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RENUNCIA DEL
N° de Boleta/Voucher de Pago:...............................
1. CLASE ( )
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22. DISPENSO DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI N0
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
……………………………………………………………………………DISTRITO……………………….…………………….………….
TELEFONO…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración y cualquier alteración del formato determinado. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.
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Firma y Sello del Químico Farmacéutico
N° CQFP: .................................................................
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