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R.D.W.
Neutrófilos % Niveles es un tipo de Niveles altos: el número elevado de
normales: leucocito que neutrófilos (neutrofilia) aparece ante
2.000-7.500 /ml contiene gránulos y infecciones, procesos inflamatorios,
que se tiñe fácilmente quemaduras, hemorragias agudas,
con colorantes tabaquismo, y golpe de calor. Se
neutros. Se encargan puede asociar también a procesos
de destruir bacterias, en los que se produce la muerte de
restos celulares y las células de algún tejido, como el
partículas sólidas infarto de miocardio.
Niveles bajos: se denomina
neutropenia al descenso de la cifra
de neutrófilos, que hace que el
paciente tenga una especial
vulnerabilidad para contraer
infecciones, incluso las más
insignificantes.
Linfocitos % Niveles es un tipo de Niveles altos: el aumento del
normales: leucocito que carece número de linfocitos se denomina
1.300-4.000 /ml de gránulos. Son linfocitosis. Aparece en procesos
células muy infecciosos agudos, crónicos,
importantes en el alergias farmacológicas y procesos
sistema inmune, ya linfoproliferativos como la leucemia.
que son capaces de Niveles bajos: la disminución del
responder ante número de linfocitos se llama
agentes linfopenia, y es habitual encontrarla
desconocidos para el en personas cuyo sistema inmune
organismo. es defectuoso o están siguiendo un
tratamiento inmunosupresor
(quimioterapia).
Monocitos %
Neutrófilos #
Linfocitos #
Monocitos #
Eosinófilos: iveles normales: es un tipo de Niveles altos: la eosinofilia (aumento
50-500 /ml leucocito que del número de estas células) puede
presenta gran número indicar la presencia de alergias,
de gránulos en su asma, parásitos e infecciones.
interior y que se tiñen También se asocia a enfermedades
con tinciones ácidas intestinales como Crohn y celiaquía,
y a enfermedades pulmonares
(Löffler).
Niveles bajos: el descenso del
número de eosinófilos es raro.
Plaquetas Niveles Son los elementos Niveles bajos: el recuento
normales: entre más pequeños de la plaquetario inferior a lo normal es lo
150.000- sangre, y resultan que se conoce como
400.000/ mm3 esenciales para la trombocitopenia. Puede deberse a
coagulación un acúmulo anormal de plaquetas
sanguínea, ya que se en el bazo o a una mala función de
encargan de cerrar la médula ósea. Tiene como
los vasos consecuencia la mala coagulación
sanguíneos, haciendo sanguínea, lo que dará lugar a
que la sangre se hemorragias (nasales, de encías,
coagule para taponar hematomas en la piel, sangre en
las lesiones cuando orina y en heces…). Existe una
se produce una enfermedad del sistema inmunitario,
herida. la púrpura trombocitopénica
idiopática, que se caracteriza por la
formación de anticuerpos que
destruyen las plaquetas, al no
reconocerlas el organismo como
propias.
Niveles altos: el número elevado de
plaquetas en sangre, se denomina
trombocitosis, y puede originar la
formación de trombos dentro de las
arterias. Puede aparecer sin causa
justificada, como reacción ante una
hemorragia aguda o ciertas
enfermedades, o bien debido a un
mal funcionamiento medular.
COAGULACIÓN
QUÍMICA
PS/CPAP
Volumen. Soporte
BYPAP
EPAP: Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. . Evita reinhalación
CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP,n " CRF, mejora intercambio gaseoso . No
sobrepasar la auto-PEEP (máximo 6-8 cmH2O).
CUESTIONARIO
Semana III
Semana III
-. Indicación.
-. Clasificación General.
B-. Manejo.
Semana III.
-. Concepto.
-. Objetivos.
-. Indicaciones.
-. Contraindicaciones.
B-. IPPB:
-. CPAP/EPAP.
Semana IV
A-. Aerosolterapia:
-. Principios Físicos.
-. Sistemas de Aerosol.
-. Fundamentos de aerosolterapia .
-. Tipos Fármacos.
-. Objetivos.
-. Tipos de Aerosoles.
-. Contraindicaciones.
-. Instalación, mantenimiento.
Semana IV.
A-. Humidificación:
-. Principios físicos.
-. Concepto.
-. Características de humedad.
-. Niveles de humedad.
-. Déficit de humedad .
-. Tipos de humidificadores:
-. Humidificadores.
-. Humidificadores calientes.
-. Instalación, mantenimiento.
Semana V
A-. Ventilación Mecánica Invasiva:
-. Concepto .
-. Objetivos.
-. Indicaciones.
-. Contraindicaciones.
-. Instalación, mantenimiento.
-. Concepto .
-. Objetivos.
-. Indicaciones.
-. Contraindicaciones.
-. Instalación, mantenimiento.
INTRODUCCIÓN
La VMNI es una modalidad ventilatoria que aplica una presión positiva continua, a través de
una interfase (mascarilla nasal, oronasal, total o helmet) y que, por lo tanto, no invade la vía
respiratoria del paciente, permitiéndole respirar espontáneamente. Es menos agresiva, más
cómoda (permite toser, comunicarse y alimentarse), menos costosa (disminuye los ingresos
hospitalarios) y con menos complicaciones que la VM convencional.3
Existen dos modalidades que son habitualmente utilizadas: la ventilación con dos niveles de
presión (BiPAP,Bilevel Positive Airway Pressure) y la presión continua en la vía aérea
(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure). La ventilación BiPAP es una modalidad de
ventilación con presión positiva que proporciona al paciente una ayuda externa al esfuerzo que
tiene que hacer para respirar, de manera que el respirador aporta una mezcla de gas (aire y
oxígeno) a una determinada presión en la inspiración, y a menor presión durante la espiración.
La ventilación es así más efectiva, y por lo tanto, también la eliminación de CO2. Estas
características la hacen especialmente útil en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda (IRA) hipercápnica, aunque también se utiliza en la IRA hipoxémica que no mejora con
CPAP. En el BPAP se aportan dos niveles distintos de presión: una inspiratoria (IPAP
o Inspiratory Positive Airway Pressure) y otra espiratoria (EPAP o Expiratory Positive Airway
Pressure), y la diferencia entre ambas se denomina presión de soporte (PS).3
Por otra parte, la ventilación CPAP consiste en aplicar en la vía aérea, una presión continua
(cmH2O) superior a la presión atmosférica, sobre la que el paciente respira espontáneamente.
En esta modalidad se aporta al paciente la misma presión en la inspiración (IPAP) que durante
la espiración (EPAP), e inicialmente suele ser de 5 cmH2O. Al respirar espontáneamente,
depende del propio paciente la cuantía del volumen corriente (VC) movilizado. En esta
modalidad, la PS (diferencia entre la IPAP y la EPAP) es igual a 0. Resulta útil en la
insuficiencia respiratoria hipoxémica provocada por la ocupación alveolar por líquido (edema
pulmonar agudo, neumonía, etc.), al mejorar rápidamente la oxigenación de los alvéolos.3
La VMI (VM clásica) corresponde a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una
interfase, a diferencia de la VMNI, requiriendo de intubación endotraqueal. Sin embargo,
persigue los mismos fines que la VMNI: aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de
aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios.1
ASPECTOS TÉCNICOS DE LA VM
2. FiO2: siempre debe utilizarse la menor FIO2 necesaria para cumplir las metas de
oxigenación del paciente. Generalmente su valor inicial es de 1 (FiO2: 100%), para
tratar de optimizar a la brevedad cualquier situación de hipoxemia. Posteriormente se
procederá a su regulación monitoreando la respuesta con pulsioximetría (obtener
idealmente saturación de 92% o más). La FiO2 debe disminuirse con intervalos de 10 a
20 minutos para evitar los efectos indeseables. Posteriormente el control de los cambios
efectuados se realizará con un análisis de gases arteriales.2,7
1. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel de flujo y tiempo,
lo que determina un volumen constante independiente del esfuerzo del paciente y de la
presión que se genere. La onda de flujo generalmente será una onda cuadrada. Pueden
ser controlados total, parcialmente o ser espontáneos.
1. Ventilación controlada por volumen (VCV): todas las respiraciones son controladas
por el respirador y ofrece VC y FR predeterminados. No acepta el estímulo inicial del
paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio
espontáneo o están paralizados. Proporciona soporte ventilatorio, permitiendo el control
del Vmin y determinando la PaCO2 y el patrón ventilatorio. Sin embargo, el soporte
otorgado por este medio no cambia en respuesta a un aumento de las necesidades,
pudiendo generarse discordancia (asincronía) con el ventilador). 2,7
2. Ventilación asistida controlada (VAC): las respiraciones se entregan según lo
programado tanto en VC, flujo pico y forma de la onda, así como la FR base. La
sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda generar mayor FR que la
programada. Permite aportar una Vmin mínima asegurada, también el volumen estará
garantizado con cada respiración. Además da una mejor posibilidad de sincronización
con la respiración del paciente. Sin embargo, si la FR es alta puede producir alcalosis
respiratoria. También puede generarse alta presión en las vías aéreas altas y tener
complicaciones asociadas. 2,7
6. Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): es la aplicación de una presión
positiva constante en las vías aéreas durante un ciclo respiratorio espontáneo. No
proporciona asistencia inspiratoria, por lo que necesita que el paciente tenga un
estímulo respiratorio activo. Tienen los mismos efectos fisiológicos que la PPFE. Su
principal ventaja es que reduce las atelectasias, además mantiene y promueve el
funcionamiento de los músculos respiratorios y puede usarse de destete. Como
desventaja, la aplicación de presión positiva puede causar disminución del gasto
cardíaco, incrementar la presión intracraneal y barotrauma pulmonar. 2,7
Condición Ejemplos
Hemorragia pulmonar
Tumor (coriocarcinoma)
Proteinosis alveolar
Estenosis traqueal
Sobredosis de drogas
Hipoventilación debido a patología del SNP o Esclerosis lateral amiotrófica
disfunción de musculatura respiratoria
Cuadriplejía cervical
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Toxinas
neumotórax
Shock severo
Específicamente, la VMNI tiene numerosas ventajas, por ello se considera el modo de soporte
de elección frente al uso de VM convencional. Entre ellas, destacan las siguientes: 3
Permite que el paciente pueda toser de forma espontánea, eliminando sus secreciones.
Disminuye la necesidad de sedación, con lo que el paciente tiene más autonomía,
pudiendo moverse, alimentarse y relacionarse con el medio.
Las principales complicaciones descritas en el caso de la VMNI son: úlceras (necrosis cutánea
en el puente de la nariz), sequedad nasal, congestión y rinitis, y aerofagia. También se
describen otalgia y dolor en los senos paranasales, distensión gástrica, intolerancia a la
mascarilla (claustrofobia), sequedad ocular y arritmias supraventriculares (raro). 1,3
Fisiología de la respiración
El movimiento de gas hacia los pulmones durante la inspiración y hacia el exterior durante la
espiración se denomina ventilación. Los requerimientos habituales de oxígeno del cuerpo
humano pueden ser fácilmente cubiertos por un volumen corriente (VC) de aproximadamente
4-8 mL/kg. Existen mecanismos encargados de proveer ventilación extra en forma de volumen
de reserva inspiratorio y volumen de reserva espiratorio cuando se requiera (por ejemplo,
durante el ejercicio). Cuando un individuo, luego de una espiración completa, realiza una
inspiración máxima seguida de una espiración hasta el volumen de reserva, corresponde a la
capacidad vital (CV) (4-5 L en un individuo promedio de 70 kg). Siempre existe cierta cantidad
de aire residual en los alvéolos, previniendo su colapso. El volumen remanente en los
pulmones luego de completada la CV se denomina volumen residual (VR).4
La función principal y reguladora del sistema respiratorio es mantener las presiones normales
de oxígeno y dióxido de carbono, así como la concentración de iones H+ o hidrogeniones, lo
cual se consigue adecuando la ventilación pulmonar a las necesidades metabólicas orgánicas
de consumo y producción de ambos gases, respectivamente. A pesar de las amplias
variaciones en los requerimientos de captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono,
las presiones arteriales de ambos elementos se mantienen dentro de márgenes muy estrechos
por una compleja regulación de la ventilación de los pulmones mediante determinados sistemas
de control.5
Las funciones homeostáticas y conductuales del aparato respiratorio están reguladas por el
sistema nervioso central (SNC), donde se origina el ritmo respiratorio básico. Sin embargo, la
localización histológica precisa de los centros respiratorios en el bulbo, y la protuberancia está
poco caracterizada, debido a que los llamados centros respiratorios no constituyen núcleos
separados, sino que están formados por grupos de neuronas poco individualizadas.5
Durante la espiración, la relajación de los músculos inspiratorios libera las fuerzas de retroceso
elástico de las estructuras previamente distendidas, las cuales vuelven a su posición de reposo.
Ello hace que el gradiente transpulmonar se invierta, con una presión positiva por encima de la
atmosférica, dando lugar a una corriente de flujo de aire espiratorio y a la salida de un volumen
del mismo equivalente al VC, alcanzándose de nuevo, al término de la espiración, la posición
de equilibrio o de CRF.
La VMNI persigue los mismo fines que la invasiva, aumentar o sustituir el cambio cíclico de
volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios espontáneos en
respuesta a un gradiente de presiones generado por un ventilador externo. Aplicada a
pacientes con insuficiencia respiratoria tiene como fin conseguir una ventilación suficiente para
mantener un intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metabólicos del organismo.
Algunos de los efectos fisiopatológicos de la VMNI se muestran en la Tabla 2.
Aumento de la CRF
Disfunción hepática
Con la VMNI se aplica una presión en el exterior del individuo, generando un flujo aéreo entre
la boca y el alveolo. Esta presión puede ser:1
Parámetro Valor
Evaluación clínica
Apnea
Estridor
Hipoxemia refractaria
PaO2/PAO2 <0.15
Objetivos fisiológicos
Objetivos clínicos
Revertir la hipoxemia
CRITERIOS DE INGRESO
Indicaciones de VMNI
En los casos de EPOC agudizada se recomienda la VMNI con un nivel de evidencia A en los
pacientes que presentan un pH <7.35 e hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg), ya que disminuye la
mortalidad, la intubación, la estadía en UCI y el ingreso hospitalario. Aproximadamente la mitad
de los pacientes con EPOC agudizada requieren de algún tipo de asistencia ventilatoria,
complementaria a la terapia farmacológica. Un ensayo randomizado y controlado de VMNI en
EPOC agudizada, con 236 pacientes en 114 hospitales del Reino Unido, demostró una
reducción en las tasas de intubación endotraqueal desde 27% a 15%.1,6
En pacientes con SDRA, el desafío de utilizar VMNI debe tener en cuenta su severo
compromiso de la mecánica respiratoria y del intercambio gaseoso, lo que significa necesidad
de mayores niveles de PS y PPFE. Existen pruebas en estudios fisiológicos de VMNI en
pacientes con injuria pulmonar aguda que muestran que la combinación de soporte inspiratorio
con presión positiva espiratoria reduce el esfuerzo muscular y el trabajo respiratorio. La VMNI
ha demostrado reducir la necesidad de intubación, la estadía y mortalidad en UTI en pacientes
con IRA hipoxémica post trasplante de órganos sólidos y en otros grupos de pacientes
inmunocomprometidos.6
Indicaciones de VMI
4. SDRA.
1. Estado mental: agitación, estupor, coma (escala de coma de Glasgow menor de 9).
5. PaO2/FiO2 <200.
MANEJO
Monitorización
Se debe tener especial énfasis en los niveles seguros de todas las presiones, la relación I:E, el
flujo pico, la PPFE, la sensibilidad, el espacio muerto, la humedad, temperatura y la
espirometría. 7
Otra línea de monitorización es el intercambio de gases, tanto invasivo como no invasivo, como
por ejemplo los gases en sangre arterial (GSA) que brindan información del estado
oxigenatorio, ventilatorio y el pH del paciente. Además, el seguimiento con pulsioximetría,
capnografía y más recientemente, la capnografía volumétrica y la saturación venosa de
oxígeno continua, han demostrado ser herramientas de utilidad. 7
La vigilancia de los pacientes que reciben VMNI durante un episodio agudo es crucial y debe
orientarse tanto a valorar la favorable evolución clínica como a evitar posibles complicaciones.
Se deberán vigilar tanto parámetros fisiológicos como de intercambio gaseoso, mediante las
siguientes medidas:1,3
Valoración de la capacidad de toser y expectorar.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
3. Numerosos son los aspectos técnicos que deben conocerse para la utilización de
ventilación mecánica (modo ventilatorio, FiO2, volumen corriente, frecuencia
respiratoria, etc.). Además, el avance tecnológico ha permitido aportar cada vez una
mayor variedad de modos de ventilación, adaptándose a los requerimientos de cada
paciente.
4. Variadas son las aplicaciones de la ventilación mecánica, las cuales no solo se limitan al
ámbito respiratorio sino que también a situaciones de aumento de demanda como lo es
el shock severo.
8. Para decidir a qué paciente administrar ventilación mecánica debe existir un protocolo
claro de valoración rápida del paciente, el cual debe incluir tanto parámetros clínicos
como de laboratorio. Existen criterios de ingreso a ventilación mecánica (invasiva y no
invasiva) claramente definidos, los cuales deben utilizarse como guía en la práctica
clínica.
BIBLIOGRAFÍA
Semana VI .