grupos humanos, y a lo interno de las instituciones, es algo
que no nos deja indemnes, provocándonos una sensación de inquietante extrañeza; de
algo ominoso y oscuro. El solo hecho de estudiar la temática nos lleva a evocar el
escozor que nos provocan todas las situaciones conectadas con la misma3.
Las así llamadas psicosis, a partir de mediados del siglo XIX, fueron consideradas
enfermedades en un sentido médico; más particularmente enfermedades del cerebro;
siendo el campo específico de intervención del alienista primero, y del psiquiatra,
después. El surgimiento del Psicoanálisis puso en marcha abordaje psicoterapéutico de
las psicosis y cuadros afines no sin que se dieran muchísimas resistencias a lo interno.
Esto hace por momentos problemático, en la práctica concreta de ambas profesiones, a
los intercambios sin pretender hegemonías de ningún tipo6. Hemos asistido, a lo largo
1
El trabajo original, que sirve de base al presente, puede leerse en la Revista de Psicoterapia
Psicoanalítica, Montevideo, Uruguay, 1992, Tomo III, Vol. 4 A, pp. 423-437. Reimpreso en Comunidad
Terapéutica y trastornos duales, Montevideo, Psicolibros, 2001, Capítulo XIX, pp.257-305. Esta es una
re-escritura que toma en cuenta la evolución de mi punto de vista sobre el tema.
2
Son así llamadas en un contexto socio-histórico cultural que las convalida como tales. No son
situaciones pensables por fuera de dicho contexto que es el que les asigna un sentido.
3
Ver: Centro de Docencia en Psicoterapia Institucional en Comunidad Terapéutica y Trastornos
Duales, Montevideo, Psicolibros, 2001, Capítulo XXI, pp. 307-322.
4
Ver Un modelo terapéutico-comunitario…en Comunidad Terapéutica y trastornos duales,
Montevideo, Psicolibros, 2001, Capítulo IV, pp. 57-78.
5
Foucault, M.: El poder psiquiátrico, Buenos Aires, FCE-Argentina, 2005.
6
Véase esta reciente declaración de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) del 18-IX-
2011: “Que si bien los trastornos mentales son de etiología multifactorial, básicamente su abordaje es de
orden médico; que es responsabilidad del médico psiquiatra lograr la mejor atención de las necesidades de
las personas con trastornos mentales”. O bien, un editorial del presidente de la Sociedad de Psiquiatría del
Uruguay: “en estos tiempos donde técnicos y no tan técnicos opinan sobre enfermedades mentales sin
tener la debida idoneidad o, en el caso de profesionales de la salud mental, habiendo visto a muy pocos
2
de los años, a una relación de rivalidad fraterna que se extiende a otras profesiones del
campo de la salud mental7. La psiquiatría está más cerca de los abordajes cognitivo-
conductuales –por sus modalidades de intervenir corrientemente- que con relación al
psicoanálisis que se divide en cuanto a adherir a paradigmas naturalistas 8el de las
ciencias biológicas) o culturalistas (aquellos que nos remiten a las ciencias humanas).
Otra de las cuestiones insoslayables al encarar este tema desde el lugar del psicoanálisis
y, especialmente de la práctica psicoanalítica en el trabajo con las desorganizaciones
psicóticas, las así llamadas experiencias psicóticas, extrañas/anómalas y/o lo psicótico,
es el papel que desempeña la institución y los grupos humanos que funcionan en ella.
Nos referimos, en lo concreto, al tipo de institución (mutualista, policlínica de salud
pública, clínica, hospital psiquiátrico, comunidad terapéutica) donde ejercemos nuestro
trabajo con estas personas. Aun cuando estemos en nuestro consultorio, tomando
recaudos e introduciendo diversos parámetros de técnica8 para poder llevar adelante
nuestras intervenciones psicoanalíticas, siempre estarán -en el trasfondo-, las
instituciones psiquiátricas (hospital, colonia, sanatorio, clínica) u otras (residencial, casa
de medio camino, comunidad terapéutica, etc.)
Este es un tema al que Bleger –en el Río de la Plata-, se ocupó de destacar en la década
de los Sesenta-Setenta dejando una impronta en muchos de nosotros. Los planteos
suyos, a su vez, se apoyaban en los del post-kleinismo reinante en aquél entonces por
estos lares. Fue así como hubo un puente Londres-Buenos Aires y otro, Buenos Aires-
Montevideo.
pacientes en el mejor de los casos […] sin tener en cuenta la realidad de la enfermedad mental, se han
dado movimientos regionales apuntando a legislaciones restrictivas del acto médico psiquiátrico en
desmedro de la mejor asistencia de los pacientes y sus familias.” (Boletín de la Sociedad de Psiquiatría
del Uruguay de Octubre de 2011, p. 2). Recordemos que en 1956, ante el Sindicato Médico del Uruguay,
se acusó a los psicoanalistas no médicos de hacer curanderismo. Esto porque la psicoterapia era
entendida, como ahora por algunos, como una actividad médica. Por otro lado –y he aquí el péndulo
funcionando-, la otra cara de la misma Sociedad de Psiquiatría es que dedica un número completo de su
Revista a las relaciones entre psiquiatría, psicoanálisis, psicoterapia e investigación: Vol. 75, No 1, agosto
de 2011. Las citas y la Revista pueden verse en línea en www.spu.org.uy
7
Ver la nota anterior. Aquí, cuando me refiero a Psicoanálisis, englobo a todas las modalidades de
psicoterapias psicoanalíticas que, en sentido estricto, serían aplicaciones del psicoanálisis a esa
subespecialidad que es la Psicoterapia Psicoanalítica de las Psicosis. Ser lego en psicoterapia –y, en
particular, en ésta subespecialidad- es ejercerla sin estar formado adecuadamente. No es cuestión, como
ya decía Freud en 1926, de tener el título de médico o de psicólogo, si ni uno ni el otro, ni quien sea que
intervenga como psicoterapeuta, tenga la formación específica para ello.
8
Eissler, K. R.: The effect of the structure of the ego on psychoanalytic technique, J. Amer. Psychoanal.
Assn., 1953, No. 1, pp. 104-143.
3
Buscando precisar un poco más el recorrido que implica trabajar con lo psicótico
circulando en la transferencia; y también con las psicosis clínicas desde una perspectiva
psicoanalítica, me referiré muy sucintamente a ciertos autores que han contribuido –
desde mi óptica- a ser referentes en el balizamiento de éste campo tan elusivo. La
principal corriente, que tuvo una influencia significativa en los desarrollos teórico-
clínicos del Río de la Plata, fue el kleinismo preponderante en la Asociación
Psicoanalítica Argentina (APA) y en la uruguaya (APU). Esta corriente influyó
decisivamente en las décadas del 50-60, hasta el 70; en la formación de los
psicoanalistas rioplatenses; dejando una impronta que es reconocida internacionalmente.
Dentro del kleinismo inglés se destacan las figuras de Rosenfeld y Bion con sus aportes
a la compresión y tratamiento de los primitivos estados de la mente. En la corriente
post-kleiniana quien sobresale, con un aporte original, en la Argentina, es Jorge García
Badaracco; mientras que, en nuestro país lo hacen Carlos Mendilaharsu y, sobre todo,
Héctor Garbarino. El lacanismo –la otra gran corriente- llega a nuestras tierras a partir
de los años Setenta y su influencia, al menos en el Uruguay, es más teórica que referida
a la práctica clínica en el trabajo con las psicosis. Desde la vertiente lacaniana, siempre
refiriéndonos al tópico de las psicosis, Raquel Capurro realiza una importante
investigación acerca de la historia de una mujer psicótica que comete un parricidio9. Es
decir que tenemos mucho más teoría sobre una clínica compleja y un tratamiento difícil,
que una teoría y teoría y una técnica, construidas a partir de determinados campos
clínicos donde las psicosis y lo psicótico circulando, están en juego. Este trabajo es un
modo de dar cuenta de nuestra práctica en la clínica.
Mis reflexiones sobre el punto, surgen a partir de más de tres décadas de trabajo con
pacientes psiquiátricos y sus familias en instituciones públicas (Servicio Médico de
UTE, hospitales psiquiátricos Vilardebó y Musto, Centro Nacional de Rehabilitación
Psíquica) y privadas (Hospital Italiano, Comunidad Terapéutica Psicoanalítica Diurna
de Castalia). También incluyo mi trabajo en el consultorio con éste tipo de pacientes,
con todos los parámetros de técnica que es necesario establecer, y con los límites que se
9
Raquel Capurro & Diego Nin: Extraviada. Del parricidio al delirio, Buenos Aires, EDELP, 1995.
4
gestionada en forma cooperativa por todos los que forman parte de ella (terapeutas,
asistidos, etc.), de puertas abiertas para entrar y salir, activa, crítica respecto a su
propio funcionamiento, multi-grupal y multifamiliar. (García Badaracco desarrolló al
llamado Psicoanálisis Multifamiliar14 que es algo diferente a nuestro planteo, pero con
el que tenemos muchas coincidencias). El paciente y su familia que se integran a la
Comunidad Terapéutica lo hacen en función de tener experiencias de vida semejantes y
una problemática a la que buscan encontrarle sentido por la vía de su exploración y
aprendizaje social por la participación en un programa diario de actividades.
En los espacios institucionales (los tiempos y lugares donde se desarrollan las diferentes
actividades) las manifestaciones así llamadas transferenciales aparecen, generalmente,
en forma fragmentada (Anzieu)15, actualizándose en distintos momentos y
circunstancias (cuando se ponen en juego las vulnerabilidades específicas que, en su
mayoría son inconscientes, en tanto no están disponibles para el sujeto) que iremos
precisando. Sintetizar estos momentos en que acontece el fenómeno, y devolverlo del
modo más unificado posible, es parte esencial del proceso terapéutico psicoanalítico.
14
García Badaracco, J. E.: Psicoanálisis multifamiliar, Buenos Aires, Paidós, 2000.
15
Este autor señala que la transferencia positiva tiende a fijarse en los grupos pequeños, mientras que la
negativa se da en los grandes: …el grupo pequeño se convierte en el lugar imaginario del placer; el
grupo amplio en el lugar imaginario de la muerte. (Op. cit., p. 195). Agrega que, por esto, lo que él llama
ilusión grupal, difícilmente puede ser analizada en los pequeños grupos; no así en los grupos grandes
donde se da la escisión entre lo persecutorio y lo idealizado.
16
Así lo plantean Berger & Luckmann en Modernidad, pluralismo y crisis de sentido.
6
compartida y consensuada que llevan, a quien está transitando por estas experiencias, a
ser parte de otra realidad, o de una realidad supletoria, compensatoria, de esta realidad
cotidiana donde, mayoritariamente, las personas. En estos casos, para estas personas, se
trata de una realidad catastrófica, dolorosa, devastadora, en la cual no pueden estar y por
eso la construcción de una alternativa que nosotros llamamos “delirante”.
Propongo distinguir lo psicótico de las psicosis como entidades nosográficas a las que
nos tiene acostumbrado la psiquiatría clásica y sus actuales derivados: los DSM, OPD,
PDM, etc. Se trata, en este caso, de un concepto psicodinámico de bajo nivel de
abstracción, próximo a lo fenoménico. Lo concibo como un haz de fuerzas circulante
entre varios psiquismos (algo transpsíquico) impregnados por él que, ocasionalmente,
pueden cristalizar en una persona (el designado como paciente), en un grupo, o en el
marco institucional (las reglas instituidas para su funcionamiento). Lo psicótico es un
componente central de las así llamadas transferencias psicóticas que ocurren en
diferentes espacios y momentos en todas las instituciones; pero que son específicas de
las instituciones psiquiátricas. Constituyen, junto con lo transgresor, lo perverso, lo
adictivo, lo neurótico; lo que llamamos el polo tanático del marco institucional. El otro
polo, es el trófico, que tiene que ver con todo lo que está al servicio de la vida psíquica,
el ejercicio de la libertad, la creación cultural, lo sublimatorio, etc.
17
Ferenczi, S.: Confusión de lenguas entre adultos y el niño en Masson, J. M. (1985) El asalto a la
verdad, Barcelona: Seix Barral, pp. 268-279.
18
Laplanche señala que tanto para Freud, Jung como Lacan, el inconsciente es transpersonal. Para
Freud porque lo remite a un mito prehistórico; para Jung por su carácter de colectivo y para Lacan por su
referencia al lenguaje.
7
cit., p.70). Esto nos plantea toda una serie de problemas que no voy a desarrollar en este
momento y que, entre otras cosas, tienen que ver con la capacidad –o no- de desarrollar
defensas transpersonales (las que se construyen para mantener a raya las angustias
emergentes en el seno de una familia o de un grupo). (Laing, op. cit., p. 26).
Decíamos que todo esto ocurre en un determinado contexto donde domina una carencia
experimentada como una falta básica dentro del entorno cuidador, en el momento del
advenimiento del ser a la vida (en la que llamamos fase de recibimiento). Seguramente,
en tales circunstancias, no se dio un contexto apropiado en su acogida; no hubo un
reconocimiento como ser con deseos y necesidades propias que le permitieran construir
sistemas de referencias apropiados para estar en la realidad cotidiana compartida y
consensuada. A su vez, los padres de dicho entorno, tienen una potencialidad psicótica
para “matar algo” en el recién llegado que debe afrontar, además, la tarea de
hominizarse/subjetivarse19. En éstas condiciones -dice Siassi (2007)- se pueden dar
desenlaces diversos al final de un proceso terapéutico: 1.-Aceptar a la/s figura/s
traumato-génicas nociceptivas sin necesidad de perdonarla/s por los perjuicios
ocasionados (ya que no había una relación de apego intensa). 2.-Aceptar el trauma
devastador, pero no perdonar al perpetrador por que había muchas expectativas respecto
a que éste diera satisfacción a sus necesidades básicas, predominando la rabia por la
frustración de las mismas. 3.-Perdonar a la figura traumatizante –por carencias o por
excesos-, en razón de que hay un apego intenso, lo que lleva a la persona a rescatarla en
el tiempo, mediante una “actitud perdonadora”, porque se dieron instancias reparadoras
(en lo simbólico o en la realidad fáctica compartida).
19
Aulagnier, Piera: “Alguien ha matado algo” en “Un intérprete en busca de sentido”, México, Siglo
XXI, 2da. Edición, 2005, pp. 379-415
8
Las formas más frecuentes de detección del circulante psicótico por parte de un
psicoterapeuta, equipo terapéutico de una institución, o seminario de estudios sobre el
tema; ocurren cuando:
1. Los aspectos sincréticos, ambiguos, que forman parte de la identidad de todo ser
humano y que se van diferenciando a partir de la pertenencia a una familia, un grupo y
de las instituciones socio-histórico-culturales.
21
Anzieu dice: “En las situaciones de grupo, la vida psíquica intenta organizarse en torno a una fantasía
individual, la de un miembro privilegiado o promotor, con relación al cual las fantasías de algunos
miembros entran en resonancia.” (Op. cit., pp. 142-143). A falta de fantasías, lo que resuena en los
psicóticos es un acto o situación con poder evocativo para el resto de los integrantes del grupo.
13
Las antedichas, y seguramente otras situaciones que se nos escapan, son dinamizadoras
de la transferencia psicoanalítica de lo psicótico en su faceta resistente; lo que implica
dificultades para su utilización psicoterapéutica. Veamos una situación concreta a modo
de ejemplo.
Lugar:
Una comunidad terapéutica diurna pequeña, de quince integrantes, que tienen en común
diferentes trastornos psiquiátricos: crisis de excitación o melancolía con delirios, ideas
auto-referenciales, episodios de despersonalización y alucinatorios, etc. Con edades
oscilantes entre los 18 y 35 años. Personas de ambos sexos que concurrían cuatro horas
diarias, de lunes a viernes, y cuyas familias se reunían semanalmente con dos terapeutas
(y mensualmente con las familias de todos: multifamiliar), para examinar su
funcionamiento y entender el sentido de éstas sintomatologías en su historia personal y
familiar y en cómo procesaban los impactos de la coyuntura histórica que estaban
viviendo.
Momento:
En las actividades grupales – que apelan a recursos expresivos múltiples (expresión
corporal, expresión dramática en grupos, expresión por la plática y expresión por la
imaginación), dominaba un clima de “sentirse asfixiados, privados de tiempo para hacer
otras cosas que no sea venir a la comunidad terapéutica”. Enojo y rabia intensa no
reconocidas como tales y expresadas habitualmente por un: “me voy, ya no aguanto más
esto”. Coincidía con que tres pacientes llevaban menos de dos meses integrados y había
una persona y su familia que estaban siendo evaluados en vista a una posible
incorporación.
El grupo de psicoterapeutas:
Estaba conformado por seis personas en ése momento. En las sesiones de supervisión y
análisis de su funcionamiento; mencionaba reiteradamente que se sentía desbordado por
todo el trabajo que tenía entre manos.
Se cuestionaba más de lo usual al coordinador como “persona orquesta”, que “se
ocupaba de todo”. Se plantea la propuesta de rotar la coordinación en forma mensual
22
Ver Diet, E.: “El tanatóforo” en Käes, R. (comp.): “Sufrimiento y psicopatología de los vínculos
institucionales”, Buenos Aires, Paidós, 1998, pp. 129-165.
14
Las familias:
Coincidentemente, en las reuniones semanales de este período, casi todas las familias
traían en común, hacer referencia a progresos hechos por el conjunto o por alguno de
sus integrantes. Simultáneamente se decía: “algo no marcha”. Había un reclamo de que
se hicieran evaluaciones de los cambios. Un padre dice: “mi casa es un terremoto, nunca
estuvo todo tan convulsionado, en otro momento, estaríamos todos locos y a varios nos
habrían internado en una clínica psiquiátrica”. Hace una pausa y su hijo que había
permanecido silencioso hasta ese momento, con un hilo de voz muy tenue susurra: “Yo
estoy más dependiente que nunca de mis padres”. Otra familia, después de haber
evaluado sus cambios muy favorablemente dice, por boca de la madre a una terapeuta:
“necesitamos mucha más orientación que la que nos brindan.”
Un incidente:
En un aparte, durante una reunión social en la comunidad terapéutica, se suscita un
intercambio con un psiquiatra que atendía en su consultorio a más de la mitad de los
pacientes, y con quien el equipo tenía un contacto muy fluido.
“Qué bien están fulano y mengano, lo menos que hubiera pensado era verlos
manejándose de este modo en una reunión” –comenta el psiquiatra.
El equipo estaba enojado con él – pero no se lo había dicho todavía – porque había
avalado en su consulta los deseos de un paciente de venir a la institución “el menor
tiempo posible”. Los terapeutas institucionales pensaban que ésa era una intromisión
inadecuada y no comunitaria en la tarea que se estaba haciendo con él y su familia. En
todos los integrantes del equipo terapéutico existía malestar, disconformidad; pero nadie
se atrevía a decirle nada por temor a una ruptura y a que no enviara más pacientes a la
institución. Antes de irse, al pasar y cuando se despide el psiquiatra comenta: “Vendría
bien un par de pacientes más ¿no es cierto?”
mayoría de los pacientes, según el vértice en el que nos ubiquemos. A este sujetobjeto
se lo reclama como sostén asegurador a partir de una situación de desamparo y
desvalimiento esenciales: que suministre, que dé más orientación; pero con el que no se
puede contar cada vez que se lo necesita – por eso se le reclama y rechaza: es orquesta,
asfixiante; pero cuando se aleja es la muerte. Esta vulnerabilidad específica de los
pacientes, los terapeutas y la institución frente a los cambios, se gesta en un clima
paradojal, lleno de contradicciones: se está creciendo y se anda como un extraterrestre
afiebrado, aterrorizado, que no aguanta más.
Cuando cobró cuerpo una hipótesis explicativa de toda la situación se llevó a las
diferentes actividades para procesarla por intermedio de recursos expresivos (plásticos,
corporales). En las asambleas comunitarias se discutió – una y otra vez – el punto: ¿Qué
nos está pasando en este momento de cambios?
Hubo una reunión de intercambio con el psiquiatra en la que se habló francamente del
enojo con él, del temor a una ruptura y de la necesidad que la institución tenía del
mismo para que enviara pacientes apropiados a su perfil. Todo esto generó un clima de
distensión y empezaron a aparecer bromas de este tenor: “Te necesitamos, pero podés
morirte...” Así pudo relativizarse el narcisismo de cada uno respecto a ser
imprescindible en éstos momentos de cambios vividos en forma tan persecutoria y
amenazante.
Referencias
Aulagnier, P. (2005). “Un intérprete en busca de sentido”, México: Siglo XXI, 2da.
Edición.
Fernández, A.M. y Del Cueto, A.M. (1985). “El dispositivo grupal” en “Lo grupal
2”, Buenos Aires: Búsqueda.
Jacques, E. (1979). “Los sistemas sociales como defensa contra las ansiedades
persecutorias y depresivas”, en Klein, M. y otros. “Nuevas Direcciones en
Psicoanálisis”. Buenos Aires: Paidós, pp. 458-477.