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HEMATOLOGÍA

Valores Qué nos indica Nombre de sus Alteraciones


normales
Leucocitos La cantidad Se llaman también Leucocitos altos. Una elevación en
normal de glóbulos blancos, y leucocitos en la sangre puede
glóbulos blancos desempeñan una indicar la presencia de infección o
en la sangre es función de defensa una enfermedad subyacente. Esta
4,500 a 11,000 del organismo frente condición se conoce como
GB por a las agresiones leucocitosis
microlitro (4.5 a externas. Debido a Hay cinco tipos principales de
11.0 × 109/L). esta función, un nivel leucocitosis:
bajo de leucocitos
predispone al Neutrofilia. Es la forma más común.
paciente a padecer Niveles elevados de neutrófilos.
infecciones. Linfocitosis. Niveles elevados de
linfocitos.
Monocitosis. Niveles elevados de
monocitos.
Eosinofilia. Niveles elevados de
eosinófilos.
Basofilia. Niveles elevados de
basófilos.

Leucocitos bajos. Estas células se


reducen en número y puede ser
debido a una enfermedad,
exposición a la radiación, o
deficiencia de la médula ósea. Esta
condición se conoce como
leucopenia.

Según el tipo de leucocito que se


encuentre disminuido, se habla de:

Neutropenia. Causada por muchas


variedades de condiciones y
enfermedades. Niveles bajos de
neutrófilos.
Linfopenia. Niveles bajos de
linfocitos.
Monocitopenia. Niveles bajos de
monocitos.
Eosionopenia. Niveles bajos de
eosinófilos.
Basopenia. Niveles bajos de
basófilos.
Hematíes Niveles Más conocidos como Niveles bajos: el número de
normales: glóbulos rojos, son hematíes desciende de forma
4.500.000- las células importante cuando hay hemorragias
5.900.000 /ml en sanguíneas más (por ejemplo a causa de
varones importantes, ya que menstruaciones abundantes), y esto
se encargan de hace que no llegue suficiente
4.000.000- transportar el oxígeno oxígeno a las demás células del
5.200.000/ml en al resto de las células cuerpo, que es lo que se conoce
mujeres del organismo. como anemia. Todas las células
sanguíneas se producen en la
médula ósea, por lo que los fallos
del recuento celular pueden reflejar
una alteración a este nivel.
Niveles altos: un aumento del
número de hematíes se conoce
como poliglobulia; este proceso
hace que la sangre sea más espesa
de lo normal, lo que facilita la
formación de trombos en el interior
de los vasos sanguíneos.
Hemoglobina Niveles Es una proteína Niveles bajos: como la cantidad de
normales: 13,5- formada de hierro, hemoglobina es proporcional al
17,5 g/dl en que se encuentra en número de glóbulos rojos
hombres. el interior del (hematíes), un descenso de esta
hematíe, y que es la proteína se refleja en una ineficacia
12-16 g/dl en causante del color de la función de los hematíes, lo que
mujeres. rojo de la sangre. viene a llamarse anemia.
Cada hematíe suele Niveles altos: la elevación de esta
Los niveles contener entre 200 y proteína puede contribuir a la
normales de 300 moléculas de aparición de poliglobulia, un
hemoglobina en hemoglobina. Es aumento de la cantidad de hematíes
niños, según la gracias a la que puede provocar trombos.
Organización hemoglobina que el También pueden aparecer niveles
Mundial de la oxígeno y los elevados en personas con
Salud (OMS), nutrientes llegan al cardiopatías, problemas pulmonares
son de para los resto de los tejidos crónicos o gente que vive en zonas
niños de 11 g/dL del cuerpo. También de mucha altitud.
o más para transporta el dióxido
niños entre los 6 de carbono a los
meses y los 4 pulmones para que
años de edad. se exhalado.Niveles
También son de hemoglobina en la
niveles sangre. La
normales en hemoglobina es una
niños de 5 a 12 proteína de los
años. Sin glóbulos rojos que
embargo, para lleva oxígeno de los
los más pulmones al resto del
mayores, de 12 cuerpo. Los niveles
a 15 años, los anormales de
niveles hemoglobina podrían
normales ser signo de un
tendrían que ser trastorno de la
de 12,0 g/dL o sangre. La
más. Los niveles hemoglobina (Hb) es
de hemoglobina la encargada de la
dependen del fijación del oxigeno y
sexo de la del dióxido de
persona. Por carbono en la sangre.
ejemplo en
hombres adultos
los niveles
normales serán
cuando se
sitúen entre los
13,8 o 14 y los
17,2 g/dL. En
las mujeres, por
ejemplo los
niveles suelen
ser más bajos y
son
considerados
normales unos
niveles entre
12,1 y 15,1 g/dL.
Esto contando
con que no
estén
embarazadas.
En caso de una
mujer gestante
los niveles
tienen que estar
por en o por
encima de 11,0
g/dL.
Hematocrito Niveles Es el volumen de Niveles bajos: debido a que, en
normales: 41- hematíes en sangre realidad, este parámetro indica el
53% en expresado como un número de hematíes, la causa
hombres porcentaje sobre el principal de un descenso del
volumen sanguíneo hematocrito es la anemia. Otros
36-46% en total. motivos pueden ser: hemorragias,
mujeres embarazo, problemas en la médula
ósea, leucemia, hipertiroidismo...
Niveles altos: un incremento del
nivel de hematocrito puede estar
producido por problemas cardiacos,
falta de hidratación, enfermedades
pulmonares crónicas...
Volumen Niveles Este índice determina Niveles altos: el VCM alto (glóbulos
corpuscular normales: 88- el tamaño medio de rojos grandes) puede tener su
medio (V.C.M) 100 fL los hematíes. De este origen en un déficit de vitamina B12
(femtolitros por modo, se pueden o de ácido fólico, trastornos del
hematíe). clasificar las anemias hígado o consumo de alcohol, y no
en: macrocíticas o permanece constante a lo largo de
microcíticas, toda la vida; en los recién nacidos
dependiendo de si el es más elevado.
tamaño del hematíe Niveles bajos: pueden estar
es mayor o menor de originados por anemias o incluso
lo habitual. talasemias (alteración de la
hemoglobina).
hemoglobina Niveles Este parámetro indica Niveles bajos: lo más común es que
corpuscular normales: entre la cantidad media de exista anemia por falta de
media (H.C.M). 27 y 33 pc hemoglobina que hemoglobina (normalmente por
(picogramos). contiene cada déficit de hierro).
hematíe o glóbulo Niveles altos: son raros los casos de
rojo. anemias hipercrómicas. Pueden
alertar de un déficit de vitamina B12
o ácido fólico.
C.H.C.M.

R.D.W.
Neutrófilos % Niveles es un tipo de Niveles altos: el número elevado de
normales: leucocito que neutrófilos (neutrofilia) aparece ante
2.000-7.500 /ml contiene gránulos y infecciones, procesos inflamatorios,
que se tiñe fácilmente quemaduras, hemorragias agudas,
con colorantes tabaquismo, y golpe de calor. Se
neutros. Se encargan puede asociar también a procesos
de destruir bacterias, en los que se produce la muerte de
restos celulares y las células de algún tejido, como el
partículas sólidas infarto de miocardio.
Niveles bajos: se denomina
neutropenia al descenso de la cifra
de neutrófilos, que hace que el
paciente tenga una especial
vulnerabilidad para contraer
infecciones, incluso las más
insignificantes.
Linfocitos % Niveles es un tipo de Niveles altos: el aumento del
normales: leucocito que carece número de linfocitos se denomina
1.300-4.000 /ml de gránulos. Son linfocitosis. Aparece en procesos
células muy infecciosos agudos, crónicos,
importantes en el alergias farmacológicas y procesos
sistema inmune, ya linfoproliferativos como la leucemia.
que son capaces de Niveles bajos: la disminución del
responder ante número de linfocitos se llama
agentes linfopenia, y es habitual encontrarla
desconocidos para el en personas cuyo sistema inmune
organismo. es defectuoso o están siguiendo un
tratamiento inmunosupresor
(quimioterapia).
Monocitos %
Neutrófilos #
Linfocitos #
Monocitos #
Eosinófilos: iveles normales: es un tipo de Niveles altos: la eosinofilia (aumento
50-500 /ml leucocito que del número de estas células) puede
presenta gran número indicar la presencia de alergias,
de gránulos en su asma, parásitos e infecciones.
interior y que se tiñen También se asocia a enfermedades
con tinciones ácidas intestinales como Crohn y celiaquía,
y a enfermedades pulmonares
(Löffler).
Niveles bajos: el descenso del
número de eosinófilos es raro.
Plaquetas Niveles Son los elementos Niveles bajos: el recuento
normales: entre más pequeños de la plaquetario inferior a lo normal es lo
150.000- sangre, y resultan que se conoce como
400.000/ mm3 esenciales para la trombocitopenia. Puede deberse a
coagulación un acúmulo anormal de plaquetas
sanguínea, ya que se en el bazo o a una mala función de
encargan de cerrar la médula ósea. Tiene como
los vasos consecuencia la mala coagulación
sanguíneos, haciendo sanguínea, lo que dará lugar a
que la sangre se hemorragias (nasales, de encías,
coagule para taponar hematomas en la piel, sangre en
las lesiones cuando orina y en heces…). Existe una
se produce una enfermedad del sistema inmunitario,
herida. la púrpura trombocitopénica
idiopática, que se caracteriza por la
formación de anticuerpos que
destruyen las plaquetas, al no
reconocerlas el organismo como
propias.
Niveles altos: el número elevado de
plaquetas en sangre, se denomina
trombocitosis, y puede originar la
formación de trombos dentro de las
arterias. Puede aparecer sin causa
justificada, como reacción ante una
hemorragia aguda o ciertas
enfermedades, o bien debido a un
mal funcionamiento medular.

COAGULACIÓN

Valeres Unidades Qué nos indica Nombre de sus


normales Alteraciones
Tiempo de es un examen de
Protrombina (PT) sangre que mide el
tiempo que tarda la
porción líquida de la
sangre (plasma) en
coagularse
Tiempo de
Protrombina
control
Razon
Tiempo P. de En general, la es una prueba para
Tromboplastina coagulación evaluar el tiempo que
(PTT) debe ocurrir tarda la sangre en
entre 25 a 35 coagularse.
segundos. Si la
persona está
tomando
anticoagulantes,
la coagulación
tarda hasta 2 ½
veces más
tiempo.
Tiempo P. de
Tromboplastina -
control
Diferencia

QUÍMICA

Valores Qué nos indica Nombre de sus Alteraciones


normales
Glicemia Niveles Es un azúcar que se Niveles bajos: la hipoglucemia
normales: 70- encuentra en muchos (bajo nivel de glucosa en sangre
110 mg/dl alimentos, especialmente –por debajo de 50 mg/dl-)
en las frutas, y que provoca mareo, somnolencia,
constituye una fuente pérdida de conciencia, espasmos,
fundamental de energía ritmo cardíaco disminuido y, en
para el ser humano. El casos graves, puede llegar
análisis determina la incluso al coma. Puede deberse a
cantidad de azúcar un periodo de ayuno amplio, a un
presente en la sangre y defecto en la formación de la
sirve para averiguar, por insulina, como insuficiencia
ejemplo, si una persona pancreática, tumores, ingesta de
padece diabetes, o alcohol; o bien ser de causa
intolerancia a la glucosa hereditaria. Los enfermos de
(que a veces implica que diabetes pueden sufrir esta
el paciente está en una condición a causa de un exceso
situación de prediabetes). en la medicación empleada para
corregir su problema.
Niveles altos: la hiperglucemia
(niveles por encima de 120-130
mg/dl) producirá diabetes
mellitus, que suele ser
hereditaria. En estos casos se
produce aumento de la ingesta
alimenticia, lesiones de los vasos
sanguíneos y nervios periféricos.
Si bien, un nivel elevado también
puede indicar que existe
intolerancia a la glucosa. Algunos
medicamentos y ciertas
enfermedades (síndrome de
Cushing, pancreatitis aguda…)
pueden elevar los niveles de
glucosa.
Urea Niveles Es el producto final de la Niveles altos: la hiperuricemia,
normales: 0.6- degradación de las que es la elevación de dicho
1.5 mg/dl proteínas, y se elimina por producto, puede deberse a dietas
la orina. Es una medida ricas en proteínas, a un fallo
que nos sirve para renal, un fallo cardíaco, al ayuno
comprobar el correcto muy prolongado o a hemorragias.
funcionamiento de los La urea también está elevada en
riñones, el estado de los individuos que tienen mucha
deshidratación de una masa muscular. Esta elevación
persona e incluso es también puede deberse a la toma
indicativa de una de algunos medicamentos que
alteración de la masa afectan a los riñones, por cálculos
corporal. urinarios o por tumores, por una
deshidratación, o incluso cuando
se han producido quemaduras en
tejidos.
Niveles bajos: la hipouricemia,
por el contrario, se debe a dietas
pobres en proteínas, embarazo,
malnutrición o fallo hepático.
Acido Urico Niveles Es un producto de Niveles altos: las principales
normales: 2-7 desecho que resulta tras causas por las que se
mg/dl el metabolismo del incrementan las cifras de ácido
nitrógeno en el cuerpo úrico son: gota, litiasis renal e
humano, que se elimina insuficiencia renal. Aunque
sobre todo por la orina. también puede ocurrir en casos
de diabetes mellitus y
alcoholismo. Consumir con
frecuencia alimentos ricos en
proteínas como el marisco, las
espinacas, el pescado azul y las
carnes rojas también favorece el
incremento del nivel de ácido
úrico. Incluso puede aparecer un
nivel alto después de un ejercicio
extenuante.
Niveles bajos: el descenso del
ácido úrico aparece en algunas
enfermedades en los túbulos
renales (síndrome de Fanconi) o
en las dietas muy bajas en
proteínas.
Creatinina Niveles La creatinina es un Niveles altos: el aumento de la
normales: 70- compuesto que se obtiene creatinina es causado por
110 ml/min de la degradación de deshidratación, fallo renal (por
creatina, que es uno de glomerulonefritis o piedras en el
los nutrientes más útiles riñón), alteraciones de las vías
para los músculos. urinarias como la obstrucción
producida por un cálculo o por el
aumento del tamaño de la
próstata, y también se ve en
estadios iniciales de las
enfermedades musculares
(distrofias).
Niveles bajos: su descenso se
observa en los pacientes que
tienen poca masa muscular, y
también puede estar causado por
distrofias musculares graves.
Trigliceridos Niveles Son un compuesto que Niveles altos: la
normales: 30- forma parte de las grasas hipertrigliceridemia, al igual que el
280 mg/dl en y aceites vegetales, que aumento del colesterol LDL, es
hombres; 30- se acumula en el un factor de riesgo cardiovascular
220 mg/dl en organismo en el tejido por arteriosclerosis. Las personas
mujeres adiposo (es la grasa que con tendencia a tener elevados
hay justo debajo de la ambos parámetros deben
piel). Son un buen aislante eliminar de su dieta grasas y
térmico. aceites, que son los responsables
del incremento de este
parámetro. Existe otro motivo
para tener elevado el nivel de
triglicéridos, que es la
hipertrigliceridemia familiar, un
trastorno heredado. El consumo
de alcohol o tabaco también
influye en tener elevado los
triglicéridos.
Colesterol Niveles se trata de una sustancia Niveles altos: la subida del
normales: presente en las grasas, colesterol produce xantomas
Colesterol (120- aceites y yema de huevo, (nódulos de color amarillo que
200 mg/dl); HDL y que se distribuye aparecen en la piel) y
(42-90 mg/dl), ampliamente por el xantelasmas (en este caso los
LDL (0-160 organismo (sangre, nódulos aparecen alrededor de
mg/dl) hígado, bilis...). los ojos). Cuando la cifra de
colesterol está dentro de lo
normal (entre 0 y 200 mg/dL),
significa que el nivel de grasas
presente en el organismo es
adecuado, pero si está elevado
es necesario analizar los dos tipo
de colesterol (HDL y LDL),
teniendo en cuenta que el
colesterol total no es la suma de
los otros dos.
HDL: es el llamado ‘colesterol
bueno’. Es una proteína capaz de
transportar el colesterol desde el
interior de las arterias hasta el
hígado, donde será metabolizado.
Niveles altos: de esta proteína
implican una protección contra el
riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares graves, como
puede ser un infarto de
miocardio.
Niveles bajos: especialmente en
las mujeres, son un factor de
riesgo para sufrir episodios de
isquemia cardíaca.
LDL: este tipo de colesterol
puede acumularse en las células
de la pared arterial, llegando
incluso a obstruirlas.
Niveles altos: cuanto mayor sea
el nivel de este tipo de colesterol,
mayores probabilidades habrá de
padecer enfermedades cardíacas
por obstrucción arterial. Debido a
este riesgo, lo óptimo sería
mantener unos niveles bajos de
este colesterol en la sangre, y
esto es particularmente
importante para aquellas
personas que ya hayan tenido
algún problema cardiovascular
(en estos casos se recomiendan
niveles por debajo de los
100mg/dL).
Transaminasas GOT: Niveles Se trata de enzimas, cuyo GOT: es una proteína
normales: 7-40 valor elevado en sangre fundamental en el hígado y el
unidades/litro. puede indicar un daño corazón, que se libera a la sangre
GPT: Niveles hepático. La obesidad es cuando estos órganos se ven
normales: 5-43 un factor de riesgo para alterados.
unidades/litro. acumular grasa en el Niveles altos: la elevación de esta
GGT: Niveles hígado, lo que puede proteína la detallaremos en el
normales: 12-55 elevar el nivel de próximo apartado, ya que la
unidades/litro. transaminasas, al igual elevación de ambas
que tener quistes o transaminasas suele ir ligada.
tumores, o una GPT: es una proteína que se
obstrucción grave de la vía encuentra en grandes cantidades
biliar. en el hígado y que, al igual que la
GOT se eleva cuando falla este
órgano.
Niveles altos: su elevación es
causada por alteraciones
hepáticas, que pueden ser leves
(hepatitis aguda o hígado graso),
moderadas (hepatitis alcohólica o
intoxicación por paracetamol) o
algo más graves (hepatitis
crónicas).
GGT: al igual que el resto de las
transaminasas, es una proteína
que se libera desde el hígado
cuando existe una lesión. Esta en
concreto se asocia con la ingesta
etílica.

Niveles altos: las causas de


elevación de la GGT son
similares a las de la fosfatasa
alcalina: colestasis intra y extra-
hepáticas (ya sea por causas
tumorales, o por cirrosis
alcohólica).
Calcio Niveles Es un elemento químico Niveles altos: la hipercalcemia
normales: 8.5- importante para la suele deberse a una excesiva
10.5 mg/dl transmisión nerviosa, la función de las glándulas
contracción muscular, la paratiroideas. Causa alteraciones
coagulación sanguínea y de la conciencia, anorexia,
la función cardiaca. El vómitos, estreñimiento, arritmias
calcio se encuentra en cardíacas y litiasis renales y
leche y derivados, biliares.
espinacas, sardinas, Niveles bajos: la hipocalcemia, al
avellanas, y judías contrario que en el caso anterior,
blancas. se debe a una hipofunción de las
glándulas paratiroideas, aunque
también se ve en casos de
alcoholismo y pancreatitis. En
este caso puede haber tetania de
los miembros y arritmias.
Fosfatasa Niveles s una proteína encargada Niveles altos: durante el
alcalina normales: 89- de la mineralización ósea, crecimiento, los niños
280 por lo que se encuentra en normalmente presentan cifras
unidades/litro. mayor parte en el hueso. altas de fosfatasa alcalina, al
Las causas de su igual que ocurre tras una fractura
elevación son las mismas ósea durante el tiempo en que el
que las provocan la hueso está recuperándose del
elevación de la GGT, que traumatismo.
se detallan en el apartado Niveles bajos: Los niveles, sin
anterior. Su aumento embargo, disminuyen en los
también está relacionado casos de desnutrición.
con enfermedades óseas,
como infecciones o
infiltraciones tumorales.
Hierro Niveles Es un elemento químico Niveles altos: algunas
normales: 50- fundamental para la enfermedades pueden causar un
150 mg/dl. estructura de la elevado nivel de hierro en el
hemoglobina y, por lo organismo, como la
tanto, para el transporte hemocromatosis, que provoca
de oxígeno al resto del que el cuerpo absorba demasiado
organismo. El hierro se hierro.
encuentra en: hígado, Niveles bajos: el bajo nivel de
carnes rojas, frutos secos hierro en sangre hace que no se
y frutas deshidratadas, forme adecuadamente la
legumbres, verduras hemoglobina, por lo tanto, el
verdes y cereales. oxígeno y los nutrientes no llegan
correctamente al resto de los
tejidos del cuerpo. Esta es la
llamada anemia ferropénica, que
se manifiesta, al igual que el resto
de las anemias, como cansancio,
debilidad muscular, somnolencia
y palidez.
Sodio Niveles Es un elemento químico Niveles altos: la hipernatremia se
normales: 135- muy importante para define como un nivel alto de sodio
145 mmol/litro realizar las mismas en la sangre. Esta situación
funciones del potasio. Está puede deberse a un aumento en
presente en la sal y los la ingesta de sal o a beber poco
embutidos. agua. Las manifestaciones
clínicas son más graves cuanto
más rápido se eleve el sodio en
sangre y suelen ser: temblores,
confusión, convulsiones y riesgo
de sangrado cerebral.
Niveles bajos: en el otro extremo,
el nivel bajo en sangre de sodio
se conoce como hiponatremia.
Puede deberse a pérdida de
sodio (vómitos, diarrea,
sudoración excesiva…), diuresis
excesiva, o defectos en las
hormonas suprarrenales. En
estos casos puede aparecer
clínica de hipotensión, pérdida de
peso, sequedad ocular y cutánea
y taquicardia.
Potasio en suero Niveles Es un elemento importante Niveles altos: el aumento de este
normales: 3.5- para la transmisión elemento en sangre se conoce
4.5 mmol/litro. neuromuscular y la como hiperpotasemia. Sus
contracción muscular, causas más importantes son:
pero especialmente aumento de la ingesta,
interviene en la regulación disminución de su eliminación
del equilibrio ácido-base (insuficiencia renal), e
del organismo. hiperglucemia. Se manifiesta
El potasio se encuentra clínicamente como arritmias
en: trigo, nueces, cardíacas, dificultad para tragar, y
plátanos, zanahorias, sensación de adormecimiento en
acelgas, patatas y manos y pies.
aguacates. Niveles bajos: la hipopotasemia
es un nivel bajo de potasio en la
sangre. Las causas más
frecuentes son: disminución de la
ingesta, pérdidas (vómitos,
diarreas y uso de diuréticos),
hipotermia y alteraciones
hormonales (aumento de la
insulina). Se manifiesta como
fatiga, calambres musculares,
debilidad y parálisis en estados
muy avanzados, intolerancia a los
hidratos de carbono y aumento
del riesgo de arritmias cardíacas.
Bilirrubina Niveles es una sustancia que Niveles altos: el aumento de la
normales: 0.2-1 suele contener la bilis, que bilirrubina puede deberse a:
mg/dl. resulta de la degradación alteraciones hereditarias en el
de la hemoglobina, y es de metabolismo y eliminación de
color amarillento. Indica si dicha proteína, alteraciones en la
el hígado y la vía biliar anatomía de los conductos
funcionan como deben. biliares o obstrucciones por
piedras en la vesícula, o bien a
enfermedades hepáticas (cirrosis
o hepatitis). Si esta sustancia
aumenta mucho va a aparecer
ictericia (coloración amarillenta de
piel y mucosas) y coluria (orina
de color oscuro, debido a la
eliminación urinaria de
bilirrubina).
Proteína C El valor normal La proteína C reactiva PCR superior a 1.0mg/dL
reactiva (PCR) de PCR es (PCR) es producida por el Son valores muy elevados y
hasta 0.1 mg/dL hígado. El nivel de PCR se habitualmente corresponden a
o 1mg/L eleva cuando hay inflamaciones con relevancia
inflamación en todo el clínica frecuentemente asociadas
cuerpo. Esta es una de un a infecciones bacterianas agudas.
grupo de proteínas
llamadas "reaccionantes Valores de PCR-as para riesgo
de fase aguda" que cardiovascular deben ser
aumentan en respuesta a expresos en mg/L.
la inflamación. Los niveles
de reaccionantes de la Bajo riesgo inferior a 1mg/L
fase aguda responden a
las proteínas inflamatorias Riesgo intermedio entre 1-3mg/L
denominadas citocinas.
Estas son producidas por Riesgo elevado superior a 3mg/L
los glóbulos blancos
durante una inflamación.

MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Volumen Controlado: Aunque habitualmente se utiliza el término volumen controlado, en


realidad el ventilador controla el flujo inspiratorio. En este tipo de ventilación, el flujo inspiratorio
y el volumen circulante programados se mantienen constantes, y constituyen las variables
independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados,
mientras que la presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad
toracopulmonar.

Presión controlada: En este caso, la presión inspiratoria programada es constante y se


establece como variable independiente, mientras que el volumen y el flujo varían de acuerdo
con el nivel de presión establecido y con los cambios en la impedancia a la ventilación. El
tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador, mientras que el flujo disminuye a medida que la
presión alveolar se aproxima a la presión aplicada a la vía aérea.

VCRP: VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN REGULADA POR PRESIÓN

PS/CPAP

Volumen. Soporte

SIMV (Vol.Controlado) + Presión soporte

SIMV (Presón.Controlado) + Presión soporte

SIMV (VCRP) + Presión soporte.

BYPAP

IPAP: Nivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria. .


Proporciona el soporte ventilatorio . Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden
producir mala tolerancia, asincronías, insuflación gástrica.

EPAP: Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. . Evita reinhalación
CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP,n " CRF, mejora intercambio gaseoso . No
sobrepasar la auto-PEEP (máximo 6-8 cmH2O).

PSV (Presión de soporte ventilatorio):

Diferencia entre IPAP- EPAP


. Si IPAP=EPAP: presión positiva continua (CPAP).

. Si PS+EPAP: presión en dos niveles (BiPAP)

CUESTIONARIO

Semana III

A-. Monitorización de parámetros ventilatorios:

-. Punción directa arterial (Test de Allen).

-. Análisis de Equilibrio ácido-básico y oxigenación.

-. Cálculo parámetros de oxigenación (PaO2/FIO2, GA-a, Fracción de Shunt, espacio muerto


fisiológico.

Semana III

A-. Manejo Vía Aérea artificial:

-. Indicación.

-. Clasificación General.

-. Descripción de ET, TQT.

B-. Manejo.

-. Aspiración de secreciones (Equipo, material).

-. Posición adecuada de ET, TQT.

-. Evaluación del manguito del tubo.

Semana III.

A-. Ayudas de Expansión Pulmonar:

-. Concepto.

-. Objetivos.

-. Indicaciones.

-. Contraindicaciones.

B-. IPPB:

C -. Inspiración Máxima Sostenida:

- Espirometría Incentiva de flujo.


-. Espirometría Incentiva de volumen.

-. CPAP/EPAP.

Semana IV

A-. Aerosolterapia:

-. Principios Físicos.

-. Sistemas de Aerosol.

-. Fundamentos de aerosolterapia .

-. Factores que afectan la deposición.

-. Tipos Fármacos.

-. Objetivos.

-. Tipos de Aerosoles.

-. Contraindicaciones.

-. Instalación, mantenimiento.

Semana IV.

A-. Humidificación:

-. Principios físicos.

-. Concepto.

-. Características de humedad.

-. Niveles de humedad.

-. Déficit de humedad .

-. Factores que afectan la humidificación.

-. Tipos de humidificadores:

-. Humidificadores.

-. Humidificadores calientes.

-. Instalación, mantenimiento.

Semana V
A-. Ventilación Mecánica Invasiva:

-. Concepto .

-. Objetivos.

-. Indicaciones.

-. Contraindicaciones.

-. Instalación, mantenimiento.

B-. Ventilación Mecánica No Invasiva:

-. Concepto .

-. Objetivos.

-. Indicaciones.

-. Contraindicaciones.

-. Instalación, mantenimiento.

Ventilación Mecánica Invasiva Y No Invasiva

INTRODUCCIÓN

Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de respiración artificial que


emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además
mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La VM no es una terapia, sino un
soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o alteración funcional
por la cual se indicó.1

También se conoce como ventilación a presión positiva (VPP). Implica el apoyo de la


respiración por medio de un ventilador mecánico el cual, luego de recibir una “señal
inspiratoria”, producirá la entrada activa de una mezcla predeterminada de aire (oxígeno y otros
gases) a las vías aéreas centrales y, posteriormente, a los alvéolos. A medida que los
pulmones se insuflan, la presión intraalveolar (Pa) aumenta. Después, a través de una señal de
término, el ventilador detiene el ingreso de aire hacia las vías aéreas, consiguiendo así una
disminución de la presión. Finalmente la espiración transcurre de forma pasiva, con flujo de aire
desde los sitios de mayor presión (alvéolos) hacia los de menor presión (vía aérea central).2

La VMNI es una modalidad ventilatoria que aplica una presión positiva continua, a través de
una interfase (mascarilla nasal, oronasal, total o helmet) y que, por lo tanto, no invade la vía
respiratoria del paciente, permitiéndole respirar espontáneamente. Es menos agresiva, más
cómoda (permite toser, comunicarse y alimentarse), menos costosa (disminuye los ingresos
hospitalarios) y con menos complicaciones que la VM convencional.3

Existen dos modalidades que son habitualmente utilizadas: la ventilación con dos niveles de
presión (BiPAP,Bilevel Positive Airway Pressure) y la presión continua en la vía aérea
(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure). La ventilación BiPAP es una modalidad de
ventilación con presión positiva que proporciona al paciente una ayuda externa al esfuerzo que
tiene que hacer para respirar, de manera que el respirador aporta una mezcla de gas (aire y
oxígeno) a una determinada presión en la inspiración, y a menor presión durante la espiración.
La ventilación es así más efectiva, y por lo tanto, también la eliminación de CO2. Estas
características la hacen especialmente útil en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda (IRA) hipercápnica, aunque también se utiliza en la IRA hipoxémica que no mejora con
CPAP. En el BPAP se aportan dos niveles distintos de presión: una inspiratoria (IPAP
o Inspiratory Positive Airway Pressure) y otra espiratoria (EPAP o Expiratory Positive Airway
Pressure), y la diferencia entre ambas se denomina presión de soporte (PS).3

Por otra parte, la ventilación CPAP consiste en aplicar en la vía aérea, una presión continua
(cmH2O) superior a la presión atmosférica, sobre la que el paciente respira espontáneamente.
En esta modalidad se aporta al paciente la misma presión en la inspiración (IPAP) que durante
la espiración (EPAP), e inicialmente suele ser de 5 cmH2O. Al respirar espontáneamente,
depende del propio paciente la cuantía del volumen corriente (VC) movilizado. En esta
modalidad, la PS (diferencia entre la IPAP y la EPAP) es igual a 0. Resulta útil en la
insuficiencia respiratoria hipoxémica provocada por la ocupación alveolar por líquido (edema
pulmonar agudo, neumonía, etc.), al mejorar rápidamente la oxigenación de los alvéolos.3

La VMI (VM clásica) corresponde a una modalidad ventilatoria en la que no se utiliza una
interfase, a diferencia de la VMNI, requiriendo de intubación endotraqueal. Sin embargo,
persigue los mismos fines que la VMNI: aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de
aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios.1

ASPECTOS TÉCNICOS DE LA VM

Programación básica del ventilador

1. Modo ventilatorio: primer parámetro a configurar. Generalmente se inicia en modo


controlado o asistido/controlado ya que así se le proporciona un soporte eficiente al
paciente con indicación de VM. Convencionalmente se inicia con el modo controlado por
volumen (permite evaluar la mecánica ventilatoria del paciente), dejando el controlado
por presión cuando existan circunstancias que requieran un mayor control.2,7

2. FiO2: siempre debe utilizarse la menor FIO2 necesaria para cumplir las metas de
oxigenación del paciente. Generalmente su valor inicial es de 1 (FiO2: 100%), para
tratar de optimizar a la brevedad cualquier situación de hipoxemia. Posteriormente se
procederá a su regulación monitoreando la respuesta con pulsioximetría (obtener
idealmente saturación de 92% o más). La FiO2 debe disminuirse con intervalos de 10 a
20 minutos para evitar los efectos indeseables. Posteriormente el control de los cambios
efectuados se realizará con un análisis de gases arteriales.2,7

3. Volumen corriente (VC): corresponde a la cantidad de aire que se entrega en cada


respiración. Inicialmente se debe programar en 6 a 8 cc de volumen por Kg de peso
corporal ideal. Hay que tener en cuenta que no deben sobrepasarse los 35 cm de
presión inspiratoria pico (PIP), nivel de seguridad para evitar posibles complicaciones
como barotrauma o volutrauma. En caso de sobrepasar este nivel de presión por
condiciones inherentes al paciente como baja compliance o alta resistencia, se debe
disminuir el VC programado hasta niveles tan bajos como 4 cc por Kg de peso ideal,
teniendo en consideración los niveles de PaCO2 y de pH. Si lo anterior no permite alejar
la presión del nivel de seguridad, se debe regular la sedación, analgesia e incluso se
puede administrar relajación. El VC inicial apropiado depende de numerosos factores,
siendo el más importante la patología por la que el paciente requiere VM. 2,7

4. Frecuencia respiratoria (FR): el método óptimo para establecer la FR no ha sido


definido. Inicialmente debe programarse una FR de 12 a 16 respiraciones por minuto
(rpm), tendiendo a parámetros fisiológicos. Para regular este parámetro se debe tener
en cuenta el cálculo del volumen minuto (Vmin), ya que este determina la PaCO2 que a
su vez está íntimamente relacionado al pH. Idealmente debe conectarse un capnógrafo
para vigilar el nivel de PaCO2, para llevarlo a un nivel adecuado y posteriormente
realizar un análisis de gases arteriales, para así corroborar si se ha programado
adecuadamente el volumen minuto (Vmin = FR x VC). 2,7

5. Sensibilidad: corresponde al control que programa la respuesta del ventilador con


respecto al esfuerzo del paciente, lo que permite activar al VM y proporcionar el soporte
inspiratorio, puede ser programado por presión o por flujo. Cuando se programa por
presión (cmH2O de presión negativa), un menor valor absoluto proporciona mayor
sensibilidad, por lo tanto con menor esfuerzo el ventilador reconoce el esfuerzo
inspiratorio del paciente y proporciona soporte. Si se programa a un mayor valor
absoluto el paciente requerirá mayor esfuerzo para alcanzar el nivel de sensibilidad y
podría llegar al agotamiento. Cuando se programa por flujo (L/min), se genera un flujo
en el sistema del ventilador que está disponible en todo momento para el paciente,
quien solo tiene que hacer un mínimo de esfuerzo para alcanzar el nivel de flujo,
momento en el que el ventilador reconoce el esfuerzo y brinda soporte ventilatorio
programado. 2,7

6. Flujo inspiratorio o Peak Flow: controla cuán rápido el VC es entregado, o cuánto


tiempo la presión inspiratoria programada es aplicada, lo que contribuye a determinar el
tiempo inspiratorio, ya que si se entrega con más velocidad de flujo menor será el
tiempo que requiere el ventilador para cumplir el volumen programado. 2,7

7. Patrón de la onda de flujo: determina la forma cómo el ventilador entrega el flujo


inspiratorio, debiendo considerarse su uso según la situación de cada paciente,
evaluando el tiempo inspiratorio, el VC y la relación inspiración/espiración. Los patrones
de onda de flujo más frecuentemente utilizados son tres: flujo constante u onda
cuadrada (entrega volumen en menor tiempo pero genera mayor presión en la vía
aérea), flujo decreciente o en rampa ascendente (genera mayor presión en la vía aérea
al inicio y una presión alveolar casi iguales, distribuye mejor el VC) y flujo sinodal o
senoidal (distribuye el flujo similar al anterior pero incrementa aún más el tiempo
inspiratorio). 2,7

8. Tiempo inspiratorio: el tiempo inspiratorio se regula teniendo en cuenta cuánto tiempo


requiere el paciente para entregar el volumen o la presión programada. Si es muy corto
puede generar disconfort y si es demasiado prolongado puede generar auto-PPFE
(Presión Positiva de Fin de Espiración). 2,7

9. Relación inspiración:espiración (I:E): normalmente es 1:2. Si varía esta relación


también deberá cambiar la velocidad de flujo, para que pueda cumplir el tiempo
inspiratorio, sin que se presenten problemas en la inspiración. 2,7

Modos de ventilación mecánica

Para programar el modo respiratorio se deben tener en cuenta 3 aspectos comunes en la


mayoría de los ventiladores mecánicos: 2,7

1. Composición de entrega del gas (FiO2 proporcionada).

2. Sensibilidad con que contara la programación.

3. Forma de entrega del gas (por volumen o por presión).

Formas de entrega del gas: básicamente existen dos: 2,7

1. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel de flujo y tiempo,
lo que determina un volumen constante independiente del esfuerzo del paciente y de la
presión que se genere. La onda de flujo generalmente será una onda cuadrada. Pueden
ser controlados total, parcialmente o ser espontáneos.

2. Por presión: cada ciclo respiratorio será entregado en la inspiración a un nivel de


presión preseleccionado, por un determinado tiempo. El volumen y el flujo varían según
la impedancia del sistema respiratorio y con la fuerza del impulso inspiratorio. La forma
de entrega de flujo más frecuente será en rampa ascendente. Pueden ser controlados
total, parcialmente o ser espontáneos.

Modos ventilatorios más frecuentes

1. Ventilación controlada por volumen (VCV): todas las respiraciones son controladas
por el respirador y ofrece VC y FR predeterminados. No acepta el estímulo inicial del
paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio
espontáneo o están paralizados. Proporciona soporte ventilatorio, permitiendo el control
del Vmin y determinando la PaCO2 y el patrón ventilatorio. Sin embargo, el soporte
otorgado por este medio no cambia en respuesta a un aumento de las necesidades,
pudiendo generarse discordancia (asincronía) con el ventilador). 2,7
2. Ventilación asistida controlada (VAC): las respiraciones se entregan según lo
programado tanto en VC, flujo pico y forma de la onda, así como la FR base. La
sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda generar mayor FR que la
programada. Permite aportar una Vmin mínima asegurada, también el volumen estará
garantizado con cada respiración. Además da una mejor posibilidad de sincronización
con la respiración del paciente. Sin embargo, si la FR es alta puede producir alcalosis
respiratoria. También puede generarse alta presión en las vías aéreas altas y tener
complicaciones asociadas. 2,7

3. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS): combinación de la


respiración de la máquina y espontánea del paciente. Este tipo de ventilación se entrega
cuando se censa el esfuerzo del paciente, es decir, está sincronizada con el esfuerzo
del paciente. El paciente determina el VC y la FR de la respiración espontánea, con una
FR de base. Permite proporcionar una cantidad variable de trabajo respiratorio del
paciente, lo que da paso a que sea utilizada para destete del ventilador. Pese a lo
anterior, si el flujo y la sensibilidad no son programadas correctamente, puede
producirse excesivo trabajo respiratorio, así como hipercapnia, fatiga y taquipnea si la
FR es muy baja. 2,7

4. Ventilación controlada por presión (VCP): consiste en la aplicación de una presión


inspiratoria, un tiempo inspiratorio, la relación I:E y la FR, todas programadas por el
médico. El flujo entregado varía de acuerdo a la demanda del paciente. El VC varía con
cambios en la compliance y la resistencia. El flujo entregado es desacelerante o en
rampa ascendente. Limita el riesgo de barotrauma al limitar la presión pico. Puede
reclutar alveolos colapsados y congestivos. Mejora la distribución de gases en los
alveolos inclusive colapsados. La principal desventaja es que los VC varían cuando
cambia la compliance (ej. SDRA, edema pulmonar). 2,7

5. Ventilación presión de soporte (VPS): es la aplicación de una presión positiva


programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El flujo entregado es desacelerante,
lo cual es inherente a la ventilación por presión. Para aplicarla se requiere que el
paciente tenga su estímulo respiratorio intacto, entonces producido el esfuerzo
inspiratorio este es asistido a un nivel de presión programado, lo que genera un
volumen variable. El paciente determina la FR, el tiempo inspiratorio, flujo pico y VC. La
desventaja es que podría no ser un soporte ventilatorio suficiente si cambian las
condiciones del paciente lo que generaría fatiga y es que el nivel de soporte permanece
constante sin importar el esfuerzo del paciente, por lo que debe ser minuciosamente
vigilado. 2,7

6. Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): es la aplicación de una presión
positiva constante en las vías aéreas durante un ciclo respiratorio espontáneo. No
proporciona asistencia inspiratoria, por lo que necesita que el paciente tenga un
estímulo respiratorio activo. Tienen los mismos efectos fisiológicos que la PPFE. Su
principal ventaja es que reduce las atelectasias, además mantiene y promueve el
funcionamiento de los músculos respiratorios y puede usarse de destete. Como
desventaja, la aplicación de presión positiva puede causar disminución del gasto
cardíaco, incrementar la presión intracraneal y barotrauma pulmonar. 2,7

Aplicaciones de la ventilación mecánica

La VM puede reemplazar completa o parcialmente a la respiración espontánea. Está


indicada en casos de IRA o crónica, definidas como oxigenación insuficiente, ventilación
alveolar insuficiente, o ambas. Algunos desórdenes agudos comunes en los cuales la VM
puede necesitarse se muestran en la siguiente tabla:2

Tabla 1. Condiciones en las que se utiliza la ventilación mecánica

Condición Ejemplos

Procesos de ocupación alveolar Neumonitis infecciosa / aspirativa

Edema pulmonar no cardiogénico /


SDRA

Edema pulmonar cardiogénico

Hemorragia pulmonar

Tumor (coriocarcinoma)

Proteinosis alveolar

Sobrecarga de volumen intravascular


de cualquier etiología

Enfermedad vascular pulmonar Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Embolismo de líquido amniótico,


embolismo tumoral

Patologías que generen obstrucción de vía aérea Tumor


central
Angioedema laríngeo

Estenosis traqueal

Patologías que generen obstrucción de vía aérea Exacerbación aguda de EPOC


distal
Crisis asmática severa

Hipoventilación debido a patología de SNC Anestesia general

Sobredosis de drogas
Hipoventilación debido a patología del SNP o Esclerosis lateral amiotrófica
disfunción de musculatura respiratoria
Cuadriplejía cervical

Síndrome de Guillain-Barré

Miastenia gravis

Tétanos, picadura de garrapata,


envenenamiento por ciguatera

Toxinas

Distrofia muscular, distrofia miotónica,


miositis

Hipoventilación debido a patología pleural o de Cifoscoliosis


pared torácica
Trauma (tórax volante)

Derrame pleural masivo

neumotórax

Aumento de la demanda respiratoria Sepsis severa

Shock severo

Acidosis metabólica severa

Beneficios de la ventilación mecánica

Los principales beneficios de la VM en la insuficiencia respiratoria (IR) radican en la mejoría del


intercambio gaseoso y la reducción del trabajo respiratorio. La VM mejora el intercambio
gaseoso a través de la optimización de la relación ventilación-perfusión (V/Q), consecuencia de
la disminución del shunt fisiológico existente. El trabajo respiratorio puede verse aumentado
secundariamente a alteraciones en la mecánica respiratoria (aumento de la resistencia de las
vías respiratorias, disminución de la compliance) o al aumento de la demanda respiratoria
(acidosis metabólica). El esfuerzo que conlleva mantener este trabajo respiratorio aumentado
puede determinar fatiga de la musculatura respiratoria y posterior IR. La VM es capaz de
asumir parcial o totalmente este incremento en el trabajo respiratorio, permitiendo la
recuperación de la fatiga muscular.2

Específicamente, la VMNI tiene numerosas ventajas, por ello se considera el modo de soporte
de elección frente al uso de VM convencional. Entre ellas, destacan las siguientes: 3

 Permite que el paciente pueda toser de forma espontánea, eliminando sus secreciones.
 Disminuye la necesidad de sedación, con lo que el paciente tiene más autonomía,
pudiendo moverse, alimentarse y relacionarse con el medio.

 Evita que aparezca atrofia muscular, característica de los pacientes sometidos a VM de


manera prolongada, ya que no necesita sedación profunda ni relajación muscular.

 Disminuye la aparición de complicaciones.

Complicaciones de la ventilación mecánica

Las principales complicaciones descritas en el caso de la VMNI son: úlceras (necrosis cutánea
en el puente de la nariz), sequedad nasal, congestión y rinitis, y aerofagia. También se
describen otalgia y dolor en los senos paranasales, distensión gástrica, intolerancia a la
mascarilla (claustrofobia), sequedad ocular y arritmias supraventriculares (raro). 1,3

En el caso de la VMI, las complicaciones pueden clasificarse en las relacionadas con la


intubación endotraqueal, con la VM o con la inmovilización prolongada y la imposibilidad de
comer normalmente. La presencia de un tubo endotraqueal induce riesgo de sinusitis,
neumonía asociada con el respirador, estenosis traqueal, lesiones de las cuerdas vocales y
fístula traqueoesofágica o traqueovascular. Las complicaciones de la VM continua incluyen
neumotórax, toxicidad por O2, hipotensión y lesión pulmonar asociada con el respirador. La
inmovilización relativa aumenta el riesgo de enfermedades tromboembólicas venosas, lesiones
cutáneas y atelectasias.1

Fisiología de la respiración

El movimiento de gas hacia los pulmones durante la inspiración y hacia el exterior durante la
espiración se denomina ventilación. Los requerimientos habituales de oxígeno del cuerpo
humano pueden ser fácilmente cubiertos por un volumen corriente (VC) de aproximadamente
4-8 mL/kg. Existen mecanismos encargados de proveer ventilación extra en forma de volumen
de reserva inspiratorio y volumen de reserva espiratorio cuando se requiera (por ejemplo,
durante el ejercicio). Cuando un individuo, luego de una espiración completa, realiza una
inspiración máxima seguida de una espiración hasta el volumen de reserva, corresponde a la
capacidad vital (CV) (4-5 L en un individuo promedio de 70 kg). Siempre existe cierta cantidad
de aire residual en los alvéolos, previniendo su colapso. El volumen remanente en los
pulmones luego de completada la CV se denomina volumen residual (VR).4

El conjunto del VR con el volumen de reserva espiratorio se denomina capacidad residual


funcional (CRF). Esta corresponde básicamente a la cantidad de aire presente en los pulmones
luego de una espiración normal. Los gases remanentes en los pulmones al final de la
espiración no solamente previenen el colapso alveolar sino que también continúan oxigenando
el flujo sanguíneo pulmonar a través de los capilares durante este período de tiempo. Los
valores descritos de CRF son variados, siendo en promedio de 2.8 a 3.1 L en posición de
reposo. La CRF varía dependiendo de los cambios de posición, la anestesia y el peso corporal.
Además, en anestesia, corresponde a la reserva que prolonga el tiempo de apnea no-hipóxica.4
La porción de la ventilación minuto que alcanza los alvéolos y toma parte en el intercambio
gaseoso se denomina ventilación alveolar (VA). El valor normal de la VA es de
aproximadamente 5L/min siendo similar al volumen del flujo sanguíneo a través del pulmón.
Esto hace que la relación entre VA y tasa de perfusión sea de aproximadamente.4

La función principal y reguladora del sistema respiratorio es mantener las presiones normales
de oxígeno y dióxido de carbono, así como la concentración de iones H+ o hidrogeniones, lo
cual se consigue adecuando la ventilación pulmonar a las necesidades metabólicas orgánicas
de consumo y producción de ambos gases, respectivamente. A pesar de las amplias
variaciones en los requerimientos de captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono,
las presiones arteriales de ambos elementos se mantienen dentro de márgenes muy estrechos
por una compleja regulación de la ventilación de los pulmones mediante determinados sistemas
de control.5

Las funciones homeostáticas y conductuales del aparato respiratorio están reguladas por el
sistema nervioso central (SNC), donde se origina el ritmo respiratorio básico. Sin embargo, la
localización histológica precisa de los centros respiratorios en el bulbo, y la protuberancia está
poco caracterizada, debido a que los llamados centros respiratorios no constituyen núcleos
separados, sino que están formados por grupos de neuronas poco individualizadas.5

Los elementos que intervienen en el control de la respiración son de 3 tipos: sensores o


receptores, controladores y efectores.

 Sensores: se encargan de recibir la información y enviarla a los controladores (centros


respiratorios). Encontramos sensores tanto en el SNC (quimioreceptores centrales,
receptores hipotalámicos [temperatura] y centros en el prosencéfalo [funciones
voluntarias]) como fuera de él (quimioreceptores arteriales periféricos [cuerpos
carotídeos], receptores en las vías aéreas superiores [nasales, faríngeos, laríngeos].
También existen a nivel pulmonar (receptores de estiramiento, receptores de sustancias
irritantes y fibras C y receptores yuxtacapilares), en los músculos respiratorios (husos
neuromusculares y órganos tendinosos de Golgi) y en las articulaciones
costovertebrales. Los sensores detectan cambios en disímiles parámetros, tales como:
presiones parciales de oxígeno (PO2), presiones parciales de dióxido de carbono
(PCO2), concentración de iones H+ y grado de distensión pulmonar.5

 Controladores (centros respiratorios): generan el ritmo respiratorio basal, procesan


la información de los sensores y modifican, en consecuencia, su nivel de actividad.
Dentro de sus funciones destacan establecer el ritmo de la respiración y actuar como
generadores centrales del patrón respiratorio, transmitir este ritmo central a las
motoneuronas que inervan los músculos respiratorios, ajustar el ritmo respiratorio y de
la respuesta motora a las necesidades metabólicas, así como para cubrir las funciones
conductuales y voluntarias, y utilizar el mismo gasto de energía para llevar a cabo varias
funciones. Localizados en el tronco encefálico, son tres:5

 Centro neumotáxico (desactiva la inspiración, regula el volumen inspiratorio y la


frecuencia respiratoria).
 Centro apnéustico (constituido por una red neuronal difusa en la formación reticular de
la protuberancia; es el centro o lugar de proyección e integración de diferentes tipos de
información aferente, que pueden finalizar la inspiración (interruptor inspiratorio)).

 Centros bulbares (envían proyecciones a las motoneuronas de los nervios frénicos e


intercostales y son, por tanto, las responsables de la actividad mantenida del diafragma
durante la inspiración; también establecen conexiones con el grupo respiratorio ventral).

 Efectores (músculos respiratorios): la contracción de los músculos respiratorios se debe


a impulsos nerviosos originados en las motoneuronas correspondientes de la médula
espinal. La inervación de dichos músculos es recíproca, es decir, tanto la contracción
como el incremento del tono son concomitantes con la relajación de sus antagonistas.5

Mecanismos de acción de la ventilación mecánica

En la VMNI, los desplazamientos de gas durante la ventilación se producen siempre en


respuesta a gradientes de presión entre dos puntos: las vías aéreas superiores y los alveolos,
sean estos generados como consecuencia de la contracción de los músculos respiratorios o
como consecuencia de la acción del respirador. En condiciones de reposo, al final de una
espiración, las fuerzas elásticas de la ´caja torácica generan una presión centrífuga que tiende
a la expansión del tórax, mientras que las fuerzas elásticas del pulmón generan una presión
centrípeta que tiende a retraer el pulmón. La CRF representa el volumen de aire que
permanece en el pulmón en esta posición de reposo.1

Durante la ventilación espontánea, la contracción activa de los músculos respiratorios produce


un aumento del volumen del tórax; este fenómeno disminuye la presión intratorácica o
intrapleural (Ppl) que, al hacerse subatmosférica, distiende lo pulmones y ensancha los
alveolos. La distensión alveolar expande el gas alveolar y disminuye la presión del alveolo
(Palv); como consecuencia, se produce una presión negativa, lo que genera un gradiente de
presión entre el alveolo y la boca (presión transpulmonar [Ptp]). Este gradiente de presiones
produce un flujo de aire que circulara de la boca a los pulmones, lo que hace que los pulmones
se vayan llenando de un volumen de gas cada vez mayor. Esto condiciona un aumento de
presión intrapulmonar y, por consiguiente, una disminución paulatina del gradiente de presiones
entre el alveolo y la boca. Como consecuencia de la disminución del gradiente se produce una
disminución del flujo de gas. Cuando la presión generada dentro del pulmón iguala la presión
en la boca, el flujo será nulo y finalizará la inspiración.1

Durante la espiración, la relajación de los músculos inspiratorios libera las fuerzas de retroceso
elástico de las estructuras previamente distendidas, las cuales vuelven a su posición de reposo.
Ello hace que el gradiente transpulmonar se invierta, con una presión positiva por encima de la
atmosférica, dando lugar a una corriente de flujo de aire espiratorio y a la salida de un volumen
del mismo equivalente al VC, alcanzándose de nuevo, al término de la espiración, la posición
de equilibrio o de CRF.
La VMNI persigue los mismo fines que la invasiva, aumentar o sustituir el cambio cíclico de
volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios espontáneos en
respuesta a un gradiente de presiones generado por un ventilador externo. Aplicada a
pacientes con insuficiencia respiratoria tiene como fin conseguir una ventilación suficiente para
mantener un intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metabólicos del organismo.
Algunos de los efectos fisiopatológicos de la VMNI se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2. Efectos fisiopatológicos de la ventilación mecánica

Efectos Disminución de la precarga del ventrículo derecho


cardiovasculares
Disminución de la postcarga del ventrículo izquierdo

Aumento de la contractilidad miocárdica

Aumento del gasto cardíaco

Efectos pulmonares Reclutamiento alveolar

Aumento de la compliance pulmonar

Aumento de la CRF

Disminución del shunt intrapulmonar

Disminución del trabajo respiratorio

Efectos renales Retención hidrosalina

Disminución del filtrado glomerular

Efectos neurológicos Disminución de la presión de perfusión cerebral

Aumento de la presión intracraneal

Efectos digestivos Aumento de la resistencia esplácnica y disminución del flujo


venoso

Disfunción hepática

Con la VMNI se aplica una presión en el exterior del individuo, generando un flujo aéreo entre
la boca y el alveolo. Esta presión puede ser:1

1. Negativa o subatmosférica: alrededor del tórax o todo el cuerpo, dejando libre la


cabeza. Esta fue la primera forma de VMNI (pulmón de acero) pero hoy en día está en
desuso.

2. Positiva o supraatmosférica: aplicando presión positiva a través de mascarillas u


otros dispositivos sellados alrededor de la nariz, boca, nariz y boca, cara o cabeza del
paciente. Esta es la que actualmente se aplica en la práctica clínica.
La presión positiva se lleva a cabo aplicando una presión supraatmosférica en el inicio de la vía
aérea que crea un flujo hacia los alveolos, facilitando la inspiración. La espiración ocurre de
forma pasiva al finalizar la inspiración o tras coincidir con los límites prefijados en el ventilador,
como resultado de la distensibilidad y elasticidad de las estructuras respiratorias, tras
interrumpirse la presión o el flujo suministrado. Al finalizar esta, y dependiendo del tipo de
ventilador, un nuevo ciclo inspiratorio será iniciado mediante presión, flujo, volumen o tiempo.1

En el caso de la VMI, los efectos respiratorios y sistémicos producidos son atribuibles a la


presión positiva intratorácica. La mayor diferencia entre la respiración fisiológica y la VMI es la
inversión de la Palv durante la inspiración, que pasa de negativa (subatmosférica) a positiva; la
Ppl también se eleva durante la ventilación artificial. Como consecuencia de esto el volumen
pulmonar aumenta y cesa la actividad de los músculos inspiratorios por inhibición de los
mecanorreceptores.1

En cuanto a lo cardiovascular, la precarga del ventrículo derecho disminuye por un menor


retorno venoso, sobre todo si hay hipovolemia. La postcarga del VD no se modifica si los
pulmones están sanos. En pulmones patológicos, rígidos, suben las resistencias vasculares
pulmonares y la postcarga del VD. El llenado del ventrículo izquierdo (VI) car por el aumento de
la postcarga del VD, y el desplazamiento anómalo del septo interventricular a la izquierda.
Debido a estos cambios, el resultado es el descenso del gasto cardíaco. Respecto a lo
neurológico, la presión positiva intratorácica puede aumentar la presión intracraneal. Por último,
en pacientes con VMI se han demostrado mayores niveles plasmáticos de vasopresina (ADH),
aumento de la reabsorción de agua libre y menor diuresis.1

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Valoración rápida del paciente

La VM debe considerarse prontamente en el curso de la enfermedad no debiendo ser retrasada


al punto de volverse una necesidad urgente. Por ello, las alteraciones fisiológicas así como los
hallazgos clínicos resultan de utilidad al momento de evaluar la severidad de la enfermedad
(Tabla3). Sin embargo, la decisión de iniciar la VM debe estar basada en un juicio clínico que
considere la situación clínica en su totalidad. Algunos de los objetivos buscados con la VM se
enumeran en la Tabla 4. 2

Tabla 3. Parámetros utilizados en la evaluación de la severidad de la enfermedad

Parámetro Valor

Evaluación clínica

Apnea

Estridor

Estado mental severamente deprimido


Tórax volante

Imposibilidad de eliminar secreciones respiratorias

Trauma mandibular, laríngeo o traqueal

Pérdida de la reserva ventilatoria

Frecuencias respiratoria >35 respiraciones/minuto

Volumen corriente <5 mL/kg

Capacidad vital <10 mL/kg

Fuerza inspiratoria negativa Más débil que -25 cmH2O

Ventilación minuto <10 L/min

Aumento de la PaCO2 >10 mmHg

Hipoxemia refractaria

Gradiente alveolo-arterial (FiO2 = 1) >450

PaO2/PAO2 <0.15

PaO2 con oxígeno complementario <55 mmHg

Tabla 4. Objetivos buscados con la ventilación mecánica

Objetivos fisiológicos

Apoyar el intercambio gaseoso pulmonar basado en la ventilación alveolar y la oxigenación


arterial

Reducir el costo metabólico de la respiración mediante la descarga de la musculatura


respiratoria

Minimizar el daño pulmonar inducido por ventilador

Objetivos clínicos

Revertir la hipoxemia

Revertir la acidosis respiratoria aguda

Mejorar el distrés respiratorio

Prevenir o revertir las atelectasias


Revertir la fatiga muscular respiratoria

Permitir la sedación y/o el bloqueo neuromuscular

Disminuir el consumo de oxígeno miocárdico o sistémico

Estabilizar la pared torácica

CRITERIOS DE INGRESO

Indicaciones de VMNI

En términos generales la VMNI se instaura en situaciones agudas cuando se cumplen los


siguientes criterios:1

1. Disnea moderada-grave con uso de musculatura accesoria y respiración abdominal


paradójica.

2. Taquipnea (>24 respiraciones/minuto en pacientes con patología obstructiva y >30


respiraciones/minuto en pacientes restrictivos).

3. pH < 7.35 y PaCO2 >45 mmHg.

En los casos de EPOC agudizada se recomienda la VMNI con un nivel de evidencia A en los
pacientes que presentan un pH <7.35 e hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg), ya que disminuye la
mortalidad, la intubación, la estadía en UCI y el ingreso hospitalario. Aproximadamente la mitad
de los pacientes con EPOC agudizada requieren de algún tipo de asistencia ventilatoria,
complementaria a la terapia farmacológica. Un ensayo randomizado y controlado de VMNI en
EPOC agudizada, con 236 pacientes en 114 hospitales del Reino Unido, demostró una
reducción en las tasas de intubación endotraqueal desde 27% a 15%.1,6

En el edema pulmonar agudo (EPA) de origen cardiogénico con insuficiencia respiratoria y en


ausencia de shock o síndrome coronario agudo (SCA) se recomienda iniciar un tratamiento no
invasivo con CPAP o BIPAP (nivel de evidencia A). El efecto principal del CPAP en estos casos
se ejerce al abrir alvéolos colapsados o inundados, aumentando la capacidad residual funcional
y mejorando el intercambio gaseoso. Masip et al estudiaron 40 pacientes en UTI con EPA
cardiogénico tratados con VMNI, con meta controlada de VC versus oxígeno y terapia médica.
Demostraron una reducción de la intubación endotraqueal (5 % versus 33%) y del tiempo de
resolución de la falla respiratoria (30 versus 105 minutos, fundamentalmente en el grupo de
pacientes hipercápnicos. Otro estudio, esta vez con 130 pacientes randomizados en varios
centros italianos, donde se iniciaba la terapia en el servicio de urgencias, demostró reducción
de la tasa de intubación traqueal en el subgrupo de pacientes hipercápnicos (no así de
mortalidad).1,6

En pacientes con SDRA, el desafío de utilizar VMNI debe tener en cuenta su severo
compromiso de la mecánica respiratoria y del intercambio gaseoso, lo que significa necesidad
de mayores niveles de PS y PPFE. Existen pruebas en estudios fisiológicos de VMNI en
pacientes con injuria pulmonar aguda que muestran que la combinación de soporte inspiratorio
con presión positiva espiratoria reduce el esfuerzo muscular y el trabajo respiratorio. La VMNI
ha demostrado reducir la necesidad de intubación, la estadía y mortalidad en UTI en pacientes
con IRA hipoxémica post trasplante de órganos sólidos y en otros grupos de pacientes
inmunocomprometidos.6

Indicaciones de VMI

Respecto a la VMI, la indicación de intubar y ventilar artificialmente a un paciente es una


decisión individualizada. Sin embargo, es posible establecer algunas indicaciones específicas
de VMI, como:1

1. Depresión de los centros respiratorios (origen neurológico, farmacológico).

2. Disfunción de los músculos respiratorios.

3. Descompensaciones de neumopatías y broncopatías.

4. SDRA.

5. Descompensación respiratoria postoperatoria.

6. Prevención y tratamiento de atelectasias perioperatorias.

7. Situación de shock establecido.

Además deben valorarse los siguientes criterios:1

1. Estado mental: agitación, estupor, coma (escala de coma de Glasgow menor de 9).

2. Trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (>30 respiraciones/minuto), bradipnea, tiraje.

3. Fatiga de los músculos inspiratorios manifestada como asincronía toracoabdominal.

4. Hipoxemia: PaO2 >60 mmHg o SatO2 <90% con aporte de oxígeno.

5. PaO2/FiO2 <200.

6. Hipercapnia progresiva (PaCO2 >50 mmHg) o acidosis (pH < 7.25).

7. Capacidad vital baja menor de 10 mL/kg de peso.

8. Fuerza inspiratoria disminuida menor de 25 cmH2O.

MANEJO

Monitorización

Resulta imprescindible realizar un adecuado seguimiento de lo que sucede entre el paciente y


el ventilador utilizando métodos básicos y avanzados de monitoreo, es decir una monitorización
multimodal en la que deben tenerse en cuenta las funciones vitales, así como el seguimiento de
los efectos positivos y desfavorables en los diferentes órganos y sistemas. Además son de
utilidad diferentes métodos diagnósticos y seguimiento por imágenes, siendo la más utilizada
los rayos X portátiles de tórax, que brinda información básica desde la posición del tubo
endotraqueal, la patología que sufre el paciente y las posibles complicaciones que puedan
presentarse. La tomografía axial computada (TAC) de tórax brinda mayor información y permite
evidenciar patologías como el SDRA, bulas, neumotórax, etc. (no visibles con los rayos X). El
problema radica en que el transporte a la sala de TAC implica la necesidad de un ventilador de
transporte, lo que tiene riesgo de complicaciones. Un método eficaz y cada vez más difundido
es el uso de la ecografía pulmonar.7

Dentro de las principales metas de la monitorización encontramos: 7

1. Identificación con anticipación de procesos fisiopatológicos respiratorios y cambios en la


condición del paciente.

2. Mejorar el funcionamiento del ventilador y permitir el ajuste fino de las configuraciones


del ventilador.

3. Determinar la eficacia del soporte ventilatorio.

4. Reducción del riesgo de complicaciones inducidas por el ventilador o que el ventilador


no esté funcionando correctamente.

Se debe tener especial énfasis en los niveles seguros de todas las presiones, la relación I:E, el
flujo pico, la PPFE, la sensibilidad, el espacio muerto, la humedad, temperatura y la
espirometría. 7

Otra línea de monitorización es el intercambio de gases, tanto invasivo como no invasivo, como
por ejemplo los gases en sangre arterial (GSA) que brindan información del estado
oxigenatorio, ventilatorio y el pH del paciente. Además, el seguimiento con pulsioximetría,
capnografía y más recientemente, la capnografía volumétrica y la saturación venosa de
oxígeno continua, han demostrado ser herramientas de utilidad. 7

La mecánica pulmonar también puede monitorizarse, a través de cálculos en base a fórmulas


básicas así como por medio de los dispositivos de seguimiento en los ventiladores
computarizados modernos que calculan automáticamente todos los parámetros y también
como monitoreo gráfico que muestran curvas de Flujo-Presión-Volumen/Tiempo o Lazos de
Presión/Volumen o Flujo/Volumen, los cuales aportan gran cantidad de información en tiempo
real y con la que es posible realizar cambios y verificar los resultados en forma continua. 7

Por último, pero no menos importante, el seguimiento de la sincronía paciente-ventilador resulta


esencial, ya que al optimizar la interacción paciente-ventilador se disminuirá el requerimiento de
sedación o analgesia, reduciendo la atrofia muscular, entre muchas otras ventajas.7

La vigilancia de los pacientes que reciben VMNI durante un episodio agudo es crucial y debe
orientarse tanto a valorar la favorable evolución clínica como a evitar posibles complicaciones.
Se deberán vigilar tanto parámetros fisiológicos como de intercambio gaseoso, mediante las
siguientes medidas:1,3
 Valoración de la capacidad de toser y expectorar.

 Monitorización continua del ritmo, las frecuencias cardíaca y respiratoria, y la SaO2


(pulsioximetría).

 Control periódico de la presión arterial y de la diuresis.

 Vigilancia del estado de conciencia.

 Valoración continua de fugas, grado de bienestar y adaptación del paciente.

 Vigilar la aparición de necrosis cutánea (puente de la nariz) o conjuntivitis.

 Gasometría arterial: la basal no es un buen índice predictivo del éxito de la VMNI; en


cambio, sí lo es la gasometría realizada al inicio de la ventilación y a los 60 minutos, de
tal forma que los pacientes que mejoran en este tiempo son los que generalmente
evitan la intubación endotraqueal.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1. Se denomina ventilación mecánica a todo procedimiento de respiración artificial que


emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo
además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.

2. Se reconocen dos tipos principales de ventilación mecánica: la invasiva y la no invasiva.


Su diferencia radica en el uso de intubación endotraqueal, pero ambas buscan el mismo
fin: aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se produce
con los movimientos respiratorios.

3. Numerosos son los aspectos técnicos que deben conocerse para la utilización de
ventilación mecánica (modo ventilatorio, FiO2, volumen corriente, frecuencia
respiratoria, etc.). Además, el avance tecnológico ha permitido aportar cada vez una
mayor variedad de modos de ventilación, adaptándose a los requerimientos de cada
paciente.

4. Variadas son las aplicaciones de la ventilación mecánica, las cuales no solo se limitan al
ámbito respiratorio sino que también a situaciones de aumento de demanda como lo es
el shock severo.

5. Los principales beneficios de la ventilación mecánica radican en la mejoría del


intercambio gaseoso y la reducción del trabajo respiratorio. La VMNI, al prescindir del
uso de tubo endotraqueal, posee múltiples ventajas en comparación con la VMI.

6. Las principales complicaciones asociadas a la VMNI son la aparición de úlceras,


sequedad nasal, congestión, rinitis y aerofagia. En cuanto a la VMI, pueden clasificarse
en a) relacionadas con la intubación endotraqueal, b) relacionadas con la ventilación
mecánica o c) relacionadas con la inmovilización prolongada e imposibilidad de comer
normalmente.
7. El mecanismo de acción de la ventilación mecánica no se limita al sistema respiratorio.
Genera múltiples efectos fisiopatológicos a nivel de variados sistemas del organismo,
desde lo cardiovascular hasta lo digestivo.

8. Para decidir a qué paciente administrar ventilación mecánica debe existir un protocolo
claro de valoración rápida del paciente, el cual debe incluir tanto parámetros clínicos
como de laboratorio. Existen criterios de ingreso a ventilación mecánica (invasiva y no
invasiva) claramente definidos, los cuales deben utilizarse como guía en la práctica
clínica.

9. La monitorización de la ventilación mecánica es un pilar fundamental en el manejo de


estos pacientes, dado que un adecuado seguimiento basado en parámetros clínicos y
de laboratorio, ayudará a prevenir posibles complicaciones propias de la ventilación
mecánica, así como el momento indicado para el destete.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Castillo E, Chicot Llano M, Rodríguez Serrano D.A., Zamora García E.


Ventilación mecánica no invasiva e invasiva. Medicine. 2014; 11 (63): 3759-67.

2. Courey A, Hyzy R. Overview of mechanical ventilation. UptoDate 2016.

3. Ayuso Baptista F, Artacho Ruiz R, Berlango Jiménez A, Calderón de la Barca Gázquez


J.M., Montero Pérez F.J., Jiménez Murillo L. Ventilación mecánica no invasiva. (Falta
nombre y año del libro)

4. Patwa A, Shah A. Anatomy and physiology of respiratory system relevant to


anaesthesia. Indian J Anaesth 2015;59:553-41.

5. García L, Rodríguez O, Rodríguez B. Regulación de la respiración: organización


morfofuncional de sus sistema de control. Medisan 2011; 15(4):558.

6. Florenzano M, Valdés S. Ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia


respiratoria aguda. (Falta ver referencia específica)

7. Gutiérrez F. Ventilación Mecánica. Acta Med Per 28(2). 2011.

Semana VI .

A-. Entrenamiento muscular.

B-. Ejercicios respiratorios (diafragmáticos, costales).


C-. Sedestación, bipedestación, deambulación.

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