CLÍNICA CIRÚRGICA II

CORORANIOPATIAS

EPIDEMIOLOGIA

 As doenças cardiovasculares são de extrema importância pelo seu grau e a incidência

de acometimentos. Com relevância na saúde pública e no impacto econômico. Dentre as
doenças cardiovasculares as principais internações são por IAM, AVC e em terceiro lugar
insuficiência cardíaca. Estudos mostram que tabagismo, obesidade, hipertensão e
diabetes são fatores de risco para doença cardíaca, a doença de Chagas também era
considerada como fator de risco importante antigamente.
 Vários gastos globais são com insuficiência cardíaca, pois o paciente que se atende no
consultório que teve uma doença coronariana com indicação de cirurgia, e ele não fez,
depois ele vai evoluir com uma insuficiência cardíaca.
 Doenças que mais internam: doença arterial coronariana, devido a melhora do
diagnóstico.
 Doença Cardiovascular no Brasil 300.000 óbitos ano, 820 óbitos dia, 34 óbitos por hora.
 17% dos pacientes que estão na fila por cirurgia cardíaca morrem antes de conseguir
fazer a cirurgia.

Principais doenças cardiovasculares: 1-DOENCA ARTERIAL CORONARIANA; 2-

HIPERTENÇAO ARTERIAL SISTEMICA; 3- MIOCARDIOPATIA; 4- VALVULOPATIAS 5-
CARDIOPATIAS CONGENITAS 6- ARRITMIAS.

 Fatores de risco MAIORES:

 Idade: (maior que 70 anos), devido ao acumulo de lipídeos na parede do endotélio, ocorre
processo inflamatório e calcificação da parede.
 Hereditariedade: (mais de 2 familiares de segundo grau ou 1 familiar de primeiro grau com
doença coronariana).
 Dislipidemia
 Tabagismo: pacientes inveterados, que fumam mais de 20 cigarros/dia por mais de 2 anos tem
risco 2x maior. Acima de 40 anos o risco tanto maior quanto maior é o número de cigarros. O
tabagismo aumenta secreção de catecolaminas, ácidos graxos livres e de colesterol.
 Stress emocional: é um fator acelerador do aparecimento da doença, leva ao aumento da
secreção de catecolaminas endógenas que são vasoconstritoras e aumento de gordura
intracelular.
 Outros fatores:
 HAS= a pressão sanguínea muito forte na parede das artérias com o tempo leva a enrijecimento
da parede com perda da distensibilidade e da dilatação, podendo ocluir facilmente.
 Diabetes= risco 2x maior de aterosclerose, alterações metabólicas, alterações da composição
da camada intima, lesões difusas e extensas.
 Sexo= masculino é mais frequente, mulheres tem fator hormonal como proteção através da sua
ação sobre o metabolismo lipídico, mas com a menopausa precoce se igualam aos homens.
 Sedentarismo= falta de estimulo para desenvolvimento de circulação colateral e complicações
trombóticas mais frequentes.
 Obesidade= maior ingesta de gorduras saturadas e glicídios. A obesidade quase sempre está
acompanhada de outras doenças como HAS, dislipidemia... síndrome metabólica.

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)

O Estudo SYNTAX

A conduta de cada procedimento é determinada pelos grandes Trial’s, que são estudos clínicos
que fornecem evidências para a prática clínica. O maior Trial realizado em Cineangiocoronariografia
foi o Syntax, um estudo duplo cego, randomizado, que foi o primeiro estudo que comparou o uso
de stent farmacológico com a realização de procedimento cirúrgico aberto. Alguns anos atrás, o
paciente triarterial sempre tinha indicação cirúrgica e o monoarterial angioplastia, mas ainda não
havia sido feitos estudos para comparação das duas técnicas. O Syntax comparou então o uso de
stent com a droga Tacrolimus e o procedimento cirúrgico, de forma randomizada, em 62 instituições
na Europa e 23 nos EUA, tendo como critério de inclusão ser multiarterial (triarterial ou ter
acometimento do tronco da coronária esquerda) e como critério de exclusão não ter sido submetido
a nenhuma tipo de procedimento cardiovascular prévio, não ser caso agudo (não ter vigência de
infarto recente) e não ter outra doença cardíaca concomitante.

Contribuições

O estudo forneceu diversas contribuições, como o Heart Team. Anteriormente, a cardiologia, a

cirurgia cardíaca e a hemodinâmica eram dissociadas, no entanto, no Syntax, todos os pacientes
foram avaliados por cirurgiões e cardiologistas intervencionistas (hemodinamicistas) e, se os
pacientes pudessem ser tratados pelas duas formas (cirurgia ou angioplastia) eles eram
randomizados, mas, se o paciente só pudesse receber uma forma de tratamento, ele era excluído
do estudo e ficava em um registro. Foram randomizados 1800 pacientes, sendo que 897 foram
submetidos a procedimento cirúrgico e 803 à angioplastia. Desses pacientes randomizados, cerca
de 66% era triarterial e 33% tinha acometimento do tronco da coronária. Os dois grupos de
pacientes possuíam as mesmas características, como idade, sexo, DM, HAS e dislipidemia, tendo
diferença apenas no tabagismo, que era maior entre os pacientes que foram submetidos à cirurgia.
A quantidade de lesões nos dois grupos também era semelhante.

A principal contribuição do estudo foi a detecção do Syntax Score, que mostrou alguns fatores
de risco para piorados dos pacientes demonstrados na anatomia coronariana. Fatores de rico
como: lesão é em bifurcação, área tortuosa, se é em três vasos, a quantidade de lesões e a
localização dessas lesões; Se é em terço proximal, médio ou distal; Quanto mais proximal a lesão
mais grave a doença; Se é uma lesão em artéria dominante, se essa lesão está calcificada, se tem
trombo. Para cada variável dessa se estipula uma pontuação, listada a baixo:
 0-22 pontos – Baixo Risco

23-33 pontos – Risco Intermediário

> 33 pontos – Risco Importante

Através da pontuação que o paciente alcança, ele vai ser mais indicado para um ou outro
tratamento(angioplastia ou revascularização). O Syntax Score é um critério anatômico, então pode-
se indicar um paciente para cirurgia pelo critério anatômico, mas antes de ele ser indicado pelo
critério anatômico tem o critério clinico, como a idade, o risco que esse procedimento vai trazer pro
doente, doenças associadas... então a indicação do tratamento não é absoluta, tem que se levar
em conta essas outras características.

Exemplos:

1. Paciente Syntax Score 21 (baixo risco e bom prognóstico), com lesão puntiforme da
circunflexa, outra lesão na artéria descendente anterior também puntiforme e duas lesões
puntiformes na artéria coronária direita.
2. Paciente Syntax Score 52 com oclusão completa da artéria circunflexa e da coronária
direita na origem da artéria descendente anterior e lesão de 99% do tronco.

Os dois pacientes são multiarteriais, no entanto, os riscos envolvidos em cada caso são
diferentes não podendo estabelecer a mesma conduta para ambos por serem multiarteriais.

Resultados

O Syntax estudou ainda os MACE1(Major Adverse Cardiac Events), ou seja qualquer evento
cardiovascular inadvertido do doente, morte por qualquer causa, evento cerebrovascular, IAM,
qualquer necessidade de outra revascularização ou qualquer evento de sintomas importantes.
Como ficou o paciente após o tratamento (revascularização, angioplastia).

Resultados da pesquisa

 Os resultados do primeiro ano de estudo mostraram que eventos combinados de morte,

doença cerebrovascular e infarto foram semelhantes entre os dois grupos (angioplastia e

1
Incluem todas as causas de morte cerebrovasculares, infartos, qualquer tipo de necessidade de nova revascularização,
entre outros eventos.
 cirurgia). Os doentes submetidos à cirurgia tiveram menor necessidade de revascularização
em um ano e menos MACE (eventos cardiovasculares maiores) que aqueles submetidos à
angioplastia. Os doentes submetidos à angioplastia tiveram menos AVC que aqueles
submetidos à cirurgia.
 Em dois anos, o resultado se manteve similar ao primeiro ano.
 No terceiro ano, os resultados se igualaram mais, pois a ocorrência de AVC entre
angioplastias e cirurgias passou a ser aproximadamente a mesma. No entanto, a maior
ocorrência de MACE e maior necessidade de revascularização dos procedimentos
angioplásticos tornaram a situação favorável para realização de cirurgia. Nesse ponto, a
mortalidade passou a ser significativa.
 No quarto ano, os resultados mantiveram os mesmos valores, tendo mortalidade
semelhante para procedimentos angioplásticos e cirúrgicos realizados em pacientes
multiarteriais complexos. No entanto, a necessidade de nova revascularização e
sintomatologia com novas hospitalizações continuaram a deixar a situação favorável à
realização da cirurgia. A incidência de AVC torna a situação favorável a angioplastias apenas
nos dois primeiros anos.
 Dos resultados que foram mostrados a respeito do Syntax Score é importante guardar 4
resultados finais: eventos combinados, MACE (eventos cardiovasculares maiores),
necessidade de revascularização e os óbitos.
 Até o terceiro ano a cirurgia cardíaca(revascularização) não traz melhor sobrevida do que
a angioplastia.
 A cirurgia cardíaca tem uma incidência de AVC maior que a angioplastia no primeiro e
no segundo ano.
 A angioplastia e muito pior do que a cirurgia em relação a chance de novos infartos,
internações, recorrência de sintomas e necessidade de novas revascularizações.
 Quando não se faz a estratificação do doente a mortalidade na cirurgia e angioplastia é
igual. Mas se é feito a estratificação a logo prazo a mortalidade da angioplastia é muito
maior.

Indicação de tratamento

Ao final do estudo, a contribuição do Syntax Score permite que o paciente tenha tratamento
diferenciado de acordo com a gravidade da doença e da anatomia coronariana.

 Para os pacientes multiarteriais de baixo risco, a mortalidade, a ocorrência de IAM e de

AVC (a longo prazo) entre cirurgias e angioplastias é semelhante em quatro anos, a chance
de eventos cardiovasculares é maior na cirurgia e apenas a necessidade de nova
revascularização é menor nos procedimentos cirúrgicos. Portanto, deve-se explicar ao
paciente que a cirurgia é um procedimento mais invasivo e com maior tempo de recuperação
e internação hospitalar, no entanto, com menor necessidade de nova revascularização.
Porém, as duas opções são viáveis.
 Para os pacientes de risco intermediário, a mortalidade em cinco anos, a ocorrência de
IAM, os eventos combinados de morte, IAM e AVC e a necessidade de nova
revascularização favorecem à realização de cirurgia. A incidência isolada de AVC é
semelhante nos dois grupos. Portanto, a indicação é cirúrgica, o que não exclui a
possibilidade de o paciente optar pela angioplastia.
  Para pacientes com risco alto, todos os fatores favorecem a realização de procedimento
cirúrgico, com exceção da ocorrência isolada de AVC.
 Pacientes de baixo risco podem fazer tanto cirurgia quanto angioplastia, já os pacientes
de médio e alto risco só é indicado cirurgia.

Guidelines

Após a realização do Syntax, sugiram os Guidelines, que definem bem a indicação de

revascularização do miocárdio. O Guideline europeu (há também um norte-americano) define sua
indicação de conduta da seguinte forma:

a. Paciente uni ou biarterial sem lesão de artéria coronária direita e parte proximal da
artéria descendente anterior, ele tem indicação para angioplastia (Ic) e indicação para
cirurgia (IIb). Desde que não seja médio ou alto risco.
b. Paciente uni ou biarterial com lesão proximal de artéria descendente anterior, tem mais
favorecimento à indicação cirúrgica.
c. Paciente multiarterial com lesão de Syntax Score de baixo risco, há indicação de cirurgia
(Ia) ou angioplastia (IIb), porém, a cirurgia tem melhor resultado.
d. Paciente com Syntax Score de intermediário a alto risco tem indicação de cirurgia (Ia) e
é proscrito para angioplastia.
e. Paciente com lesão isolada de tronco tem indicação de cirurgia(Ia) e angioplastia(IIb),
porém, a cirurgia permite melhor resultado.
f. Paciente com lesão isolada de tronco e multiarterial com Syntax Score de baixo risco
tem indicação de cirurgia e angioplastia, porém, a cirurgia tem melhor resultado.
g. Paciente com Syntax Score alto é proscrito para angioplastia.
 Esse Guideline é de 2010, no mais atualizado (2014), foram feitas algumas alterações, como
no caso de o paciente não ter lesão proximal de artéria descendente anterior ou ter lesão do terço
proximal e ser uniarterial, a indicação de cirurgia ou de angioplastia é a mesma (Ia).

1.1. Considerações finais

O Syntax foi um estudo que agradou tanto a hemodinamicistas quanto a cirurgiões

cardiovasculares, pois, anteriormente ao estudo, o tratamento de doença triarterial era proibitivo ao
hemodinamicistas. Logo, o estudo provou que, mesmo doentes multiarteriais, podem ser tratados
com múltiplos stents, dependendo do caso, não recorrendo à indicação de cirurgia para todos os
multiarteriais. Os cirurgiões ficaram satisfeitos com o estudo, pois, apesar de a angioplastia ser
uma opção de tratamento, confirmou-se que a cirurgia ainda é a melhor opção para doença
coronariana multiarterial e complexa.

É importante lembrar que é um Guideline, ou seja, apenas uma orientação e não uma regra,
porque há casos de pacientes com contraindicação absoluta (doença arterial periférica, DRC,
Hepatopatia, etc) para procedimento cirúrgico e que, mesmo que o Syntax indique cirurgia, esta
não poderá ser realizada. Portanto, o Syntax é um critério anatômico para indicação de tratamento
para doença coronariana, logo, deve-se analisar também a parte clínica para indicar qualquer
procedimento ao paciente. Nos casos em que a angioplastia é proscrita e há contraindicação
cirúrgica, é importante explicar ao paciente que a melhor opção é cirúrgica e a segunda opção é
proscrita, mas o tratamento será clínico.

Algumas questões de provas:

ICP= intervenção coronária percutânea.

CRM= cirurgia de revascularização do miocárdio.

Resposta da questão acima: letra C. A taxa de AVC em um ano em quem fez angioplastia (ICP) é maior.

POR: Nágila

BONS ESTUDOS!