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Facultad de Psicología Área clínica

INFORME PSICOLÓGICO
(CONFIDENCIAL)

I. IDENTIFICACIÓN:

Nombre : Mario Mansilla Toledo


Fecha de nacimiento :
Edad : 43 años
Ocupación : Trabajador dependiente
Estudiante Tratante : Rubén Aguayo y Karen Pérez
Docente Supervisor : Dania Cabrera, psicóloga
Período de Intervención: Período o rango de tiempo de intervención. Con N° total de
sesiones realizadas al minuto de emitir el informe.
Informe dirigido a : Mario Mansilla Toledo

II. PROCEDENCIA

Consulta espontanea
Derivado por: Medico medicina general, en consulta particular, ya que el paciente
presenta sintomatología depresiva.

III. MOTIVO CONSULTA:

MC del usuario: Acude a consultar tras la recomendación del médico, tras notar que se siente
decaído, angustiado, estresado con dificultad para quedarse dormido y despertando varias horas
antes de lo necesario.
MC del adulto responsable si corresponde: No aplica
Motivo co-construido:
H: Depresión moderada, a consecuencia de evento traumático correspondiente a un divorcio, y
alejamiento de los hijos y su crianza.

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IV. PRUEBAS APLICADAS:

- Entrevista clínica de evaluación individual de tipo descriptivo, orientado a síntomas


afectivos
- PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) (Guía Clínica AUGE en personas de 15 años y más.
2013)
- OQ-45.2 (Outcome Questionnaire)

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

- Antecedentes del problema


- Mario refiere que, desde hace aproximadamente 10 meses, ha notado su ánimo decaído,
se siente angustiado, estresado, presentando insomnio de conciliación y despertar precoz,
a su vez manifiesta desmotivación, fatiga, anhedonia, labilidad emocional, falta de apetito,
irritabilidad, distractibilidad, angustia, bradilalia y enlentecimiento psicomotor. Además de
ello, ha faltado al trabajo y baja perspectivas de desarrollo profesional. Su comunicación
con la familia es más bien escasa. Pensamientos de autorreproche, “no sabe cómo ser
padre ahora”. Búsqueda constante de nueva pareja pareja, pero “ninguna es la ideal”.

- Antecedentes mórbidos neuropsiquiátricos, comorbilidad.


Mario no tiene consultas anteriores con psiquiatra, neurólogo o psicólogo. Refiere que no
ha recibido un diagnóstico del ámbito de la salud mental con anterioridad, hasta ahora.

- Antecedentes familiares relevantes y/o genograma.


No existe información.

- Antecedentes laborales y sociales


Mario trabaja, actualmente vive solo y esporádicamente comparte con sus hijos. Tiene un
círculo de amigos, con los cuales se reúne, pero generalmente solo a beber.

VI. EVALUACIÓN CLÍNICA:

1) Análisis Examen Psicopatológico:


Orientada espacial y temporalmente, conciencia cualitativa y cuantitativamente normativa, con
presencia de pensamiento coherente. Psicomotricidad y discurso enlentecidos, volumen

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disminuido y sin tonalidad. Labilidad emocional con coherencia ideoafectiva, manifestación de


hipoprosexia.
2) Integración Resultados Psicodiagnóstico:
Mario se encuentra cursando un Episodio Depresivo moderado con síndrome somático sin
síntomas psicóticos (CIE-10: F32.11) reactivo a una separación, y la pérdida de su rol
activo en la crianza de sus hijos. La disminución en sus funciones emocionales y
conductuales observadas, pueden explicarse como parte del mismo síndrome.

- Área conductual:
Mario ha ido disminuyendo paulatinamente su nivel de actividad, comenzando por su
inasistencia al trabajo, su falta de comunicación con la familia, aunque ha asistido al
médico, quién le recomendó asistir al psicólogo.
- Área Cognitiva-Intelectual:
Mario se encuentra con un funcionamiento cognitivo dentro de lo normativo, con fallas
recientes de la atención, coherente con el cuadro que lo aqueja.
- Área Afectivo-Emocional:
Se observa ánimo lábil, predominado por la angustia, la anhedonia y la irritabilidad,
independientemente de las circunstancias externas.
- Relaciones Interpersonales:
Cuenta con un grupo social de pares con los cuales se junta regularmente, pero no
configuran una red de apoyo, ya que el paciente no presenta disposición a compartir su
malestar psicológico con este grupo de pares.
- Familia dependiendo del enfoque y el tipo de paciente:
Mario pertenece a una familia de carácter desligada, donde una ruptura familiar se aprecia
como un fracaso. Tras el divorcio, se desfigura su rol, como figura paterna.

- Análisis Contextual:
Mario en su situación
VII. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
a. EVALUACIÓN MULTIAXIAL:
Eje I: F32.11 Episodio Depresivo moderado con síntomas somáticos
Eje II: Ausencia de trastornos específicos del desarrollo psicológico
Eje III: Nivel Intelectual dentro del rango normal
Eje IV: No aplica
Eje V: Acontecimiento vital (Divorcio y pérdida del rol paterno)
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Eje VI: 60 Síntomas moderados

b. HIPOTESIS EXPLICATIVA
Realiza meta-análisis integrando motivo de consulta, resultados y observaciones del examen
mental, psicodiagnóstico y evaluación contextual en base a un enfoque seleccionado por las
características del paciente y del contexto.
Argumenta y evidencia un enfoque con autor(es) específico(s) de base, que le permite explicar
y responder al motivo de consulta del paciente.

VIII. CONCLUSIONES

IX. SUGERENCIAS: al derivador, a la familia o al colegio según sea pertinente al caso.

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Atentamente,

_______________________
Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxx
Rut:
Estudiante V año Psicología
Facultad de Psicología
Universidad San Sebastián

_________________________
Sra. Xxxx Xxxx Xxxxx
Psicóloga y Docente Supervisor
Facultad de Psicología
Universidad San Sebastián

_____________________________
Sra. Xxxxxx Xxxxx Xxxxxx
Psicóloga
Coordinadora Clínica Psicológica del Centro de Salud
Universidad San Sebastián
Sede XXXX

Ciudad XXX, fecha (día, mes año)