Diagnóstico y tratamiento de las

infecciones bacterianas del Sistema

Nervioso Central en adultos

20/02/2014
Iván Pelegrín
Servei de Malalties Infeccioses
 Meningitis bacterianas
adquiridas en la comunidad
Incidencia
• En EEUU 2-3 casos/100.000
habitantes año

• España, meningitis
meningocócica 2 casos/100.000 h
año

• En EEUU meningitis neumocócica

1,1casos/100.000 habitantes año

• En 2009 , 14 paises informaron de

88199 casos con
5352 muertes
 Etiología y Edad
0 - 3 meses S. agalactiae,
L. monocytogenes

3m - 5 años Neumococo, Meningococo

(Haemophilus influenzae)

Hasta 65 años Neumococo, Meningococo

Mas de 65 años Neumococo, Meningococo,

(ID) L. monocytogenes
Etiología
 Clínica
n %

Fiebre 765/887 86
Cefalea 700/824 79
Rigidez nuca 747/868 84
Nauseas/vómitos 578/718 65
Conciencia
Alerta 243 27
Obnubilación 461 52
Coma responde dolor 165 19
Coma arreactivo 13 2
Focalidad pares 76/797 10
Hemiparesia 48/880 5
888 episodios de
Convulsión 68/880 8
menigitis bacteriana
Shock 64/886 7 ≥ 16 a 1977-2012
 Clínica y focos
Busqueda activa de focos

• Lesiones cutáneas (máculas, petequias, pústulas)

• Faringitis o faringoamigdalitis
• Otitis media (aguda o crónica con colesteatoma)
• Sinusitis (aguda o crónica)
• Cicatrices o deformidades postraumáticas del área fronto-facial.
• Historia de rinolicuorrea, trauma o intervención neuroquirúrgica u
ORL.
• Infección pulmonar (neumonía, absceso, etc..)
• Endocarditis
• Otros focos distantes de infección (genitourinario, abdominal, etc).
 Sospecha diagnóstica
Datos clínicos y epidemiológicos+ exploración física: Síndrome meníngeo o meningitis

Exantema petequial

SI NO

Meningitis FOCO SI FOCO NO

meningocócica
Meningitis Meningitis
pneumocócica pneumocócica,
meningocócica,
listeria (ID)
Púrpura meningocócica
Sepsis meningocócica grave
Necrosis digital en un caso de sepsis
meningocócica grave
 Diagnóstico
• Análisis de LCR
– Citología y bioquímica
• Tinción de Gram de urgencias
• Cultivo LCR
• Ag neumococo en LCR
• PCR panbacteriana
• Hemocultivos
• Frotis faríngeo
– (cultivo Thayer-Martin)
Diagnóstico

VS
 Indicaciones de la TAC antes de la punción
lumbar
• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.
• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC
con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias,
neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V
pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.
• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se
exceptúan pares craneales).
• Papiledema
• Sospecha de HSA
• Coma arreactivo
 Tratamiento empírico
meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad
1. Tratamiento adyuvante
– Dexametasona 12-16mg bolus 30 min antes del ATB.
• Posteriormente 4mg/6h durante 48h.
– Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR
>=30cmH20 ó etiología neumocócica.

2. Tratamiento antibiótico
– Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,
enfermedades de base…

3. Profilaxis anticomicial
– Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica
(no demostrado)
 Fisiopatología
Componentes bacterianos
immunoestimuladores en
el LCR

Reconocimiento por los TLR2 y otros

Respuesta inflamatoria del huesped

Invasión de leucocitos Aumento de

Daño neuronal Trastornos metabólicos
al SNC permeabilidad
de la BHE

Aumento de resistencia Edema cerebral

a la circulación del LCR
Aumento de la PIC
 Dosis 10 mg/6 h ev
Mortalidad de 34 a 14 % 4 días, iniciado 10-15
minutos antes del antibiòtico
 Dexametasona
18 estudios 2750 pacientes RR 95 % CI

Menos evolución desfavorable 0,83 0,71 a 0,99

Hipoacusia grave 0,65 0,47 a 0,91
Conclusiones de los autores:a largo plazo
Secuelas neurológicas 0,61 0,44 a 0,86
En niños
“Globalmente los corticoides reducen significativamente la mortalidad, la hipoacusia
Hipoacusia grave 0,61
grave y las secuelas neurológicas. En adultos con meningitis bacteriana, hay que
0,44 a 0,86
En adultoscon la primera dosis del antibiótico. “
administrarla
Menor mortalidad 0,57 0,40 a 0,81
Menos secuelas neurológicas a corto plazo 0,42 0,22 a 0,87
S. pneumoniae
Menor mortalidad 0,59 0,45 a 0,77
H. Influenzae
Menos hipoacusia en niños 0,37 0,20 a 0,68

van de Beek D, et al Corticosteroid for acute bacterial meningitis.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
 Dexametasona y manitol

Dosis DEX 4 mg/6 h ev

2 días, iniciado 10-15
minutos antes del
antibiòtico, 1 única dosis
de manitol

185 pacientes de >65 años

Cabellos et al. Medicine 2009; 88:

Dexametasona+Manitol

Cabellos et al. Medicine 2009; 88:

 Tratamiento ATB empírico
1. Cefotaxima 300mg/Kg/día máximo 24g/24h
+/-
Ampicilina 250-300mg/Kg día

>=50 años, neonatos, IS, meningitis sin foco en pacientes

jóvenes con sospecha dx
 Profilaxis anticomicial
Meningitis neumocócica

Urgencias

N=73

43.8% 26% 16.4% 9.6% 4.1%

24h 72 h 1 sem
Antes del tto

•Fenitoina 18mg/Kg. Mantenimiento con

2mg/Kg.

Inicio tratamiento
•Reducción de convulsiones del 25 al 10%
con el protocolo DXM+manitol+fenitoina
en meningitis neumocócica.
Proceso que seguirá el
paciente en estudio
Tratamiento dirigido
Tabla 3. Tratamiento de la meningitis neumocócica.

Tratamiento Alternativas en caso Observaciones

Situación de alergia a la
penicilina
Tratamiento Cefotaxima 75-100 Vancomicina 15 En los ninos: Vancomicina
empírico mg/kg cada 6h. +/- mg/kg cada 12h. + 60 mg/kg/día. +
Vancomicina 15 Rifampicina 15 mg/kg Cefotaxima 50 mg/kg/6h.ó
mg/kg cada 12h. cada 24h. Ceftriaxona 50 mg/kg/24h.

Sensible a la Penicilina G 40.000- Cloranfenicol 25 En caso de alergia a la

penicilina 50.000 U/kg cada 4h., mg/kg cada 6h. penicilina, se prefiere el
ó Ceftriaxona 50 (máximo 4g/día), ó cloranfenicol si la cepa
mg/kg cada 24h. Vancomicina + causal es sensible.
Rifampicina (ver
arriba)
Resistente a la Ceftriaxona 50 mg/kg Vancomicina +
penicilina y CMI cada 24h. ó Rifampicina (ver
de cefotaxima/ Cefotaxima 50 arriba)
ceftriaxona <0.5 mg/kgcada 6h.
µg/ml
Resistente a la Cefotaxima 75-100 Vancomicina + Repetir la punción lumbar
penicilina y CMI mg/kg cada 6h. +/- Rifampicina (ver PL a las 36 o 48 horas
de cefotaxima/ Vancomicina 15 arriba)
ceftriaxona de mg/kg cada 12h.
0.5 o 1 µg/ml
Resistente a la Cefotaxima 75-100 Vancomicina + En los ninos puede usarse
penicilina y CMI mg/kg cada 6h. + Rifampicina (ver vancomicina sola. Repetir
cefotaxima/ Vancomicina 15 arriba) PL a las 36 o 48h.
ceftriaxona .2 mg/kg cada 12h. Determinar niveles valle
µg/ml de vancomicina a las 36 o
48h. (Ideal: 10 mcg/ml)

Tratamiento de la meningitis neumocócica.

Protocolos clínicos SEIMC 2007-
 Otros tratamientos

Fluidoterapia y manejo de sepsis si acompaña

Protección via aérea
Manejo de la PIC
Tratamiento convulsiones si procede

PL de control???

No es necesario si la evolución es buena

Recomendado a las 36-48 h si hay resistencia a penicilina

 La línea del tiempo...
Formación adecuada, rapidez de respuesta, 30 minutos etc...

Vacunas
Profilaxis Tratamiento antibiòtico apropiado Profilaxis Tto complica
Cirugia Tractamiento de soporte convulsiones ciones y RHB
Inmunosup...

Atenuar la respuesta Atenuar la resuesta

inflamatoria inflamatoria

Llegada a SNC
Contiguidad (fistula, Complicaciones, convulsiones
otitis...) Respuesta inflamatoria
Hematógena...

Multiplicación
del microorganismo
 Infecciones asociadas a
dispositivos de drenaje de LCR
temporales (DVE/DLE)
 Introducción
• DVE/DLE son dispositivos utilizados en unidades
de críticos/semicríticos
– Tratamiento de hidrocefalia/medición PIC (HSA,
tumores, hematoma GGBB y cerebelo, TCE, etc).

• Incidencia de infección variable 0-20%. Media

10%.
 Clínica

1. Fiebre
2. Rigidez nucal
3. Alteración del NC
4. Cefalea
 Exploración física

• EF general y NRL.

• Observar con detalle el aspecto del LCR

diariamente.
 Exploración física
• Toma de muestra de LCR
– Citología
– Bioquímica (Glu y Prot)
– Tinción de Gram urgente
– Cultivo aerobio

• Conocer origen de la
muestra y persona que la toma
 Diagnóstico ventriculitis
1) Microorganism must have been isolated from
CSF culture or from blood.
2) Clinical presentation with acute onset of at least one
fever, headache, stiff neck, meningeal signs, cranial
nerve signs, or irritability and at least one of: (a) elevated
white blood cell count and elevated CSF protein and/or
decreased glucose; (b) organisms seen on Gram stain of
CSF; (c) organisms cultured from blood.

• Reto dx: contaminación/colonización, HSA, etc

4 Criterios dx:
1. Clínica
2. Cambio en el aspecto del LCR
3. Análisis de LCR
4. Gram y Cultivo aerobio.
 Una vez hecho el diagnóstico…
• Tratamiento antibiótico?
– Cuál?
– Vía de administración? Endovenoso y/o local?

• Recambio el DVE/DLE?

• Nueva prueba de imagen?

• Ingreso en unidad de críticos?

¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?
• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la
mayoría de microorganismos probables
implicados.

• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR

– Atravesar BHE.
– Buena penetración, incluso en meninge no
inflamada
Stenehjem E. et al. Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 89-110.
Inf asociadas a dispositivos temporales
(Oct 2010-Oct 2013)
DVE (n=19) DEL (n=5)
7 (37%) Estafilococos 2 (40%) Estafilococos
4 S. epidermidis 1 SCN
2 S. aureus 1 MARSA
1 SCN
6 (31%)Enterobacterias 2 (40%) Pseudomonas aeruginosa
1 ABAU 1 PAMR
1 Klebsiella pneumoniae
1 E.coli
1 E.cloacae
1 E.cloacae y Klebsiella
4 (21%) Pseudomonas aeruginosa 1 Enterobacterias
2 PAMR 1 Klebsiella y Proteus
2 (11%) Estreptococos
1 S.mitis
1 E.faecalis
 Tratamiento empírico
• Inicio de tto ATB empírico rápidamente
• Vancomicina 1g/12h ev + Meropenem 2g/8h ev
– (Ceftazidima 2g/8h ev o Cefepime 2g/8h ev)
– Si alergia a betalactámicos confirmada:
• Aztreonam 2g/8h ev

– Vancomicina: Monitorizar niveles

– Meropenem: interacción con ac. valproico (disminuye
niveles)
• Imipenem asociado a crisis comicial
¿Qué antibiótico empírico elijo y por qué?
• Objetivo 1: Tto ATB elegido activo frente a la
mayoría de microorganismos probables
implicados.

• Objetivo2: [ ] adecuadas de ATB en LCR

– Atravesar BHE.
– Buena penetración, incluso en meninge no
inflamada
• Situaciones especiales:
• PAMR
• Estafilococos con CMI altas
a glicopéptidos

• Dosis bajas de ATB en LCR

• [ ]peak en LCR ≥ 10 veces CMB para el mo.

• [ ]peak en LCR CAZ + ó – CMB para PA.

Alesting K. Ceftazidime for Pseudomonas meningitis (letter). Lancet 1985;1:161-2

 Tratamiento intraventricular
• Uso no aprobado por FDA. No hay consenso sobre
cuándo, cuál, durante cuanto…
• En situaciones clínicas especiales (individualizar el
caso):
– Fracaso clínico y/o microbiológico.
– Gérmenes multirresistentes que no tengan un buen tratamiento ATB
([ ] no elevadas de ATB frente a una MIC alta).

• Uso combinado ev e it: rápida esterilización y

curación microbiológica.

• Neurotoxicidad

• Monitorizar niveles. Ojo con las dosis!

 N Engl J Med 2010;362:146-54

• Cada 24h si DVE/DLE cerrado

• Cada 12h si DVE/DLE abierto (Pinzar 3h tras administración si el
paciente lo tolera)
 ¿Cuándo se ha de retirar el DVE/DLE?
• La retirada o recambio es recomendable en
todas las infecciones cuando sea clínicamente
posible.

• “La retención del mismo será en casos

excepcionales donde la situación clínica lo
permita, escasa inflamación LCR y cultivo SCN,
sólo <3 días y sin planificación de shunt”
 Otras dudas…
• Prueba de imagen
– Útil para ver tamaño de los ventrículos,
hidrocefalia secundaria, tabiques, etc.

• Recomendable monitorización en una unidad

de semicríticos/UCI

• Recambio rutinario de DVE/DLE no infectados

no es recomendable
CASO CLÍNICO
 Pregunta 1
n %
OMA 117/270 43
B
OMC 13/270 5
Fístula probable o 74/270 27
demostrada

Sinusitis aguda o 18/270 7

crónica

Neumonia 25/270 9
Endocarditis 8/270 3
Sin foco 47/270 17

Focos en 273 casos de meningitis neumocócica

 Pregunta 2 C
• Síntomas SNC curso subagudo (> 48-72 h) o crónico.
• Focos de infección sugestivo de absceso cerebral: OMC
con colesteatoma, sinusitis crónica, infección dental significativa, bronquiectasias,
neumonía necrotizante/absceso pulmonar/empiema, fístula A-V
pulmonar/cardiopatía con shunt D-I.
• Déficit neurológico, especialmente de vías largas (se
exceptúan pares craneales).
• Papiledema
• Sospecha de HSA
• Coma arreactivo
Pregunta 3 B
 Pregunta 4 A

1. Tratamiento adyuvante
– Dexametasona 12-16mg bolus. Posteriormente
– Manitol 0.5-1g/Kg 1 dosis puntual si presión LCR
>=30cmH20 ó etiología neumocócica.

2. Tratamiento antibiótico
– Según edad, situación epidemiológica, sospecha clínica,
enfermedades de base…

3. Profilaxis anticomicial
– Fenitoina 18mg/Kg impregnación si sospecha neumocócica
(no demostrado)
 Pregunta 5 E

Tratamiento Alternativas en caso Observaciones

Situación de alergia a la
penicilina
Tratamiento Cefotaxima 75-100 Vancomicina 15 mg/kg En los ninos: Vancomicina
empírico mg/kg cada 6h. +/- cada 12h. + 60 mg/kg/día. + Cefotaxima
Vancomicina 15 mg/kg Rifampicina 15 mg/kg 50 mg/kg/6h.ó Ceftriaxona
cada 12h. cada 24h. 50 mg/kg/24h.
 Mortalidad

Neurológic Neurológic Sepsis No neurológica Total

a precoz a tardia precoz tardia
Total 51 21 31 34 135/882 (15%)

N.meningitidis 4 1 16 8 29/352 (8%)

S. pneumoniae 28 10 9 12 59/271 (22%)

L.monocytogenes 7 3 1 3 14/60 (23%)

 Secuelas

SECUELAS NRL: 31.7% (27.2-36.3%)

Pérdida de audición 20.9% (17.1-24.7%)

Crisis comiciales 6.5% (3.3-9-7%)
Hidrocefalia 6.8% (3.3-10.2%)
Espasticidad/paresia 8.7% (6.4-11%)
Afectación de pares craneales 12.2% (5.3-19.1%)
Déficit visual 2.4% (0-5.7%)
Etiología