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Máximas y consejos
La fonomicrocirugía es un procedimiento electivo y, por ello, no hay que presionar al paciente para
que decida intervenirse. Se le deben explicar los riesgos y los beneficios que se esperan de la
operación, después de realizar una completa evaluación de sus limitaciones y habilidades vocales.
Cuando se considera que todas las opciones terapéuticas no quirúrgicas están agotadas y continúa
habiendo una limitación vocal, es el momento de pensar en la cirugía.
La terapia vocal preoperatoria (una o dos sesiones) es útil para el paciente por las siguientes razones:
Es importante que el cirujano explique lo que puede esperarse en cuanto a la calidad vocal
postoperatoria, y sobre todo la posibilidad, pequeña pero real, de no obtener una mejoría vocal (1-
2 % de incidencia), o incluso de que pueda producirse una reducción de la función o de la calidad de
la voz (1-2 % de incidencia).
Instrumental
Laringoscopio: con este término genérico se designa al instrumento que permite la exposición
endoscópica de la laringe, y después pueden especificarse otras denominaciones para distintos
laringoscopios según el sitio anatómico que pretenden exponer. El laringoscopio-glotiscopio tiene
una conformación adaptada a la forma de la glotis, en forma de un triángulo isósceles (figura 1). La
distensión interna de los tejidos supraglóticos que se consigue con este instrumento facilita la
máxima exposición de la superficie superior de las cuerdas vocales.3 Idealmente, el laringoscopio
debe colocase intercalado entre el tubo endotraqueal y el pie de la epiglotis en sentido
anteroposterior, y entre las bandas ventriculares en el lateral, para lograr una completa distensión
interna de las estructuras supraglóticas (figura 2).
Instrumental de disección de tejidos: las sucesivas mejoras del instrumental han permitido la
microdisección y los microcolgajos. Numerosos fabricantes de material quirúrgico han
manufacturado distintos juegos de instrumental de precisión diseñado por prominentes
fonocirujanos, como Bouchayer, Sataloff, Kleinsasser, Ossof, Healy y Shapshay.
Ante esta abundante oferta, el laringólogo ha de revisar y asesorarse con otros colegas antes de
seleccionar la dotación de instrumental. Por lo general, el mejor equipo de instrumentos para la
microcirugía se logra escogiendo material de distintos fabricantes para evitar una compra
redundante en esta era de limitados recursos. El equipo básico debe incluir microelevadores,
fórceps en copa, microtijeras, cocodrilos curvos y aspiradores finos. Adicionalmente, conviene
disponer de instrumentos especiales para el diseño y la manipulación de los microcolgajos, como
los fórceps triangulares de Bouchayer. Los instrumentos clave para llevar a cabo la fonomicrocirugía
son:
– Microelevadores romos (figura 3): pueden tener distintas angulaciones y tamaños para permitir al
cirujano trabajar en diferentes posiciones al disecar lesiones o levantar microcolgajos.
– Fórceps de copa o cazoleta (figura 4): tienen un borde cortante muy preciso, y los hay de distintas
angulaciones para trabajar en una u otra cuerda, así como en la comisura anterior.
– Microtijeras (figura 5): las más usadas presentan una curvatura a la derecha o a la izquierda, y
también las hay rectas y anguladas. Exigentes en su mantenimiento, este instrumento ha de estar
muy bien afilado con el fin de lograr un perfecto y preciso corte.
– Fórceps de cocodrilo curvos o micropinzas (figura 6): muy útiles para la manipulación de los bordes
de las incisiones y los microcolgajos sin que se arranquen las zonas de tracción.
– Fórceps triangulares de Bouchayer (figura 7): diseñados para retraer el microcolgajo con el fin de
permitir la inspección y la disección minimizando el traumatismo. También se emplean para
traccionar de lesiones y cortar a ras, sin indentar el epitelio. Se fabrican en diferentes tamaños.
– Bisturí lanceolado (figura 8): para una precisa incisión de cordotomía se necesita que esté muy
afilado, por lo que se requiere un meticuloso mantenimiento o utilizar bisturís desechables. Hay que
transportarlo bien sujeto o con la punta cubierta para que no se despunte con los golpes en la caja.
Microscopio quirúrgico: debe ser de gran calidad y que pueda orientarse con diferentes
angulaciones. Puede ser el mismo que se utiliza para la cirugía de precisión otológica, como la
estapedectomía, cambiando la lente de 200 mm por otra de 400 mm para la fonomicrocirugía. Para
un correcto desarrollo de la intervención hay que tener una adecuada visión binocular, así como
una gran magnificación del campo. Esto exige ajustes menores de la posición del microscopio y del
laringoscopio, para asegurar que la línea de visión del primero es perfectamente coaxial con el
segundo.
Dispositivo de suspensión (vástago): los brazos de suspensión fijan el laringoscopio en una posición
que facilita la visión óptima de la endolaringe y permite el trabajo bimanual del cirujano. Hay que
tener mucho cuidado al colocarlo, por la importante fuerza que se aplica en el reborde alveolar del
maxilar superior. El apoyo del dispositivo de suspensión debe hacerse sobre una plataforma que se
fija a la mesa quirúrgica, no sobre el tórax del paciente.
Contrapresión externa: para lograr esta presión puede colocarse una banda de velcro o un
esparadrapo sobre la laringe y bajo el cabezal, que ejerza una fuerza anteroposterior para mejorar
la exposición de la endolaringe. La dirección y la localización de la fuerza deben ser determinadas
por el cirujano mientras observa la endolaringe por el laringoscopio.
Cuidados Postoperatorios
Adicionalmente se recomienda una correcta hidratación del paciente y seguir las pautas que eviten
el reflujo faringolaríngeo, incluyendo el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones si se
considera necesario.
Complicaciones
• Lesiones de las mucosas: en el 75 % de los pacientes se produce una lesión mucosa leve y que
cura de forma espontánea en los labios, la cavidad oral, la orofaringe o la hipofaringe. La mayoría
de las lesiones labiales afectan al labio inferior, si el cirujano no se percata de que éste queda
atrapado entre los dientes y el laringoscopio. Es importante impregnar bien los labios con vaselina
antes de introducir el laringoscopio. De la misma manera puede verse afectada la lengua, con un
hematoma que causa molestias al paciente durante semanas. Estas lesiones son evitables.
• Lesiones nerviosas: se ha descrito una incidencia del 2,6 % de lesión del nervio lingual, que se
mantiene sintomática durante unas cuatro semanas, y del 1,1 % del nervio hipogloso, con una
duración de ocho semanas. Aunque estas lesiones suelen ser temporales, es conveniente informar
al paciente de su posible aparición.
• Disfonía postoperatoria: el paciente que presenta una disfonía persistente o recurrente tras una
fonomicrocirugía representa un desafío diagnóstico y terapéutico. Por una parte, el paciente percibe
que sus expectativas de lograr una mejoría duradera de la voz no se han alcanzado, y por otra el
cirujano se enfrenta a una situación en la cual el traumatismo quirúrgico puede haber complicado
el problema que causaba la lesión original. En una serie de casos de disfonía postoperatoria se
observaron, en la exploración endoscópica, signos de hiperfunción en la mitad de los casos (se
explica que es un comportamiento que intenta compensar una deficiente vibración vocal). El
hallazgo más frecuente es la rigidez del borde libre de las cuerdas vocales, seguido por la presencia
de una inflamación residual con un eritema difuso que puede interpretarse como un proceso de
comorbilidad (alergia, sinusitis, reflujo, abuso vocal) que contribuye a la disfonía persistente, y
finalmente por la presencia de una lesión residual por resección incompleta durante la
fonomicrocirugía previa. El tratamiento recomendado, aparte de la extirpación de las lesiones
residuales, consiste en la rehabilitación logopédica dirigida a eliminar los hábitos de hiperfunción y
el tratamiento médico de la comorbilidad que produzca el edema descrito.