Vous êtes sur la page 1sur 28

Introducción

El edema agudo de Pulmón (EAP) consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, que impide
la normal oxigenación de la sangre y ocasiona hipoxia tisular.

Es un cuadro clínico secundario casi siempre a insuficiencia cardíaca, el funcionamiento


inadecuado del corazón hace que la sangre se retenga en las cavidades cardíacas aumentando la
presión en las aurículas y de forma retrógrada en los capilares pulmonares. El aumento de presión
en los pequeños capilares conduce a la extravasación de líquido de los vasos al pulmón. El líquido
ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulándose en el espacio aéreo: alvéolos
y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar.

Constituye una frecuente y dramática urgencia médica. Según su origen, podemos clasificar el EAP
en dos grandes grupos: Cardiogénico y no Cardiogénico, dependiendo de que la causa que la origine
sea un fallo cardiaco o no.

Edema Pulmonar Cardiogénico ó de origen cardiaco: es el más frecuente. Se produce por una
disfunción cardiaca que conlleva una elevación de la presión ventricular izquierda al final de la
diástole cardíaca y auricular del mismo lado. De forma retrógrada de eleva también la presión
venosa y capilar pulmonar.

Edema pulmonar No Cardiogénico: En este caso el corazón no está dañado. Aumento en la


permeabilidad normal del capilar pulmonar que deja pasar el líquido desde el interior del vaso
sanguíneo al pulmón.

Por sí mismo como síndrome el edema agudo de pulmón tiene un pronóstico fatal (mata al paciente
en pocas horas sin tratamiento), pero con una atención rápida y adecuada se vuelve de solución
rápida y favorable.
caso clínico
Adulto joven de 23 años de edad con iniciales C.C.L. con 45 kg de peso, ingresa al servicio de
Emergencia en compañía de su madre, con grado de dependencia III, presenta expectoración
espumosa rosada, respiración laboriosa, fatiga, agitación, disnea, taquipnea, piel fría y húmeda, con
expresiones gestuales de ahogamiento y esposa refiere “no puede respirar”.
Se le valoró las constantes vitales: tensión arterial de 110/90 mm Hg, temperatura axilar de 37.2 °C,
frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por
minuto, SOP2 de 87 %.

I. VALORACIÓN

1. DATOS OBJETIVOS:
 Expectoración espumosa rosada.
 Respiración laboriosa.
 Fatiga.
 Agitación.
 Disnea.
 Taquipnea.
 Piel fría y húmeda.
 Expresiones gestuales de ahogamiento.
 Distención venosa yugular.
 Cianosis peri bucal y distal.
 Ritmo de galope.
 Sibilancias.
 Tensión arterial de 110/90 mm Hg
 Temperatura axilar de 37.2 °C
 Frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto
 SOP2 de 87 %.

2. DATOS SUBJETIVOS.
 Esposa refiere “no puede respirar”.

3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

 Expectoración espumosa rosada.


 Respiración laboriosa.
 Fatiga.
 Agitación.
 Disnea.
 Taquipnea.
 Piel fría y húmeda.
 Expresiones gestuales de ahogamiento.
 Distención venosa yugular.
 Cianosis peri bucal y distal.
 Ritmo de galope.
 Sibilancias.
 Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto
 SOP2 de 87 %.
Exámenes de laboratorio

GASOMETRIA ARTERIAL:

RESULTADOS: alcalosis respiratoria

 PH: 7.31
 PCO2: 62.2
 PO2: 77.2
 HCO3: 30.4
 Sat. O2: 92.5%

VALORES NORMALES DE LA G.A.


PARAMETR VALOR DE
O REFERENCIA

pH 7.35-7.45

PaO2 80-100 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

SatO2 95-100%

HCO3- 22-26 mEq/litro

LECTROLITOS SÉRICOS:

Na 172 134 – 146 mmol/L

K 5.5 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl 133 96 – 108 mmol/L

Glucosa 90 70 – 110 mg/dl

ELECTROCARDIOGRAMA:

Se evidencia arritmia (Taquicardia Sinusal), con ensanchamiento de la Onda “P”, lo cual nos
indica
problemas respiratorios.
RADIOGRAFIA DE TORAX:

Se observa un patrón alveolar:



Nódulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos en “alas de mariposa”.

Cardiomegalia.

Edema intersticial.

Líneas A y B de kerley.

Derrame pleural.

Redistribución vascular.

GASTO CARDIACO

El ELECTROCARDIOGRAMA tiene utilidad para la identificación de la etiología y del factor


desencadenante del edema pulmonar agudo. Deben buscarse signos sugestivos de lesión coronaria
aguda, evaluar las desviaciones del segmento ST o la aparición de ondas Q en fases más avanzadas.
La presencia de hipertrofia ventricular o auricular también apunta hacia la etiología cardiaca. El
ritmo cardiaco, con la identificación de arritmias que comprometen el gasto cardiaco, tiene
importancia para decidir el manejo específico de la causa desencadenante del edema pulmonar.
El CATETERISMO CARDIACO DERECHO sirve para medir directamente la presión capilar
pulmonar y el gasto cardíaco y calcular la resistencia vascular sistémica puede ser necesario cuando
los datos son insuficientes para la diferenciación entre el edema Cardiogénico (hidrostático o con
presión capilar pulmonar elevada) y los edemas no Cardiogénico (de permeabilidad o usualmente)
4. MATRIZ DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN BASE A LAS RESPUESTAS HUMANAS
MAS
IMPORTANTES
 Estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%.
 Expectoración espuma rosada.
 Ritmo de galope, distención venosa yugular, disnea, aumento de potasio, cloro y sodio.
 AGA (alcalosis respiratoria), piel húmeda y fría.
 Fatiga.
 Técnicas no verbales, esposa refiere “no puede respirar”.
 Taquipnea.
 Aumento del gasto cardiaco.

5. Fundamento de las características definitorias.

DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO DIAGNOSTICO


ESTERTORES Respiración que produce un sonido involuntario,
ronco o como un silbido, que suele presentarse Patrón respiratorio ineficaz r/c
en personas agónicas o en coma. acumulo de líquidos serosos
SIBILANTES Sibilancias corresponden a un sonido silbante y en el intersticio alveolar e/p
chillón durante la respiración que ocurre cuando estertores, sibilantes, disnea y
el aire fluye a través de las vías respiratorias SOP2 de 87%.
estrechas. El sonido de las Sibilancias es más
evidente cuando se exhala (expulsar el aire), pero
también se puede escuchar al inhalar (tomar
aire).

DISNEA Sensación de falta de aire suele deberse al cierre


de los conductos del aparato respiratorio. Este
cierre puede deber a la dilatación de las paredes
de los propios conductos, a la entrada de un
objeto extraño que no permite el intercambio de
aire, a una enfermedad que altere la capacidad
de movimiento del tejido pulmonar o a una
obstrucción por secreciones.
SATURACIÓN DE Es la medición, no invasiva, del oxígeno
OXÍGENO
transportado por la hemoglobina en el interior de
los vasos sanguíneos.
ESPECXTORACIÓN Es la expectoración con sangre, específicamente Limpieza ineficaz de las vías
ESPUMOSA ROSADA originada en el tracto respiratorio, a causa de aéreas r/c presencia de
patologías pulmonares. secreciones
traqueobronqueales e/p
expectoración espumosa y
rosada.
RITMO DE GALOPE Tercer ruido cardiaco, producida por la
entrada
rápida de la sangre al ventrículo al principio de Exceso de volumen de líquidos
la diástole, dando distención y vibraciones r/c aumento de la
DISTENCIÓN VENOSA Distensión de las venas yugulares por permeabilidad alveolo capilar
YUGULAR congestión sistémica. e/p ritmo de galope,
distención venosa yugular,
DISNEA Sensación de falta de aire suele deberse al cierre
de los conductos del aparato respiratorio. Este disnea, hipercalemia,
cierre puede deber a la dilatación de las paredes hipernatremia e
de los propios conductos, a la entrada de un hipercloremia.
objeto extraño que no permite el intercambio de
aire, a una enfermedad que altere la capacidad
de movimiento del tejido pulmonar o a una
obstrucción por secreciones.
HIPERCALEMIA Hipercalemia, aumento del potasio por encima
de los valores normales debido al aumento de la
permeabilidad capilar que permite el paso de
proteínas, produciendo un encharcamiento del
líquido intracelular.
HIPERNATREMIA Se da un aumento de sodio debido a la presencia
de retención de líquido extracelular excesivo.
HIPERCLOREMIA Es un trastorno de electrólitos en el cual hay un
nivel anormalmente aumentado de cloro por
encima de 96 – 108 mmol/L en la sangre debido
a la retención de líquido.
AGA (ALCALOSIS En estadios iniciales aparece hipoxemia y Perfusión periférica ineficaz
RESPIRATORIA) alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el r/c redistribución
cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis hematológica sistémica e/p
respiratoria y/o metabólica AGA (alcalosis respiratoria)
PIEL HÚMEDA Y FRÍA. Para conservar el O2, se deriva sangre desde la piel húmeda y fría.
piel hacia los órganos vitales.

FATIGA Es la sensación de cansancio extremo o debilidad Intolerancia a la actividad r/c


como una respuesta normal e importante al desequilibrio en el aporte y
esfuerzo físico, al estrés emocional, al demanda de oxígeno e/p
aburrimiento o la falta de sueño. Sin embargo, fatiga.
también puede ser un signo no específico de un
trastorno psicológico o fisiológico grave. La fatiga
puede ser consecuencia de diversos factores.
TÉCNICAS NO Es el tipo de comunicación mediante el envió y Deterioro de la comunicación
VERBALES
recepción de mensajes sin palabras. Estos verbal r/c condición
mensajes pueden ser comunicados a través de fisiopatológica (ahogamiento)
gestos, lenguaje corporal o postura, expresión e/p técnicas no verbales.
facial y el contacto visual.
TAQUIPNEA Aumento de la frecuencia respiratoria por encima Riesgo de aspiración r/c
de 20 resp. por min debido a la obstrucción acumulo de secreciones e/p
traqueobronquial con secreciones. taquipnea.
AUMENTO DEL GASTO El gasto cardiaco se ve aumentado debido a la Riesgo de disminución de la
CARDIACO resistencia vascular. perfusión tisular r/c aumento
del gasto cardiaco.
Análisis e interpretación

BASE FACTOR
DATOS RELEVANTES DOMINIO TEORICA PROBLEMA
RELACIONADO
Estado en que la inspiración o
Datos objetivos: DOMINIO 4: espiración no proporciona una PATRÓN Acumulo de
Actividad / reposo ventilación adecuada, esto es debido RESPIRATORIO líquidos serosos
 Estertores al acumulo de líquido en el INEFICAZ (00032) en el intersticio
 Sibilantes Clase 4 : intersticio pulmonar, lo cual pulmonar.
 Disnea Respuesta ocasiona que haya una dificultad en
 SOP2 de 87%. Cardiovascular/pul el intercambio de oxigeno,
monar disminuyendo la saturación,
provocando la disnea y estertores,
sibilancias.
Lo cual se encuentra dentro del
Dominio 4: Actividad/reposo, lo cual
realiza la actividad de producción,
conservación, gasto o equilibrio de
los recursos energéticos, como lo es
en este caso la respiración, así
mismo en la clase 4, según
clasificación nos indica que son los
mecanismos cardiovasculares que
apoyan a mantener la
actividad/reposo.
Es la Incapacidad para eliminar las
LIMPIEZA
Datos Objetivos: DOMINIO 11: secreciones u obstrucciones del INEFICAZ Presencia de
DE LAS VÍAS
tracto respiratorio para mantener las AEREAS secreciones
 Expectoración espuma Seguridad/protecci vías aéreas permeables, a causa de (00031) traqueobronqueal
rosada. ón la patología que ocasiona la es.
acumulación excesiva de líquido en
Clase 2: el espacio intersticial de los
pulmones, causando la acumulación
Lesión física de secreciones bronquiales y
expectoración espumosa rosada.
Lo cual se enmarca en el Dominio 11:
Seguridad/protección, lo cual es la
ausencia de peligro, lesión física o
trastorno del sistema inmunitario,
evitación de las pérdidas y
preservación de la protección y
seguridad, así mismo en la clase 2,
según clasificación nos indica un
daño o lesión física del organismo.

El funcionamiento inadecuado del


DOMINIO 2 : corazón hace que la sangre se EXCESO DE Aumento de la
Datos Objetivos: retenga en las cavidades cardíacas VOLUMEN DE permeabilidad
Nutrición aumentando la presión en las LÍQUIDOS (00026) alveolo capilar
 Ritmo de galope aurículas y de forma retrógrada en
 Distención venosa Clase 5: los capilares pulmonares. El
yugular. aumento de presión en los pequeños
 Disnea. Hidratación capilares conduce a la extravasación
 Aumento de potasio, cloro de líquido de los vasos al pulmón. El
y sodio. líquido ocupa inicialmente el tejido
pulmonar y al final termina
acumulándose en el espacio aéreo:
alvéolos y bronquios, es lo que se
conoce como encharcamiento
pulmonar.
Lo cual se enmarca en el Dominio 2:
Nutrición, lo cual enmarca
Actividades de ingerir, asimilar y
usar los nutrientes a fin de mantener
y reparar los tejidos y producir
energía. Así mismo en la clase 5, nos
indica captación de líquido y
electrolitos.

DOMINIO 4: De inmediato debe instituirse PERFUSIÓN Redistribución


Datos Objetivos: Actividad/ Reposo oxigenoterapia, tener un acceso PERIFÉRICA hematológica
venoso así como monitorización INEFICAZ (00204) sistémica.
 AGA (alcalosis cardiaca. El oxímetro de pulso ayuda
respiratoria) Clase 4: a establecer medidas terapéuticas y
 Piel húmeda y fría. Respuesta valorar la respuesta alas mismas,
cardiovascular/pul teniendo en cuenta que la medición
monar
de la saturación de oxígeno puede
ser inadecuada por el decremento
en la perfusión periférica, y que sólo
la gasometría arterial proporciona
información sobre ventilación y la
acidosis.
INTOLERANCIA A
Datos Objetivos: DOMINIO 4 : La fatiga es un trastorno LA Desequilibrio en
ACTIVIDAD
caracterizado por molestia (00092) el aporte y
 Fatiga. Actividad/reposo ocasionada por esfuerzo o debilidad. demanda de
Podemos ver que en el paciente con oxígeno.
Clase 4: edema agudo de pulmón va a
manifestar fatiga. Esto debido a un
Respuesta problema de origen cardiaco lo cual
cardiovascular/pul va a provoca la disminución de la
monar eyección de sangre y aporte de
oxigeno a tejidos y músculos
estriados. Por lo que el paciente se
va a esforzar durante la respiración
que se torna frecuente o difícil lo
cual conllevará a un cansancio
extremo.
Se encuentra dentro de DOMINIO 4:
Actividad/reposo lo cual realiza la
actividad de producción,
conservación, gasto o equilibrio de
los recursos energéticos, como lo es
en este caso la respiración, así
mismo en la clase 4 nos indica los
Mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo
 Técnicas no verbales, Dominio 5: Es la comunicación a través de DETERIORO DE LA Condición
COMUNICACIÓ
esposa refiere “no puede gestos, lenguaje corporal o postura, N fisiopatológica
respirar”. Percepción/Cognici expresión facial y el contacto visual. VERBAL (00051) (ahogamiento).
ón El paciente con EAP se va a
comunicar a través de estas técnicas
Clase 5: ya que tiene dificultad para respirar
por la alteración que se produce en
Comunicación el intercambio gaseoso alveolar. Y
así poder evitar mayor esfuerzo
respiratorio.
Esto se encuentra dentro del
Dominio 5: Percepción/Cognición
Que es un sistema de procesamiento
de la información humana
incluyendo la atención, orientación,
sensación, percepción, cognición y
comunicación. Así mismo en la Clase
5: Comunicación nos indica que es
enviar y recibir información verbal y no
verbal.
 Taquipnea. DOMINIO 11 : El riesgo de aspiracion puede RIESGO DE Acumulo de
deberse a la presencia de acúmulo ASPIRACIÓN (00039) secreciones e/p
Seguridad/protecci de secreciones que obstruyen el taquipnea.
ón tracto traqueobronquial impidiendo
el paso normal de oxigeno.
Clase 2: La cual se encuentra dentro del
dominio 11: seguridad/protección
Lesión física , lo que permite ausencia de lesión
alveolar en el intersticio y
preservancia de la seguridad y
protección así mismo en la clase 2
según clasificación nos indica la
lesión física el cual consiste lesión o
daño alveolar.

 Aumento del gasto DOMINIO 4 : El riesgo de disminucion de la RIESGO DE Aumento del


DISMINUCIÓN DE
cardiaco. perfusion tisular puede deberse al LA gasto cardiaco.
PERFUSIÓN
Actividad/reposo aumento de la resistencia vascular. TISULAR
La cual se encuentra dentro del (00200)
Clase 4: dominio 4: actividad/reposo lo que
permite producción, conservación y
Respuesta equilibrio del gasto cardiaco, así
cardiovascular/pul mismo en la clase 4 según
monar clasificación nos indican los
mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo.
II. DIAGNOSTICO
 Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos en el intersticio alveolar e/p
estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de secreciones traqueobronqueales e/p
expectoración espumosa y rosada

 Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo capilar e/p ritmo de
galope, distención venosa yugular, disnea, hipercalemia, hipernatremia e hipercloremia.
 Perfusión periférica ineficaz r/c redistribución hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis
respiratoria), piel húmeda y fría.
 Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno e/p fatiga.
 Deterioro de la comunicación verbal r/c condición fisiopatológica (ahogamiento) e/p
técnicas no verbales.
 Riesgo de aspiración r/c acumulo de secreciones e/p taquipnea.
 Riesgo de disminución de la perfusión tisular r/c aumento del gasto cardiaco.

III. PLANIFICACION - EJECUCION

DIAGNOSTICO NI NOC
C

OBJETIVO: paciente recuperará MANEJO DE LAS VÍAS


El AÉREAS
Patrón respiratorio intercambio gaseoso normal, y (3140): Asegurar la
ineficaz r/c acumulo de ruidos respiratorios normales. permeabilidad de las vías
líquidos serosos en el NOC: ESTADO RESPIRATOR aéreas.
intersticio alveolar e/p IO
estertores, sibilantes, (0410) ACTIVIDAD
ES:
disnea y SOP2 de 87%. Indicadores:  Monitorización de signos
- Ausencia de asfixia (041003). vitales (6680).
 Valorar periódicamente

- Movilización del esputo (041006). presión sanguínea, pulso,


temperatura y estado
- Ausencia de ruidos patológicos respiratorio, saturación
(041007).  de O2.
Observar periódicamente
Escala: Se encuentra en una escala el color, la temperatura y
de valor 2.  la humedad de la piel.
Identificar causas
posibles de los cambios
en los signos vitales.
 Inserción y estabilización
de vías aéreas (3120).
 Oxigenoterapia, Fio2 al 60%

(3320).
 Control y seguimiento

respiratorio (3350).
 Vigilancia (6650).

Limpieza ineficaz de las OBJETIVO: El paciente mantendrá MEJORANDO LA TOS (3250):

vías aéreas r/c presencia la vía aérea permeable, evidenciada Fomento de una inhalación
por expectoración normal. profunda, en el paciente con
de secreciones
la consiguiente generación de
traqueobronqueales e/p NOC: ESTADO RESPIRATORI
O
(0410) altas presiones intratorácicas
expectoración espumosa y y compresión del parénquima
rosada Indicadores: pulmonar subyacente a la
expulsión forzada del aire.
- Ausencia de asfixia (041003).
- Movilización del esputo (041006). ACTIVIDAD
ES:

- Ausencia de ruidos patológicos  Cambio de posición, para


ayudar a la expectoración
(041007).
(0840).
Escala: Se encuentra en una escala 
Explicar al paciente que
de valor 3.
se le va a cambiar de
posición, si procede
 Colocar en la posición
terapéutica específica.
 Fomento de la tos (3250).

 Realizar fisioterapia

respiratoria (palmoterapia,
etc.) (3230).
 Prevención de aspiración

(3200).
 Aspiración de vías aéreas,
de ser necesario (3160).
 Control y seguimiento

respiratorio (3350).
 Vigilancia (6650).

Exceso de volumen de OBJETIVO: El paciente mejorara ASISTENC EN L


su IA A
líquidos r/c aumento de la estado respiratorio de ventilación. VENTILACIÓN (3390)
permeabilida alveolo
d NOC: ESTADO RESPIRATORIO: ACTIVIDADE
capilar e/p ritmo de S:
galope, distención VENTILACIÓN (0403)  Mantener una vía
permeable aérea.
venosa yugular, disnea, Indicadores:
 Colocar al paciente de
hipercalemia,
hipernatremia e - Facilidad de la respiración. forma que alivie la
hipercloremia. disnea.
- Ausencia de utilización de 
músculos accesorios (040309) Fomentar una respiración
lenta, profunda.
- Ausencia de ruidos respiratorios 
Administrar
patológicos (040310)
medicamentos
- Ruidos de percusión (040318)
(broncodilatadores e
- Pruebas de función pulmonar
inhaladores) que
(040327)
favorezcan la
Escala: desviación grave del rango permeabilidad de las vías
normal, hasta sin desviación del aéreas.
rango normal (b) y grave hasta  Iniciar y mantener
ninguno(c). suplemento de oxigeno
según prescripción.

OBJETIV paciente mejorara


O:
Perfusión periférica perfusión tisular periférica. MONITORIZACIÓN
ineficaz r/c redistribució RESPIRATORIA (3350)
n
hematológica sistémica NOC: Perfusión tisular
e/p AG (alcalosis pulmonar 0408 ACTIVIDADE se producen
A S:
respiratoria), piel  Vigilar si
Indicadores: respiraciones ruidosas.
húmeda y fría.  Controlar esquema de
- Efectividad de la bomba  respiración.
cardiaca (040803). Auscultar los sonidos
- Ausencia de dolor torácico pulmonares después de
los tratamientos y anotar
los resultados.
( 040805)  Instaurar tratamientos de
terapia respiratoria
- Gases sanguíneos (040809) cuando sea necesario.
- Presión arterial pulmonar  MANEJO DE LAS VÍAS
(040811)
AÉREAS
(3140):
Escala: Extremadamente  Colocar al paciente en
posición que le permita
comprometido 1 a no
que el potencial de la
comprometido 5. ventilación sea el máximo
posible.
 Identificar al paciente
que requiera de manera
real / potencial de las vías
respiratorias.
Intolerancia a la OBJETIV paciente evidenciara
actividad O:
r/c desequilibrio en el tolerancia a la actividad. ENSEÑANZ ACTIVIDA
A: D
aporte y demanda de EJERCICI PRESCRITO
O .
oxígeno e/p fatiga. NOC: tolerancia a la actividad (5612)
(0005)
Indicadores: ACTIVIDADES
:

-evaluar el nivel actual


-saturación de oxigeno en del paciente de ejercicio
respuesta a la actividad,000501 y conocimiento de la
-frecuencia cardiaca en respuesta a actividad.
la actividad,000502 -enseñar la paciente
- frecuencia respiratoria en como controlar la
respuesta a la actividad,000503 tolerancia a la
-hallazgos de electrocardiograma actividad/ejercicio.
000506 - informar al paciente
- color de piel 000507 sobre acerca de las
-distancia de caminata 000510 actividades apropiadas
-facilidad de realizar actividades de en función del estado
la vida diaria 000518 físico.
-habilidad de hablar durante el
ejercicio, 000514
Escala: Gravemente comprometido

hasta no comprometido.

Deterioro de la OBJETIV paciente mejorará FOMENTO D LA


O: E
comunicación verbal r/c comunicación verbal. COMUNICACIÓ DÉFICI
N: T
condición fisiopatológica DEL HABLA
(4976).
(ahogamiento) e/p NOC: Comunicación: capacidad ACTIVIDADE
S:
técnicas no verbales. expresiva 0903  Ayudar al paciente a
identificar las técnicas
Indicadores: de comunicación más
adecuadas a su
-utiliza el lenguaje escrito, 090301 situación y de acuerdo
-utiliza el lenguaje hablado con sus habilidades.
vocal,090302  Hablarle despacio y
-utiliza dibujos , claramente con un
ilustraciones,090305 tono de voz
-utiliza el lenguaje de signos,090306 moderado y rítmico,
-utiliza el lenguaje no vocalizando bien ,
verbal,090307 manteniendo le
-dirige los mensajes de forma cuerpo visible para la
apropiada,090308 persona.
Escala: gravemente comprometido  Proporcionar el
hasta no comprometido (a). tiempo suficiente para
q exprese sus ideas.

Riesgo de aspiración r/c OBJETIVO: Mejorar la OXIGENOTERAPIA (3320):


acumulo de secreciones permeabilidad de las vías aéreas. Administración de oxigeno y
e/p taquipnea. NOC: PREVENCIÓ DE LA control de su eficacia.
N
ASPIRACION (1918) ACTIVIDADE
S:
Indicadores:  Administrar oxigeno

con mascara facial


- Identificar factores de riesgo FIO2 60%
(191801)
- Edita factores de riesgo (191802)
ASPIRACI DE LA VÍAS
ÓN S
AÉREAS
(3160):
Escala: Desde nunca mas Extracción de secreciones de
manifestó(1) al raramente las vías aéreas mediante la
manifestado (5) introducción de un catéter de
aspiración en la via aérea oral
y/o traqueal de la persona.
ACTIVIDADE
S:
 Determinar la necesidad

de aspiración
 Auscultar los ruidos
respiratorios antes de la
aspiración
 Realizar la aspiración de
secreciones
 Anotar las características
de las secreciones
obtenidas.
 Auscultar los ruidos
respiratorios después de
la aspiración

Riesgo de disminución de OBJETIVO Mejorar el flujo


:
la perfusión tisular r/c ADMINISTRACION DE
aumento del gasto sanguíneo de los vasos coronarios. MEDICACIÓ INTRAVENOS
N A
cardiaco. (2314):
NOC PERFUSION TISULAR Preparación y administración
:
CARDIACA (0405) de medicamentos por vía
intravenosa.
Indicadores
:
ACTIVIDAD
ES:
- Presión sanguínea sistólica  Seguir los cinco
(040517). principios en la
- Presión sanguínea diastólica administración de
(040518). medicación.
- Fracción de eyección (040501).  Tomar notas del
- Índice cardiaco (040503). historial médico y de
- Hallazgos de electrocardiograma alergias de la persona.
(040509).  Administrar morfina 2
Escala: Desde la desviación grave a 5 mg vía EV, previa
prescripción médica
del rango normal (1) a sin
desviación del rango normal (5)
conclusión

Los cuidados de enfermería en la atención del paciente con edema agudo pulmonar
requieren de una exigente priorización de necesidades reales y potenciales ya que se trata
de identificar, tratar y estabilizar a una de las complicaciones más frecuentes que ponen en
peligro la vida del paciente. Y que el éxito está en un buen plan de cuidados de enfermería
BIBLIOGRAFIA


GUÍA PARA APLICAR PROCESO DE ENFERMERÍA: Gloria Cortez Cuaresma –
Francisca Castillo Lujan.

DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación 2009-2011(NANDA).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Aplicaciones a la Practica Clínica LYNDA
JUALL
CARPENITO 9ª Edición 2009

Harrison. Principios de medicina interna, 17a. ed. Copyright © The McGraw-Hill
Companies. Todos los derechos reservados.

INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC: Diagnósticos enfermeros, resultados e
intervenciones.

TRATADO DE ENFERMERIA MOSBY BEARE/ MEYERS 10 EDICION 2009
MOSBY/DOYMA
LIBROS