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Introducción ..........................................................................................................................................................
La ictericia es la coloración amarillenta de piel y mucosas por intrahepática) o por obstrucción al flujo (colestasis
depósito de bilirrubina. Con frecuencia se acompaña de extrahepática). Se detecta clínicamente (ictericia escleral)
colestasis que traduce la dificultad para la llegada de la bilis al cuando la concentración sérica de bilirrubina es mayor de
duodeno por alteración del proceso de síntesis (colestasis 2,5 mg/dl y suele cursar con coluria, acolia o hipocolia y prurito.
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Etiología TABLA 1
Clasificación etiopatogénica de la ictericia
TABLA 2
Hiperbilirrubinemias hereditarias
toxinas. Las hepatitis A y E se transmiten por vía entérica, fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías periféricas. Cua-
cursan con enfermedad aguda autolimitada y no cronifican. dros similares se han descrito tras la ingesta de determinados
Numerosos fármacos producen ictericia y lesión hepatocelu- fármacos (sulfonamidas, quinidina, alopurinol), durante infec-
lar por un mecanismo idiosincrásico (isoniacida, metildopa, ciones micóticas y parasitarias y la granulomatosis de Wege-
fenitoína, halotano). El acetaminofén produce lesión hepato- ner. Otros fármacos de uso común (eritromicina, anabolizan-
citaria dosis dependiente y en ocasiones necrosis hepática tes, estrógenos, clorpropamida) causan colestasis. En pacientes
masiva y fallo hepático fulminante. Debemos sospechar he- con sida puede observarse un cuadro de ictericia y colestasis
patitis alcohólica en un entorno epidemiológico consistente de origen multifactorial (tóxico, infeccioso o neoplásico). La
y especialmente si el paciente presenta fiebre y hepatomega- cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestásica pro-
lia. La súbita aparición de ascitis e ictericia nos debe hacer gresiva que aparece preferentemente en mujeres de edad me-
sospechar un síndrome obstructivo de las venas suprahepáti- dia, y que se caracteriza por la destrucción progresiva de los
cas. El síndrome de Reye, caracterizado por la infiltración conductos biliares de pequeño tamaño. El diagnóstico se
grasa del hígado, puede debutar con ictericia de rápida apa- basa en la positividad de los anticuerpos antimitocondriales
rición y encefalopatía hepática. (AMA). Un cuadro similar es la enfermedad del injerto con-
Las alteraciones hepatocelulares crónicas que con más fre- tra huésped en trasplantados de médula ósea y órganos sóli-
cuencia cursan con ictericia son las hepatitis B, C y D, y la dos. La colestasis intrahepática del embarazo aparece en el
ingesta crónica y abusiva de alcohol. Determinadas metabo- tercer trimestre y se resuelve inmediatamente tras el parto.
lopatías (Wilson y hemocromatosis) y el déficit de alfa 1 an- Por último, la colestasis recurrente benigna, forma atenuada
titripsina, que debe sospecharse en todo paciente ictérico de colestasis intrahepática de origen familiar, se caracteriza
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pue- por presentar episodios de colestasis con resolución espontá-
den originar lesión hepática crónica irreversible. La hepati- nea en días o meses.
tis autoinmune se observa preferentemente en mujeres jóve-
nes y puede cursar con fiebre y artralgias. Finalmente, en los
pacientes cirróticos el desarrollo rápido de hiperbilirrubine- Diagnóstico
mia obliga a descartar la presencia de un hepatocarcinoma.
Debe comenzar con una cuidadosa historia clínica y deter-
minación de pruebas de función hepática para conocer si la
Por obstrucción de los conductos biliares alteración predominante es citolítica o colestásica, y realiza-
ción de una prueba de imagen no invasiva (ecografía/tomo-
La causa más frecuente es la coledocolitiasis. Otras menos grafía axial computarizada [TAC]) que nos permita conocer
frecuentes son las alteraciones de la pared del conducto biliar el estado de la vía biliar. La ecografía es una prueba rápida,
de origen inflamatorio (colangitis esclerosante primaria), neo- fiable, barata y que no conlleva la irradiación del paciente. La
plásico (colangiocarcinoma) o infeccioso (infestaciones para- incorporación de un sistema doppler permite el estudio de la
permeabilidad de los vasos hepáticos. La figura 1 recoge las
sitarias), y la compresión extrínseca a partir de estructuras
etapas del proceso diagnóstico del paciente ictérico. Esta fi-
adyacentes (carcinoma pancreático, pseudoquiste).
gura está estrechamente relacionada con la tabla 1, de modo
que los 4 brazos del algoritmo se corresponden con los 4
grupos etiopatogénicos recogidos en la tabla.
Por enfermedad hepática crónica con
1. Si sólo se observa hiperbilirrubinemia, debemos pen-
predominio de la colestasis y vía biliar sar en trastornos hemolíticos o hiperbilirrubinemia heredita-
no dilatada ria (brazo 1 del algoritmo, tabla 2).
2. Si predomina la citolisis con pruebas de imagen nor-
En estos casos predomina la elevación de la fosfatasa alcalina males: sospechar lesión hepatocitaria de origen vírico, tóxi-
sobre las transaminasas. Infecciones de carácter granuloma- ca, autoinmune o isquémica. Solicitar serologías específicas,
toso (tuberculosis, lepra) y la sarcoidosis cursan con ictericia, estudio inmunológico y descartar metabolopatía (índice de
Hiperbilirrubinemias
hereditarias Estudios específicos Vía biliar dilatada Vía biliar no dilatada
Anemia hemolítica Biopsia hepática
Colangiorresonancia
Hepatitis vírica CPRE Sospecha enfermedad Sospecha colestasis
Hepatitis tóxica ductular intrahepática
Coledocolitiasis
Enfermedad neoplásica Colangiorresonancia Biopsia hepática
Estenosis benigna Biopsia hepática
CPRE
CBP
CEP
saturación de trasferrina). La biopsia hepática permite cono- pequeño tamaño. Confirmada la dilatación de la vía biliar,
cer el estadio evolutivo y en muchos casos confirma el diag- realizar a continuación colangiorresonancia o CPRE. Ambas
nóstico (brazo 2 del algoritmo). tienen una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
3. Si predomina la colestasis es prioritario conocer el es- estenosis de la vía biliar prácticamente del 100%. La CPRE
tado (dilatación o no) de la vía biliar intra y extrahepática permite la manipulación terapéutica de la vía biliopancreática
(brazos 3 y 4 del algoritmo). y la toma de biopsias y la colangiorresonancia no, pero esta
a) Si presenta vía no dilatada: determinar AMA (descartar última es un procedimiento no invasivo y que no depende de
cirrosis biliar primaria) y descartar ingesta de drogas que cau- la experiencia del endoscopista.
san colestasis (anovulatorios y anabolizantes). La biopsia he-
pática en estos casos es de elección. La colangitis esclerosante
de pequeño conducto puede tener un estudio de imagen nor- Bibliografía recomendada
mal. El diagnóstico puede realizarse por biopsia hepática, aun-
que si la sospecha es firme (varón joven con enfermedad infla- • Importante •• Muy importante
matoria intestinal) es obligado realizar colangiorresonancia o ✔ Metaanálisis
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
✔ Ensayo clínico controlado
b) Si la vía biliar está dilatada: en general los pacientes con
tumores de la vía biliar principal o de la encrucijada biliopan-
✔ Epidemiología
creática presentan cifras de bilirrubina mucho mayores que
los pacientes con coledocolitiasis. Tanto la ecografía como la Iborra J, Albillos A. Ictericia. En: Vázquez JL, Díaz Rubio M, Herrerías JM,
editores. De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en Pato-
TAC tienen una sensibilidad superior al 90% y especificidad logía Digestiva. Sociedad Española de Patología Digestiva; 2002. p. 201-
del 100% para reconocer dilatación de la vía biliar extrahepá- 13.
Lidofsky SD. Jaundice. En: Feldman M, Friedman L, Brandat L, editors. Gas-
tica. La ecoendoscopia es superior a ambas para identificar la trointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Company; 2006.
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