HISTORIA CLINICA

I. Datos de filiación
 Nombre y Apellidos : Santos Purizaca Morales.
 Sexo : Femenino.
 Edad : 63.
 Fecha de nacimiento : 05 de abril del 55
 Lugar de procedencia : La unión – Piura.
 Estado civil : Casada.
 Grado de instrucción : cuarto de primaria
 Ocupación : Ama de casa.
 Lateralidad : diestro.
 Religión : Católica.
 N° de hermanos : 4/10.
 N° de hijos : 7.
 Domicilio : Calle chepa santo N° 345- La Unión.
 Fecha de la entrevista : 22 de abril del 2018.
 Lugar : casa de la paciente.
 Informante : La paciente.
 Encargada : Zapata Huertas, Delhy.

II. Antecedentes heredo familiares
La paciente nos mencionó que su padre ninguno de sus padres padeció o
padece alguna enfermedad sea psicológica como orgánica.
III. Antecedentes personales no patológicos.
La evaluada nos comenta tiempo después de casada con su pareja actual
(20 años), este le fue infiel lo que produjo constantes discusiones entre ellos.
Ella tomo la decisión de ir a vivir con sus padres con 4 hijos que hasta ese
entonces ella tenía, su esposo al darse cuenta de este acto se disculpó con
ella por lo que esta accedió y regreso a su casa. La paciente nos menciona
que en la actualidad su esposo le sigue siendo infiel pero a ella ya no le
importa.
IV. Antecedentes personales patológicos.
La paciente nos menciona que en su niñez no tuvo problemas, de la misma
forma en su adolescencia. Se le privo del estudio, entonces no tuvo una etapa
escolar a largo plazo y en su trabajo de igual forma todo trascurrió con
normalidad. Tuvo todos sus partos por natural sin complicación. Por otra parte
nos comentó que en vida sexual la paciente tuvo infecciones vaginales, esto
se debía la práctica del coito habitualmente, asistió al ginecólogo el cual hizo
que la infección vaginal desaparezca.
 V. Padecimiento actual. Incluye repercusiones.
En la actualidad la paciente sufre de hipertensión con indicios de un Traumatismo
Encéfalo Craneano (ACV).Esto se debe a emociones fuertes y “cóleras” causadas
mayormente por su pareja.
VI. Historia farmacológica.
La paciente nos comenta que en la actualidad recibe fármacos uno de ellos es
losartan una dosis en la mañana y otra en la noche y el otro es nefilipino lo cual
consume solo en las tardes, en casos de que su presión suba toma la captapil ya
que este regula rápidamente su presión.
VII. Conducta y aspecto general.
La evaluada presenta una conducta tranquila, serena, empática y habilidosa
colaboradora, ya que en su comunidad participa de varias organizaciones, en la
entrevista dio mucho a notar su dogmatismo religioso, ya que siempre hablaba de
Dios. La paciente presenta dolores en la espalda y entumecimientos en las piernas.
VIII. Estado cognoscitivo y sensoperceptual.
La paciente tiene una buena capacidad de adopción e integración, ha desarrollado
su capacidad de análisis utilizando sus recursos cognitivos y su sensopercepcion
se encuentra lucida.
IX. Atención y concentración.
La paciente presenta una buena capacidad de atención y Concentración.
X. Memoria
La evaluada en lo que respecta a su memoria se pudo observar que su memoria a
corto y medio plazo es óptima, lo contrario pasa con la memoria a largo plazo, ya
que tiene algunas dificultades para recordar alguna situación, en lo que respecta a
su memoria de trabajo y operativa aún siguen activas en la paciente.
XI. Inteligencia
La evaluada ha desarrollado adecuadamente su capacidad de resolución de
problemas y razonamiento predominando su agilidad, concentración y captación, en
otras palabras el CI de la paciente se encuentra dentro de lo normal con relación a
su edad, teniendo en cuenta que no obtuvo estudios primarios, secundarios ni
superiores.
XII. Comprensión y orientación
La paciente posee una orientación óptima, ya que al momento de realizarle
preguntas esta contesta correctamente comprendiendo e ubicándose en el espacio
y tiempo.
XIII. Discurso del pensamiento.
En algunas ocasiones la evaluada relataba sus pensamientos de forma ideonea y
correcta, pues estos seguían su curso y no existía desviaciones de esta, en este
sentido la paciente expresaba sus pensamientos sin importar opiniones de otros.
XIV. Contenido del pensamiento.
El contenido de sus pensamientos era netamente místicos, ya que esta reflejaba sus
creencias y su religión en estas.
XV.Vivencias
La paciente nos relata que en especial una vivencia que marco su vida fue unirse a
una asociación en donde ayuda a niños con extrema pobreza, ella menciona que
esas experiencias de poder conocer distintas realidades que existen en el Perú le
cambiaron la vida, la gratificación es enorme por los actos que realizo y sigue
realizando.
XVI. Creencias y experiencias anormales
La paciente no creyente de la existencia de lo paranormal.
XVII. Afectividad
La paciente nos relata que en la actualidad se siente importante ya que su familia
la visita continuamente, cuida a sus nietos quienes le hacen compañía todos los
días, es por ello que siente participe activamente en las vidas de sus hijos e hijas,
esto ha ayudado a largo plazo mantener su autoestima alta.
XVIII. Juicio

XIX. Relaciones interpersonales

La paciente nos afirma que tiene una buena capacidad de relacionarse con los
demás, no se le es difícil entablar una conversación o relación con personas que
conoce en ese mismo momento, ya que ella siempre se ha considerado una persona
activa y desenvuelta en todo lugar.
XX. Actitud hacia sí mismo
La entrevista afirma que ellas es una persona activa, alegre, creativa, incentivadora,
consejera, tolerante, amigable y estricta, también piensa y se siente cierta
frustración por no haberse superado como profesional.
XXI. Actitudes morales y religiosas
En este punto se observó que la paciente en cuestión de moral predomina mucho
las costumbres de la antigüedad estrictas tanto en crianza como prejuicios, en ella
predomina las costumbres religiosas, lo demuestra enseñándole diariamente a sus
nietos lo diferentes ritos que se realizan y leyéndoles la biblia.
XXII. Humor y animo
La paciente es una persona que aun piensa en el futuro, tiene metas y razones por
las cuales seguir viviendo, todavía no está preparada para dejar a su familia, ya que
se siente a gusto por los cuidados que recibe de sus hijos e hijas, nietos y nietas
XXIII. Intereses y actividades
La paciente nos comenta que en sus tiempos libres lo utiliza para jugar con sus
nietos y leer la biblia, en otras ocasiones sale a pasear con su familia o comer en
restaurantes.
XXIV. Fantasías
La paciente nos comenta que su mayor fantasía fue tener tres pares de gemelas,
porque quería vestirlos, peinarlos de la misma forma y pasear con ellos todos los
días.
XXV. Reacciones a situaciones criticas
La evaluada toma como normal todo el procedimiento farmacológico de su
enfermedad, ya que es necesario para mantener su salud óptima.
XXVI. Rasgos de carácter
Según lo observado la paciente muestra un carácter pacífico y tranquilo, en algunas
ocasiones explosivo en el caso de que la hagan molestar.