FORMULARIO N° 010-SPLAFMV – DECLARACION JURADA DE

SUJETO OBLIGADO

Señores
Fondo MIVIVIENDA S.A.
Presente.-

Ref.: Cliente

El que suscribe, LADY MAYRITA GOMEZ CONTRERAS, identificado(a) con DNI Nº

42697033, domiciliado en PASAJE ESPAÑA N° 156, y con poder inscrito en 11085768
(consignar el número del asiento y la partida registral de la Persona Jurídica, de ser el
caso), DECLARO BAJO JURAMENTO que la empresa que represento
CONSTRUCTORA TORRE BLANCA Y SERVICIOS GENERALES SAC. es sujeto
obligado a informar a la UIF-Perú, conforme al artículo 3° de la Ley N° 29038 y, por
tanto, cuenta con Oficial de Cumplimiento registrado ante la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP, de conformidad con lo dispuesto en el inciso m) del artículo 8°
de la Resolución SBS N° 838-2008, modificada por la Resolución SBS N° 2108-2011.

Lima, 17 de Febrero del 2015

_________________________________
Nombre y firma de la persona natural /
Denominación o razón social de la persona jurídica,
sello, nombre y firma del representante legal
de la Persona Jurídica
 FORMULARIO N° 010-SPLAFMV – DECLARACION JURADA DE
SUJETO OBLIGADO

Señores
Fondo MIVIVIENDA S.A.
Presente.-

Ref.:

El que suscribe, LADY MAYRITA GOMEZ CONTRERAS, identificado(a) con DNI Nº

42697033, domiciliado en PASAJE ESPAÑA N° 156, y con poder inscrito en 11085768
(consignar el número del asiento y la partida registral de la Persona Jurídica, de ser el
caso), DECLARO BAJO JURAMENTO que la empresa que represento
CONSTRUCTORA TORRE BLANCA Y SERVICIOS GENERALES SAC. es sujeto
obligado a informar a la UIF-Perú, conforme al artículo 3° de la Ley N° 29038 y, por
tanto, cuenta con Oficial de Cumplimiento registrado ante la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP, de conformidad con lo dispuesto en el inciso m) del artículo 8°
de la Resolución SBS N° 838-2008, modificada por la Resolución SBS N° 2108-2011.

Lima, 17 de Febrero del 2015

_________________________________
Nombre y firma de la persona natural /
Denominación o razón social de la persona jurídica,
sello, nombre y firma del representante legal
de la Persona Jurídica