ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

MONTE DEL PUBIS Ó MONTE DE VENUS

El monte del pubis es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la sínfisis del
pubis. Está formada por tejido adiposo recubierto de piel con vello pubiano.

LABIOS MAYORES

Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su interior tejido adiposo
subcutáneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrás desde el monte del pubis. Después de la
pubertad, sus superficies externas quedan revestidas de piel pigmentada que contiene glándulas
sebáceas y sudoríparas y recubiertas por vello. El orificio entre los labios mayores se llama
hendidura vulvar.

LABIOS MENORES
Los labios menores son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido adiposo
subcutáneo ni están cubiertos por vello pero que poseen glándulas sebáceas y sudoríparas. Los
labios menores se encuentran entre los labios mayores y rodean el vestíbulo de la vagina. En
mujeres jóvenes sin hijos, habitualmente los labios menores están cubiertos por los labios
mayores. En mujeres que han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a través de los
labios mayores.

VESTÍBULO DE LA VAGINA
El vestíbulo de la vagina es el espacio situado entre los labios menores y en él se localizan los
orificios de la uretra, de la vagina y de los conductos de salida de las glándulas vestibulares
mayores (de Bartolino) que secretan moco durante la excitación sexual, el cual se añade al moco
cervical y proporciona lubrificación. El orificio uretral externo se localiza 2 - 3 cm. por detrás del
clítoris, e inmediatamente por delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral se
encuentran los orificios de desembocadura de las glándulas parauretrales (de Skenne) que están
situadas en las paredes de la uretra, y también secretan moco. El orificio vaginal es mucho más
grande que el orificio uretral.

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CLÍTORIS

El clítoris es un pequeño órgano cilíndrico compuesto por tejido eréctil que se agranda al
rellenarse con sangre durante la excitación sexual. Tiene 2 - 3 cm. de longitud y está localizado
entre los extremos anteriores de los labios menores. Consiste en: dos pilares, dos cuerpos
cavernosos y un glande y se mantiene en su lugar por la acción de varios ligamentos. El glande
del clítoris es la parte expuesta del mismo y es muy sensitivo igual que sucede con el glande del
pene. La porción de los labios menores que rodea al clítoris recibe el nombre de prepucio del
clítoris.

BULBOS DEL VESTÍBULO

Los bulbos del vestíbulo son dos masas alargadas de tejido eréctil de unos 3 cm. de longitud que
se encuentran a ambos lados del orificio vaginal. Estos bulbos están conectados con el glande del
clítoris por unas venas. Durante la excitación sexual se agrandan, al rellenarse con sangre, y
estrechan el orificio vaginal produciendo presión sobre el pene durante el acto sexual.

VAGINA

La vagina es el órgano femenino de la copulación, el lugar por el que sale el líquido menstrual al
exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de un tubo músculomembranoso que se
encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del recto.

En posición anatómica, la vagina desciende y describe una curva de concavidad anterior. Su

pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared posterior de 7 - 10 cm. y están en
contacto entre sí en condiciones normales. Desemboca en el vestíbulo de la vagina, entre los
labios menores, por el orificio de la vagina que puede estar cerrado parcialmente por el himen
que es un pliegue incompleto de membrana mucosa.

La vagina comunica por su parte superior con la cavidad uterina ya que el cuello del útero se
proyecta en su interior, quedando rodeado por un fondo de saco vaginal. En esta zona es donde
debe quedar colocado el diafragma anticonceptivo. El útero se encuentra casi en ángulo recto con
el eje de la vagina. La pared vaginal tiene 3 capas: una externa o serosa, una intermedia o

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muscular (de músculo liso) y una interna o mucosa que consta de un epitelio plano estratificado
no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues transversales.

La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucógeno que da lugar a ácidos orgánicos
originando un ambiente ácido que dificulta el crecimiento de las bacterias y resulta agresivo para
los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen secretados, sobre todo, por las
vesículas seminales, elevan el pH del fluido de la vagina que así resulta menos agresivo para los
espermatozoides.

ÚTERO O MATRIZ

El útero es un órgano muscular hueco con forma de pera que constituye parte del camino que
siguen los espermatozoides depositados en la vagina hasta alcanzar las trompas de Falopio. Tiene
unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son
gruesas. Su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más pequeño cuando los niveles
hormonales son bajos como sucede en la menopausia. Está situado entre la vejiga de la orina por
delante y el recto por detrás y consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo
y el 1/3 inferior, el cuello o cérvixque protruye al interior de la parte superior de la vagina y en
donde se encuentra el orificio uterino por el que se comunica el interior del útero con la vagina.
La porción superior redondeada del cuerpo se llama fondo del útero y a los extremos del mismo
o cuernos del útero se unen las trompas de Falopio, cuyas cavidades quedan así comunicadas con
el interior del útero. Varios ligamentos mantienen al útero en posición. La pared del cuerpo del
útero tiene tres capas:

 Una capa externa serosa o perimetrio.

 Una capa media muscular (constituida por músculo liso) o miometrio.

 Una capa interna mucosa (con un epitelio simple columna ciliado) o endometrio, en donde se
implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante
la menstruación.

Las células secretoras de la mucosa del cuello uterino producen una secreción llamada moco
cervical, mezcla de agua, glucoproteínas, lípidos, enzimas y sales inorgánicas. A lo largo de sus
años reproductores, las mujeres secretan de 20-60 ml de este líquido cada día que es menos

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viscoso y más alcalino durante el tiempo de la ovulación, favoreciendo así el paso de los
espermatozoides a los que aporta nutrientes y protege de los fagocitos y del ambiente hostil de la
vagina y del útero.

Parece, además, que podría tener un papel en el proceso de capacitación de los espermatozoides.
Durante el resto del tiempo, es más viscoso y forma un tapón cervical que impide físicamente el
paso de los espermatozoides.

TROMPAS DE FALOPIO

Las trompas de Falopio son 2 conductos de 10 - 12 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro que se
unen a los cuernos del útero por cada lado. Están diseñadas para recibir los ovocitos que salen de
los ovarios y en su interior se produce el encuentro de los espermatozoides con el óvulo y la
fecundación. Con propósitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes:

 El infundíbulo que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio abdominal

de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo presenta numerosos
pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce la ovulación para llevarlo al
orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior de la misma. Una de las fimbrias
está sujeta al ovario correspondiente.

 La ampolla que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito desde el
infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilización del ovocito por el
espermatozoide.

 El istmo que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el cuerno del
útero en cada lado.

 La porción uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del útero y por
donde el ovocito es introducido en el útero.

La pared de las trompas tiene una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar ciliado
que ayuda a transportar el ovocito hasta el útero junto a células secretoras que producen
nutrientes para el mismo, una capa intermedia de músculo liso cuyas contracciones peristálticas

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ayudan también, junto con los cilios de la mucosa, a transportar el ovocito, y una capa externa o
serosa.

OVARIOS

Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. de

longitud, 1 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se localiza uno a cada lado del útero y se mantienen
en posición por varios ligamentos como, por ejemplo, el ligamento ancho del útero que forma
parte del peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue llamado mesoovario,
formado por una capa doble de peritoneo. Los ovarios constituyen las gónadas femeninas y
tienen el mismo origen embriológico que los testículos o gónadas masculinas. En los ovarios se
forman los gametos femeninos u óvulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a
nivel de las trompas de Falopio, y se producen y secretan a la sangre una serie de hormonas
como la progesterona, los estrógenos, la inhibina y la relaxina.

En los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen los ovocitos en sus distintas
fases de desarrollo y las células que nutren a los mismos y que, además, secretan estrógenos a la
sangre, a medida que los ovocitos van aumentando de tamaño. El folículo maduro o folículo De
Graaf es grande, está lleno de líquido y preparado para romperse y liberar el ovocito que será
recogido por el infundíbulo de las trompas de Falopio. A este proceso se le llama ovulación.

Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se desarrollan a partir de
los folículos ováricos que han expulsado sus ovocitos u óvulos en la ovulación y producen y
secretan a la sangre diversas hormonas como progesterona, estrógenos, relaxina e inhibina hasta
que, si el ovocito no es fecundado, degeneran y son reemplazados por una cicatriz fibrosa. Antes
de la pubertad, la superficie del ovario es lisa mientras que después de la pubertad se cubre de
cicatrices progresivamente a medida que degeneran los sucesivos cuerpos lúteos.

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CESARÍA

La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener el

nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que permita
acceder al útero. La cesárea tiene un origen incierto y anecdótico que se remonta al año 1.500
d.C.

Medidas preoperatorias

Una vez decidida la cesárea, deberá explicarse a la paciente la necesidad del procedimiento y se
procede a obtener el correspondiente consentimiento informado, previa información de los
riesgos y beneficios.

En casos de cesárea electiva, ésta debe programarse cuando la paciente complete las 39 semanas
de gestación o haya evidencia de madurez pulmonar. Las tasas de malos resultados respiratorios
adversos, la ventilación mecánica, la sepsis neonatal, la hipoglicemia, la admisión a unidad de
cuidado intensivo neonatal y la hospitalización por más de 5 días, comparados con el nacimiento
electivo. La paciente deberá recibir en el preoperatorio inmediato las siguientes medidas:

 Si se trata de una cesárea electiva, ha de tener un ayuno de por lo menos 8 horas.

 Canalizar al menos con un sitio de venopunción que se realizará en uno de los antebrazos,
con un catéter intravenoso número 18 o 16. Se requiere asegurar un goteo rápido para
infundir líquidos a la paciente en caso necesario.

 Hidratación con por lo menos 1.000 ml de cristaloides (Ringer-lactato, solución salina

normal) como premedicación al acto anestésico.

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 La paciente será desprovista de su ropa y conservará únicamente un camisón suministrado
por enfermería. Se cubrirá su cabeza con un gorro quirúrgico y sus pies con un vendaje
espiga.

FUNCIONES DE ENFERMERA CIRCULANTE PREOPERATORIA

Enfermera/o encargado de atender al enfermo, de coordinar los actos que se realicen y

de atender las necesidades de la enfermera/o instrumentista desde la parte no estéril del
quirófano. Previamente la enfermera circulante solicitara por nombre y apellidos que acuda el
paciente desde el lugar donde se encuentra al área quirúrgica. Recibe al paciente en la zona de
pre-anestesia, realizando la Identificación correcta y solicitando su historial de intervenciones al
paciente, valoración de su estado emocional y necesidades, comprobación en la historia clínica
que tiene realizado el preoperatorio, antecedentes personales por si hay que instaurar algún
protocolo, pautas de Kits de profilaxis antibiótica. Se le Informa al paciente de lo que se le va a
hacer, por respeto y porque con la información disminuye su ansiedad y temor, aumentando así
su capacidad de colaboración, comprueba si se ha cumplido el protocolo de preparación
quirúrgica correspondiente, comprueba que la sueroterapia es la adecuada para la anestesia que
se va a realizar, si no lo es, la cambia.

Ya ingresado el paciente en el área de pre anestesia el rol de la enfermera circulante es controlar

que tanto el quirófano como todo su equipamiento estén limpios colocando una sábana limpia ,
así mismo colocar la mesa de operaciones debajo de la lámpara quirúrgica superior o sistema de
iluminación central a la par verificando su funcionamiento, revisar y tener listo el equipo
eléctrico que se va a usar, conectar y revisar el sistema de aspiración para estar segura
que el sistema de vacío funciona correctamente, colocar el paquete de ropa estéril sobre la
mesa de instrumentos, seleccionar los guantes según el número que usa cada miembro del
personal médico, tener listos todos los elementos para la mesa de operaciones y
almohadones, almohadillas y bandas de sujeción para colocar al paciente en posición

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operatoria, controlar la integridad del paquete de ropa y que los controles de esterilización (cinta
testigo).

Una vez ingresado el paciente a la sala correspondiente a su intervención la enfermera circulante

saludara e identificara al paciente cuando ingresa al quirófano registrando la hora de entrada al
mismo posteriormente colocara y manejara los materiales respetando la técnica aséptica al
momento de abrirlos y alcanzar su contenido a la instrumentadora quirúrgica o a cualquier
miembro del equipo.

Colocará correas de seguridad sobre las piernas y asegurar los brazos, colocando el brazo en el
que se iniciará una venoclisis sobre la tabla de Grey, proteger la intimidad del paciente
cubriéndolo con una sábana así mismo ayudara al médico anestesiólogo a otorgándole el material
necesario y registrar el acto en su hoja designada.

Abrirá el paquete de ropa sin contaminar su contenido, Las puertas del quirófano deben
permanecer cerradas y cada miembro del equipo presente debe llevar la ropa quirúrgica
apropiada , una vez abierto el paquete de ropa la enfermera instrumentista cuando el paciente
está anestesiado es función de la enfermera instrumentista el abrir el equipo textil desechable y el
contenedor del instrumental y procederá a ir a realizarse su lavado quirúrgico de manos, Anudar
las tiras de la bata o camisolín de la instrumentadora y a los cirujanos. La selección de la
posición quirúrgica la hace el cirujano consultando con el anestesiólogo, con los ajustes
necesarios para la anestesia. La responsabilidad de colocar al paciente en la posición operatoria,
es de la enfermera circulante, con la guía, aprobación y ayuda del anestesiólogo y del cirujano o
ayudante. Es una responsabilidad que comparten todos los miembros del equipo, posteriormente
se realizara el lavado preoperatorio de la pared abdominal y de la cavidad vaginal debe realizarse
para disminuir la infección postoperatoria, luego del lavado genital se debe cateterizar la vejiga
con sonda vesical, la cual debe permanecer in situ hasta que la paciente recupere la movilidad o
hasta 12 horas después de aplicada la última dosis de anestesia regional.

FUNCIONES DE LAA ENFERMERA INTRUMENTISTA

Profesional que cuida del instrumental quirúrgico y lo proporciona al cirujano durante la
intervención. La enfermera debe de contar con Conocimiento de la patología de base, al igual del
tipo de intervención y de los pasos que deben seguirse, debe poseer conocimiento de las

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prioridades en caso de que se presente una situación imprevista, Además, es responsable de los
instrumentos, por lo que debe conocer, Nomenclatura, Utilidad y usos, Montaje y manipulación,
deberá Seleccionar según las necesidades, cuidado y mantenimiento, Es la responsable de
mantener la integridad y la seguridad del campo estéril durante la intervención quirúrgica.
Debe tener el conocimiento de las técnicas asépticas y estériles para preparar correctamente el
instrumental adecuado y proporcionar la máxima eficacia en el manejo del mismo
durante la intervención quirúrgica. Son características importantes la destreza manual, la
resistencia física, la responsabilidad y la capacidad para trabajar bajo presión.
Cuando el paciente está anestesiado es función de la EI abrir el equipo textil-desechable y el
contenedor del instrumental. La enfermera instrumentista es el miembro de enfermería del
equipo estéril. El papel de instrumentista puede cubrirlo una enfermera titulada, una
enfermera licenciada o un técnico quirúrgico Los conocimientos y experiencia con las
técnicas asépticas y estériles preparan a esta enfermera para que disponga de los instrumentos y
suministros, y para ayudar al cirujano y ayudantes durante todas las operaciones al
proporcionarles los instrumentos y suministros estériles que requieran. Esto hace necesario
que la instrumentista prevea, planifique y cubra las necesidades del cirujano y demás miembros
del equipo, al observar en forma constante el campo estéril.

TÉCNICA DE CESÁREA SEGMENTARIA TRANSVERSA TRANSPERITONEAL (CSTT)

Es la técnica utilizada en la mayoría de las situaciones obstétricas antes descritas y también la
más usada alrededor del mundo. De relativa simplicidad, permite un rápido acceso a la cavidad
uterina y por ello es el método de elección. El sangrado de la pared uterina es menor gracias a la
formación del segmento uterino. Para realizar este procedimiento se realiza una laparotomía. En
la actualidad se prefiere la incisión tipo Pfannenstiel, en la cual se incide la piel y el tejido celular
subcutáneo por medio de una incisión transversa suprapúbica, dos dedos por encima del pubis
hasta la fascia muscular. Ésta se incide también en forma transversal exponiendo los músculos
rectos abdominales, que se separan en la línea media para ingresar al espacio preperitoneal,
usualmente con tejido graso. Se prosigue la disección roma hasta identificar el peritoneo, el cual
debe abrirse con cuidado para ingresar a la cavidad abdominal, evitando lesionar las asas
intestinales subyacentes y en la parte inferior la vejiga. También se puede acceder al útero
mediante una incisión mediana infra umbilical, en ella la piel, el tejido celular subcutáneo y la

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fascia se inciden longitudinalmente para ingresar al espacio preperitoneal y abrir el peritoneo
como en la técnica anterior. La incisión de Pfannenstiel ofrece ventajas estéticas sobre la incisión
mediana infraumbilical, pero en algunas ocasiones ofrece un campo quirúrgico más restringido.

La incisión abdominal de Joel-Cohen consiste en realizar una incisión transversa en piel a 3 cm

por debajo del nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que la incisión
Pfannenstiel). El tejido celular subcutáneo se abre 3 cm en el centro. Se efectúa una incisión en
la fascia de forma transversal en la línea media y luego se extiende lateralmente con una
disección roma con los dedos. La disección del dedo se utiliza para separar los músculos rectos
de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran
manualmente con el fin de extender la incisión de la pare. La incisión de Joel-Cohen tiene
ventajas comparada con la de Pfannenstiel: menor frecuencia de fiebre, de dolor y de
requerimientos analgésicos. Sin embargo, los estudios no dan información sobre la morbilidad a
largo plazo.

Para mejorar el acceso y la exposición de la cavidad abdominal y pélvica con incisiones

transversas se ha sugerido que la incisión de Pfannenstiel se complemente con la incisión de
Maylard, en la cual los músculos rectos abdominales son incididos transversalmente. Este
abordaje puede causar sección de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico cuando se extiende
mucho en forma lateral. Así mismo, se puede practicar la desinserción de los músculos rectos
abdominales en el borde superior del pubis (incisión de Cherney).

Al ingresar a la cavidad abdominal se identifica el segmento uterino y se repara el peritoneo del

receso vesicouterino que se incide transversalmente. En el punto medio del segmento se hace una
incisión transversa superficial y cuidadosa con bisturí, y con una pinza de Kelly se incide el útero
para llegar a la cavidad amniótica; luego, digitalmente, o con tijeras, se amplía la incisión del
segmento en sentido transversal (incisión tipo Kerr), hasta aproximadamente 10 cm, con el
objetivo de permitir la extracción del feto. La disección y ampliación roma digital de la incisión
produce menor pérdida sanguínea, hemorragia posparto severa y necesidad de transfusión
posparto, comparada con la incisión cortante con tijeras. Si está indicado en este momento, se
aspira parcialmente el líquido amniótico. Se introduce cuidadosamente la mano dominante del

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cirujano, tratando de colocar el vértex o el sacro a nivel de la histerotomía. En la presentación
cefálica pueden emplearse instrumentos (fórceps o espátulas) para facilitar la extracción o el
deslizamiento de la presentación a través de la incisión uterina. El ayudante ejerce presión sobre
el fondo uterino para asistir al cirujano en la extracción fetal.

Una vez obtenida la extracción fetal y realizado el secado y estimulación del recién nacido, se
pinza y liga el cordón umbilical, siguiendo los criterios establecidos para ello según la condición
clínica del neo-nato y de la patología médica materna.

Se procede al alumbra-miento dirigido, con tracción sostenida del cordón umbilical y masaje
uterino externo para obtener la placenta. Existe evidencia de que el alumbramiento manual
incrementa la pérdida sanguínea y el riesgo de endometritis poscesárea (15,2%) comparado con
el alumbramiento dirigido (5,7%).. Se verifica la extracción completa de la placenta, se limpia la
cavidad uterina con una compresa y se procede a practicar la histerorrafia promoviendo la
contracción uterina con una infusión de cinco unidades de oxitocina.

Clásicamente se describe la histerorrafia en un primer plano con puntos continuos cruzados

perforantes, deciduo-musculares, y un segundo plano con puntos continuos simples invaginantes,
músculo-musculares. Estos dos planos generalmente se realizan con catgut crómico 1 ó 0
(también puede usarse poliglactina o ácido poliglicólico). Luego se practica un tercer plano de
afrontamiento del peritoneo visceral con puntos continuos simples, en catgut crómico 00.

La evidencia actual ha encontrado que el cierre del útero en una capa, comparada con el cierre en
dos capas, se asocia con una reducción pequeña pero significativa en pérdida sanguínea y en el
tiempo quirúrgico. Sin embargo, no hay evidencia suficiente acerca de sus consecuencias a largo
plazo, por lo que se recomienda el cierre del útero en dos planos.

Mantener el útero dentro de la cavidad abdominal o exteriorizarlo durante la histerorrafia no ha

mostrado diferencias significativas en complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. El
tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria son similares.

No obstante, Baksu et al. Encontraron un incremento del riesgo de infección poscesárea cuando
se realizó la exteriorización uterina para la reparación del útero independientemente del tipo de
alumbramiento efectuado. Una revisión sistemática halló que con respecto al cierre del peritoneo,

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omitir este paso reduce el tiempo operatorio si uno o ambos peritoneos (visceral y parietal) no se
suturan. También se constató reducción en la presencia de fiebre en el posoperatorio, en el
número de dosis analgésicas y en la estancia hospitalaria. Un estudio de seguimiento examinó la
formación de adherencias con relación al manejo previo del peritoneo.

Los autores evidenciaron más adherencias en mujeres cuyos peritoneos no habían sido cerrados
en cirugías anteriores, aunque hubo heterogeneidad en cuanto al cierre de peritoneo visceral o
parietal o ambos. Faltan más estudios a largo plazo para dar una conclusión definitiva con
respecto al cierre o no de los peritoneos, pero en la actualidad algunas guías recomiendan no
efectuar el cierre de ninguno de los peritoneos.

Después de concluida la histerorrafia se procede a revisar los anexos y la cavidad pélvica y

abdominal, si existe indicación para hacerlo. Se practica la limpieza de la cavidad pélvica y
peritoneal, retirando la sangre y los coágulos.

Finalmente, se cierra la fascia con puntos continuos simples en ácido poliglicólico o poliglactina
1 ó 0. Se completa la hemostasia del tejido subcutáneo; en caso necesario, se afronta la grasa
subcutánea con puntos separados en catgut simple 00 si éste tiene un grosor superior a 2 cm con
el objetivo de evitar el espacio muerto. Esta medida reduce las colecciones e infecciones
superficiales del sitio quirúrgico. Finalmente, se realiza el cierre de la piel con sutura
intradérmica en nylon o material similar. Es posible practicar la histerotomía a nivel segmentario
con una incisión longitudinal (de Kroning), en aquellos casos en que el segmento no se ha
formado como en los embarazos muy prematuros.

Desafortunadamente esta incisión puede prolongarse accidental y caudalmente hacia la vejiga y

vagina o cefálicamente hacia el fondo uterino. Contraindica el parto vaginal en un posterior
embarazo.El uso de suturas de absorción lenta (ácido poliglicólico, poliglactina, etcétera) en la
histerorrafia se ha asociado con menor índice de infección postoperatoria.

La técnica Misgav-Ladach utiliza la incisión abdominal de Joel-Cohen excepto para la fascia

que se abre, por debajo de la grasa, con la punta de la tijera levemente abierta. El útero se abre
como con el método Joel-Cohen (bisturí en la línea media y disección roma para ampliar
lateralmente). Luego de la extracción fetal se realiza la remoción manual de la placenta. El útero
se extrae de la cavidad abdominal y la incisión del miometrio se cierra con una sutura continua

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cruzada de una sola capa sin suturar las capas peritoneales; la fascia también se cierra con una
sutura continua, y la piel, con dos o tres suturas de colchonero.

Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con pinzas de Allis, que se dejan en el lugar
durante cinco minutos mientras se retiran los campos operatorios. Las ventajas reportadas por los
autores incluyen tiempo de operación menor, menos uso de material de sutura, menos pérdida de
sangre intraoperatoria, menor dolor postoperatorio, menos infección de la herida y menores
adherencias en la repetición de la cirugía Complicaciones

La cesárea, como todo procedimiento quirúrgico, no está exenta de complicaciones, aun en

manos experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es en la actualidad muy baja,
siendo de aproximadamente el 5,8 x 100.000 nacimientos, aunque se evidencia que la operación
cesárea aislada de otras complicaciones del embarazo representa un riesgo relativo de 5 para
mortalidad comparada con el parto vaginal y éste es mayor cuando el procedimiento se realiza de
manera no electiva. Esta premisa es igualmente válida para la morbilidad materna, ya que se
aprecia una tasa mayor de complicaciones intra y posparto en las pacientes sometidas a este
procedimiento, comparadas con aquellas pacientes que tienen su parto por vía vaginal.

Complicaciones intraoperatorias

Durante el procedimiento quirúrgico pueden presentarse lesiones intestinales, vesicales,

ureterales y vasculares que de no ser reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener
consecuencias catastróficas. La mejor manera de manejar estas complicaciones consiste en la
prevención y el diagnóstico temprano. Para ello debe evitarse, en lo posible, el acceso acelerado
a la cavidad abdominal, el uso a ciegas y desesperado de las pinzas hemostáticas para el control
de la hemorragia, el conocimiento profundo de la anatomía pélvica y de la técnica quirúrgica, así
como una planeación adecuada del procedimiento, conociendo los antecedentes y la historia
clínica y condición actual de la paciente, ya que antecedentes de enfermedad pélvica
inflamatoria, cirugía abdominal o pélvica previa, endometriosis, tumores o condiciones como

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obesidad extrema, pueden generar adherencias y bridas que originan dificultades técnicas
predisponentes a las complicaciones.

El conocimiento adecuado del tamaño, la posición, situación y actitud fetales también son
indispensables para la planeación y ejecución del procedimiento, evitando así los desgarros o
prolongaciones de la histerotomía, que pueden afectar las arterias uterinas y por cercanía al
uréter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina, como ya se mencionó.

Estas prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la estancia y aumentando el riesgo

de transfusiones y de infección posparto. Igualmente, pueden producirse lesiones cortantes sobre
la piel fetal (alrededor del 2%) si no se es cuidadoso en la incisión uterina, y traumatismos más
severos durante la extracción fetal, como fracturas en la calota fetal (fractura de ping-pong),
húmero, clavícula, fémur y lesiones del plejo braquial, sobre todo en presencia de situaciones
transversas, ruptura prematura de membranas y embarazos pretérmino, durante las maniobras de
extracción, especialmente si se realizan de manera brusca y afanada.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a la anes-tesia o al procedimiento

quirúrgico. Las más importantes son: sangrado posparto, infección puerperal y embolismo de
líquido amniótico. Como consecuencia de la anestesia raquídea puede aparecer el cuadro de
cefalea pulsátil, que se incrementa en la bipedestación y en la posición vertical, de gran
intensidad, y que disminuye al acostar a la paciente. El uso de antibióticos profilácticos ha
disminuido la tasa de infección posparto hasta niveles por debajo del 10% tanto de endometritis
como de infecciones urinarias y de la herida quirúrgica.

Se describen complicaciones tardías asociadas a la cesárea como la dehiscencia tardía de la

histerorrafia, a consecuencia de la necrosis isquémica de ella, obstrucción intestinal por bridas,
endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con frecuencias muy bajas.

La cesárea, unida a los cambios fisiológicos de la gestación que promueven la coagulación,

incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas durante el puerperio, incluido el
tromboembolismo pulmonar masivo. Por tal motivo, se recomienda la profilaxis antitrombótica
mediante la ambulación temprana, las medias de gradiente de presión, mantener hidratación

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adecuada y el uso de profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular durante el
postoperatorio inmediato. Esta recomendación tiene mayor importancia cuando coexisten en la
paciente otros factores de riesgo adicionales para esta complicación como multiparidad, obesidad
(IMC mayor de 30), peso mayor de 90 kg, edad materna avanzada (mayor de 35 años), várices de
miembros inferiores o presencia de patologías como la preeclampsia, trabajo de parto prolongado
o enfermedades médicas asociadas a la gestación que promuevan la inmovilidad o incrementen
el riesgo de trombosis (enfermedades del colágeno, anticuerpos antifosfolípidos, enfermeda-des
inflamatorias o metabólicas).

Asiendo que el recién nacido experimenta con mayor frecuencia taquipneas transitorias del
recién nacido luego del parto por vía abdominal, especialmente aquellos sin trabajo de parto
previo o llevados a cesárea electiva, lo que hace suponer una falta de adaptación del feto para la
vida extrauterina inducida por el trabajo de parto.

SET INSTRUMENTAL PARA CESAREA

1. Separador doyen de 85 mm ancho x 40 mm de profundidad x 24 cm de largo (juego x2).

2. Separador farabeuf adulto (juego x 2).
3. Valva suprapubica doyen 115 x 65 mm x 28 cm.
4. Canula de aspiracion yankauer.
5. Mango de bisturi nº 4 standard.
6. Pinzas allis 15 cm, 4 x 5 dientes.
7. Pinza de disección mayo russiam de 20 cm.
8. Pinza de disección con diente de 14.5 cm.
9. Pinza de disección sin diente de 14.5 cm.
10. Pinza foerster recta de 24 cm.
11. Pinzas kelly curva de 14 cm.
12. Pinzas rochester pean curva de 14 cm.
13. Porta aguja mayo hegar de 18 cm.
14. Tijera de mayo recta 15 cm caja de acero inoxidable con tapa para poner el instrumental.

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REFERENCIAS

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perinatología. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá: Marathon; 1999.
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