ANCHETA SOCIALĂ

Realizată de __________________________________________________________________
Locul şi data______________________________________________________________
Scopul___________________________________________________________________

I. Date de identificare a beneficiarului

Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
CNP:__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul în fapt:________________________________________________
Studii:__________________________ Ocupaţia:_______________________
Etnia:__________________________ Religia:_________________________

II. Date despre familie:

Date despre mama(soţia)

Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul în fapt:________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________
Studii:___________________________Ocupaţia:______________________
Etnia:____________________________Religia:_______________________________
Date despre tata(soţul)
Nume şi prenume:_______________________________________________
Locul şi data naşterii:_____________________________________________
CNP: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ B.I._____________________
Domiciliul legal:_________________________________________________
Domiciliul în fapt:________________________________________________
Stare civilă:____________________________________________________
Studii:___________________________ Ocupaţia:_____________________
 Etnia:____________________________ Religia:_______________________

Date despre copiii din familie

Nr. Nume si prenume Data Ocupatia Locul unde Observaţii
crt. nasterii se afla
copilul:fami
lie/instituţie
1
2
3
4
5

Date despre alte persoane care locuiesc la aceeaşi adresă

Nr. Nume şi prenume Vârsta Stare civilă Ocupaţie
crt.
1
2
3

III. Istoricul social al beneficiarului

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
IV. Starea de sănătate
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
V. Situaţia materială/financiară

Locuinţa
Proprietate personală:  da  nu Numarul de camere:_______
□ Electricitate □ Apă curentă □ Încălzire □ Telefon
Starea de igienă: □ Satisfăcătoare □ Nesatisfăcătoare

Suprafaţa de teren cultivată (tipul culturii):______________________________

Animale:________________________________________________________
Alte proprietăţi:___________________________________________________

Venituri
Stabile:_________________________________________________________
Ocazionale:_____________________________________________________

VI. Relaţiile în familie şi comunitate

Relaţii în familie:__________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Relaţiile în comunitate:_____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VII. Observaţii
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VIII. Concluzii şi recomandări

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Anchetator:____________________