Nuevo ( )

Nº Ficha Reincidente ( )

ZONA ER

Día: Mes: Año:

Hora am. pm.

FICHA DE REGISTRO DE CASOS DERIVADOS AL SISTEMA LOCAL DE

ATENCION Y PROTECCIÓN EN ZONA RURAL
PROGRAMA NACIONAL CONTRA LA VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

SECCIÓN A: ADMISIÓN

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN/SERVICIO/PERSONA REFERENTE O INFORMANTE

1. Institución/Servicio/Persona referente:

Agente/facilitador(a) Comité VFS MINEDU MINSA

Autoridad comunal Familiar Vecino/conocido Otro (Especificar)

2. Persona informante:

a. ¿Qué relación guarda la persona informante con la persona usuaria?

El(la) misma Madre/padre/apoderado(a) Otro familiar (especificar)

Otra persona (especificar) anónimo

b. Apellidos y c. Sexo F M
Nombres d. Edad

e. Datos de contacto de la persona informante:

Dirección:
Anexo/comunidad/ Referencia
caserío domicilio:
Teléfono Fijo Teléfono Celular Teléfono Público

II. DATOS DE LA PERSONA USUARIA

1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

2. DNI No tiene No recuerda En trámite Partida Nacimiento Carné de extranjería

3.Edad 4. Sexo F M 5.Nro de hijas 6.Nro Hijos 7. Está gestando No Sí meses

8. Lugar Nacimiento: 9. Fecha Nacimiento

Etnia o grupo
Lengua materna:
(indígena, nativo u otro)
10.Domicilio:Calle/Jr./Av./Pasaje/ Otros Nro. Mz. Lote Int. Piso. Km Sector

Referencia Anexo/
del Comuni
domicilio: dad/
Caserío:
Departamento Código Provincia Código Distrito Código
11.Residencia

12. Datos de contacto: Teléfono fijo: Celular: T. Público

13. Estado civil/conyugal:

-1-
 Soltero/a Casado/a Divorciado/a Conviviente Ex conviviente Separado/a Viudo/a

14. Nivel educativo:

Sin nivel Inicial Primaria C I Secundaria C I Superior no Universitaria C I Superior Universitaria C I

15. ¿Trabaja de manera remunerada o genera ingresos propios? (Marcar Si o No según corresponda y proceda a especificar)

SI -----> Ocupación Código

NO -----> Desempleado/a Su casa Estudiante Jubilado/a Trabajador/a no remunerado

Otro Especificar:

III. DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA AGRESORA

1. ¿Qué relación guarda la presunta persona agresora con la persona usuaria? (Marcar con un X una sola alternativa)
Esposo/a. Ex esposo/a Conviviente Ex conviviente Madre/Padre Padrastro/Madrastra
Hermano/a. Hijo/a Abuelo/a Cuñado/a Suegro/a Yerno/nuera
Progenitor/a de su hijo (sin convivencia con la pareja) Otro familiar (Especificar)

Otro (Especificar) Pareja sexual sin hijos (V.S)

Enamorado(a)/novio(a) que no es pareja sexual (V.S) Desconocido/a

Si la presunta persona agresora es una persona desconocida registre el sexo de la persona y pase a la pregunta 11.

2. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

3. Edad 4. Sexo F M 5. Documento de DNI: No recuerda el DNI ( )

Identidad: Carné de extranjería ( ) No tiene DNI ( )
6. Nivel educativo
Sin nivel Inicial Primaria C I Secundaria C I Superior no Universitaria C I Superior Universitaria C I
7. ¿Trabaja de manera remunerada o genera ingresos propios? (Marcar Si o No según corresponda y proceda a especificar)
SI -----> Ocupación Código

NO -----> Desempleado/a Su casa Estudiante Jubilado/a Trabajador/a no remunerado

Otro (Especificar)

8. Actualmente vive en la casa de la persona usuaria Si ( ) No ( ) Esporádicamente, va de vez en cuando ( )

9. Domicilio de la presunta persona agresora (Llenar solo en el caso que la presunta persona agresora no viva con la persona usuaria)
Domicilio: Calle/Jr./Av./Pasaje/ Otros Nro. Mz Lote Int. Piso. Km Sector

Referencia Anexo/Comuni
del dad/Caserío:
domicilio:
Departamento Código Provincia Código Distrito Código
10.Residencia

11. ¿Cómo se enteró de los servicios que brinda la Estrategia Rural del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables
(MIMP)?
Promotor/a CEM Radio/ televisión Folletería Letreros

Feria /Talleres Instituciones Aliados comunitarios Asamblea Autoridad comunal

Amistades/familiares Otros (Especificar)

-2-
SECCIÓN B: REGISTRO Y DERIVACIÓN AL SISTEMA LOCAL DE
ATENCIÓN Y PROTECCIÓN FRENTE A LA VFS EN ZONA RURAL
1. Registro del Hecho / Caso (Relato del último hecho de violencia familiar o sexual por el que se ingresa al sistema)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………

2. Tipo de Violencia (Marque con una X donde corresponda, puede marcar varias opciones)
Física Psicológica Sexual
Puntapiés o patadas Gritos e insultos
Acoso sexual
Puñetazos Indiferencia
Bofetadas Rechazo
Violación (acceso carnal por vía vaginal,
Jalones de cabello Desvalorización y humillación.
anal, bucal o introducción de objetos o
Otras agresiones (arañazos, Amenazas de daño o muerte a la
partes del cuerpo)
mordeduras, rodillazos, cabezazos, victima
pisotones, etc.) Amenaza de quitar a los hijos Ofensas al pudor (exhibiciones, gestos o
Empujones, tirar al suelo Otras amenazas diversas miradas obscenas)
Golpes con palos, leñas, maderas,
Impide/prohíbe recibir visitas Actos contra el pudor (realizar u obligar a
bastones.
personas a efectuar sobre si misma o
Ahorcamiento o intento de asfixia Impide/prohíbe estudiar, trabajar o
tercero tocamientos)
Latigazos, correazos, pegar con salir.
sogas. Rompe o destruye cosas en la
Explotación sexual (proxenetismo, ESCI,
Heridas con arma punzo cortante o casa
turismo sexual, pornografía)
arma de fuego Vigilancia continua/persecución
Golpes con otros objetos
contundentes (piedras, fierros, Botar de la casa
botellas, herramientas, etc.)
Negligencia (*) Abandono (**)
Otros Otros Otros

(*) Negligencia: Acción u omisión por parte de una persona responsable que expone a grave peligro y/o genera daño físico y/o psicológico en algún niño, niña,
adolescente, persona adulta mayor o persona con discapacidad.
(**) Abandono: Acciones u omisiones cometidas permanentemente por parte de una persona responsable o cuidadora que genera daños físicos y/o psicológicos
inminentes en algún niño, niña, adolescente, persona adulta mayor o persona con discapacidad. No considerar como abandono el hecho de retiro del hogar de la pareja.

3. Institución a la que se deriva a la persona usuaria:

CEM (Especificar)

Fiscalía (Especificar)

Juez de Paz (Especificar)

Comisaria (Especificar)

Gobernación (Especificar)

Establecimiento de salud (Especificar)

DEMUNA (Especificar)

Otros: (Especificar)

4. Especificar el servicio por el que se deriva a la persona usuaria a dicha institución:

-3-
5. Redes de apoyo familiar o institucionales con las que cuenta la persona usuaria (Familiar, Padrinos, SIVICO, CONDECO,
OSB y Otras)

Nombre de la persona o institución Relación con la Dirección/ Teléfono Apoyo

usuaria (código)

1
2
3
4
5
Código: 1(alojamiento) 2(apoyo económico) 3(acompañar a trámites) 4(acogida de hijos) 5(trabajo) 6 (alimentos), 7(otro:………………….)

Nombre del/de la profesional que llena la Sección B: ………………………………………………………………………………………

SECCIÓN C: PLAN DE INTERVENCIÓN DE LA ESTRATEGIA RURAL

1. Está interesado/a en recibir orientación psicológica: Si ( ) No ( )

(Indicar motivo si responde que no está interesado/a)

2. Plan de citas para orientación psicológica (Registrado exclusivamente por el servicio de Psicología)

Fecha
Hora ¿Asistió? Firma de la persona usuaria Observaciones
(día/mes/año)
Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

3. Está interesado/a en recibir orientación legal Si( ) No ( )

(Indicar motivo si responde que no está interesado/a)

4. Plan de citas atención legal (Registrado exclusivamente por el profesional legal)

Fecha
Hora ¿Asistió? Firma de la persona usuaria Observaciones
(día/mes/año)
Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Sí ( ) No ( )

Nombre del/de la profesional que llena la Sección C: ……………………………………………………………………………………

-4-
 SECCIÓN D: REGISTRO DE ACTIVIDADES EN LA ATENCION DEL CASO DE VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL EN LA ESTRATEGIA RURAL

Apoyo al sistema local

Apoyo al sistema local

Seguimiento del Caso

Seguimiento del Caso

Acogida, apertura de

Acogida, apertura de
para Ia identificación

para Ia identificación
Derivación al CEM

Derivación al CEM
Profesional que Profesional que

Orientación Legal

Orientación Legal
institución local

institución local
de Redes de

de Redes de
efectuó la efectuó la

Derivación a

Derivación a
Orientación

Orientación
Vº Bº Digitación

Vº Bº Digitación
psicológica

psicológica
protección

protección
atención: atención:

Otros

Otros
ficha

ficha
FECHA FECHA
1(Gestor/a) 1(Gestor/a)
día/mes/año día/mes/año
2(Psicóloga/o) 2(Psicóloga/o)
3(Abogado/a) 3(Abogado/a)
4.(Promotor/a 4.(Promotor/a
comunitario/a) comunitario/a)
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

1 26

2 27

3 28

4 29

5 30

6 31

7 32

8 33

9 34

10 35

11 36

12 37

13 38

14 39

15 40

16 41

17 42

18 43

19 44

20 45

21 46

22 47

23 48

24 49

25 50

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

OBSERVACIONES:
1. Por cada actividad realizada se utilizará una fila. Si se realizan dos o más actividades se registrarán en las filas siguientes.
2. La columna de Vº Bº Digitación se utiliza para el control de la digitación en la base de datos.

-5-
 SECCIÓN E: SEGUIMIENTO DEL CASO DE VIOLENCIA FAMILIAR Y SEXUAL

Fecha Nombre del/de la

Detalle de la situación Avance del caso
día/mes/año Profesional

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