FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INTERNA:
Torres Príncipe, Zaida Diana

COORDINADORA:
Lic. Rosa Barreda

CICLO: IX

LIMA- PERÚ
2018-I

INDICE
 INTRODUCCION

I. Fase de valoración
1. ELECCION DEL CASO
1.1 DATOS DE FILIACION
1.2 MOTIVO DE INGRESO
1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICO
1.4 DIAGNOSTICO MEDICO
1.5 TRATAMIENTO MEDICO
1.6 VALORACION POR DOMINIOS
2. ENTREVISTA
2.1 DATOS OBJETIVOS
2.2 DATOS SUBJETIVOS
3. OBSERVACION
3.1 EXAMEN FISICO

II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

III. FASE DE PLANEACION
IV. EJECUCUION
V. FASE DE EVALUACION VI.

VI. BILIOGRAFIA
 INTRODUCCIO

El proceso de atención de enfermería(PAE) es un método racional, sistemático

de planificación y proporciona cuidados de enfermería con el propósito de
identificar el estado de salud del paciente sus problemas de salud reales y
potenciales para poder establecer planes que aborden las necesidades
identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades específicas que cubran
tales necesidades. Además de que es un proceso cíclico, en donde sus
componentes siguen una secuencia lógica, pero en un determinado momento
puede participar más de un componente. Al final del primer ciclo los cuidados
pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, puede continuar con una
nueva valoración, o bien modificar el plan de cuidados. El traumatismo
encéfalo craneano (TEC) de define como lesión física, con compromiso
encefálico variable, producido por un intercambio brusco de energía mecánica
impactante sobre la cavidad craneana. La mayoría de estos impactos son el
resultado de una aceleración y desaceleración de la cabeza, que imprime un
movimiento al cerebro, deformándolo y provocando además movimientos de
rotación que lesionan el tejido cerebral.
En muchos casos el fallecimiento es inevitable debido a las LESIONES
CEREBRALES PRIMARIAS o a la existencia de lesiones asociadas
incompatibles con la vida; en otros casos se puede mejorar la morbimortalidad
evitando las LESIONES CEREBRALES SECUNDARIAS producidas por la
mala perfusión cerebral, hipoxia, edema cerebral hematomas intracraneales,
hipotensión, hipercapnia entre otras.
 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. FASE DE EVALUACION

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:

• Historia clínica: 28506338

• Apellidos y Nombres: P.M.D
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida: Adolescente
• Edad cronológica: 14 años
• Fecha de Nacimiento: 22/10/2003
• Fecha de ingreso: 19/05/2018
• Grado de Instrucción: Secundaria
• Estado civil: soltero
• Religión: católica
• Domicilio: La Punta - Callao
 1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente adolescente ingresa al servicio de emergencia, por sufrir una caída de

más o menos 3 metros de altura tras ruptura de un techo de calamina; padre refiere
que después de la caída presento vómitos y pérdida de conciencia, por lo que se
llamó la ambulancia.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: ninguno

Familiares: ninguno

1.4 Diagnóstico Médico:

1. Traumatismo Encéfalo Craneano Grave

1.5 Tratamiento Médico:

• Enoxaparina 40 mg
• Omeprazol 40 mg
• Lactulosa 30 ml

1.6 Valoración Por Dominios

Recolección de Datos:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Paciente somnoliento solo moviliza la pierna derecha, cumple con el tratamiento

indicado.

DOMINIO 2: NUTRICION

Paciente adolescente recibe alimentación por sonda nasogástrico

DOMINIO 3: ELIMINACION.

Madre refiere “mi hijo no ha realizado deposiciones más o menos hace 5

días”, diuresis frecuente como sistema de ayuda utiliza el pañal
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO.

Madre refiere que sus horas de sueño por lo general son de 7 a 8 horas, sueño
conservado.

DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICON

Paciente con Glasgow 8, solo responde a estímulos dolorosos, se

observa facies somnolienta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

Paciente con un buen estado de higiene, con vestimenta limpia.

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

Paciente se encuentra en compañía de sus familiares.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD.

Sexo masculino

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS AL ESTRÉS

Familiares del paciente se muestran preocupados

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión católica.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION.

Paciente con Glasgow 8, postrado con sonda nasogástrica, recibe tratamiento

farmacológico.

2. Entrevista

2.1 Datos Objetivos:

Paciente Adolescente de 14 años de edad, con diagnostico medico Traumatismo

Encéfalo Craneano Grave, se hospitaliza en UCI donde permanece 9 días,
actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de hospitalización 3ª piso.
Paciente se encuentra postrado en posición semi fowler ventilando
 espontáneamente con una escala de Glasgow 8 con grado de dependencia III, con
déficit de motor de la percepción y cognición, se le observa con facies de
somnolencia; presenta una sonda nasogástrica, vía periférica en miembro superior
derecho, asimismo se observa una herida suturada en dedo medio de la mano
izquierda y utiliza un pañal descartable, a la auscultación presenta murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares, abdomen distendido, a la inspección
presenta turgencia de la piel normal, mucosa oral y labios hidratados, miembros
superiores e inferiores simétricos.

2.2 Datos subjetivos:

Madre refiere “mi hijo no ha realizado deposición maso menos hace 5 días”

3. Observación

Examen Físico:

Los controles de funciones vitales:

PA: 100/60 MHz

FC: 85 X min

FR: 20 X min

T°: 37°C

Sato2: 97%

Documentos o Medición

Historia Clínica (Exámenes de laboratorio)

Exámenes de laboratorio:

Bioquímica:

Creatinina sérica: 0.60 mg/dl

Glucosa basal: 110mg/dl

Urea: 20mg/dl
 Gases arteriales:

pH: 7.41
PCO2: 31.90 mmHg
PO2: 80.40 mmHg
HCO3: 19.90 mmHg
FIO2: 21%

Electrolitos séricos:
Sodio: 139.00 mmol/L
Potasio: 4.20 mmol/L

Cloro: 104.00 mmol/L

4. EXAMEN FISICO

• Piel: normal
• Cabeza: Normo céfalo, simétrico de tamaño y volumen normal, presenta cicatriz en
la parte superior, con buena implantación capilar.
• Cara: redondo, con movimiento simétrico de todas las características facie
somnoliento
• Ojos: Pupilas isocoricas, movimientos oculares disminuido, con presencia de
secreción lagrimal.
• Orejas: Simétrico, pabellón auricular móviles de tamaño normal, sin presencia de
cerumen.
• Nariz: Tamaño normal simetría con el rostro, fosas nasales permeables con
presencia de sonda nasogástrica.
• Boca: dentadura completa, mucosa oral y labios hidratados.
• Cuello: cilíndrico, movimiento disminuido, presenta una herida en la tráquea de la
colocación de traqueotomía.
• Tórax: Simétrico, respiración espontaneo, no presencia de masas, sonoridad
conservado y murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
• Abdomen: distendido, sin presencia de lesiones.
• Extremidades: Simétricos, tono muscular disminuidos, ausencia de respuesta
motora en los miembros superiores y en el miembro inferior izquierdo, solo moviliza
el miembro inferior derecho.
II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos significativos Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado

por dominio interpretación de relacionado Por
datos (características
definitorias )
Datos objetivos Disminución de la frecuencia Paciente presenta  Paciente
 Paciente postrado normal de defecación, estreñimiento, postrado
 Ausencia de respuesta motora en acompañada de eliminación debido a una Estreñimiento Inmovilidad  Manifestación
miembros superiores y miembro dificultoso o incompleta de heces ausencia de física verbal de la
inferior izquierdo y/o eliminación de heces. motilidad intestinal, madre “mi hijo no
Datos subjetivos Generalmente son heces ya que el paciente realiza
Madre refiere “mi hijo no realiza escasas y duras puede ser, o se encuentra deposiciones
deposiciones más o menos hace 5 tener una causa en su origen, postrado. más o menos
días” (determinadas enfermedades hace 5 días”
producen estreñimiento crónico,
Dominio 3: eliminación e intercambio como la enfermedad celiaca,
Clase2:función gastrointestinal hipotiroidismo, diabetes mellitus.
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor Evidenciado

significativos por interpretación relacionado Por
dominio de datos (características
definitorias )
Datos objetivos: Limitación del movimientoPaciente presenta un  paciente postrado
 Paciente postrado
independiente, intencionado, deldeterioro de la  hipotonía
 Grado de
cuerpo o de una o másmovilidad, debido a Deterioro de la Deterioro muscular
dependencia III
extremidades. Es la capacidad deuna caída de una movilidad física neuromuscular  grado de
 Hipotonía muscular
poder ejecutar movimientos de unaaltura de 3 metros. esquelético dependencia III
manera óptima utilizando una o
Dominio 4: actividad y
varias articulaciones.
reposo
Clase 2:
actividad/ejercicio
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado

significativos por interpretación Por
dominio de datos (características
definitorias )
Datos objetivos:  déficit de
 déficit de percepción Paciente con Deterioro de la Alteración del
Disminución, retraso o carencia de percepción y
deterioro de la comunicación sistema nervioso
y cognición
la capacidad para recibir, procesar, comunicación cognición
 escala de Glasgow 8 debido,
trasmitir y/o usar un sistema de  escala de
símbolos. Glasgow 8
Dominio 5: percepción
/cognición

Clase 5: comunicación
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

DATOS
Grupo de datos Base teórica Análisis e Problema Factor relacionado Evidenciado
significativos por interpretación Por
dominio de datos (características
definitorias )
Datos objetivos: Riesgo de alteración en la Paciente en riesgo Riesgo de deterioro Inmovilización física
de la integridad
epidermis y/o en la dermis de sufrir una lesión
 paciente postrado cutánea
cutánea

Dominio 11: seguridad/

protección

Clase 2: Lesión física

 III. FASE DE PLANEACIÓN
Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Estreñimiento R/C Inmovilidad física E/P Manifestación verbal de la madre “mi hijo no realiza deposiciones más o menos hace 5
días

2. Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular esquelético E/P paciente postrado, hipotonía muscular, grado de
dependencia III

3. deterioro de la comunicación R/C alteración del sistema nervioso E/P déficit de percepción y cognición, escala de Glasgow 8

4. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física

 IV. EJECUCION

4.1 - Plan de Atención de Enfermería:

Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de
enfermería generales y evaluación
específicos
(priorizados )

Estreñimiento R/C Paciente 1. Brindar abundantes líquidos 1. Ayuda ablandar las heces Paciente mejoro su
Inmovilidad física mejorara su 2. Realizar ejercicios o masajes 2. Ayuda estimular el intestino grueso evacuación
E/P Manifestación evacuación abdominales durante el turno
verbal de la madre durante el turno 3. Brindar dieta blanda con 3. Ayuda a realizar las deposiciones
“mi hijo no realiza fibras
deposiciones más 4. Movilizar al paciente cada 2
4. Permite a retomar el funcionamiento
o menos hace 5 horas
adecuado del sistema excretor
días 5. Administrar lactulosa según la
5. Permite que el paciente tenga una
indicación medica
evacuación del intestino sin esfuerzo
6. Observar la cantidad y
6. Sirve para realizar el balance hídrico
características de las
deposiciones
7. Auscultar cómo van los ruidos
7. Controlar los movimientos
hidroaereos que el paciente presenta
intestinales del paciente
8. Para un seguimiento sistemático
8. Registro de enfermería
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de
enfermería generales y evaluación
específicos
(priorizados )

Deterioro de la Paciente lograra 1. Brindar comodidad y confort 1. Tener en cuenta todo lo que el paciente Paciente mantiene
movilidad física R/C mantener una necesita, darle todos los cuidados la movilización
deterioro mejor 2. Controlar las funciones necesarios física
neuromuscular movilización vitales 2. El control de las funciones vitales es para
esquelético E/P física verificar los ritmos circadianos de una
paciente postrado, persona
3. Movilizarlo cada 2 horas
hipotonía muscular, 3. La movilización permite evitar la aparición
grado de de ulceras por presión
4. Realizar masajes al
dependencia III 4. Los masajes son para mejor la circulación y
momento de la movilización
evitar la muerte de celular y tejidos
5. Coordinar con el terapeuta
5. La fisioterapia es una manera más completo
para realizar una fisioterapia
que se le brinda a una persona para relajar
y estimularle el movimiento
sus músculos y estimular el movimiento
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de
enfermería generales y evaluación
específicos
(priorizados )

deterioro de la Establecer un 1. Formular un medio de1. Hay que limitar las Paciente en proceso
comunicación R/C vínculo de comunicación no verbal con el distracciones para de recuperación verbal
alteración del comunicación con paciente, como expresiones aprovechar al máximo la
sistema nervioso el paciente para faciales y parpados capacidad de concentración
E/P déficit de que este en 2. Mantener un entorno tranquilo del paciente
percepción y contacto con su y sin prisas 2. La impaciencia desanima al
cognición, escala de medio. 3. Animar al paciente a que paciente
Glasgow 8 hable y elogiar sus intentos
Diagnóstico de objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de
enfermería generales y evaluación
específicos
(priorizados )

Riesgo de deterioro Disminuir el 1. Valorar con escala EMINA 1. La escala de EMINA permite valorar el Se logró disminuir el
de la integridad riesgo de 2. Vigilar cualquier zona riesgo de UPP riesgo de deterioro
cutánea R/C deterioro de la enrojecida 2. Para de manera inmediato así evitar la de la integridad
inmovilidad física integridad 3. Mantener la piel seca e aparición de UPP cutánea
cutánea hidratada 3. Para evitar lesiones en la piel
4. Realizar cambios 4. Los cambios posturales permiten una
posturales cada 2 horas buena circulación asimismo evitar la
5. Aplicar protectores en UPP
codos y/o talones 5. Los protectores permiten evitar la
6. Instruir paciente/familia aparición de enrojecimientos de la piel
sobre cuidados de la piel
 V. FASE DE EVALUACION

a) Evaluación de objetivos/ criterios esperados

OBJETIVO CRITERIO DE EVALUACION

Paciente mejoro su evacuación

durante el turno
1. Paciente mejorara su evacuación
durante el turno
Paciente mantiene la movilización

2. Paciente lograra mantener una física

mejor movilización física

3. Establecer un vínculo de Paciente en proceso de recuperación

comunicación con el paciente para verbal
que este en contacto con su medio.

Se logró disminuir el riesgo de

deterioro de la integridad cutánea
4.Disminuir el riesgo de deterioro de
la integridad cutánea

b) Revaloración del proceso de atención de

enfermería

1. VALORACION
Es el proceso de recolección de datos, del presente caso clínico, se
desarrolló en un 99%, entrevistando a la madre del paciente, y con la
facilitación de la historia clínica.
2. DIAGNOSTICO
Se logró plantear los diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta los
problemas reales y potenciales, priorizados según NANDA.
3. PLANTEAMIENTO
Las intervenciones de enfermería se realizaron de acuerdo a los
diagnósticos establecidos y objetivos trazados.
4. EJECUCION
Las intervenciones de enfermería fueron realizadas en forma
independiente con conocimientos científicos, brindado apoyo y cuidado al
paciente.
5. EVALUACION
Los objetivos planteados se lograron en un 80%, teniendo en cuenta los
indicadores, los cuales sirvieron de guía para la respectiva evaluación.
 MARCO TEORICO

Definición: Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TEC) como cualquier

lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión
neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y
amnesia postraumática.
Consciente de su impacto, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
estableció baremos para la clasificación de los TEC de acuerdo con su gravedad
(escala de Glasgow o ECG):
¿Cómo se puede producir un TEC?
Todo golpe o traumatismo de determinada energía puede producir un TEC. La
mayoría de los pacientes hoy en día son personas jóvenes participantes de
accidentes de tránsito, riñas o caídas de altura; o sea, traumatismos de alta y
mediana energía. A veces, por ejemplo, en niños y jóvenes con cráneos de
hueso muy delgado, un golpe relativamente menor puede producir un TEC. En
los ancianos y pacientes con tratamientos anticoagulantes, movimientos
relativamente menores de aceleración / desaceleración o caídas de poca altura
pueden producir también lesiones graves en el cerebro.

¿Qué exámenes se realizan para diagnosticar un TEC?

Lo más importante es la evaluación del médico que examina al paciente.
Dependiendo de los hallazgos que él encuentre y de la historia que le explique
el paciente o los testigos del traumatismo, se podrá determinar la necesidad de
realizar algunos exámenes en el Servicio de Urgencia cuando corresponda.
Estos exámenes pueden ser: radiografías de cráneo y escáner cerebral.
Exámenes más específicos como la resonancia magnética tienen poca utilidad
práctica en la urgencia por varias razones, y se puede reservar para casos muy
especiales o para el seguimiento posterior del paciente. Se suele tomar
también radiografías de columna cervicales (de la columna del cuello) ante
traumatismos de ciertas características ya que puede haber lesiones asociadas
al TEC en la columna cervical. Se insiste en que los exámenes no reemplazan
la evaluación del médico, siendo sí un complemento valioso de ella.

¿Cuál es el tratamiento del TEC?

El tratamiento varía mucho dependiendo de la energía y de las demás
características del TEC. Algunos pacientes deberán ingresar inmediatamente al
pabellón de operaciones donde el neurocirujano realizará operaciones para
drenar hematomas, extraer segmentos de hueso (craniectomías); instalar
sondas o catéteres de drenaje o medición de presión intra-craneana, etc. A
veces, en traumatismos incluso muy severos, no hay lesiones cerebrales para
operar y se deberá instalar la sonda de medición de presión intra-craneana
solamente. Los pacientes con traumatismos de gran intensidad deberán
idealmente ser manejados en una UCI o UTI.
 FICHA FARMACOLOGICA

NOMBRE Omeprazol NOMBRE Belmazol GRUPO AL QUE Antiulcerosos

GENERICO COMERCIAL PERTENECE
Mecanismo Farmacocinética Indicaciones Contraindicaciones y efectos adversos cuidado de enfermería
de Acción advertencias
Inhibe la Absorción y distribución: El  Tratamiento de la Hipersensibilidad a  Cefalea  Lavado de manos.
secreción de omeprazol es lábil en úlcera duodenal y omeprazol  dolor abdominal,  Aplicar los 10
ácido en el presencia de pH ácido, por de la úlcera
gástrica benigna estreñimiento correctos
estómago. Se esto se administra en benzimidazoles.
une a la bomba forma de gránulos con  Enfermedad por Concomitancia con  diarrea, flatulencia  Monitorizar
de protones en la recubrimiento entérico y nelfinavir constantes
reflujo  nauseas/vómitos
célula parietal encapsulados. La gastroesofágico vitales y nivel de
 pólipos gástricos
gástrica, absorción tiene lugar en el sintomática sensorio
inhibiendo el intestino delgado benignos.
 Síndrome de  Observar los
transporte final completándose,
Zollinger-Ellison efectos
de H + al lumen usualmente, a las 3-6
gástrico. horas. La vida media de  adversos
eliminación en plasma del
omeprazol es
habitualmente inferior a
una hora
 FICHA FARMACOLOGICA

NOMBRE Enoxaparina NOMBRE GRUPO AL QUE

GENERICO COMERCIAL PERTENECE
Mecanismo Farmacocinética Indicaciones Contraindicaciones y efectos adversos cuidado de
de Acción advertencias enfermería
Inhibe la Biodisponibilidad: tras la  Profilaxis de la Hipersensibilidad al  Hemorragia,  Lavado de manos.
coagulación inyección por vía enfermedad principio activo,
tromboembólica heparina o derivados
anemia  Aplicar los 10
potenciando el subcutánea, la absorción
venosa  Hemorrágica correctos
efecto inhibitorio de del producto es rápida y incluyendo HBPM;
completa. Absorción: la  Prevención de la antecedentes de  Monitorizar
la antitrombina III  Trombocitopenia
actividad anti-Xa coagulación en el trombocitopenia
sobre los factores constantes
circuito de  trombocitosis
IIa y Xa. Posee plasmática máxima se inducida por heparina
circulación vitales y nivel de
observa 3 a 4 horas (TIH) mediada  reacción alérgica;
elevada actividad extracorpórea en sensorio
después de la inyección la hemodiálisis inmunológicamente en dolor de cabeza;
anti-Xa y débil
subcutánea. Eliminación: los últimos 100 días o  Observar los
actividad anti-IIa.
la semivida de en presencia de efectos
eliminación de la anticuerpos
adversos
actividad anti-Xa es circulantes; sangrado
aproximadamente de 4 activo clínicamente
horas. significativo y
enfermedades de alto
riesgo de hemorragia.
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1) https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000146.htm
2) Guías para elaborar procesos, registros, protocolos y cuidados de
enfermería.
Autores: Gloria Cortes Cuaresma. Francisca Castillo Lujan.
3) http://www.aentde.com/pages/bibliografia/fondo_documental/diagnostico
senfer merianandaugaldelibrocompleto/
4) https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf 5)
Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017
5) http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/e008.htm
6) https://www.cun.es/enfermedadestratamientos/medicamentos/enoxapari
na
7) https://www.vademecum.es/principios-activos-enoxaparina-b01ab05